MORDEDURA DE MAMÍFEROS

INTRODUCCIÓN

Las mordeduras por animales son motivo de consulta frecuente. Los animales causantes de estas mordeduras a humanos habitualmente son mamíferos, destacando gatos, perros y otros humanos, aunque en el último tiempo ha aumentado la frecuencia de mordeduras por otros animales por la tendencia cada vez mayor a adoptar como mascotas a animales exóticos como ratones, hurones, monos, iguanas, arácnidos y serpientes, entre otros. A continuación se discutirá la magnitud del problema, el tratamiento inicial de las heridas, el riesgo de infección y las evidencias científicas disponibles sobre la profilaxis con antibióticos y las medidas para la prevención de la rabia y el tétanos.

ANTECEDENTES

La frecuencia de mordeduras según especie es: perro, 80 a 90 %; gato, 5 a 15 %; humano, 2 a 3 % y otras (por ejemplo, roedores), 2 a 3 %. Las mordeduras de perro corresponden a 1% de las consultas de urgencia y a 5% de todas las heridas traumáticas. Entre 50% a 90% de las mordeduras ocurren en niños, son ligeramente más frecuentes en varones, 60-70% ocurre en el domicilio o sus cercanías y el causante es un perro conocido u observable. En casi la mitad de los casos (46%) el animal muerde como respuesta a una provocación.La gravedad de una mordedura varía según el caso. Las heridas punzantes, cicatrices permanentes, lesiones nerviosas y fracturas son algunos ejemplos de lesiones comunes. Además, existe la preocupación de contagiarse con una enfermedad, como la rabia. La mayoría de las lesiones se producen en la cara u otra parte de la cabeza, especialmente en el caso de los niños, entre los cuales el número de víctimas de mordedura es considerable.

CUADRO CLÍNICO:

La obtención de una adecuada historia clínica debe incluir las circunstancias por las cuales se produjo la mordedura (provocada o no provocada), el tipo de animal involucrado, información sobre el estado de salud e inmunizaciones del animal y datos sobre la salud de la víctima especialmente enfermedades subyacentes, así como antecedentes de alergias y vacunación antitetánica. Ciertas patologías como diabetes, mastectomía previa, esplenectomía, enfermedad hepática y trastornos inmunosupresores o la presencia de prótesis valvulares o articulares pueden predisponer a mayor diseminación o a infección más grave.

ANTENCION PREHOSPITALARIAEl tratamiento inicial óptimo de las mordeduras es la estabilización de la víctima y la evaluación de la vía aérea, respiración y circulación. Si bien la mayoría de las mordeduras son leves, pueden llegar a tener carácter grave e incluso producir la muerte del niño. Hay que considerar que heridas pequeñas pueden comprometer vasos sanguíneos y provocar hemorragias importantes; por lo tanto, se debe evaluar el posible compromiso de vasos, nervios y tendones.

Junto con realizar la anamnesis para averiguar las circunstancias y tipo de animal que produjo la mordedura, se debe realizar un buen aseo con abundante agua o suero fisiológico, idealmente a presión. Como recomendación general para la población, en el lugar del accidente se debe lavar la herida profusamente con agua fría bajo el chorro de la llave, sin utilizar alcohol, povidona ni agua oxigenada. El agua limpia y arrastra cuerpos extraños, bacterias y virus.

TRATAMIENTO

• Limpieza profunda con agua corriente o Suero Fisiológico a presión

• Debridar y retirar todo tejido necrótico o desvitalizado

• Sutura: discutido, herida de menos de 8 horas no anfractuosa producidas por perro (2.9 % de infección); cara.

• Profilaxis de Tétanos

• Profilaxis de Rabia según normas Minsal.

• Profilaxis de infección

REHABILITACIÓN

La indicación de tratamiento a las personas expuestas debe ser analizados en cada caso de exposición. Los criterios mínimos a considerar son:

• Especie de animal involucrado*

• Antecedentes del animal agresor

• Circunstancias de la exposición

• Observación del animal mordedor

• Confirmación del diagnóstico por el laboratorio

• Antecedentes de tratamientos anteriores

• Sitio anatómico de la exposición

COMPLICACIONES

Persona mordida, rasguñada o lamida por un animal sospechoso o diagnosticado rabioso.

Persona mordida por un animal vagabundo que muera o desaparezca posterior a la mordedura

Persona mordida por un animal silvestre carnívoro

Persona mordida o que haya estado en contacto con murciélagos (juego con murciélagos, manipulación a manos desnudas, haya entrado a lugares cerrados donde viven colonias y sin usar protección respiratoria, entrada de murciélagos a los dormitorios).

