Mordedura de Crotálidos

Gerardo Valdez Vargas

• En mexico existen alrededor de 700 especies de reptiles, – 120 son venosos y pertenecen a las serpientes

• Los signos y sintomas son – Huellas de mordedura – Dolor– Edema progresivo – Equimosis – Necrosis localizada – Palidez – Nausea– Sudoracion – En casos graves disnea, hematemesis, epistaxis y perdida del

conocimiento

• El cuadro clinico de la intoxicacion por crotaldos se caracteriza por – Lesiones de tipo dermonecroticas – Manifestaciones sistemicas

• El manejo de sosten y el uso de faboterapias especificos son la base

Agente

• Amplia distribucion en el norte, centro y zonas selvaticas de serpiente de cascabel ( crotalus )

• Ademas de las conocidas como nauyacas (bothrops)

Huesped

• El accidente es mas frecuente en personas que – laboran en el campo– Zoologico– Serpentarios– laboratorios biologicos – Niños escolares

Ambiente

• Las nauyacas – Habitan en regiones mas humedas y calidas,

subtropicales y tropicales; se encuentran entre las yerbas

• Las crotalus – Habitan en areas deserticas, semideserticas,

montañosas; se encuentran en madrigueras, troncos , huecos, peñascos

Prevencion Primaria

• No molestar a las serpientes para ver que «hacen»• Tener cuidado levantando troncos o sacos• No meter las manos en madrigueras• No manipular con imprudencia estos animales• Utilizar botas altas• Al cortar hierbas es preciso separarlas con un palo

largo • Al caminar por el campo, hacerse acompañar por

otra persona

Periodo patogenico

• Etapa subclinica; fisiopatogenica – Los venenos son complejos capaces de afectar

varios sistemas afectando la couagulacion, dando manifestaciones en corazon, pulmones y riñones

– Contienen • Enzimas proteoliticas• Enzimas semejantes a fosfolipasas A y B • Calicreinas • Actividad hemorragipara y necrotizante

• La activacion del sistema fibrinolitico por las fibrogenasas del veneno disminuyen el fibrinogeno circulante – Provocando una coagulopatia por consumo

• La hialuronidasa favorece la progresion del edema • La acetilcolinesterasa altera la transmision

neuromuscular ( efecto curare) • Las crotoxinas – Crotamina --- neurotoxica– Croactina --- cardiotoxica

El mecanismo de envenenamiento se puede considerar en

• Hemolisis • Alteraciones de la resistencia vascular• Cambios cardiacos y nerviosos directos • Depresion respiratoria • Hipotension • Hipertension pulmonar por embolismo

multiple• Insuficiencia renal

Etapa clinica

Prevencion secundaria

• Diagnostico precoz • Tratamiento inmediato – Tranquilizar al paciente– tratar de identificar al reptil – Inmovilizar el miembro lesionado – No caminar– Lavar sin manipular mucho el segmento lesionado – Si se esta a 30 min de un hospital,no hacer maniobras

• Si se esta a mas de 40 min de un centro de salud– Mantenga el miembro afectado debajo del nivel del

corazon sin colgar– Aplique una banda elastica por arriba del sitio lesionando

bloqueando la circulacion linfatica y aflojar 2 min por cada 10

– No se recomienda torniquete en caso de mordedura de bothrops o solcuate

– Aplique un frasco de faboterapico IM– La incision y succion solo es util los primeros 15 a 30 min

Tratamiento hospitalario

1. Indagar sobre el tipo y tamaño de la serpiente, la hora del accidente y las acciones previas

2. Identificar el sitio de lesion y datos agregados 1. Vesiculas, sangrado, equimosis, necrosis

3. Calificar el grado de edema4. Soluciones IV mixtas 5. faboterapia

LEVEInicial: 3 a 5 frascos

Mantenimiento 5 frascos Inicial: 6 a 10 f

Mantenimiento: 5 f

MODERADO Inicial: 6 a 10 fMantenimiento: 5 f

Inicial: 15 fMantenimiento: 5f

SEVERO Inicial: 11 a 15 fMantenimiento: 6 a 8 f

Inicial: 20 a 30 fMantenimiento: 10 a 15 f

MUY SEVERO Inicial: 18 o mas fMantenimiento: 8 o mas

Inicial: 31 o mas Mantenimiento: 16 o mas

ADULTOS NIÑOSENVENENAMIENTO

• NORMA OFICIAL MEXICANA

• Géneros Crotalus (cascabel) y Bothrops (nauyaca, víbora sorda, cuatro narices, palanca, barba amarilla, víbora lora, cantil de tierra, rabo de hueso), Agkistrodon (cantil, cantil de agua, solocuate, mocasín acuático y de tierra)

• Dosis: de 10 a 40 ml según la gravedad, no está establecido un límite máximo de dosis, se deberán aplicar las necesarias para neutralizar el veneno

6. En caso de alergia suspender faboterapia y aplicar antihistaminicos (clorofeniramina 35 mg IM e hidrocortisona 50 a 100 mg IV 7. Tomar examenes de laboratorio

BH, reticulocitos, EGO, Na, K , Ca, creatinina, CPK, gasometria, TP, TTP, fibrinogeno, plaquetas, cultivo bacteriologico del area de la lesion

8. cateter de presion venosa central 9. Heparina 150 U/Kg para 4 a 6 hrs 10. Antimicrobianos

penicilina, aminoglucosido, vs anaerobios 11. Toxoide tetanico 0.5 ml IM 12. Crioprecipitados , plasma fresco , sangre total 13. Exanguineotransfusion, dialisis peritoneal y ventilacion asistida

• 14. entre mas pequeño es el niño, mas severo es el envenenamiento

• 15. valorar fasciotomia en caso de sindrome compartamental

• 16. en los niños por mordedura de serpiente en los que han transcurrido 2 hrs y no hay signos locales

Prevención terciaria

• Rehabilitación – Curación de heridas y cicatrices de fasciotomia

cuando sea necesaria – Tratamientos ortopédicos y rehab en caso de

amputaciones y otros padecimientos

- Cortar y/o succionar de la herida- Hielo- AINES

- Antibióticos profilácticos- Fasciotomia profilácticas

- Uso rutinario de productos sanguíneos- Terapia de electrochoque

- Uso de esteroides (únicamente en caso de anafilaxia)

- Torniquetes

Lavonas EJ, Ruha AM, Banner W, et al. Unified treatment algorithm for the management of crotaline snakebite in the United States: results of an evidence-informed consensus workshop. BMC Emerg Med 2011; 11:2.

Gracias !!