mindfulness based intervention for reduction of stress ... · meditation) และ 2....

Mindfulness Based Intervention for Reduction of Stress Reactivity in Patients with Alcohol Dependence: Evidences-Based Practice

Thanarat Plubplachai et al.

J Psychiatr Assoc ThailandVol. 58 No. 2 April - June 2013 207

วารสารสมาคมจตแพทยแหงประเทศไทย 2556; 58(2): 207-218

* โรงพยาบาลจตเวชสระแกวราชนครนทรกรมสขภาพจต** คณะพยาบาลศาสตรมหาวทยาลยมหดล

การบ�าบดโดยใชการเจรญสตเปนฐานเพอลด

ความเครยดจากความตองการดมในผตดสรา:

การปฏบตตามหลกฐานเชงประจกษ

ธณารตน พลบพลาไชย พย.ม.*, อจฉราพร สหรญวงศ พย.ด.**,

รงนภา ผาณตรตน**

บทคดยอ

วตถประสงค เพอศกษาแนวทางการบ�าบดโดยใชการเจรญสตเปนฐานเพอลดความเครยดจาก

ความตองการดมในผตดสรา

วธการศกษา สบคนหลกฐานเชงประจกษทตรงกบประเดนปญหาทศกษาจากฐานขอมลอเลกทรอนกส

โดยใชกรอบ PICO แลวน�ามาประเมนคณภาพและความนาเชอถอของหลกฐานเชงประจกษ

พบหลกฐานจ�านวน 4 เรอง เปน randomized controlled trials 2 เรอง เปน controlled non

randomizedtrials1เรองและเปนprospectivecaseseries1เรองน�ามาวเคราะหและสงเคราะห

ผลการศกษา แนวทางการบ�าบดเปนแบบกลม8-10ครงสมาชกกลมไมเกน8รายบ�าบดสปดาห

ละครงครงละ1-2ชวโมงการบ�าบดประกอบดวย12หวขอดงน1)การรจกความคดอตโนมตท

น�าไปสความอยากดม2)การมสตและทกษะในการจดการความอยากดม3)การเจรญสตในชวต

ประจ�าวน 4) ความสมพนธของปฏรยาความเครยดความรสกอยากดมและผลของการดม และ

ฝกปฏบตเจรญสต 5)การยอมรบความคดความรสกและการจดการ6)แบบแผนความคดและ

การกลบใชซ�า7)แนวทางในการดแลตนเองอยางเหมาะสม8)แนวทางในการวางแผนเพอปองกน

การกลบใชซ�า 9) การรบรถงอนตรายของแอลกอฮอลตอรางกาย 10) การพงพาซงกนและกน

การใหความหมายและจตวญญาณ11)การใชเทคนคความรกความเมตตาเพอจดการกบอารมณ

ทยงยาก12)การฝกเจรญสตนอกชนเรยน

สรป แนวทางการบ�าบดโดยใชการเจรญสตเปนฐานสามารถลดปฏกรยาทเกดจากความเครยด

มการรบรความเครยดอนเนองมาจากความอยากดมลดลงกอนน�าไปใชในคลนกควรท�าการศกษาวจย

น�ารอง (pilot study)ถงความเหมาะสมในการน�าไปใช และควรมการเตรยมความพรอมของผให

การบ�าบดโดยฝกฝนใหมประสบการณในการเจรญสตและมประสบการณเปนครฝกสอนเจรญสตดวย

ค�าส�าคญผตดสราความเครยดการบ�าบดโดยใชการเจรญสตเปนฐานการปฏบตตามหลกฐาน

เชงประจกษ

การบ�าบดโดยใชการเจรญสตเปนฐานเพอลดความเครยดจากความตองการดม ในผตดสรา: การปฏบตตามหลกฐานเชงประจกษ

ธณารตน พลบพลาไชย และคณะ

วารสารสมาคมจตแพทยแหงประเทศไทยปท 58 ฉบบท 2 เมษายน - มถนายน 2556208

ABSTRACT

Objectives :Tosystematic review theuseofmindfulness-based intervention to reducestress

reactivityinpatientswithalcoholdependence.

Methods : Research-based evidence searched using the PICO frameworkwas selected

fromelectronic databases and evaluated to determine its quality and strength. Therewere

four research studieson the topic.Of these, twowere randomizedcontrolled trials, onewas

anon-randomizedtrial,andtheotherwasaprospectivecaseseries.Theselectedstudieswere

analyzedandsynthesized.

Results :Theevidences-basedpracticewasconductedonagroupbasiseighttotensessions,

withnomore thaneightmembers inonegroup,onceaweek,witheachsession lastingone

totwohours,andconsistingof12topicsasfollows:1)knowingautomaticthoughtsleadingto

craving,2)havingmindfulnessandskillstomanagethecraving,3)beingmindfulindailylife,

4)reltionshipbetweenstressreactivity,craving,andeffectsofalcoholdrinking,5)acceptance

of thoughtsand ideasandusingdifferentmanagementstrategies,6)patternsof thinkingand

relapses,7)guidelinesonappropriateself-care,8)guidelinesonplanningtopreventrelapses,

9)acknowledgementofdangerofalcohol,10)interdependence,givingmeaningandspirituality,

11)useofthelovingkindnesstechniquetomanagecomplicatedemotions,and12)practiceof

mindfulnessoutsidetheclassrooms.

Conclusion :Areviewofresearch-evidences-basedpracticehasrevealedthatmindfulness-based

interventioncanreducestressreactivityandperceptionofstress.Beforeutilizingtherecommendations

in practice settings, a pilot study should be conducted to determine the appropriateness

of implementation and therapists should be prepared by gaining experience in practicing

mindfulnessandteachingmindfulness.