MORDEDURA DE PERROS

INTRODUCCIÓN:

La mordedura de perro es un motivo de consulta frecuente en la vida hospitalaria y en el consultorio delmédico pediatra. La mayor parte de las lesiones son producidas por agresiones de animales dominantes y la edad de presentación, está comprendida entre los cinco y nueve años, ya que a esta edad el niño es un “competidor social” para el perro. Los varones son más atacados que las niñas, quizás por el tipo de juego más brusco, agresivo y temerario. La mayoría de las mordeduras producidas por perros no son graves: 1 de cada 10 requieren sutura quirúrgica y alrededor de 2% requiere hospitalización. En más de 50% de los casos, el perro es agredido en forma voluntaria o involuntaria o molestado cuando duerme, come o amamanta a su cría.Además, 75% de las mordeduras de perro es producido por animales conocidos y 15% por animalespropios, pero por ser lesiones leves no se concurre a la consulta médica y se producen sub-registros.

ANTECEDENTES:

Las mordeduras ocasionadas por perro constituyen un problema de salud pública a nivel nacional, en los últimos ocho años la tendencia del padecimiento se ha mantenido constante, los estados con incidencia más alta durante el 2007 fueron Durango, Hidalgo, Puebla, Distrito Federal y San Luis Potosí. Es claro que la incidencia de las mordeduras por perro se ha mantenido constante en losúltimos años; existen reportes de que la morbilidad se enfoca a lesiones y la incidencia de casos de rabia humana transmitida por perro es nula. A pesar de que hay estados en los que se reportan casos de rabia canina y que además se encuentran dentro de los primeros lugares de incidencia por mordedura, en éstos no se reporta rabia en humano, como es el caso del Estado de México que presentó seis casos de perros con diagnóstico de laboratorio positivo a rabia, Yucatán con cuatro, Puebla con dos, Chiapas y Veracruz con uno. En total para el 2007 se registraron casos de rabia canina, asimismo, en un corte preliminar del 2008 se han reportado nueve casos en los estados de Hidalgo, Puebla y Estado de México con dos y Oaxaca, Sinaloa y Yucatán con uno.

CUADRO CLÍNICO:

ATENCIÓN PREHOSPITALARIA:

a. Lavar la región afectada con jabón abundante (detergentes) y agua a chorro durante 10 minutos y frotar con suavidad para no producir traumatismo a los tejidos; para la mucosa ocular se lavará porinstilación profusa con solución fisiológica, durante 5 minutos.

b. Desinfectar la herida con agua oxigenada, alcohol al 70%, tintura de yodo o solución de yodo al 5%, solución acuosa de amonio cuaternario al 1%. (Nota: En caso de que se haya empleado jabón para limpiar la herida, se eliminarán todas las partículas que queden antes de aplicar los compuestosde amonio cuaternario, pues el jabón neutraliza su actividad).

c. La sutura de la herida debe dejarse para más adelante; sin embargo, si es necesario suturar inmediatamente, se procederá primero a la aplicacióndel suero antirrábico hiperinmune.

d. Valorar la aplicación de antibióticos y de toxoide tetánico en heridas contaminadas o punzantes en que es difícil practicar una limpieza y desinfección adecuadas.

e. Secar con gasas estériles y cubrir en caso necesario.

TRATAMIENTO:

Realizar la atención médica preventiva contra la rabia.La atención del caso con exposición leve o grave ocasionada por un animal (con signos clínicos de rabia en la observación; no localizado o muerto sin estudio; animal rabioso confirmado por laboratorio; o bien animal silvestre),se llevará a cabo de la manera siguiente:

a. En caso de exposición leve, se aplicará el esquema de vacunación antirrábica siguiente:- Con vacunas de cultivos en células; cinco dosis en los días 0, 3, 7, 14 y 30 por vía intramuscular en la región deltoidea y en niños pequeños en la caraanterolateral externa del muslo. Cuando la exposición sea grave, se iniciará el tratamiento con la aplicación de suero antirrábico heterólogo o gamma globulina antirrábica humana y vacuna antirrábica humana. La aplicación del suero antirrábico heterólogo o gamma globulina antirrábica humana se hará lo más pronto posible después de la agresión, cualquiera que sea el intervalo transcurrido entre el momento de la exposición y el inicio del tratamiento. Debiendo efectuarse en niños y adultos como sigue:

• Gamma globulina antirrábica humana, a razón de 20 UI por kilogramo de peso, como dosis única y administrarla de la manera siguiente:- Infiltrar alrededor de la herida, si ésta lo permite por su localización y extensión, la mitad de la dosis total que requiere el paciente, y- Aplicar el resto por vía intramuscular.• El esquema de vacunación cuando la exposición esgrave es el siguiente:- Con vacunas de cultivos en células; cinco dosis en total, los días 0, 3, 7, 14, y 30, por vía intramuscular en la región deltoidea y en niños pequeños en la cara anterolateral externa del muslo, y cada dosis a razón de: 0.5ml de células VERO.

