MINISTERIO DE EDUCACINDIRECCIN REGIONAL DE EDUCACIN DE SAN MARTN

CARRERA PROFESIONAL DE ENFERMERA TCNICA

MONOGRAFA

CARACTERSTICAS CLNICAS Y EPIDEMIOLGICAS DE LOS ACCIDENTES OFDICOS DEL GNERO BOTHROPS ATROX. EN PACIENTES QUE ACUDIERON AL HOSPITAL MINSA II-1 DE MOYOBAMBA. ENERO DICIEMBRE. 2011.

AUTOR: DANY FERNANDEZ TERRONES.

MOYOBAMBA - PER

2011ndicePag.I. Datos InformativosII. Planteamiento del problema2.1. Realidad Problemtica2.2. Formulacin del problema2.3. Justificacin e Importancia2.4. ObjetivosIII. Marco Terico.3.1. Enfoque del Tema3.2. Base Terica3.3. Variables 3.3.1. Operacionalizacin de variables3.3.2. Definicin operacional de trminos3.4. Hiptesis IV. Marco Metodolgico4.1. Tipo de Investigacin4.2. Diseo de Investigacin4.3. Poblacin y Muestra4.4. Tcnicas e Instrumentos de recoleccin de datos4.5. Plan de recoleccin, procesamiento y presentacin de datos4.6. Anlisis e interpretacin de datosV. Proyeccin Administrativa5.1. Cronograma de actividades5.2. Presupuesto5.3. FinanciamientoReferencias bibliogrficasAnexos

I. DATOS INFORMATIVOS:1.1 Ttulo:Caractersticas Clnicas y Epidemiolgicas de los Accidentes Ofdicos del gnero Bothrops Atrox en pacientes que acudieron al Hospital MINSA II-1 de Moyobamba. Enero Diciembre. 2011.

1.2 Personal Investigador:1.2.1. Autor: DANY FERNANDEZ TERRONES.1.2.2. Asesor: Lic. Enf. LUIS MAGALLANES TORRES. Obst. DORIS SAAVEDRA BARDALES. 1.3. Tipo de Investigacin: Cuantitativa - Descriptiva.1.4. Instituto y Carera Tcnica: Instituto de Educacin Superior Tecnolgico Privado Moyobamba- Carrera Profesional de Enfermera Tcnica. 1.5. Localidad e Institucin donde se Desarrollar la monografa: Hospital MINSA II-1 de la ciudad de Moyobamba.

1.6. Duracin del Proyecto: 05 Meses. Fecha Inicio: Agosto del 2011. Fecha Probable de Trmino: Diciembre del 2011.1.7. Presentado por:

AUTOR ASESOR

1.8. Aprobado por:

DIRECCIN ASUNTOS ACADMICOS

II. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA2.1. Realidad ProblemticaEn los ltimos aos, a nivel mundial se han reportado alrededor de 30,000 y 40,000 muertes anuales ocasionadas por la mordedura de serpientes venenosas (Malaga, O. y Cols. 2004) por lo que constituye un problema de salud pblica para los pases que -como el Per- cuentan con una gran diversidad de ecosistemas naturales que albergan una fauna ponzoosa muy variada que enfrentar al hombre en regiones -como la selva convertidas en atractivos polos de desarrollo, colonizacin y turismo, situaciones que harn inevitable la invasin de los nichos ecolgicos de estas especies, provocando por tanto, un aumento alarmante de accidentes por envenenamiento. En el Per, los accidentes por mordedura de ofidios vienen causando un sinnmero de prdidas de vidas humanas; cuando no suceden casos fatales, los afectados pueden sufrir una destruccin de tejidos hasta la prdida total o parcial de algn miembro (Pesantes, 2000); segn los reportes de MINSA se estima que hubieron 2035 accidentes ofdicos en el 2008 (Navarro, 2009).En el Per el ofidismo es un problema de salud pblica con mayor prevalencia en la selva, como consecuencia de la colonizacin progresiva de esta rea geogrfica. Nuestro pas es el segundo en Latinoamrica despus del Brasil en exhibir una variedad importante de serpientes venenosas (Ayerbe. 2003).En el Per se encuentran 9 de las 15 familias de serpientes del mundo representadas por unas 186 especies, la mayor parte se distribuyen en las regiones Rupa Rupa (Selva Alta), Omagua (Selva Baja), pero tambin se describen especies en la Costa y valles interandinos (Cabral, R. 2001). En el Hospital MINSA II 1 de la ciudad de Moyobamba continuamente ingresan al servicio de emergencia pacientes con diagnstico de mordedura de serpiente. En esta institucin de salud existe un subregistro de la informacin estadstica relacionada a esta problema de salud, dificultando al personal conocer datos recientes del tema, especialmente sobre las caractersticas clnicas epidemiolgicas de la mordedura de serpiente ms comn en los pacientes que llegan con este diagnstico a la mencionada institucin de salud, motivo por el cual se realiza esta investigacin para establecer sus caractersticas clnico-epidemiolgicas de la mordedura de bothrops atrox , con la finalidad de que la informacin recopilada sea de utilidad para el personal que trabaja en esta institucin y pueda tambin ser utilizado en investigaciones posteriores al proporcionar ideas que podrn ser desarrolladas de manera ms amplia por otros investigadores.

2.2 FORMULACIN DEL PROBLEMACules son las Caractersticas Clnicas y Epidemiolgicas de los Accidentes Ofdicos del gnero bothrops atrox en pacientes que acudieron al Hospital MINSA II-1 de Moyobamba. Enero Diciembre. 2011.