Keywords :alcoholdependence,stressreactivity,mindfulnessbasedintervention,evidences-based

practice

Mindfulness Based Intervention for Reduction

of Stress Reactivity in Patients with Alcohol

Dependence: Evidences-Based Practice

Thanarat Plubplachai M.N.S.*, Acharaporn Seeherunwong D.N.S**,

Rungnapa Panitrat Ph.D. (Nursing)**

J Psychiatr Assoc Thailand 2013; 58(2): 207-218

* SakaeoRajanakarindraPsychiatricHospital,DepartmentofMentalHealth** FacultyofNursing,MahidolUniversity




บทน�าการดมสราอยคกบสงคมมนษยมายาวนานพรอม

กบสงผลเสยตอสขภาพดวยส�าหรบปญหาการดมสรา

ในประเทศไทยพบวามระดบเพมมากขน เหนไดจาก

ผลการส�ารวจของส�านกงานสถตแหงชาต ทไดรายงาน

การสบบหรและการดมสราของประชากรไทยทมอาย

15ปขนไป โดยส�ารวจการดมสราในชวง 12 เดอนท

ผานมากอนการสมภาษณพบวาในปพ.ศ.2550มผท

ดมสราจ�านวน15.3ลานราย(รอยละ30.0)ในจ�านวนน

มพฤตกรรมดมสราเปนประจ�าทกวนหรอเกอบทกวน

คดเปนรอยละ6.51และผลการส�ารวจลาสดในปพ.ศ.

2554 พบวามผ ทดมสราอยในปจจบนจ�านวน 17.0

ลานราย (รอยละ 31.5) ซงในจ�านวนนมพฤตกรรม

ดมสราสม�าเสมอ (ดม 5 วนตอสปดาหขนไป)คดเปน

รอยละ41.32

นอกจากนผลการศกษาความสมพนธระหวาง

จ�านวนและประเภทของประสบการณภาวะเครยดท

เกดขนในชวงปทผานมากบพฤตกรรมการดมสรา (เชน

การสญเสยบคคลใกลชด การแยกทาง/การหยาราง

วกฤตทางการเงนเปนตน)พบวาผดมสราประสบการณ

ในชวตทมภาวะเครยดอยางนอย1ครงคดเปนรอยละ

24.0มภาวะเครยด2ครงคดเปนรอยละ21.2มภาวะ

เครยด 3-5 ครง คดเปนรอยละ 23.2 และมภาวะ

เครยดเทากบหรอมากกวา 6 ครง คดเปนรอยละ 4.2

นอกจากนยงพบความสมพนธทางบวกระหวางจ�านวน

ครงของสถานการณภาวะเครยดในชวงปทผานมา

กบจ�านวนการดมหนกโดยรวม โดยพบวามความถ

ของการดมหนกเพมมากขน (มากกวา 5 ครงส�าหรบ

เพศชายและมากกวา4ครงส�าหรบหญง)เปนเพศชาย

รอยละ24และหญงรอยละ13อกดวย3

ดงนนจงเหนไดวา ความเครยดเปนจดเรมตน

ความเสยงและเปนสาเหตของการใชสราทส�าคญ

มาก และหากจะใชหลกธรรมทางพทธศาสนาเพอ

บ�าบดปญหาการดมสราหรอปญหาสขภาพ จ�าเปน

จะตองมความรอยางแจงชดตามความเปนจรงในเรอง

ของความทกข ซงลวนแลวเปนเรองของความทกข

ทางจตใจเปนหลกและรวมถงความทกขทางรางกาย

ทเกดขนสบเนองมาจากความทกขทางจตใจดวยซงกคอ

หลกธรรมในอรยสจ 4 กลาวถงเรองทกขวา เกดขน

จากการใชขอมลดานกเลสทมอยในความจ�า (อาสวะ)

มาประกอบการคดและพจารณาเรองตางๆ รวมทง

คดปรงแตงดวยกเลสเพมขนมาอกซงอาจจะเปนการคด

อยางมสตหรอคดฟ งซ านกได ความทกข ในทาง

พทธศาสนาจ�าแนกออกไดม5ประเภทไดแก1.โสกะ

(ความเศราโศกใจ) 2. ปรเทวะ (ความคร�าครวญ

ความร�าไรร�าพน) 3. ทกขะ (ความทกขทางรางกาย)

4.โทมนส(ความเสยใจ)5.อปายาสะ(ความคบแคนใจ)

ความทกขดงกลาวนน มสาเหตมาจากความคดทเปน

กเลส จะดวยเจตนาคด (ตงใจคดหรอคดอยางมสต)

หรอไมไดมเจตนาคด (คดฟงซานหรอคดอยางไมมสต)

กตามและความทกขตางๆ เหลาน เปนความทกข

ทสามารถใชความร ในพระพทธศาสนา (อรยสจ 4

หรอวชชา)ท�าการดบไดอยางมประสทธภาพ4

จากองคความรในทางพทธศาสนาขางตนจะเหน

ไดวา ความทกขและเหตแหงทกขตามพทธศาสนา

นน เปนสาเหตทสอดคลองกบหลกทางการแพทย

ทเปนสาเหตของการดมสราหรอการกลบไปดมสราซ�า

ไดเปนอยางด ในสวนการเจรญสตนน เปนการฝก

สตหรอสรางสต เปนความระลกร ในปจจบนขณะ

ความรสกตวทวพรอม ความไมประมาท ความใสใจ

ความตระหนกร การก�าหนดร ใหเกดขนบอยๆ ใหม

ขนทกขณะ และใหเจรญงอกงามเพมพนมากยงขน

ตามมรรควธทจะก�าจดเหตแหงทกขใหหมดสนไป

การเจรญสต(practicingmindfulness)หรอการ

เจรญจตภาวนา(mentaldevelopmentormeditation)

ตามหลกค�าสอนในทางพระพทธศาสนาซงมอย2อยาง




คอ 1. การเจรญสมถะกรรมฐาน (concentration

meditation) และ 2. การเจรญวปสสนากรรมฐาน

(insightmeditation) ดงน 1. สมถะกรรมฐาน ค�าวา

สมถะแปลวาสมาธ (concentration)หรอความสงบ

(tranquillity) โดยรวมหมายถง หลกหรอวธปฏบต

เพอใหเกดความสงบทางจตหรอการท�าจตใหสงบเปน

สมาธใหแนวแนมนคงดงนนการเจรญสมถะกรรมฐาน

(concentrationmeditation)จงหมายถงการฝกอบรม

จตใหเกดความสงบจากนวรณจนตงมนเปนสมาธ

2. วปสสนากรรมฐาน วปสสนา (insight) แปลวา

การเหนแจงหรอวธท�าใหเกดการเหนแจง ดงนน

การเจรญวปสสนากรรมฐาน (insightmeditation)