El esquema profiláctico de vacunación por exposición leve o grave se interrumpirá si al quinto día posterior a la agresión, el animal en observación no muestra signos de rabia (únicamente válido para perros y gatos). Si entre el sexto y décimo día posterior se comprueba rabia en el animal, se completará el esquema.

REHABILITACIÓN:

Para determinar el riesgo de infección de la rabia, en la persona o animal expuesto y decidir la aplicación de los biológicos se deberá observar el procedimiento siguiente:1. Localizar e identificar al animal agresor y establecer la fecha de la agresión.2. Valorar las condiciones y circunstancias que existieron para que se presentara la agresión.3. Clasificar el tipo de exposición, la región y los planos anatómicos afectados.4. Establecer las condiciones de salud del animal agresor en los siguientes términos:- Signos clínicos de la enfermedad- Estado vacunal5. Valorar las condiciones epidemiológicas de la rabia en la región geográfica.6. Observar al animal por espacio de los 10 días subsecuentes a la agresión (válido únicamente para perros y gatos), siempre que sea posible, hacerloen confinamiento en jaulas y aislado. Es necesario que la observación la lleve a cabo un médico veterinario zootecnista o personal supervisado por él, informando el estado de salud del animal en relación con la enfermedad, al médico responsable de la atención de las personas expuestas.7. Enviar al laboratorio acreditado donde realicen diagnóstico de rabia.

8. En caso de que el animal agresor no sea localizado, se procederá a iniciar el tratamiento antirrábico a la persona que lo requiera según el criterioepidemiológico.

COMPLICACIÓNES:

Si nos muerde un perro callejero es mucho más probable que tenga la rabia y por lo tanto tendremos un alto porcentaje de infección en caso de mordedura y sobre todo en caso de que la mordedura sea profunda y el perro entre en contacto con la sangre nuestra. La rabia no es por desgracia la única complicación importante en el caso de que un perro te muerda. Algunas complicaciones tienen origen bacteriano y son tan importantes como la rabia, por lo que son complicaciones que tendrán que ser diagnosticadas por el médico que nos atienda, que nos indicará las bacterias que el perro nos ha transmitido.

Debemos tener en cuenta que uno de los consejos más importantes es el acudir al médico en cuanto una persona se encuentre con una mordedura, incluso si es una mordedura leve de un perro que no conoce, porque cualquier contacto de la saliva del perro con nuestra sangre, puede derivar en un problema grave, incluso si apenas nos ha hecho daño.

MORDEDURA DE CABALLO

INTRODUCCIÓN:ANTECEDENTES: CUADRO CLÍNICO:ATENCIÓN PREHOSPITALARIA:TRATAMIENTO:REHABILITACIÓN:COMPLICACIÓNES:

MORDEDURA DE CERDO

INTRODUCCIÓN:ANTECEDENTES: CUADRO CLÍNICO:ATENCIÓN PREHOSPITALARIA:TRATAMIENTO:REHABILITACIÓN:COMPLICACIÓNES:

MORDEDURA DE OFIDIOS

INTRODUCCIÓN:

Las serpientes venenosas presentan un par de colmillos puntiagudos, curvos o rectos, acanalados o huecos, inoculadores de veneno de remplazo constante y perpetuo. Algunos presentan una foseta termo receptora entre el ojo y el orificio nasal en ambos lados de la cabeza, que les permite captar diferencias de temperatura y así detectar a su presa o percibir su entorno.

Las mordeduras de serpientes pueden ser mortales si no se tratan de manera rápida. Debido al tamaño pequeño de sus cuerpos, los niños tienen el mayor riesgo de muerte o de complicaciones graves a causa de dichas mordeduras.

El antídoto correcto puede salvar la vida de una persona y es muy importante llevarla la sala de emergencias lo más pronto posible. Si se tratan en forma apropiada, muchas mordeduras de serpientes no tendrán efectos graves.

ANTECEDENTES:

El término serpientes es utilizado en general para nombrar sin distinción a las víboras y culebras. El nombre “culebra” generalmente se asocia a organismos inofensivos, aun que existen algunas especies venenosas; por su parte, las llamadas “víboras” son, sin excepción venenosas y su mordedura es potencialmente peligrosa para el ser humano.

CUADRO CLÍNICO:

Los síntomas dependen del tipo de serpiente, pero pueden abarcar:

Sangrado de la herida Visión borrosa Ardor en la piel Convulsiones Diarrea Mareos Sudoración excesiva

Desmayo Marcas de colmillos en la piel Fiebre Aumento de la sed Pérdida de la coordinación muscular Náuseas y vómitos Entumecimiento y hormigueo Pulso rápido Muerte tisular Dolor intenso Pigmentación de la piel Hinchazón en el lugar de la mordedura Debilidad

ATENCIÓN PREHOSPITALARIA:

1. Mantenga a la persona calmada, brindándole la seguridad de que las mordeduras se pueden tratar en forma efectiva en una sala de urgencias. Restrinja el movimiento y mantenga el área afectada por debajo del nivel del corazón para reducir el flujo del veneno.