2.3. JUSTIFICACIN E IMPORTANCIAEl ofidismo es un sndrome que se caracteriza por presentar un cuadro clnico local y/o sistmico producido por el veneno inyectado por la mordedura de una serpiente (Ayala, R. E. 2001). En el Per se encuentran 9 de las 15 familias de serpientes del mundo representadas por unas 186 especies, la mayor parte se distribuyen en las regiones Rupa Rupa (Selva Alta), Omagua (Selva Baja), pero tambin se describen especies en la Costa y valles interandinos (Cabral, R. 2001).En el Per el ofidismo es un problema de salud pblica con mayor prevalencia en la selva, como consecuencia de la colonizacin progresiva de esta rea geogrfica. La poblacin de la zona rural de la provincia por sus actividades agrcolas que desarrollan cotidianamente est expuesta al riesgo de sufrir un accidente ofdico. El 90% de accidentes son causados por Bothrops atrox, una de las 24 especies de Bothrops (Cabrera, T. 1998).En el Hospital MINSA II 1 de la ciudad de Moyobamba continuamente ingresan al servicio de emergencia pacientes referidos de establecimientos de salud de la zona perifrica con diagnstico de mordedura de serpiente, en tal sentido el presente estudio es importante porque busca determinar las caractersticas clnicas epidemiolgicas de la mordedura de serpiente ms comn, la bothropos atrox, en los pacientes atendidos en esta institucin de salud.La informacin obtenida en el presente estudio servir a las autoridades y personal de salud de esta institucin para disear estrategias que busquen prevenir los accidentes ofdicos y brinden manejo mdico adecuado , as mismo servir como motivacin para que se realicen nuevos estudios relacionados al tema.

2.4. OBJETIVOS2.4.1. GENERAL: Determinar y comprender las caractersticas clnicas epidemiolgicas en pacientes atendidos por accidente ofdico en el Hospital MINSA II 1 de la ciudad de Moyobamba. Enero Diciembre. 2011.2.4.2. ESPECFICOS: Determinar las caractersticas clnicas en pacientes atendidos por accidente ofdico en el Hospital MINSA II 1 de Moyobamba. Determinar las caractersticas epidemiolgicas en pacientes atendidos por accidente ofdico en el Hospital MINSA II 1 de Moyobamba.

III. MARCO TERICO3.1. Enfoque del temaA continuacin describo algunos trabajos similares al presente estudio: MIGUEL VILLANUEVA FORERO y Cols. en el ao 2004 realizaron un estudio denominado Ofidismo en la provincia de Chanchamayo, Junn: revisin de 170 casos consecutivos en el Hospital de Apoyo de La Merced Objetivo: Describir las caractersticas clnico-epidemiolgicas del ofidismo en la provincia de Chanchamayo, Junn, Per. Se recogieron datos de demogrficos y clnico-epidemiolgicos. Concluyeron en lo siguiente: La mayora de accidentes ofdicos en esta regin ocurren en el mbito rural. La utilizacin de corticoides por ms de 5 das se asoci con una mayor frecuencia de celulitis. Las reacciones de hipersensibilidad hacia el suero antiofdico no son raras, siendo recomendable realizar la prueba intradrmica antes de su administracin. DAVID LOJA OROPEZA y Cols. en el ao 2000 realizaron un estudio titulado ofidismo por Bothrops atrox: Estudio clnico-epidemiolgico en el cual Describen aspectos epidemiolgicos y clnicos de 41 casos de ofidismo admitidos en el Centro de Salud de Tamshiyacu, en Fernando Lores, Maynas-Loreto. Llegando a la siguiente conclusin. Un 75.6% fueron varones, el 68.3% de los pacientes tenan entre 11 y 50 aos de edad. La regin anatmica ms frecuentemente mordida fue el pie (61%); los agricultores fueron los ms afectados (61%), habiendo ocurrido el accidente, trabajando o caminando en el campo (78%) y principalmente durante la tarde (61%). Un 63.4% de los accidentes ocurrieron durante los meses lluviosos de diciembre a mayo. El 82.9% acudi al Centro de Salud dentro de las primeras 6 horas post mordedura. El cuadro clnico local incluy: edema (100%) dolor (97.6%), eritema (95.1%), mialgias (87.8%), equimosis (78.1%) y necrosis (4.9%). Las manifestaciones sistmicas fueron: dolor abdominal (31.7%), sangrado (29.3%) y oliguria (2.4%). Un 90.2% recibi suero antibothrpico y el 31.7% us la piedra negra, todos con buena evolucin. El tiempo de hospitalizacin promedio fue 3.2 das. Al alta 14.6% de los casos presentaron incapacidad fsica transitoria y no hubo ningn fallecido.

CIRO MAGUIA VARGAS y Cols. en el ao 1998 realizaron un estudio titulado Ofidismo por Bothrops pictus en el Hospital Nacional Cayetano Heredia: Estudio prospectivo de 23 casos. El presente estudio prospectivo consta de 23 casos de ofidismo hospitalizados en el Servicio de Medicina Tropical del Departamento de Enfermedades Transmisibles y Dermatolgicas del Hospital Nacional Cayetano Heredia, dichos pacientes fueron atendidos entre enero de 1990 y abril de 1998, de ellos el 82,6% eran varones, siendo la media de 37,7 aos. Todos identificaron la serpiente agresora como " jergn de la Costa" y cinco de ellos pudieron carturar al ofidio, siendo clasificado como Bothrops pictus. En los primeros meses de 1988 se tuvo la mayor cantidad de pacientes internados: (ocho pacientes (34.8%)). La mayora procedieron del Cono norte de Lima (61%). Un 47,8% fueron agricultores, siendo la mayor cantidad de accidentes botrpicos registrados durante las estaciones de verano y otoo (69,6%). La mayora de los accidentes ocurrieron en el campo (47,7%), y la regin ms afectada fue en los miembros superiores (65,2%). El 34,8% acudi al Hospital perifrico dentro de las 6 primeras horas postmordedura, habiendo recibido el 87% algn tratamiento previo a la admisin, se us Corticoides intramuscular en un 39,1% y antibiticos en un 26%. Los sntomas predominantes fueron dolor y edema local en todos los casos. Entre los signos clnicos hallados predomin aumento de volumen local en un 95,7%, eritema 87% , equimosis 47,8%, impotencia funcional 43,5% , flictena 21,7% , necrosis leve 13% , linfoadenomegalia 8,7% y cianosis distal 4.3% . A la admisin se emple suero antibotrpico polivalente en un 69,6%, usando la va endovenosa en el 75% de casos y la va intramuscular en slo el 6,3%, reportndose en un solo caso reaccin adversa. El tiempo de hospitalizacin fue de 1 a 10 das en el 91,3% de los pacientes. Como complicacin importante se present un solo caso de Insuficiencia Renal Aguda que evolucion favorablemente (el nico paciente derivado de Lambayeque). No se report ningn caso fatal.3.2. Base terica