หมายถง การฝกฝนอบรมจตใหมสตสมปชญญะ

จนเกดปญญาญาณ ร แจงเหนแจงในสงทงหลาย

ตามความเปนจรงกลาวคอการเหนแจงในขนธ5หรอรป

นาม ทมาปรากฏทางทวารทง 6 โดยความเป น

ไตรลกษณ วาไมเทยง ไมทน ไมใชตวตน เรา เขา

จนถอดถอนรากเหงาของอวชชา ความหลงผด รผด

ความยดตดในสงทงหลายออกไปจากจตได นนคอ

การนอมน�าจตเขาส วมตต ความหลดพนเปนอสระ

ทแทจรงกลาวโดยสรปจดมงหมายของสมถะตามหลก

พระพทธศาสนากคอฌานหรอการสรางสมาธเพอเปน

บาทฐานในการยกจตขนสวปสสนา สวนจดมงหมาย

ของวปสสนากคอจดมงหมายสงสดในพระพทธศาสนา

นนคอ การได ญาณหรอวชชา อนน�าไปส วมตต

การหลดพนโดยเบดเสรจเดดขาดจากอาสวะกเลสทง

หลายหรอการดบกเลสดบทกขทงปวงไดอยางสนเชง5

เมอความเครยดมความสมพนธโดยตรงกบ

การใชสรา และการเจรญสตเองกสามารถชวยลด

ปญหาดงกลาวนได ดงนนรปแบบการบ�าบดโดย

ใช การเจรญสตเป นฐานนนจงมประสทธภาพใน

การลดความเครยดจากความตองการการดมสรา

ลดการรบรความเครยด และยงชวยในการหลกเลยง

ความร สกตอสถานะอารมณทางลบ หรอความร สก

รวมกบภาวะตดสราได เปนผลดตอพฤตกรรมการ

ดมสรา หรอการตดสราท เกดจากกลไกความคด

ตางๆ ทเกยวของกบความเครยดและอารมณทไมพง

ประสงคได อนจดเปนการแกไขปญหาในลกษณะ

การจดการโดยตรง (direct coping) ซงตางจาก

การจดการปญหาโดยออม (indirect coping) ทเปน

การใชกลไกทางจต บางครงอาจกอใหเกดผลเสยตอ

จตใจได6

จากการทบทวนวรรณกรรมรปแบบการบ�าบด

ตางๆพบวา ยงไมมรปแบบการบ�าบดใดทเนนจดการ

เฉพาะกบปฏกรยาทางดานรางกายทเกดขนเมอมความ

อยากดมสราหรอเสพสารเสพตด นอกจากการบ�าบด

โดยใชการเจรญสตเปนฐาน (mindfulness-based

interventions) ในผ ตดสราและสารเสพตดเทานน

ทพบวา สามารถใชไดผลดโดยเฉพาะกบปฏกรยา

ทางดานร างกายท เกดขนเมอมความเครยดหรอ

อยากดม อนเปนจดเดนทส�าคญของการบ�าบดโดยใช

การเจรญสตเปนฐาน และจากการทบทวนหลกฐาน

เชงประจกษเกยวกบการบ�าบดดงกลาวพบวารปแบบ

การบ�าบดโดยใชการเจรญสตเปนฐานสามารถลด

ปฏกรยาทเกดจากความเครยดมการรบรความเครยด

ลดลง7, 8 และชวยจดการกบอารมณทางลบทเกดรวม

กบภาวะตดสราได ดวยเหตนผ ศกษาจงสนใจศกษา

แนวทางการบ�าบดโดยใชการเจรญสตเปนฐานเพอลด

ความเครยดจากความตองการดมในผตดสรา เพอใช

เปนการบ�าบดทางเลอกส�าหรบผตดสราตอไป

วธการศกษา1. การสบคนหลกฐานเชงประจกษ

ด�าเนนการสบคนเพอใหไดหลกฐานเชงประจกษ

แนวทางการบ�าบดโดยใชการเจรญสตเปนฐานเพอ

ลดความเครยดจากความตองการดมในผตดสรา โดย




ก�าหนดค�าส�าคญทใชในการสบคนดวยกรอบแนวคด

PICO(PICOframework)9ตามรายละเอยดดงน

P(patientpopulationorproblem)=alcohol

dependence

I(interventionorareaofinterest)=mindfulness-

based interventions [vipassana meditation,

mindfulness-based relapseprevention (MBRP),

mindfulnessbasedstressreduction(MBSR)]

C (comparison intervention) = none

comparison

O(outcome)=stressreactivity,stress

ค�าส�าคญทใชในการสบคนไดแก: alcohol

or drinking behaviors or alcoholics or problem

drinkingoralcoholdependence andmindfulness

meditations (MM) or vipassanameditationand

stressreactivityorstress

แหลงสบคน สบคนจากระบบฐานขอมลตางๆ

ไดแกCochrane,Joannabriggs,Blackwellsynergy,

CINAHL,ScienceDirect,OVID,MEDLINE,PubMed

และสบคนดวยมอ(handsearch)