2. Si tiene una bomba de succión (como la que fabrica Sawyer), siga las instrucciones del fabricante.

3. Retire cualquier anillo u objeto constrictivo pues el área afectada puede hincharse. Coloque una férula suelta para ayudar a restringir el movimiento en esa área.

4. Si el área de la mordedura comienza a hincharse y a cambiar de color, es probable que la serpiente sea venenosa.

5. De ser posible, vigile los signos vitales de la persona, como temperatura, pulso, ritmo respiratorio y presión arterial. Si hay signos de shock, como palidez, acueste a la persona, levántele los pies a más o menos 30 cm (un pie) de altura y cúbrala con una frazada.

6. Consiga ayuda médica de inmediato.

7. Lleve la serpiente muerta, pero sólo si se puede hacer sin correr riesgos. No pierda tiempo tratando de cazar la serpiente ni se arriesgue a recibir otra mordedura en caso de que no sea fácil matarla. Tenga mucho cuidado con

la cabeza de la serpiente al transportarla; una serpiente puede realmente morder durante varias horas después de muerta (por reflejo).

TRATAMIENTO:

  Estas son algunas medidas que se aplican cuando la persona ya esta en un establecimiento de salud:

o Se coloca al paciente con el miembro herido lo mas bajo posible del resto del cuerpo (posición semi-sentada si la mordedura fue en algún miembro inferior.

o Se le coloca una via endovenosa (solo una) con solución cristaloide (suero fisiológico, lactato de ringer), que servirá para administrarle los medicamentos que se requiera por esa via, y reponer líquidos en el caso de hemorragia intensa. No se recomienda mas punziones, porque muchos venenos actuan sobre los factores de coagulación y es fácil hacer sangrados innecesarios.

o Aplicarle un corticoide de acción rápida para neutralizar cualquier reacción alérgica de la mordedura, del suero a aplicar, o del antibiótico a usar. Aplicarle también algún antihistaminico.

o Aplicarle el suero antiofídico de acuerdo al tipo de serpiente que ha generado el accidente. Para que ayude a neutralizar el veneno con seguridad, se debe aplicar en las primeras 24 horas de sucedido el accidente.

o Aplicarle un antibiótico de amplio espectro.o Si hay dolor usar algún analgésico que no sea AINE (antinflamatorio

no esteriodeo) por el riesgo de sangrado. Se puede usar: metamizol o paracetamol por ejemplo.

o Verificar su historia de inmunizaciones. Considerar la posibilidad de administrarle toxoide antitetánico.

o Vigilar en todo momento sus constantes vitales,  y hacerle  análisis de laboratorio como: electrolitos, perfiles de coagulación, electrocardiograma, y los que se crean necesarios.

o Cuando la mordedura es por el género Micrurus(serpientes corales) o Crótalus(serpientes de cascabel), tener la posibilidad de usar soporte respiratorio.

REHABILITACIÓN:

Se debe usar de acuerdo al tipo de serpiente.

1.- Suero antibotrópico  polivalente,  para la mordedura de serpientes del género Bothrops sp (jergón)

2.- Suero antilachésico monovalente, para la mordedura de serpientes del género Lachesis muta (shushupe)

3.- Suero anticrotálico monovalente  para la mordedura de serpientes del género Crótalus (cascabel)

4.- Suero antielapídico polivalente, contra la mordedura del género Micrurus (coral o naca naca)

    El suero se administra muy lentamente y observando en el paciente cualquier reacción secundaria a su administración. Si se administra el suero que no corresponde, es probable que haya alguna respuesta débil o simplemente que no la haya. 

COMPLICACIÓNES:

En la actualidad no deben utilizar torniquete, complica más la circulación linfática del miembro afectado, condicionando una mayor morbilidad, además de favorecer la necrosis, fibrinólisis, comprensión de nervios periféricos y envenenamientos local y que al ser retirado el torniquete se puede desencadenar un envenenamiento masivo si no se ha administrado previamente el antiveneno. El practicar incisiones condiciona una mayor frecuencia de infecciones, ya que la mayoría de los accidentes ocurren en el campo y además se puede lesionar una estructura importante y condicionar hemorragia persistente.

MORDEDURA DE CASCABEL

INTRODUCCIÓN:

En México no se conoce con exactitud el número de casos y la magnitud de los daños a la salud que son condicionados por las mordeduras de serpientes venenosas; además existe escasa información relativa al problema en edad pediátrica.