BIOLOGA DE LA SERPIENTELos animales de sangre fra habitan a cualquier altitud por debajo de los 3.000 metros. Los ofidios o serpientes son una subespecie de la clase de los reptiles; se caracterizan por ser de cuerpo largo, flexible y delgado, sin patas ni prpados, ausencia o reduccin del pulmn izquierdo y con odo externo. Tienen una hilera ventral de escamas agrandadas que les permiten desplazarse con facilidad hacia adelante y atrs en el suelo, lengua larga, bifurcada y fcilmente reversible, numerosas vrtebras (200 a 400), gran movilidad de la quijada, que posee una o dos hileras de dientes. Para localizar su alimento tienen fosas termo receptoras o lentes ambarinas en los ojos. Se desplazan a velocidades menos rpidas de lo que se cree, entre 1-6 km/hora.Las caractersticas de sus dientes permiten clasificarlas y determinar el tipo de agresin al evaluar la distribucin de las heridas en un paciente con mordedura, as: Aglifas: Carecen de colmillos inoculadores de veneno, capturan e ingieren viva a su presa y no representan un riesgo para el hombre, excepto las anacondas que han causado casos fatales por constriccin y asfixia de su presa. Opistoglifas: Tienen dos colmillos pequeos inoculadores de veneno en la parte posterior del maxilar. Inoculan el veneno mientras tienen aprisionada a su presa en la boca; no generan un peligro para el hombre por la escasa cantidad de veneno que inoculan, que apenas podra ocasionar una pequea reaccin local de edema y dolor leve. Proteroglifas: Poseen colmillos pequeos y fijos ubicados en la parte anterior del maxilar superior, con un surco por el que fluye el veneno que inoculan al atacar a su vctima. En este grupo estn las corales, las cobras, las mambas y las serpientes de mar. Todas son de alto riesgo para el hombre. Solenoglifas: Se caracterizan por dos colmillos grandes en la parte anterior del maxilar superior que pueden alcanzar hasta 4 cm de longitud. Este colmillo tiene un canal cerrado y forma un ngulo de 90 grados en el momento del ataque. En el continente americano son las ms peligrosas para el hombre. Sus caractersticas anatmicas y funcionales, as como su tamao, les permite inocular el veneno, aun a travs del calzado y la ropa.

Existen diferencias entre las serpientes venenosas y no venenosasCuadro 1. Caractersticas Diferenciales entre Serpientes Venenosas y No Venenosas. (Ministerio de Salud del Per, 2000).Caractersticas diferencialesSerpientes venenosasSerpientes no venenosas

Fam. ViperidaeFam. ElapidaeFam.ColubridaeFam. Boideae

- CabezaTriangularRedondaRedondaLigeramenteTriangular

- PupilasElpticas Disposicinvertical. ElpticasDisposicin diagonal.RedondasRedondas

- HbitosNocturnosNocturnosDiurnosDiurnos

- Escamas cabezaQuilladas, sperasAusentesGeneralmente ausentesPresentes y lisas

-Placas simtricas en la cabezaAusentesPresentesPresentesGeneralmente ausentes

- MovimientosLentos, posicin de ataqueLentosRpidos, tienden a escaparLentos

- CuelloEstrechoGruesoGruesoGrueso

- Foseta Loreal*PresenteAusenteAusenteAusente

-Anillostransversales decoloresAusentesCompletos, bandas negras imparesAlgunos tienen anillos incompletos, bandas paresAusentes

- ColaCorta y afinadaLarga y afinadaCortaLarga y afinada

- ColmillosMviles(Solenoglifa)Fijos(Proteroglifa)Ausentes (aglifa)algunos presentanColmillos posteriores(opistoglifas)Ausentes(aglifa)

*La foseta loreal es una estructura situada entre los ojos y las narinas y parece cumplir funciones de termorregulacin y orientacin.

En el Per las serpientes venenosas de la Familia Viperidae estn representadas por los gneros: Bothrops, Bothriopsis, Bothrocophias, Bothriechis, Crotalus y Lachesis (Campbell y Lamar, 1989; Pesantes, 2000 y Yarlequ, 2000).

Del gnero Bothrops, tenemos a B. atrox, conocida comnmente como jergn, y es la serpiente venenosa que mayor accidentes produce (cerca del 90%) en nuestra selva. Otras especies de importancia en salud pblica son Bothrops pictus, Bothrops barnetti, Bothrops brazili (Lvano y Fernndez, 2004).Del gnero Bothriopsis, destaca la Bothriopsis bilineata, especie arborcola de un color verde hoja por lo que se le conoce en la Selva como loro machaco y Bothriopsis taeniata (Carrillo de Espinoza, 1970; Lvano y Fernndez, 2004).

Del gnero Crotalus, tenemos una sola especie Crotalus durissus, es una serpiente de cuerpo pesado, de movimientos lentos, la cola termina en una serie de anillos crneos flojamente unidos que al agitarse produce un sonido parecido a una sonaja o cascabel (Rios, 2004).Del gnero Lachesis, tambin se tiene una sola especie Lachesis muta, conocida en la Selva como shushupe, es una especie de gran tamao, logrando alcanzar una longitud de hasta 4 metros (Carrillo de Espinoza, 1970; Lvano y Fernndez, 2004).

La familia Elapidae est representada por las llamadas serpientes venenosas de Coral, las cuales estn ubicadas en un solo gnero: Micrurus. Estas serpientes no tienen fosetas termorreceptoras y su identificacin prctica es ms compleja, debido a que hay numerosas especies de culebras inofensivas cuya coloracin es muy similar, sin embargo las del gnero Micrurus presentan un nmero impar de anillos negros entre dos anillos rojos consecutivos, seguido de un anillo blanco. (Gil Martnez, 1997).