2. เกณฑในการคดเลอกหลกฐานเชงประจกษ

มดงน

เป นหลกฐานเชงประจกษ ท เก ยวข องกบ

การบ�าบดโดยใชการเจรญสตเปนฐาน ในกลมผทม

ภาวะตดสรา(alcoholdependence)วยผใหญทมอาย

18ปขนไปโดยมความเขมแขงของงานวจยทระดบI-IV

ตพมพตงแตปค.ศ.2000-2011และเปนฉบบสมบรณ

ทงภาษาไทยและภาษาองกฤษ

3. วธการทใชในการประเมนคณภาพและระดบ

ของหลกฐานเชงประจกษ

3.1 การประเมนคณภาพของหลกฐาน

เชงประจกษ หลงจากสบคนหลกฐานเชงประจกษ

ไดแลวน�าหลกฐานเชงประจกษทสบคนไดมาสกด

เนอหาแตละงานวจยลงในตารางการประเมนหลกฐาน

เชงประจกษทประกอบดวย วตถประสงคการศกษา

กลมตวอยางสถานทเกบขอมล ระเบยบวธวจย/ระดบ

ของหลกฐาน เครองมอทใชในการศกษา รปแบบ

การบ�าบด วธการด�าเนนการ และผลการศกษา

หลงจากนนประเมนหลกฐานเชงประจกษโดยใชเกณฑ

การประเมนคณภาพของหลกฐานเชงประจกษ 3ดาน

ไดแก (1) ความตรงของงานวจย (validity of the

research) (2) สรปผลการวจย (conclusion of the

result/finding)และ (3) ความเหมาะสมในการน�าผล

การวจยไปใชในการปฏบต(implementationfeasibility

ofresearch)10

3.2 การประเมนระดบความเขมแขง

ของหลกฐานเชงประจกษ ประเมนความเขมแขงของ

หลกฐานเชงประจกษ โดยใชเกณฑการประเมน

evidencebasedpracticeinnursinghealthcareของ

MelnykandFineout-Overholt11มรายละเอยดดงน

Leve l I : systematic review หรอ

meta-analysisทไดจากงานวจยRCTหรอแนวปฏบต

ทางคลนกทไดจากsystematicreview

Level II:randomizedcontrolledtrials

Level III:well-designedtrials

Level IV:casecontrolหรอcohortstudy

ทมการออกแบบวจยอยางด

Level V:systematic reviewของงานวจย

เชงพรรณนา/บรรยายหรองานวจยเชงคณภาพ

Level VI:งานวจยเดยวแบบพรรณนา/บรรยาย

หรองานวจยเชงคณภาพ

Level VII:expertopinion

หลงจากนนผศกษาน�าหลกฐานเชงประจกษ

ทผานการประเมนคณภาพมาวเคราะหและสงเคราะห

เนอหาทส�าคญและสรปใจความส�าคญน�าเสนอเปน

ขอแนะน�า(recommendation)ในการน�าไปใช




ผลการศกษาจากการสบค นหลกฐานเช งประจกษ พบ

การศกษาตามเกณฑทก�าหนดทสามารถน�ามาศกษา

รปแบบการบ�าบดโดยใชการเจรญสตเปนฐานจ�านวน

4 เรอง เปน randomizedcontrolled trias (level II)

2 เรอง12,7 เปน controlled non randomized trials

1เรอง(levelIII)13และเปนprospectivecaseseries

1 เรอง (level IV)8 น�ามาวเคราะหและสงเคราะห

(ตารางท1และ2)

ตารางท 1 แสดงการสงเคราะหหลกฐานเชงประจกษ

หวเรอง เรองท 1 เรองท 2 เรองท 3 เรองท 4

ผวจย Brewer,etal.(2009) Garland,etal.(2010) Marcus,etal.(2009) Zgierska,etal.(2008)

ระเบยบวธวจย RandomizedControlledTrial

(LevelII)

RandomizedControlledTrial

(LevelII)

Controlled non randomized

trials(LevelIII)

Prospectivecaseseries

(LevelIV)

รปแบบการ

บ�าบด

MindfulnessTraining(MT) MindfulnessOrientedRecovery

Enhancement(MORE)

Mindfulness-BasedTherapeu-

ticCommunity(MBTC)

Mindfulness-Based Relapse

Prevention(MBRP)

ลกษณะอาการ alcoholและ/หรอcocaineabuse

หรอ dependence ตามเกณฑ

ของDSM-IV

ภาวะตดสราตามเกณฑของ

DSM-IV

ภาวะตดสารเสพตด ตามเกณฑ

ของDSM-IV

ภาวะตดสราตามเกณฑของ

DSM-IV

จ�านวนตวอยาง กลมตวอยางทงหมด36ราย

กลมทดลอง-MTจ�านวน21ราย

กลมควบคม-CBTจ�านวน15ราย

กลมตวอยางทยตการรกษาทงหมด

22รายดงน

กลมทดลอง-MTจ�านวน12ราย

กลมควบคม-CBTจ�านวน10ราย

กลมตวอยางทงหมด53ราย

กล มทดลอง- MORE จ�านวน

27ราย

กลมควบคม- alcohol support

group(ASG)จ�านวน26ราย


16รายดงน

กลมทดลอง-MOREจ�านวน9ราย

กลมควบคม-ASGจ�านวน7ราย


กล มทดลอง- MBTC จ�านวน

295ราย

กลมควบคม-treatmentasusual

(TAU)จ�านวน164ราย

ไมไดระบกลมตวอยางทยตการรกษา


กล มทดลอง- MBRP จ�านวน

19ราย

กลมควบคม-ไมม


4ราย

ระยะเวลา

ในการบ�าบด

-ใชเวลา9สปดาห -ใชเวลา10สปดาห -ใชเวลา8สปดาห -ใชเวลา8สปดาห

การวดผลลพธ

ทางจตสงคม

1.The five facetmindfulness

questionnaire(FFMQ)

2.The differential emotion

scale(DES)

1. The five facetmindfulness

questionaire(FFMQ)

2.Alcoholattentionalbias

3. Theimpairedalcoholresponse

inhibitionscale(IRISA)

4. Thewhitebearsuppression

inventory (WBSI)

- 1. Themindfulattention

awarenessscale(MAAS)


ทางสรรวทยา

-Thestressandneutral-

relaxingimagery-

-BiopacMP100system

runningAcqKnowledge3.9

software

1.Thebriefsymptominventory

(BSI)

2.The Penn alcohol craving

scale(PACS)

3.Theperceivedstressscale

(PASS)

4.Cue-reactivity(ECG,aversive

photographs,R-Rintervals)

1.The symptoms of stress

inventory(SOSI)

1.Thesymptomchecklist-90R

(SCL-90R)

2.Theperceivedstressscale

(PSS)

3.The obsessive compulsive

drinkingscale(OCDS)




หวเรอง เรองท 1 เรองท 2 เรองท 3 เรองท 4


ทางชววทยา

- - 1.salivarycortisol 1.seruminterleukin-6(IL-6)

2.salivarycortisol

3.liverenzymes

3.1 aspartate aminotrans-

ferase(AST)

3.2 alanine aminotrans-

ferase(ALT)

3.3 g amm a g l u t a m y l

transpeptidase(GGT)

การวดผล

พฤตกรรม

การดม/

ใชสารเสพตด

-Thesubstanceusecalendar - - alcoholconsumption

-percentdaysabstinent(PDA)

-heavydrinkingdays(HDD)