ANTECEDENTES:

El accidente puede ocurrir en el perímetro del hogar, incluso dentro de las viviendas en el área rural; no hubo predominio de género; la serpiente que más lesiones provoca es Crotalus atrox, el sitio anatómico más lesionado son los miembros inferiores (78%); antes de su admisión recibieron suero antiviperino en dosis insuficientes el 50% de los casos; las complicaciones más frecuentes fueron las hematológicas (69%), se presentó un fallecimiento por falla orgánica múltiple y coagulación intravascular diseminada (CID). El tratamiento con dosis múltiple de suero antiviperino se ha utilizado desde 1986 en el Hospital Infantil del Estado de Sonora, fue revisado y modificado en 1996, los períodos de hospitalización se han reducido de 15 a cinco días. Las dosis múltiples de suero antiviperino tienen efecto favorable en la evolución de los niños mordidos por serpiente, evitan complicaciones e influyen positivamente en los costos de atención al acortar la estancia en el hospital.

CUADRO CLÍNICO:

Las mordeduras de la serpiente cascabel duelen inmediatamente. Los síntomas por lo general comienzan enseguida y pueden abarcar:

Sangrado Dificultad respiratoria Visión borrosa Párpado caído Presión arterial baja Náuseas y vómitos Entumecimiento Dolor en el sitio de la picadura Parálisis Pulso rápido Cambios en el color de la piel

Hinchazón Hormigueo Daño tisular Sed Cansancio Debilidad Pulso débil

ATENCIÓN PREHOSPITALARIA:

1. Mantenga a la persona calmada, brindándole la seguridad de que las mordeduras se pueden tratar en forma efectiva en una sala de urgencias. Restrinja el movimiento y mantenga el área afectada por debajo del nivel del corazón para reducir el flujo del veneno.

2. Si tiene una bomba de succión (como la que fabrica Sawyer), siga las instrucciones del fabricante.

3. Retire cualquier anillo u objeto constrictivo pues el área afectada puede hincharse. Coloque una férula suelta para ayudar a restringir el movimiento en esa área.

4. Si el área de la mordedura comienza a hincharse y a cambiar de color, es probable que la serpiente sea venenosa.

5. De ser posible, vigile los signos vitales de la persona, como temperatura, pulso, ritmo respiratorio y presión arterial. Si hay signos de shock, como palidez, acueste a la persona, levántele los pies a más o menos 30 cm (un pie) de altura y cúbrala con una frazada.

6. Consiga ayuda médica de inmediato.

7. Lleve la serpiente muerta, pero sólo si se puede hacer sin correr riesgos. No pierda tiempo tratando de cazar la serpiente ni se arriesgue a recibir otra mordedura en caso de que no sea fácil matarla. Tenga mucho cuidado con la cabeza de la serpiente al transportarla; una serpiente puede realmente morder durante varias horas después de muerta (por reflejo).

TRATAMIENTO:

o Se coloca al paciente con el miembro herido lo mas bajo posible del resto del cuerpo (posición semi-sentada si la mordedura fue en algún miembro inferior.

o Se le coloca una via endovenosa (solo una) con solución cristaloide (suero fisiológico, lactato de ringer), que servirá para administrarle los medicamentos que se requiera por esa via, y reponer líquidos en el caso de hemorragia intensa. No se recomienda mas punziones, porque muchos venenos actuan sobre los factores de coagulación y es fácil hacer sangrados innecesarios.

o Aplicarle un corticoide de acción rápida para neutralizar cualquier reacción alérgica de la mordedura, del suero a aplicar, o del antibiótico a usar. Aplicarle también algún antihistaminico.

o Aplicarle el suero antiofídico de acuerdo al tipo de serpiente que ha generado el accidente. Para que ayude a neutralizar el veneno con seguridad, se debe aplicar en las primeras 24 horas de sucedido el accidente.

o Aplicarle un antibiótico de amplio espectro.o Si hay dolor usar algún analgésico que no sea AINE (antinflamatorio

no esteriodeo) por el riesgo de sangrado. Se puede usar: metamizol o paracetamol por ejemplo.

o Verificar su historia de inmunizaciones. Considerar la posibilidad de administrarle toxoide antitetánico.

o Vigilar en todo momento sus constantes vitales,  y hacerle  análisis de laboratorio como: electrolitos, perfiles de coagulación, electrocardiograma, y los que se crean necesarios.

o Cuando la mordedura es por el género Micrurus(serpientes corales) o Crótalus(serpientes de cascabel), tener la posibilidad de usar soporte respiratorio

REHABILITACIÓN:

El tratamiento en hospitalización incluye un correcto manejo de líquidos, una estrecha vigilancia de las constantes hematológicas, transfusiones sanguíneas y derivados, uso de heparina si así lo amerita y en ciertas circunstancias el uso de procedimientos tales como fasciotomía, (síndrome compartamental), aunque la práctica de ésta es el resultado de la administración insuficiente o inexistente de suero antiviperino, como lo señalamos en el cuadro III. Por otro lado, la exanguino-transfusión, la diálisis peritoneal y la ventilación asistida; así como el uso de dosis mayores de suero

COMPLICACIÓNES: Shock. De presentarse, se iniciará el tratamiento que sea posible de inmediato y en el mismo lugar del accidente. La demora conducirá al óbito por irreversibilidad del síndrome. En esta situación, se aplicará la medicación indicada en el punto d), siguiente, usando de elección, la vía intravenosa. En caso de imposibilidad se utilizará la vía, intramuscular, destacando que esta forma de administración, en presencia de shock, es inadecuada.