Las serpientes venenosas se distribuyen en casi todas las regiones naturales del Per, siendo en la Selva Alta y Selva Baja en donde se encuentra la mayor poblacin ofdica y donde se registran anualmente mayor cantidad de accidentes. Con notable frecuencia, los accidentes ocurridos en territorio peruano son ocasionados por serpientes del gnero Bothrops, denominndose a dicho envenenamiento como Botropismo (Zavaleta y Salas, 1996). Son las especies B. pictus (jergn de la Costa) y B. barnetti los que se hallan preponderantemente en la Costa, mientras que la especie B. atrox (jergn) se encuentra en la Selva, casi siempre en zonas periurbanas y rurales, que es precisamente donde ocurren con mayor frecuencia los accidentes ofdicos.La distribucin geogrfica de las serpientes venenosas mas importantes en el Per puede observarse en el cuadro 2, basado en los aportes realizados por Campbell y Lamar, 1989; Campbell y Lamar, 2004, Carrillo de Espinoza e Icocha, 1995; Pesantes, 2000 y Yarlequ, 2000.Cuadro 2. Distribucin Geogrfica de las Serpientes Venenosas en el Per.REGINGNEROESPECIENOMBRES POPULARES

COSTABothropsBarnetti

Pictus

Roedingeri

Macanche, Doble X, CascabelVbora, Jergn de la Costa, JergonaVbora, Jergn de la Costa

MicrurusMertensi

Tschudii

Chaquira, Coral, Coralillo, Chaquirilla

Coral, Coralillo

SIERRABothropsNeuwiediUpachilla, Dormilona

MicrurusPeruvianusNaca naca

CrotalusDurissusCascabel, Pallacatari

BothropsAndianus

Atrox

Brazili

Neuwiedi

Jergona, Amantita, MarianitoJergn, Jergona, Catari, AchujergnJergn, Jergona, ShushupeUpachilla, Dormilona

SELVA

Bothriopsis

TaeniataBilineataChloromelasPeruvianaLoro machacoLamn, AchujergnJergn negro, Sachavaca machaco

BothrocophiasBothrocophiasHyoproramicrophthalmusJergn pudridoraJergn pudridora

LachesisMuta Shushupe, Yamongsse

Crotalus durissus Cascabel, Pallacatari

MicrurusAnnellatusFiliformisMargantiferusPutumayensisSpixii

SurimanensisMertensi

Naca nacaNaca naca

Naca naca, Chaquira, ItinkiaNaca naca, ItinkiaChaquira, Coral, Coralillo, Chaquirilla

OFIDISMOEl Ofidismo es el estado mrbido accidental, un sndrome, producido por la mordedura o inoculacin de veneno de una especie de serpiente venenosa, cuyas manifestaciones clnicas dependen de la serpiente agresora (Ayala, 2001; Lama, 1991), el cual constituye un importante problema de salud pblica a nivel mundial (Ayala, 2001). Se considera el envenenamiento como la interaccin de una serie de factores como los principios txicos del veneno, la susceptibilidad. del paciente, la edad o tamao de la serpiente y la cantidad de veneno inoculado El veneno de las serpientes es bsicamente saliva modificada constituido por una serie de pptidos y protenas txicas de peso molecular elevado, tales como miotoxinas, hemorraginas, nefrotoxinas, neurotoxinas y toxinas coagulantes, que cumple una funcin digestiva y defensiva (Lvano y Fernndez, 2004).

A. ENVENENAMIENTO BOTHROPICOEste envenenamiento implica a los gneros Bothrops, Bothriopsis y Porthidium. El veneno de estas serpientes por su alta concentracin de factores anti-coagulantes y mio-necrotizantes, tiene accin proteoltica, coagulante, citotxica y mio-necrotizante.

B. MECANISMO DE ACCIN DEL VENENOEl veneno tiene tres efectos principales que pueden variar en intensidad segn la especie, edad y ubicacin geogrfica de la serpiente.1. Necrosante: Se produce por la accin de miotoxinas. Es importante tener en cuenta que el edema puede causar necrosis del tejido al elevar la presin compartimental.2. Coagulante: Se debe a la accin de enzimas procoagulantes sobre la protrombina y el factor X, que llevan a coagulopata de consumo.3. Hemorrgico: Se ocasiona por dao en el endotelio vascular.

C. MANIFESTACIONES CLNICAS LOCALES1. Edema que compromete toda la extremidad y que aumenta rpidamente en la primera hora para alcanzar su mximo a las 24 horas, con una resolucin lenta que puede durar varios das.2. Dolor intenso e inmediato.3. Flictenas que pueden ser hemorrgicas.4. Hemorragia por los orificios creados por los colmillos, como consecuencia del consumo del fibringeno y el dao del endotelio vascular.5. Necrosis de piel y msculos, como las mayores secuelas en las victimas de estos accidentes.6. Sobreinfeccin frecuente de la herida.

SISTMICAS1. Sangrado que puede ser gingival, digestivo, pulmonar o en cualquier otra parte del organismo.2. Hipotensin por accin del veneno y/o por causa de la hemorragia.3. Sntomas neurolgicos por trastornos hidroelectrolticos, anemia y/o hemorragia intracraneana.4. Oliguria o anuria como consecuencia de insuficiencia renal aguda producida por dao del endotelio renal o hipoperfusin renal.5. En las mujeres embarazadas hay contracciones, aborto o desprendimiento de placenta.

D. DIAGNSTICOSe debe completar una historia clnica, haciendo nfasis en:1. Sntomas presentados despus de la mordedura, los cuales ayudan a determinar la especie causante y a orientar la conducta mdica inmediata. Intensidad del dolor Sntomas neurolgicos.2. Tiempo entre el accidente y la consulta.3. Circunstancias en las que ocurri el accidente, lo que permite saber si fue provocado, como ocurre cuando la serpiente se pisa y sta inocula la mayor cantidad de veneno.4. Caractersticas de la serpiente causante para establecer si es o no venenosa.5. Parte del cuerpo donde recibi la mordedura. Establecer si es zona de alto riesgo, como el cuello. Establecer si la zona de mordedura tena algn tipo de proteccin como calzado.6. Antecedentes de tratamientos y prcticas no mdicas previas.7. Antecedentes de aplicacin de suero antiofdico u otro suero heterlogo, por el riesgo de reaccin alrgica o shock anafilctico con la nueva aplicacin del suero antiofdico.El examen fsico debe ser lo ms completo posible, encaminado a buscar alteraciones o manifestaciones como:1. Cambios en los signos vitales.2. Signos de sangrado sistmico.3. Sitio de la mordedura: ayuda a determinar el tamao de la serpiente y si es o no venenosa. Evaluar si hay sangrado local. Distancia entre los orificios dejados por los colmillos.4. Miembro afectado.5. Examen neurolgico.