-totaldrinks

ผลการศกษา -กล มทดลอง MT และกล ม

ควบคม CBT มผลในการตอบ

สนองของ galvanic skin เมอ

เผชญกบ stress และ neutral

situations ในทางบวกแตไมม

ความแตกตางกนระหวางทงสอง

กลมบ�าบด อยางไรกตามพบวา

ไมมการเพมขนของอตราการเตน

หวใจในกลมMTตอสถานการณ

เครยดแตพบในกลมCBT

-ผทบ�าบดแบบMTเสรจสมบรณ

แสดงใหเหนถงการลดลงในการ

ตอบสนองทางจตใจและรางกาย

ตอการกระตนความเครยดอนน�า

ไปสความอยากดมเมอเทยบกบ

กลมCBT

-กลมทดลองMOREมการรบร

ความเครยดลดลง ตลอดชวง

ระยะเวลา10สปดาหอยางมนย

ส�าคญมความสามารถในยบยง

ในการตอบสนองตอความอยาก

ดมสราเพมขนและมระดบความ

ทกขลดลงอยางมนยส�าคญเมอ

มการเผชญกบสงกระตนอนน�า

ไปสการดมสราในชวงระยะเวลา

การทดลอง เมอเปรยบเทยบกบ

กลมควบคมASG

-กลมทดลองMBTCมคาคะแนน

เฉลยSOSIลดลงมากกวากลม

ควบคม TAU ในเดอนท 3 แต

เมอตดตามครบ 9 เดอนพบวา

คาคะแนนรวมความเครยดใน

กลมทงสองไมแตกตางกน

- กลมทดลองMBTCคาคะแนน

ความตงตวของกลามเนอและ

อารมณหงดหงดอนเปนมตยอย

ของความเครยดมคะแนนทต�า

ลงในเดอนท 3 เมอเทยบกบกบ

กลมควบคมTAU

-กลมMBTCแสดงถงการลดลง

อยางตอเนองของระดบcortisol

ในขณะทกลมควบคมTAUมคา

ระดบ cortisolทสงกวา ในชวง

เวลาของการศกษาในเดอนท9

4. กลมตวอยางม total drinks

ลดลงในชวงการศกษาทระยะ

เวลา4และ8สปดาห

- กล มตวอย างมจ�านวนวนท

หยดดมไดคดเปน94.5%โดย

มผหยดดมเดดขาดคดเปน 47

%และอก47%รายงานวาดม

แบบHDD1ครงหรอมากกวา

ทระยะเวลา16สปดาห

- ร ะ ด บ ข อ งภ า ว ะซ ม เ ศ ร า

ว ต ก ก ง ว ล เ ค ร ย ด แ ล ะ

ความอยาก ลดลงในช วง

ทท�าการศกษา

- ระดบของ IL-6 level ทระยะ

เวลา 16 สปดาหลดลงเมอ

เปรยบเทยบกบตอนเรมตน

- ระดบของ cortisol levels

ลดลงเม อ เปรยบเทยบกบ

ตอนเรมตน

ตารางท 1 แสดงการสงเคราะหหลกฐานเชงประจกษ(ตอ)




ตารางท 2แสดงคณลกษณะของการบ�าบดโดยใชการเจรญสตเปนฐานจากหลกฐานเชงประจกษทน�ามาสงเคราะห

องคประกอบของการบ�าบดโดยใชการเจรญสตเปนฐาน เรองท 1 เรองท 2 เรองท 3 เรองท 4

1. การรจกความคดอตโนมตทน�าไปสความอยากดม P P P P

2. การมสตและทกษะในการจดการความอยากดม P P P P

3. การเจรญสตในชวตประจ�าวน ( ( ( (

4. ความสมพนธของปฏรยาของความเครยดความรสกอยากดมและผลของการดม

และฝกปฏบตการเจรญสตเพอจดการกบความเครยดความรสกอยากดม

( ( ( (

5. การยอมรบความรสกตางๆและความคดทเกดขน

และจดการดวยวธทตางไปจากเดม

( ( P P

6. แบบความคดและการกลบใชซ�า P P - P7. แนวทางในการดแลตนเองอยางเหมาะสม P - - P

8. แนวทางในการวางแผนเพอปองกนการกลบใชซ�า P P P P9. การรบรถงอนตรายของสราตอรางกาย - P - -

10. การพงพาซงกนและกนการใหความหมายและจตวญญาณ - P - -

11. การใชเทคนคความรกความเมตตาเพอจดการกบอารมณทยงยาก P - - -

12. การฝกเจรญสตนอกชนเรยน - P P P

ขอแนะน�า (recommendations) ในการน�าหลกฐานเชงประจกษไปใชมดงตอไปน

คณสมบตของผ ท เหมาะสมจะเข ารบ การบ�าบด7,12 เปนผมอายเทากบหรอมากกวา 18ปประเมนดวยแบบประเมนAUDITมคะแนนเทากบหรอมากกวา 16คะแนนและไดรบการวนจฉยตามเกณฑของDSM-IVวามภาวะตดสรา(alcoholdependence)ส�าหรบผ ทไดรบการบ�าบดภาวะตดสรามาแลวและอาการถอนพษจากสราทเลาลง โดยถาเปนผปวยนอกควรผานการบ�าบดดวยโปรแกรมของผปวยนอกหนวยนนๆ กอนเพอใหมความพรอมในการเขาโปรแกรมการบ�าบด หรอถ าเป นผ ท เข ารบการบ�าบดแบบtherapeutic community (TC) ตองผานการบ�าบดเปนเวลาเทากบหรอมากกวา 18 เดอน เพอใหมความพรอมในการเขาโปรแกรมการบ�าบดโดยใชการเจรญสตเปนฐานนอกจากนผทมความผดปกตทางจตจากการใชสารเสพตดรวมดวย(comorbidsubstanceusedisorders)สามารถเขารวมการบ�าบดโดยใชการเจรญสตเปนฐานได โดยผานการคดกรองดวยแบบประเมนbriefsymptominventoryกอนทจะเขารวมการบ�าบด

คณสมบตของผ ไม เหมาะสมจะเข ารบ การบ�าบด7,12 ผทมความผดปกตทางจตในปจจบนหรอพบอาการของโรคจตในระยะactiveหรอมความเสยงทางคลนกส�าหรบการฆาตวตายหรอการฆาตกรรมในปจจบนผอยในระยะใชสารเสพตดในทางทผดหรอตดสารเสพตดแบบactiveผมประวตปวยดวยโรคbipolar,manicหรอdelusionaldisorderผมความรคดบกพรองจนไมสามารถเขารวมในกจกรรมได