 Se completará luego en el medio asistencial adecuado de la siguiente manera: 1) Canalizar una vena. Sonda vesical permanente. Mantener la vía aérea libre y bien ventilada. Oxigeno.2) Restitución del volumen circulante.3) Corrección del equilibrio ácido base.4) Corticoesteroides.5) Drogas vasoactivas. - Coagulación intravascular diseminada (C. I. D.) se tratará con anticoagulantes de acuerdo a normas ya establecidas.- Insuficiencia renal. Se procederá de acuerdo con su nivel de gravedad.- Insuficiencia respiratoria: apoyo respiratorio.- Necrosis y esfacelo. Se hará tratamiento quirúrgico con resección del tejido esfacelado. Cirugía reparadora.- Infecciones por agentes microbianos: son raras en presencia de veneno ofídico; sólo es necesario mantener la zona afectada limpia. 

 

MORDEDURA DE CORALILLO

INTRODUCCIÓN:

Ninguna de las serpientes hace nidos o cuevas, sino que aprovechan las madrigueras de otros animales o directamente se ocultan debajo de troncos, piedras o cualquier deformación natural del terreno, ya sea para tener sus crías o, sencillamente, para refugiarse. En consecuencia, nunca explorar sitios semejantes directamente con las manos, sino utilizando palos o ramas. De este modo se logrará tomar una distancia adecuada ante una eventual embestida, puesto que las serpientes no saltan sino que se extienden alrededor de las dos terceras partes de su longitud, en el momento de atacar.

 ANTECEDENTES:

La agresividad salta a relucir ante estímulos externos y "advierten" al invasor antes de atacar. La serpiente no tiene intención de comer ni matar, sólo de defenderse ante la posibilidad de ser pisada o herida. Luego de la primera embestida, el animal no escapa: se queda enroscado en el mismo sitio esperando a que sea el otro quien se aleje. Si no es así, es probable una segunda picadura, más potente que la anterior.

 La mayoría de los accidentes ocurren por ignorancia e imprudencia, incluso hubo accidentes con víboras que se encontraban muertas y como el veneno continúa activo, la falta de pericia para manejarlas provocó bastante daño.Las serpientes son de hábitos alimenticios nocturnos, por eso extreme las medidas en ese horario.

CUADRO CLÍNICO:Las mordeduras de serpiente coral pueden ser indoloras al principio y es posible que los síntomas mayores no se presenten durante horas. NO se debe cometer el error de pensar que se va estar bien si el área de la picadura luce bien y no duele mucho. Las mordeduras de estas serpientes que no reciben tratamiento pueden ser mortales. Los síntomas pueden abarcar:

Visión borrosa Dificultad respiratoria Convulsiones Somnolencia Párpado caído

Dolor de cabeza Presión arterial baja Agua en la boca (salivación excesiva) Náuseas y vómitos Entumecimiento Dolor e hinchazón en el sitio de la mordedura Parálisis Shock Mala pronunciación Dificultad para deglutir Hinchazón en la lengua y la garganta Debilidad Cambios en el color de la piel Daño al tejido cutáneo Dolor estomacal y abdominal Pulso débil

ATENCIÓN PREHOSPITALARIA:

1. Mantenga a la persona calmada, brindándole la seguridad de que las mordeduras se pueden tratar en forma efectiva en una sala de urgencias. Restrinja el movimiento y mantenga el área afectada por debajo del nivel del corazón para reducir el flujo del veneno.

2. Si tiene una bomba de succión (como la que fabrica Sawyer), siga las instrucciones del fabricante.

3. Retire cualquier anillo u objeto constrictivo pues el área afectada puede hincharse. Coloque una férula suelta para ayudar a restringir el movimiento en esa área.

4. Si el área de la mordedura comienza a hincharse y a cambiar de color, es probable que la serpiente sea venenosa.

5. De ser posible, vigile los signos vitales de la persona, como temperatura, pulso, ritmo respiratorio y presión arterial. Si hay signos de shock, como palidez, acueste a la persona, levántele los pies a más o menos 30 cm (un pie) de altura y cúbrala con una frazada.