EXMENES PARACLNICOSAyudan a confirmar el estado de la coagulacin y medir las posibles complicaciones:1. Tiempo de coagulacin: es especialmente til en reas rurales y sitios donde no se dispone de laboratorio, pues no requiere reactivos ni equipos y es menos costoso. El valor de referencia es de tres minutos. Se considera que est prolongado cuando es mayor de 15 minutos. Es necesario realizar la prueba al ingreso y cada seis horas hasta que se normalice.2. Fibringeno: el valor de referencia es 200 a 400 mg/dL.3. Tiempo parcial de tromboplastina (PTT): depende del lote del laboratorio, aproximadamente 30-40 segundos.4. Tiempo de protrombina (PT): el valor de referencia depende del lote del laboratorio, aproximadamente 11-13 segundos.5. Hemograma y recuento de plaquetas para valorar anemia y trombocitopenia.6. Uroanlisis en busca de hematuria.E. CLASIFICACIN DEL ACCIDENTE BOTRPICOLEVEMODERADOSEVERO

Numero de ampollas de suero antiofdicoDos de suero polivalente del Instituto Nacional de Salud o tres de otra marca, o dos de monovalenteCuatro de suero polivalente del Instituto Nacional de Salud o seis de otra marca, o cuatro de monovalenteSeis a diez de polivalente del Instituto Nacional de Salud o seis a diez de otra marca, o seis monovalentes

DolorLeveModerado a severoIntenso

EdemaUn solo segmentoEjemplo: pieDos segmentosEjemplo: pie y piernaTres segmentosEjemplo: pie, pierna y muslo, o extendido al tronco

SangradoLocal y escaso

Local y en otro rgano como gingivorragia, hematuria o hemorragia en heridas recientesSangrado local profuso y en ms de un rgano

Necrosis Cambios en la piel ausentesFlictenas escasas sin necrosisFlictenas abundantes ynecrosis alrededorde la mordedura o ms extensa

Compromiso otros rganosNo tienePor sangradoInsuficiencia renal aguda y/oSistema nervioso central

Signos vitalesNormalesHipotensinHipotensin y/o shock

Tiempo de coagulacinProlongadoNo coagulaNo coagula

F. TRATAMIENTO

PRIMEROS AUXILIOSSe deben llevar a cabo en el rea de ocurrencia del accidente y lo ms pronto posible. Tranquilizar a la vctima. Dejar sangrar la herida por uno a cinco minutos. Exprimir los bordes de la herida en los primeros 30 minutos. Limpiar y desinfectar el rea de la herida. Cubrir con un apsito estril. Inmovilizar la extremidad en posicin neutra y ligeramente por debajo del corazn. Remitir a un centro de salud para tratamiento especfico.

QU NO HACER No hacer incisiones en los orificios de la mordedura. Aumenta el riesgo de infeccin y el sangrado. No colocar torniquetes o vendajes ajustados. Aumentan el riesgo de necrosis. No succionar con la boca. Aumenta el riesgo de infeccin y el sangrado. No suministrar bebidas alcohlicas. Puede confundir la evaluacin del compromiso neurolgico. No aplicar hielo local. Aumenta la necrosis y conserva el veneno. No aplicar sustancias qumicas ni extractos de plantas sobre las mordeduras. Aumenta la necrosis y la infeccin. No elevar la extremidad. Aumenta la circulacin y diseminacin del veneno en la extremidad.

TRATAMIENTO ESPECFICOPara este tipo de mordedura, el suero antiofdico constituye la nica modalidad de manejo efectivo.La cantidad de antiveneno depende de la clasificacin del accidente botrpico. La cantidad de suero antiofdico debe diluirse en 250 mL de solucin salina normal en adultos o en 100 mL en nios. El tiempo de infusin es de 30 minutos a una hora, con supervisin continua del estado del paciente y de sus signos vitales.Se debe repetir las dosis de antiveneno en los siguientes casos: La evolucin del paciente no muestra mejora del tiempo de coagulacin a las 12 horas. El edema sigue progresando. Aumenta la necrosis. La tensin arterial no se estabiliza. El estado general no mejora. La hemorragia no desaparece.Es importante tener en cuenta que el edema y la necrosis solo se neutralizan parcialmente por el antiveneno, especialmente cuando su aplicacin es tarda. Repetir cuantas veces sea necesario para controlar las condiciones anteriores. Nunca es tarde para aplicar el antiveneno cuando hay envenenamiento sistmico, as haya transcurrido una semana despus de la mordedura.

Se recomienda slo realizar prueba de sensibilidad en pacientes con antecedentes de reacciones alrgicas severas conocidas. La prueba de sensibilidad se realiza con 0,1 mL de suero antiofdico ms 9,9 mL de solucin salina estril. De esta mezcla se aplica 0,1 mL intradrmico en el antebrazo y de manera simultnea 0,1 mL de solucin salina estril en el brazo contrario. Se espera 15 minutos. La prueba es positiva si aparece una ppula de ms de 10 mm de induracin y enrojecimiento.Si el paciente resulta alrgico (prueba positiva), antes de aplicar el antiveneno es necesario aplicar una ampolla de cortisona, dexametasona o betametasona ms una ampolla de antihistamnico como clorfenamina y media ampolla de adrenalina subcutnea de 1 mg/dL.