คณสมบตของผบ�าบด เปนผทมประสบการณเจรญสตและมประสบการณเปนครผสอนฝกเจรญสต12และเปนผ ผานการฝกอบรมการบ�าบดทางจตสงคมส�าหรบผตดสารเสพตดเชนการรกษาแบบcognitive-behavioral therapy การบ�าบดแบบ therapeuticcommunityเปนตน7

วธการบ�าบด เปนแบบกลม มสมาชกไมเกน8 ราย จ�านวนครงในการบ�าบดอยระหวาง 8-10ครงบ�าบดสปดาหละครงใชเวลาครงละ1-2ชวโมง12,7

สถานทในการบ�าบดควรเปนแผนกผปวยนอก12หรอในชมชนเพอการบ�าบด(therapeuticcommunity)ส�าหรบผตดแอลกอฮอล7




การบ�าบดประกอบดวย 12 หวขอดงน7,8,12,13ซงหวขอแตละหวขออาจรวมกนไดหรอสลบทกนไดตามความเหมาะสม

1. การร จกความคดอตโนมตทน�าไปส ความอยากดม:สนทนาเกยวกบการดมอยางอตโนมตการมสตและความสมพนธระหวางความอยากดมและการมสตเมอรสกอยากดม การตนรตอชวตเพอลดแนวโนมการกระท�าแบบอตโนมต

2. การมสตและทกษะในการจดการความอยากดม: สนทนาเกยวกบการประเมนตดสนการรคดการรบรและผลของการรบรตอความสามารถในการตอบสนองอยางสรางสรรคและเขาใจธรรมชาตของจตอทธพลของความคดตอประสบการณ อปสรรคของการเจรญสตและทกษะทใชตอบสนองตอการกระตนความอยากดม

3. การเจรญสตในชวตประจ�าวน: การสนทนาเกยวกบการใสใจกบสงทก�าลงเกดขน (re-orienting)ซงเปนวธทใชในการเผชญกบอารมณทางลบและความอยากดม การ เจรญสต ในชวตประจ�าวน(mindfulness in everyday life)การท�าสมาธแบบใชเวลาไมนาน(mini-meditation)มงเนนปลกฝงความรสกสงสยใครรและชนชมกบชวตดวยการเจรญสตใหอยกบปจจบนเพอตระหนกรในสงทเกดขนรวมกบฝกเจรญสตโดยก�าหนดลมหายใจ การมสตอย กบการรบร และการรบสมผสและการเดนอยางมสต

4. ความสมพนธของปฏรยาของความเครยด ความรสกอยากดมและผลของการดมและฝกเจรญสตเพอจดการกบความเครยด ความรสกอยากดม: เปนการสนทนาเกยวกบความรสกอยากดม ฝกปฏบตเกยวกบการมสตร ความอยากดม ความทกขจากสงกระตนและการพจารณาถงผลทางลบภายหลงการดมจนตนาการการเผชญกบสงยวยใหอยากดมโดยมงเนนการคงอยกบปจจบนโดยเฉพาะในสถานการณเสยงสงการรบร ถงปฏกรยาของความเครยด และโอกาสในการตอบสนองทแตกตาง เพอแสดงวารางกายมการ

ตอบสนองตอความเครยดอยางไร ความคดมผลตอปฏกรยาความเครยดและพฤตกรรมอยางไรและจดการความเครยดอยางไร

5. การยอมรบความคด ความรสกตางๆ ทเกดขน และจดการดวยวธทตางไปจากเดม: การสนทนาเกยวกบการเกบกดความคด ความร สกไมพงพอใจและการยดตดการฝกปฏบตเพอรการเกบกดความคดทไรประโยชน(exerciseinthefutilityofthoughtsuppression) การยอมรบอารมณและปลอยวางอารมณดวยการเจรญสต เพอเปนมตรกบอารมณของตนเองดวยวธทแตกตาง

6. แบบแผนความคดและการกลบใชซ�า: การเรยนรถงรปแบบความคดของแตละคนและจดจ�าความคดทเกดขนบอยนนอนเปนตวกระตนอตโนมตเรยนรความสมพนธการตอบสนองตอความเครยดดวยความอยากดม และเรยนรรปแบบของความคดอนน�าไปสการกลบใชซ�าวามลกษณะเปนอยางไร

7. แนวทางในการดแลตนเองอยางเหมาะสม: การสนทนาทม งเนนหาแนวทางในการด�ารงชวตในสงคมปจจบนเพอการมสขภาพด โดยเฉพาะการดแลตนเองใหหางไกลจากแอลกอฮอล

8. แนวทางในการวางแผนเพอปองกน การกลบใชซ�า: การทบทวนการสนทนาถงวธการคงไวซงการเจรญสต การวางแผนปองกนการกลบดมซ�าโดยใชการมสตการซกซอมถงการปองกนการดมซ�าดวยการเจรญสตโดยการจนตนาการ

9. การรบรถงอนตรายของสราตอรางกาย: การสนทนาเกยวกบผลอนตรายของสราตอรางกายฝกการตระหนกร สงกระตนทเกดขนภายในดวยการเจรญสต

10. การพงพาซงกนและกน การใหความหมาย และจตวญญาณ: การสนทนาถงการพงพาซงกนและกนการใหความหมายและจตวญญาณ การนงสมาธโดยการพจารณาถงการพงพาซงกนและกนของสรรพสง




11. การใชเทคนคความรกความเมตตาเพอจดการกบอารมณทยงยาก: การสนทนาถงการใชเทคนคความรกความเมตตาเพอจดการกบอารมณทยงยาก

12. การฝกเจรญสตนอกชนเรยน: นอกจากการฝกเจรญสตในชนเรยนแลวสงเสรมใหฝกเจรญสตนอกชนเรยนอยางนอย15-45นาท/วนเปนระยะเวลา6วน/สปดาห

การประเมนผลลพธ ผลลพธดานความเครยดจากความตองการดมในผตดสราสามารถประเมนดวยเครองมอดงน

1. แบบประเมนการรบรความเครยด (Theperceived stress scale: PSS) เปนขอค�าถามทงสน10ขอม 5 ระดบคะแนนจาก “ไมม” ถง “บอยมาก”ใชประเมนการรบรความเครยดในชวงเดอนทผานมาวาชวตของผปวยเปนอยางไร7