6. Consiga ayuda médica de inmediato.

7. Lleve la serpiente muerta, pero sólo si se puede hacer sin correr riesgos. No pierda tiempo tratando de cazar la serpiente ni se arriesgue a recibir otra mordedura en caso de que no sea fácil matarla. Tenga mucho cuidado con la cabeza de la serpiente al transportarla; una serpiente puede realmente morder durante varias horas después de muerta (por reflejo).

TRATAMIENTO:

Para realizar un tratamiento antiofídico correcto debe respetarse el siguiente principio: todos los accidentes, independientemente del género y especie agresora, deberán someterse a una sueroterapia específica preferentemente antes de las 6 horas de la mordedura o dentro de las primeras 24 horas capaz de neutralizar entre 75 y 100 mg de veneno, sobre todo tratándose de mordeduras por cascabel y coral, porque habitualmente y desde el punto de vista, práctico deben neutralizarse 75 mg de veneno Bothrópico o 50 mg de cascabel o 30 mg de coral.

 Por lo tanto, la cantidad total de suero en centímetros cúbicos, será aquella que garantice la protección de 75 mg de veneno como mínimo, es decir, 30 ml de suero, ajustándose a la titulación inscripta en el rótulo de cada frasco o ampolla de suero. Se considerará también como grave una mordedura por "Bothrops" en las siguientes circunstancias: a) Mordeduras en extremidad cefálica.b) Niños de baja estatura, débil complexión o corta edadc) Síndrome local que muestre, a los pocos minutos, edema y equimosis extensas.d) Rápida tendencia al colapso "a poco" de producido el accidente.e) Demora en la iniciación del tratamiento, más allá de los 30 minutos de producida la mordedura. En cualquiera de estas contingencias se aconseja aplicar no menos de 30 a 50 ml de suero antibothrópico. - El suero debe ser aplicado por vía endovenosa. La razón fundamental es porque la absorción de los anticuerpos presentes en el suero antiofídico en

los sitios donde se inoculó el veneno es más rápido que por vía intramuscular.

REHABILITACIÓN:

Con base en los síntomas y signos se deben definir las cantidades de suero a usar en el tratamiento. Por ejemplo en el caso de suero polivalente que se utiliza en la neutralización de los venenos de "tobobas" se recomienda: - casos leves: 5 ampollas- casos moderados y severos: 10 ampollas- casos críticos: 15 ampollas  - Una vez definida la dosis inicial a administrar, el suero se diluye en 500 ml de solución salina fisiológica (en casos de niños emplear 200 ml para evitar exceso de fluidos) e iniciar infusión con goteo lento. Recuerde que en caso de envenenamiento en un niño, las mordeduras suelen ser más severas, por lo que la dosis del suero antiofídico debe ser igual al adulto. COMPLICACIÓNES:

Shock. De presentarse, se iniciará el tratamiento que sea posible de inmediato y en el mismo lugar del accidente. La demora conducirá al óbito por irreversibilidad del síndrome. En esta situación, se aplicará la medicación indicada en el punto d), siguiente, usando de elección, la vía intravenosa. En caso de imposibilidad se utilizará la vía, intramuscular, destacando que esta forma de administración, en presencia de shock, es inadecuada.

 Se completará luego en el medio asistencial adecuado de la siguiente manera: 1) Canalizar una vena. Sonda vesical permanente. Mantener la vía aérea libre y bien ventilada. Oxigeno.2) Restitución del volumen circulante.3) Corrección del equilibrio ácido base.4) Corticoesteroides.5) Drogas vasoactivas. - Coagulación intravascular diseminada (C. I. D.) se tratará con anticoagulantes de acuerdo a normas ya establecidas.- Insuficiencia renal. Se procederá de acuerdo con su nivel de gravedad.

- Insuficiencia respiratoria: apoyo respiratorio.- Necrosis y esfacelo. Se hará tratamiento quirúrgico con resección del tejido esfacelado. Cirugía reparadora.- Infecciones por agentes microbianos: son raras en presencia de veneno ofídico; sólo es necesario mantener la zona afectada limpia. 

MORDEDURA DE NAUYACA

INTRODUCCIÓN:

Las serpientes son animales apacibles y poco agresivos; en general huyen del hombre. Cuando muerden al hombre lo hacen en defensa propia y casi siempre en su medio ambiente natural, bien porque una persona se interpone accidentalmente en su camino o porque se las molesta de algún modo.Sin embargo, las serpientes que viven en cautiverio son responsables de un número significativo de mordeduras, y entre sus víctimas se cuentan veterinarios, biólogos, guardas de zoológicos, coleccionistas y adiestradores. Las huellas de la mordedura de una serpiente venenosa se caracterizan por la presencia de pequeños orificios sangrantes y a veces uno sólo; la distancia entre los dos colmillos nos da la idea de la profundidad a la que se encuentra el veneno; la profundidad cambia según la serpiente