TRATAMIENTO GENERALEl manejo general del paciente est encaminado a mantener y mejorar el estado del paciente y evitar las complicaciones. Consiste en:

1. Reestablecimiento del volumen circulatorio: administrar 500 a 1.000 mL de solucin salina o lactato de Ringer a chorro (en nios 30 mL/kg de peso en bolos repetitivos hasta recuperar la tensin arterial).2. Vigilar la diuresis sin sonda si el estado general del paciente lo permite. 3. Si los volmenes de orina son inferiores a los deseados, administrar un bolo de lquidos.4. Vigilar la coagulacin al iniciar el tratamiento y a las 6, 12, 24 y 48 horas. Corregir repitiendo las dosis de suero antiofdico.5. Evitar la infeccin secundaria en el rea de la mordedura: Lavado del sitio de la mordedura con abundante solucin salina y jabn. Cubrir con un apsito estril sin vendaje. Mantener la extremidad al mismo nivel de la cama. Desbridar las reas necrticas, drenar los abscesos. Profilaxis antitetnica con toxoide tetnico o globulina humana hiperinmune, segn los antecedentes de vacunacin del paciente. 6. El uso profilctico de antibiticos. Las asociaciones pueden ser: Clindamicina ms aminoglucsidos. Oxacilina ms trimetoprim-sulfametoxasol. Ampicilina ms metronidazol.G. COMPLICACIONES Infeccin local: Se presenta en 10-18% de los casos, especialmente en casos severos. Necrosis y prdida de tejido: Aparece en 16% de los casos. Falla renal: ocurre en 5-11% de los casos. Sndrome compartimental: en 3-9% de los casos. Amputaciones: se hacen necesarias en 1- 8% de los casos. Hemorragia. Sepsis: Alteraciones neurolgicas y convulsiones: generalmente se deben a hemorragia en el sistema nervioso central. Trombocitopenia: se presenta hasta en 30% de los casos, y se corrige espontneamente 3-4 das despus de aplicado el antiveneno. Reacciones adversas al antiveneno: Se observa hasta en 21% de los casos. Aparecen generalmente en los primeros 15 minutos de aplicacin del antiveneno,y se deben manejar como un shock anafilctico. Muerte: ocurre en 2-8 % de los casos. Las causas ms frecuentes son: shock hemorrgico, insuficiencia renal, insuficiencia respiratoria, hemorragia en el sistema nervioso central y sepsis.

H. ASPECTOS EPIDEMIOLGICOSEn la actualidad el nmero de unidades notificantes que reportan casos de ofidismo en sus respectivas jurisdicciones, provienen principalmente de la Selva, sobretodo del departamento de Loreto (Ministerio de Salud del Per, 2000). De los accidentes ofdicos ocurridos de 1998 al 2008, tenemos que el gnero Bothrops fue el causante del 97% de los casos, el gnero Lachesis en un 2% y el gnero Crotalus en un 1% (Navarro, 2009).Los agricultores resultaron ser los ms afectados, por lo general cuando deambulaban por un sendero, realizando faenas de cosecha, cortando maleza o abriendo trocha. La hora del ataque result ms frecuente entre las 17 y 20 horas y entre las 9 y 12 horas, esto debido a que las serpientes venenosas son de hbitos nocturnos, siendo los miembros inferiores los sitios preferidos de la mordedura, sobretodo en el pie (Ministerio de Salud del Per, 2000; Lvano y Fernndez, 2004).Entre los meses de Noviembre y Mayo, perodos que corresponde aproximadamente a la estacin lluviosa, ocurre la mayor cantidad de los accidentes, y muchos de ellos en el "campo". B. atrox es la serpiente cuya mordedura (Botropismo) tiene la mayor prevalencia a nivel nacional. El Botropismo es ms frecuente en varones, y un tercio de los pacientes suelen ser nios. La mordedura ocurre ms frecuentemente en miembros inferiores y manos, y se asocia a sntomas locales: edema (100%), hemorragia (74.4%), flictenas (38.5%), necrosis (38.5%), y a sntomas sistmicos que incluyen alteraciones hematolgicas (79.5%), hematuria (74.4%), sangrado gingival (43.6%), shock hipovolmico (23.1%) y oliguria (23.1%). Las complicaciones incluyen falla renal aguda, infeccin de tejidos blandos, hemorragia del sistema nervioso central, sndrome compartamental. La falla renal aguda y la hemorragia cerebral se asocian a muerte. Una proporcin variable de los pacientes que sobreviven a la mordedura (5 a 30%) queda con secuelas (Zavaleta, 2004)

Distribucin de Ofidismo por distritos Per 2011*

I. PREVENCION 1. Debe evitarse en la medida de lo posible caminar descalzo. Se recomienda el uso constante de botas de jebe cuando se deambula en las reas silvestres.2. Deben extremarse las precauciones cuando se ingrese a una zona de mayor oscuridad que contenga mucha vegetacin. Es importante detener la marcha por unos minutos para examinar el contorno en bsqueda de especies sospechosas.3. No se recomienda subir a los rboles para coger sus frutos por existir serpientes venenosas arborcolas. 4. No debe introducirse las manos en rboles huecos, hendiduras en las piedras u otros orificios en la maleza, porque pueden estar habitados por especies venenosas.5. Las viviendas deben ser construidas sobre altillos de suficiente altura y que no tengan elementos que sirvan como "trepaderas" para las serpientes.6. No se debe acampar cerca de zonas con abundante vegetacin.7. Se recomienda la crianza de gallinas, gansos y otras aves -que deben estar libres sobre el terreno- porque contribuyen a ahuyentar a las especies venenosas.8. Las especies venenosas son de hbitos nocturnos por lo que se recomienda no deambular por las reas de riesgo despus de las 17 horas, especialmente cerca de los barrancos y ros.

3.3. Variables: Caractersticas clnicas y epidemiolgicas de los accidentes ofdicos del gnero bothrops atrox en pacientes que acudieron al Hospital MINSA II-1 de Moyobamba. 3.3.1. Operacionalizacin de variables:VARIABLECATEGORIA / ESCALAINDICADOR

Manifestaciones tras un accidente ofdico.

LOCALES - Edema - Dolor - Eritema - Flictena - Parestesias - Equimosis - Hematomas

SISTMICAS - Epistaxis - Gingivorragia - Hematemesis - Hematuria - Hematoquexia - Nausea - Vmito - Sialorrea - Diarrea - Bradicardia - Hipotensin - Dolor abdominal - Vrtigo - Visin alterada - Oliguria - Otros

Porcentaje de personas afectadas con algn tipo de manifestacin. N , %

Complicaciones tras un accidente ofdico.

LOCALES - Celulitis - Absceso - Necrosis - Mionecrosis - Fasceitis - Alteracin en la circulacin/ perfusin - Otros

SISTMICAS - Anemia aguda. - Shock hipovolmico. - Shoch sptico. - Insuficiencia renal aguda. - Coagulacin intravascular diseminada. - Hemorragia subaracnoidea. - Edema cerebral - Falla ventilatoria. - Coma.