2. แบบประเมนอาการของความเครยด(The symptoms of stress inventory: SOSI)ใชประเมนการตอบสนองทางกายภาพ จตวทยาและพฤตกรรมตอความเครยดประกอบดวยการตอบสนองตอความเครยด 10 ดาน แบงเปน 5 ระดบคะแนนจาก“ไมม”ถง“บอยมาก”13

3. แบบประเมนระดบความรนแรงของภาวะซมเศราและอาการวตกกงวล วดจากคะแนนของsubscalesภาวะซมเศราและความวตกกงวลของแบบประเมน The symptomchecklist-90R (SCL-90R)แบงเปน5ระดบคะแนนจาก“ไมม”ถง“มากทสด”8

4. แบบประเมนอาการความทกขฉบบยอ (The brief symptom inventory: BSI) ใชประเมนความทกขจากอาการทางจตเวชในปจจบน แบงเปน5 ระดบคะแนน จาก “ไมม” ถง “มากทสด” จ�านวนทงสน53ขอ7

5. การประเมนระดบ salivary cortisolการตรวจวดระดบ cortisol ในน�าลายใชประเมนการตอบสนองตอความเครยดทางสรรวทยาตวอยางน�าลายจะถกเกบทระยะเวลาท0,15,30,และ45นาท

หลงจากตนนอน ในแตละชวงเวลารวม5ครง โดยใชเครองมอThesalivettesamplingdevice(Sarstedt,Inc.)และวเคราะหผลดวยโปรแกรมcortisolRIA(ICNDiagnostics,Inc.)13

วจารณการสบคนและเเหลงสบคนการศกษา 4 เรอง

ไดจากระบบฐานขอมลอเลคทรอนคส และการสบคนจากเอกสารอางองหรอบรรณานกรม (reference list)ของบทความหรอการศกษาทบทความวจยทสบคนไดอางองถงซงเปนแหลงสบคนทมการคดเลอกการศกษาทมคณภาพและเปนทยอมรบ

การศกษาทน�ามาวเคราะหและสงเคราะหทง 4เรองเปนการศกษาทไดรบการตพมพลงในวารสารทางจตเวชศาสตรและสารเสพตดทมชอเสยงทมผวจยเปนผทท�างานในสถาบนเกยวกบสขภาพจตมความเชยวชาญเฉพาะดานจตเวชและสารเสพตดมประสบการณในการบ�าบดโดยใชการเจรญสตเปนฐาน(mindfulness-basedinterventions)และท�าการศกษาอยางตอเนอง

การศกษาทง 4 เรองมความตรง (validity)ระบวตถประสงคการศกษาชดเจน ระบทฤษฏทใชและทบทวนวรรณกรรมจากแหลงปฐมภม มการระบการออกแบบการศกษาไวอยางชดเจน วาการศกษานเป นการศกษาแบบใด ซ งมความสอดคล องกบวตถประสงคของการศกษาและตวแปรทใชในการศกษามการระบกลมตวอยาง และมการเลอกกลมตวอยางเหมาะสมโดยระบเกณฑคดเขาคดออกมการสมแบงกลมตวอยางเครองมอทใชมการอางถงแหลงการศกษาท เชอไดและตอบค�าถามงานวจยได ใชเครองมอในการประเมนผลการศกษาทสอดคลองกบวตถประสงคการศกษาและตรงกบผลลพธ ทต องการวด แต อยางไรกตามงานวจยสวนใหญยงมกลมตวอยางทนอยซงอาจแสดงผลของกลมประชากรไดไมชดเจนนก

การศกษาทง 4 เรองแสดงใหเหนวาการบ�าบดโดยใชการเจรญสตเปนฐาน (mindfulness-based




interventions)สามารถลดปฏกรยาทเกดจากความเครยดมการรบรความเครยดลดลง โดยเฉพาะกบปฏกรยาทางดานรางกายทเกดเมอมความเครยดหรออยากดมเกดขนโดยการศกษาเรองท1ผลการศกษาพบวากลมทดลองMT ไมมการเพมขนของอตราการเตนหวใจตอสถานการณเครยดเชนทพบในกลม CBT และพบวาผเขารวมกลมMTครบมการตอบสนองทางจตใจและรางกายตอการกระตนความเครยดอนน�าไปสความอยากดมลดลงเมอเปรยบเทยบกบกลมCBTซงเปนการทดลองทางหองปฏบตการและประเมนการเปลยนแปลงทางสรระ ถอไดวาเปนจดเดนทไดจากการบ�าบดดวยการเจรญสตทไมพบในการบ�าบดอน การศกษาเรองท2ผลการศกษาพบวากลมทดลองMOREมการรบรความเครยดลดลงมความสามารถในยบยงในการตอบสนองตอความอยากสราเพมขนและมระดบความทกขลดลง ขณะเผชญกบสงกระตนอนน�าไปสการดมสราเมอเปรยบเทยบกบกลมควบคมASG

สวนการศกษาทน�ามาวเคราะหและสงเคราะหอก2เรองนนไดใชการทดลองทางหองปฏบตการท�าใหไดหลกฐานทางชววทยาทนาเชอถอมากขน ผลการศกษาพบวากลมทดลองMBTCมคะแนนเฉลยSOSIและคะแนนความตงตวของกลามเนอและอารมณหงดหงดอนเปนมตยอยของความเครยดต�าลงเมอเทยบกบกบกลมควบคม TAU รวมถงผลทางชววทยาพบวามการลดลงของระดบ cortisol ในขณะทกลมควบคมTAUมคาระดบ cortisolทสงกวาในชวงเวลาของการศกษา การศกษาเรองท 4 ผลการศกษาพบวากลมตวอยางมจ�านวนของ HDD ทดขน ม total drinksลดลงในชวงการศกษาทระยะเวลา 4และ 8สปดาหกลมตวอยางมจ�านวนวนทหยดดมไดคดเปนรอยละ94.5 โดยมผหยดดมเดดขาดคดเปนรอยละ 47 และอก47รายงานวาดมแบบHDD1ครงหรอมากกวาทระยะเวลา 16 สปดาห พบวาระดบของภาวะซมเศราวตกกงวลเครยดและความอยากลดลงในชวงทท�าการศกษาและผลทางชววทยาพบวาระดบของ IL-6 level