ANTECEDENTES: Se analizaron 45 niños con antecedente de mordedura por “Nauyaca”. La edad fue de 6 a 7 años en 15 casos (33%). La hora de la mordedura fue más frecuente de 5 a 8 pm, con un pico a las 6 pm. El tiempo de protrombina no coaguló en 10 pacientes, fue menor de 70% en 16 casos, 10 tuvieron de 70-90% de actividad y 10 más fueron reportados normales. En 50% de los casos tenían menos de 8 horas de la mordedura a su ingreso. El dolor, edema y la incapacidad funcional fueron los síntomas más frecuentes. De acuerdo a la clasificación modificada de Wood se encontró: grado 0 en 4 pacientes con 1.5 días promedio de estancia intrahospitalaria (EIH) y 1 suero antiviperino; grado I en 8 pacientes con 2 días promedio de EIH y 1-2 sueros en promedio; grado II en 10 pacientes, con 5 días promedio de EIH y 2 a 4 sueros; grado III en 17 casos, con 8 días de EIH y 5-6 sueros; grado IV en 3 casos con 19 días de promedio de EIH y 10-12 sueros antiviperino.

CUADRO CLÍNICO:La primera manifestación es un dolor intenso en el sitio de la mordedura, comparable a una sensación quemante. Este dolor se mantiene por mucho tiempo y es bastante rebelde a la medicación analgésica corriente. Llama la atención el sangramiento profuso y continuo dejado por los colmillos de la serpiente. La sangre que sale por estos orificios es incoagulable. Rápidamente comienza a instalarse un edema duro, doloroso, invasor que avanza con rapidez por la extremidad afectada. La zona que rodea el sitio de la implantación de los colmillos se hace equimótica o morada, apareciendo también equimosis a cierta distancia de la región mordida,

dando aspecto edematoso de color violáceo parecido a una gangrena. La muerte inmediata a la mordedura es rara y aparece solo cuando el inoculo de la ponzoña fue dentro de un vaso sanguíneo.

ATENCIÓN PREHOSPITALARIA:

-       Mantenerlo en reposo, tranquilizarlo y administrarle abundante líquido.-       Apretar en contorno de la herida suavemente con los dedos para provocar la salida de sangre, sin causar más daño en la zona de la herida.-       Lavar la herida con abundante agua jabón.-       Transportar inmediatamente al paciente al hospital o centro antiofídico más próximo.-       Inmovilizar la parte afectada empleando férula, entablillado u otros.

TRATAMIENTO:El tratamiento de los pacientes mordidos por víperos requiere atencióme inmediata, incluye administración de faboterápico a dosis adecuadas, dependiendo el grado de envenenamiento, vigilar estrechamente el edema y fasciotomía cuando existe compromiso del paquete vascular por el edema y evitar secuelas invalidantes. El faboteráptico oantiveneno debe diluirse en solución fisiológica exclusivamente.

REHABILITACIÓN:

La rehabilitación incluye un correcto manejo de líquidos, una estrecha vigilancia de las constantes hematológicas, transfusiones sanguíneas y derivados, uso de heparina si así lo amerita y en ciertas circunstancias el uso de procedimientos tales como fasciotomía, (síndrome compartamental), aunque la práctica de ésta es el resultado de la administración insuficiente o inexistente de suero antiviperino, como lo señalamos en el cuadro III. Por otro lado, la exanguino-transfusión, la diálisis peritoneal y la ventilación asistida; así como el uso de dosis mayores de suero

COMPLICACIÓNES:Shock. De presentarse, se iniciará el tratamiento que sea posible de inmediato y en el mismo lugar del accidente. La demora conducirá al óbito por irreversibilidad del síndrome. En esta situación, se aplicará la medicación indicada en el punto d), siguiente, usando de elección, la vía intravenosa. En caso de imposibilidad se utilizará la vía, intramuscular, destacando que esta forma de administración, en presencia de shock, es inadecuada. 

Se completará luego en el medio asistencial adecuado de la siguiente manera: 1) Canalizar una vena. Sonda vesical permanente. Mantener la vía aérea libre y bien ventilada. Oxigeno.2) Restitución del volumen circulante.3) Corrección del equilibrio ácido base.4) Corticoesteroides.5) Drogas vasoactivas. - Coagulación intravascular diseminada (C. I. D.) se tratará con anticoagulantes de acuerdo a normas ya establecidas.- Insuficiencia renal. Se procederá de acuerdo con su nivel de gravedad.- Insuficiencia respiratoria: apoyo respiratorio.- Necrosis y esfacelo. Se hará tratamiento quirúrgico con resección del tejido esfacelado. Cirugía reparadora.- Infecciones por agentes microbianos: son raras en presencia de veneno ofídico; sólo es necesario mantener la zona afectada limpia.