Porcentaje de personas afectadas con algn tipo de complicacin. N , %

Severidad del accidente ofdico.

Sin envenenamiento - Leve - Moderado - Grave

Porcentaje de personas afectadas con un grado de accidente ofdico.

3.3.2. Definicin operacional de trminos: Accidente ofdico: Se define como la lesin que resulta de la mordedura de una serpiente, sea que deje o no consecuencias para la salud. Ofidismo: S se define como el sndrome provocado por la inoculacin accidental de veneno de serpiente en el humano (1,2). Se considera al envenenamiento como la interaccin entre una serie de factores como los principios txicos del veneno, la susceptibilidad del paciente, la edad o tamao de la serpiente y la cantidad del veneno inoculado (2,3,4). Bothrops atrox: Es una especie de serpiente de la subfamilia Crotalinae; es probablemente la serpiente ms temida en la Amrica del Sur tropical, Se considera que es el reptil americano que ms muertes causa. Es muy agresiva y se le puede encontrar no solo en los bosques, sino en centros urbanos."

3.4. Hiptesis:

No se considera por ser un trabajo de tipo descriptivo.

IV. MARCO METODOLGICO4.1. Tipo de InvestigacinEl presente estudio es de tipo cuantitativo, nivel aplicativo.4.2. Diseo de InvestigacinEl diseo que se aplicar en la presente investigacin es de tipo no experimental, conocido tambin como observacional, puesto que slo se observa el fenmeno de estudio mas no se manipula. Asimismo, segn la evolucin del fenmeno que se estudiar, el diseo es de corte transversal, porque las variables que se medirn se efectuaran en un solo momento.Segn el periodo de captacin de la informacin es de diseo retrospectivo.

4.3. POBLACION Y MUESTRA

A. Poblacin:La poblacin estar conformada por los pacientes que fueron atendidos con diagnostico de ofidismo en el Hospital MINSA II-1 de Moyobamba de Enero Diciembre. 2011.

B. Muestra:Se realizara un muestreo no probabilstico, por conveniencia y obedeciendo a los siguientes criterios:

Criterios de InclusinPacientes atendidos con diagnostico de ofidismo botrpico

Criterios de ExclusinPacientes atendidos con diagnstico no confirmados de ofidismo botropico.

4.4. TCNICA E INSTRUMENTO DE RECOLECCIN DE DATOSEn el presente estudio se usarn formatos de recoleccin de datos, diseados especialmente para este estudio, donde se transcribir la informacin de las historias clnicas concerniente a las manifestaciones locales, manifestaciones sistmicas, complicaciones locales, complicaciones sistmicas, adems del sexo de la persona afectada, edad, tiempo trascurrido desde el accidente ofdico hasta su llegada al servicio de emergencia, fecha de la mordedura de serpiente, localizacin anatmica de la mordedura, tiempos de coagulacin, tratamiento especfico y tratamiento emprico administrados. 4.5. PLAN DE RECOLECCIN, PROCESAMIENTO Y PRESENTACION DE DATOSPara el recojo de los datos se realizar las respectivas coordinaciones y los trmites administrativos pertinentes, para lo cual se presentar una solicitud a la direccin del Hospital MINSA II-1 Moyobamba a fin de obtener la autorizacin para realizar las acciones programadas, as mismo se solicitar el libro de registro de pacientes para obtener as el marco muestral de los pacientes con accidente ofdico, a fin de realizar la recoleccin de datos. Para la recoleccin de datos se revisara cada una de la historias clnicas de los pacientes con diagnostico confirmado de ofidismo Botrpico. Estos datos se tabularon con la ayuda del programa informtico Microsoft Office Excel 2010. Los resultados se expresan por medio de grficos con sus respectivos anlisis.

4.6. ANLISIS E INTERPRETACIN DE LOS DATOSSe realizar el anlisis y la interpretacin de los datos utilizando para ello el marco terico correspondiente, realizando as un contraste entre los datos obtenidos y nuestra realidad, en primer trmino en cuanto a los datos generales y luego a los datos especficos que se relacionan directamente con la variable del estudio.