ระดบของ cortisol levels ลดลงเมอเปรยบเทยบกบตอนเรมตนจดนถอวามความส�าคญเพราะระดบIL-6ทเพมขนแสดงถงภาวะสขภาพทไมดรวมทงความรนแรงของโรคและการเสยชวตดวยดงนนการลดลงของระดบIL-6ทไดจากการศกษานอาจแสดงถงความกาวหนาของการกลบสสภาวะปกตของการดมสราดวยอนเปนผลจากการบ�าบดโดยใชการเจรญสตเปนฐาน

ดงนนจากการศกษาน�ามาวเคราะหและสงเคราะหรปแบบการบ�าบดโดยใชการเจรญสตเปนฐานทง4เรองแสดงถงผลของการบ�าบดรปแบบดงกลาววา สามารถลดความเครยดจากความตองการดมสรา ลดการรบรความเครยด และลดการตอบสนองของรางกายตอความเครยดทเกดจากความอยากดมและทส�าคญมผลตอการลดระดบสารชวเคมในรางกายทสมพนธกบระดบของความเครยดดวย

ในสวนของการบ�าบดทประกอบดวย12หวขอนนเปนการดงจดเดนของการบ�าบดโดยใชการเจรญสตเปนฐานทพบจากการศกษาทง4เรองตามล�าดบความเขมแขงของระดบศกษามาวเคราะหและสงเคราะหโดยน�าสวนทสอดคลองตรงกนของแตละการศกษามาจดล�าดบและเสนอเปนรปแบบการบ�าบดตามหลกฐานเชงประจกษส�าหรบใชเปนรปแบบการบ�าบดโดยใชการเจรญสตเปนฐานเพอลดความเครยดจากความตองการดมในผตดสราทเหมาะสมตอไป

สรป การบ� าบ ด โดยใช การ เจรญสต เป นฐาน

(mindfulness-based interventions) สามารถลดปฏกรยาความเครยด

ขอเสนอแนะ (suggestion) ในการน�าไปใชเพอ การปฏบตงาน

1.หนวยงานควรมการพฒนาคมอการบ�าบดโดยใชการเจรญสตเปนฐานเพอลดความ เครยดจากความตองการการดมในผตดสรา




2.ควรท�าการศกษาน�ารอง (pilot study) ถงความเหมาะสมในการน�ารปแบบการบ�าบดดงกลาวไปใช

3.ควรมการเตรยมความพรอมของผใหการบ�าบดเชนบคลากรสขภาพควรมการฝกฝนใหมประสบการณในการเจรญสตและมประสบการณเปนครฝกสอนเจรญสตและฝกอบรมการบ�าบดทางจตสงคมส�าหรบผตดสารเสพตดเชนการรกษาแบบcognitive-behavioraltherapyการบ�าบดแบบtherapeuticcommunityเปนตน

4.ควรมการเผยแพรรปแบบการบ�าบดโดยใชการเจรญสตเปนฐานเพอลดความเครยดจากความตองการการดมในผตดสรา กบบคลากรในทมสขภาพและหนวยงานทเกยวของทงภายในและภายนอก โดยผานทางการประชมวชาการการตพมพในวารสารและสงพมพอนๆเปนตน

เอกสารอางอง1. NationalStatisticalOfficeThailand.Surveyof

smokinghabits andalcohol consumption in2007.[cited2012Aug7].AvailablefromURL:http://portal.nso.go.th/otherWS-world-context-root/(old)indext.jsp

2. National StatisticalOffice Thailand. Surveyof smokinghabitsandalcoholconsumptionin 2011. [cited2012Aug7].Available fromURL:http://service.nso.go.th/nso/nsopublish/themes/theme_2-4-7.html

3. DawsonDA,GrantBF,&RuanWJ.Theassociationbetweenstressanddrinking:modifyingeffectsofgenderandvulnerability.Alcohol&Alcoholism2005;40:453-60.

4. MahaweeroPS,Thestudyof themethodofpracticingmindfulnessindailylifeaccordingtoThichNhatHanh’sway.[AThesisfortheDegreeofMasterofArts(BuddhistStudies)].GraduateSchool MahachulalongkornrajavidyalayaUniversity;2010:8-20.(inThai)

5. KhaoprasertJ.Anapplicationofbuddhadhammatohealschizophrenia.[AThesisfortheDegreeofMasterofArts(BuddhistStudies)].GraduateSchool MahachulalongkornrajavidyalayaUniversity;2005:71-80.(inThai)

6. DisayavanichJ,DisayavanichP.Stressanxietyandhealth.Chiangmai:Chiangmaisangsilp;2002.81-2.(inThai)

7. Garland LE, Gaylord AS, Boettiger AC,HowardOM.Mindfulness trainingmodifiescognitive, affective, and physiologicalmechanismsimplicatedinalcoholdependence:Resultsofarandomizedcontrolledpilottrial.JPsychoactiveDrugs2010;42:177-92.

8. ZgierskaA,RabagoD,ZuelsdorffM,CoeC,MillerM,FlemingM.MindfulnessMeditationforAlcoholRelapsePrevention:AFeasibilityPilotStudy.JAddictMed2008;2:165-73.

9. Tiloksakolchai F. Evidence-BasedNursing:Principleandmethod.Bangkok:Pre-One;2006.

10.DiCensoA,GuyattG,CiliskaD.Evidence-basednursing:Aguidetoclinicalpractice.St.Loius,MO:ElsevireMosby;2005.

11.MelnykBM,Fine-OverholtE.Evidence-basedpractice innursing&healthcare:Aguidetobestpractice.Philadelphia:LippincottWilliams&Wilkins;2005.

12.BrewerAB,SinhaR,ChenJA,MichalsenRN,BabuscioTA,NichC,etal.MindfulnessTrainingandStressReactivity in SubstanceAbuse:ResultsfromARandomizedControlledStageIPilotStudy.JSubstAbus2009;30:306-17.

13.MarcusTM,SchmitzJ,MoellerG,LiehrP,CronGS,SwankP.Mindfulness-BasedStressReductioninTherapeuticCommunityTreatment:AStage1Trial.AmJDrugAlcoholAbuse2009;35:103-8.

mindfulness based intervention for reduction of stress ... · meditation) และ 2....

Documents