V. PROYECCIN ADMINISTRATIVA:5.1 Cronograma de Actividades:FECHA2011

AGOSTOSETIEMBREOCTUBRENOVIEMBREDICIEMBRE

ACTIVIDADES12341234123412341234

I. ELABORACIN DEL PROYECTO

Exposicin del problema a investigarxxx

Revisin bibliogrficaxxxxxxxxXXxxxxxxXxxX

Revisin del proyectoxxxx

Presentacin al JuradoXX

Aprobacin del Proyectoxx

II. EJECUCIN

Recoleccin de Datosx

Anlisis e Interpretacin de Datosxx

Conclusiones y Recomendacionesx

III. INFORME FINAL

Redaccin del InformexX

Presentacin y Aprobacin del Informexx

SustentacinX

5.2. PRESUPUESTO

DESCRIPCINCANTIDADCosto S/

BIENES: Material de Escritorio

Lpices02 UND.1.00

Flder05 UND.3.50

Lapiceros.02 UND2.00

Plumones04 UND8.00

Reglas01 UND1.00

Borrador01 UND0.50

Corrector01 UND1.00

Papelotes 20 UND10.00

Cuaderno03 UND6.00

Libreta de apuntes01 UND2.50

USB01 UND25.00

Papel Bond A4 Millar15.00

SERVICIOS

Viticos y asignaciones90.00

Movilidad40.00

Internet30 hrs30.00

Fotocopias40040.00

Impresiones150. 00

Anillados20 .00

Empastado80.00

Trmite Administrativo300.00

TOTAL. s/. 825.50

5.3 FINANCIAMIENTO La presente investigacin ser autofinanciada por la investigadora.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS.1. Ayala, R.E. 2001. Ofidismo en el Hospital de Tingo Mara: Consideraciones Clnico-Teraputico-Epidemiolgicas. Trabajo de investigacin de la Facultad de Medicina Humana. UNMSM. Per.2. Ayerbe, S. 2003. Biodiversidad: Veneno de Serpientes. Colombia.3. Bonel, J; M. Mndez; C. Giordiano; M. Buss. 2000. Accidente Ofdico de un equino en el Sur de Brasil- Uruguaiana. 4. Cabral, R. 2001. Serpientes Peonhentas Brasileiras: Manual de Identificacin, Prevencin y Procedimientos en Casos de Accidentes. Editorial Atheneu. Sao Paulo, Brasil.5. Cabrera, T. 1998. Evolucin del Aparato Venenoso de las Serpientes. Colombia. 6. Campbell, J.A; W.W. Lamar. 1989. The venomous reptiles of Latin America. The Herpetologyst leaguem (pub). Museum Natural History. Pittsburgh, U.S.A.7. Campbell, J.A; W.W. Lamar. 2004. The venomous reptiles of the Western Hemisphere. The Herpetologyst leaguem (pub). Museum Natural History. Pittsburgh, U.S.A.8. Crdenas, J.; Y. Cisneros; E. Escobar; A. Yarlequ; S. Gutirrez. 2004. Accin Antibacteriana de Venenos de Serpientes e identificacin del componente bioactivo. Lima.9. Carrillo de Espinoza, N. 1970. Contribucin al Conocimiento de los Reptiles del Per. Publicaciones del Museo de Historia Natural Javier Prado .UNMSM. Serie A Zoologa N 22. Lima, Per.10. Carrillo de Espinoza, N; J. Icocha. 1995. Lista Taxonmica Preliminar de los reptiles vivientes del Per. Publicaciones del Museo de Historia Natural. Universidad Nacional Mayor de San Marcos. N.49:1-27.11. Chang, J; A. Zavaleta. 1987. Ofidismo en el Hospital General de La Merced: estudio retrospectivo de 116 casos. Diagnstico Per.12. Demarini, J. 1986. Ofidismo en la Merced. Chanchamayo. Tesis Doctoral UPCH. Lima, Per.13. Gil Martnez, M. 1997. Serpientes Venenosas y No Venenosas. Venezuela. 14. Lama, J. E. 1991. Ofidismo en cuatro hospitales de Lima. Estudio Retrospectivo de la Casustica de cuatro Hospitales Generales de Lima-Per 1970-1990. Tesis para optar el Grado de Bachiller. Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Per.15. Lvano, J; R. Fernndez. 2004. Diagnstico y Tratamiento de los Accidentes por Animales Ponzoosos. Instituto Nacional de Salud. Centro Nacional de Productos Biolgicos. Per. 16. Mlaga, O.; J. Crdenas; F. Lazo; H. Ascencios; F. Cutti; A. Yarlequ. 2004. Comportamiento de Serpientes Venenosas en Cautiverio. UNMSM -Facultad de Ciencias Biolgicas. 17. Ministerio de Salud del Per. 2000. Ofidismo. Oficina General de Epidemiologa, Instituto Nacional de Salud. Mdulo Tcnico. Serie de Documentos Monogrficos 10. Lima-Per. 18. Navarro, A. M. 2009. Responsable Componente Especial de Zoonosis Direccin General de Salud de las Personas MINSA. Exposicin: Accidentes por Animales Ponzoosos Per. Lima, Per.19. Pesantes, O. 2000. Prevencin y Tratamiento de Accidentes por Serpientes Venenosas. Oficina de Relaciones Pblicas SEDAPAL. Lima-Per.20. Rios, A. 2004. Mordedura de Serpientes. Madrid, Espaa. 21. Villanueva, M; C. Maguia; M. Cabada; J. Demarini; H. lvarez; E. Gotuzzo. 2004. Ofidismo en la provincia de Chanchamayo, Junn: Revisin de 170 casos consecutivos en el Hospital de Apoyo de la Merced. 22. Yarlequ, L. 2000. Las serpientes peruanas y sus venenos. Fondo Editorial de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima Per.23. Zavaleta, A. 2004. Mordedura de serpiente (Ofidismo): un problema de salud en el Per.

LINKOGRAFIA www.unmsm.edu.pe/biologa/reunion/c4r45.htm. http://tampu.unicauca.edu.co http://www.inf.bme.hu/~zi/venser.htm. www.unmsm.edu.pe/biologia/reunio/csr15.htm www.une.edu.ve/salud/mapanare/mapanare.htm.

ANEXOS

HOJA DE RECOLECCIN DE DATOSACCIDENTE OFIDCO

I. INFORMACIN GENERAL:

HCL: .. EDAD:. aos. FECHA DEL ACCIDENTE OFDICO: / / SEXO: Masculino ( ); Femenino ( ).

ACTIVIDAD QUE REALIZABA AL MONETO DEL ACCIDENTERecreacin ( ) Agricultura ( ) Oficios Domsticos ( )Caminar ( )Actividad Acutica ( )

TIPO DE ATENCIN INICIALIncisin ( ) Puncin ( )Sangra ( ) Torniquete ( )Inmovilizacin del miembro ( )Inmovilizacin del paciente ( )

LOCALIZACIN DE LA MORDEDURACabeza (cara) ( )Miembros Superiores ( )Miembros Inferiores ( )Trax ( )Abdomen ( ) Espalda ( )Cuello ( )Otros: ..

II. ASPECTOS CLNICOS:

MANIFESTACIONES LOCALESEdema ( )Dolor ( )Eritema ( ) Flictenas ( ) Parestesias ( )Equimosis ( )Hematomas ( ) Otros:

MANIFESTACIONES SISTMICASNauseas ( )Vmitos ( )Sialorrea ( )Diarrea ( )Bradicardia ( ) Hipotensin ( ) Dolor Abdominal ( ) Fascies neurotxica ( ) Alteraciones de la visin ( )Alteraciones sensorio ( )Debilidad Muscular ( ) Oliguria ( )Cianosis ( )

COMPLICACIONES LOCALESCelulitis ( ) Absceso ( )Necrosis ( ) Mionecrosis ( )Otro:..

COMPLICACIONES SISTMICASAnemia aguda severa ( ) Shock Hipovolmico ( )Shock Sptico ( )IRA ( ) Otro:

III. ATENCIN HOSPITALARIA

EMPLEO SUEROSi ( ) No ( )

TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE LA MORDEDURA Y LA AMNISTRACIN DEL SUERODas ( ) Horas ( )

Dosis de suero: N de ampollas ( ) Tiempo de administracin del suero: Horas ( ) Minutos ( )

5