Mindfulness Based Intervention for Reduction of Stress Reactivity in Patients with Alcohol Dependence: Evidences-Based Practice
Thanarat Plubplachai et al.
J Psychiatr Assoc ThailandVol. 58 No. 2 April - June 2013 207
วารสารสมาคมจตแพทยแหงประเทศไทย 2556; 58(2): 207-218
* โรงพยาบาลจตเวชสระแกวราชนครนทรกรมสขภาพจต** คณะพยาบาลศาสตรมหาวทยาลยมหดล
การบ�าบดโดยใชการเจรญสตเปนฐานเพอลด
ความเครยดจากความตองการดมในผตดสรา:
การปฏบตตามหลกฐานเชงประจกษ
ธณารตน พลบพลาไชย พย.ม.*, อจฉราพร สหรญวงศ พย.ด.**,
รงนภา ผาณตรตน**
บทคดยอ
วตถประสงค เพอศกษาแนวทางการบ�าบดโดยใชการเจรญสตเปนฐานเพอลดความเครยดจาก
ความตองการดมในผตดสรา
วธการศกษา สบคนหลกฐานเชงประจกษทตรงกบประเดนปญหาทศกษาจากฐานขอมลอเลกทรอนกส
โดยใชกรอบ PICO แลวน�ามาประเมนคณภาพและความนาเชอถอของหลกฐานเชงประจกษ
พบหลกฐานจ�านวน 4 เรอง เปน randomized controlled trials 2 เรอง เปน controlled non
randomizedtrials1เรองและเปนprospectivecaseseries1เรองน�ามาวเคราะหและสงเคราะห
ผลการศกษา แนวทางการบ�าบดเปนแบบกลม8-10ครงสมาชกกลมไมเกน8รายบ�าบดสปดาห
ละครงครงละ1-2ชวโมงการบ�าบดประกอบดวย12หวขอดงน1)การรจกความคดอตโนมตท
น�าไปสความอยากดม2)การมสตและทกษะในการจดการความอยากดม3)การเจรญสตในชวต
ประจ�าวน 4) ความสมพนธของปฏรยาความเครยดความรสกอยากดมและผลของการดม และ
ฝกปฏบตเจรญสต 5)การยอมรบความคดความรสกและการจดการ6)แบบแผนความคดและ
การกลบใชซ�า7)แนวทางในการดแลตนเองอยางเหมาะสม8)แนวทางในการวางแผนเพอปองกน
การกลบใชซ�า 9) การรบรถงอนตรายของแอลกอฮอลตอรางกาย 10) การพงพาซงกนและกน
การใหความหมายและจตวญญาณ11)การใชเทคนคความรกความเมตตาเพอจดการกบอารมณ
ทยงยาก12)การฝกเจรญสตนอกชนเรยน
สรป แนวทางการบ�าบดโดยใชการเจรญสตเปนฐานสามารถลดปฏกรยาทเกดจากความเครยด
มการรบรความเครยดอนเนองมาจากความอยากดมลดลงกอนน�าไปใชในคลนกควรท�าการศกษาวจย
น�ารอง (pilot study)ถงความเหมาะสมในการน�าไปใช และควรมการเตรยมความพรอมของผให
การบ�าบดโดยฝกฝนใหมประสบการณในการเจรญสตและมประสบการณเปนครฝกสอนเจรญสตดวย
ค�าส�าคญผตดสราความเครยดการบ�าบดโดยใชการเจรญสตเปนฐานการปฏบตตามหลกฐาน
เชงประจกษ
การบ�าบดโดยใชการเจรญสตเปนฐานเพอลดความเครยดจากความตองการดม ในผตดสรา: การปฏบตตามหลกฐานเชงประจกษ
ธณารตน พลบพลาไชย และคณะ
วารสารสมาคมจตแพทยแหงประเทศไทยปท 58 ฉบบท 2 เมษายน - มถนายน 2556208
ABSTRACT
Objectives :Tosystematic review theuseofmindfulness-based intervention to reducestress
reactivityinpatientswithalcoholdependence.
Methods : Research-based evidence searched using the PICO frameworkwas selected
fromelectronic databases and evaluated to determine its quality and strength. Therewere
four research studieson the topic.Of these, twowere randomizedcontrolled trials, onewas
anon-randomizedtrial,andtheotherwasaprospectivecaseseries.Theselectedstudieswere
analyzedandsynthesized.
Results :Theevidences-basedpracticewasconductedonagroupbasiseighttotensessions,
withnomore thaneightmembers inonegroup,onceaweek,witheachsession lastingone
totwohours,andconsistingof12topicsasfollows:1)knowingautomaticthoughtsleadingto
craving,2)havingmindfulnessandskillstomanagethecraving,3)beingmindfulindailylife,
4)reltionshipbetweenstressreactivity,craving,andeffectsofalcoholdrinking,5)acceptance
of thoughtsand ideasandusingdifferentmanagementstrategies,6)patternsof thinkingand
relapses,7)guidelinesonappropriateself-care,8)guidelinesonplanningtopreventrelapses,
9)acknowledgementofdangerofalcohol,10)interdependence,givingmeaningandspirituality,
11)useofthelovingkindnesstechniquetomanagecomplicatedemotions,and12)practiceof
mindfulnessoutsidetheclassrooms.
Conclusion :Areviewofresearch-evidences-basedpracticehasrevealedthatmindfulness-based
interventioncanreducestressreactivityandperceptionofstress.Beforeutilizingtherecommendations
in practice settings, a pilot study should be conducted to determine the appropriateness
of implementation and therapists should be prepared by gaining experience in practicing
mindfulnessandteachingmindfulness.
Keywords :alcoholdependence,stressreactivity,mindfulnessbasedintervention,evidences-based
practice
Mindfulness Based Intervention for Reduction
of Stress Reactivity in Patients with Alcohol
Dependence: Evidences-Based Practice
Thanarat Plubplachai M.N.S.*, Acharaporn Seeherunwong D.N.S**,
Rungnapa Panitrat Ph.D. (Nursing)**
J Psychiatr Assoc Thailand 2013; 58(2): 207-218
* SakaeoRajanakarindraPsychiatricHospital,DepartmentofMentalHealth** FacultyofNursing,MahidolUniversity
Mindfulness Based Intervention for Reduction of Stress Reactivity in Patients with Alcohol Dependence: Evidences-Based Practice
Thanarat Plubplachai et al.
J Psychiatr Assoc ThailandVol. 58 No. 2 April - June 2013 209
บทน�าการดมสราอยคกบสงคมมนษยมายาวนานพรอม
กบสงผลเสยตอสขภาพดวยส�าหรบปญหาการดมสรา
ในประเทศไทยพบวามระดบเพมมากขน เหนไดจาก
ผลการส�ารวจของส�านกงานสถตแหงชาต ทไดรายงาน
การสบบหรและการดมสราของประชากรไทยทมอาย
15ปขนไป โดยส�ารวจการดมสราในชวง 12 เดอนท
ผานมากอนการสมภาษณพบวาในปพ.ศ.2550มผท
ดมสราจ�านวน15.3ลานราย(รอยละ30.0)ในจ�านวนน
มพฤตกรรมดมสราเปนประจ�าทกวนหรอเกอบทกวน
คดเปนรอยละ6.51และผลการส�ารวจลาสดในปพ.ศ.
2554 พบวามผ ทดมสราอยในปจจบนจ�านวน 17.0
ลานราย (รอยละ 31.5) ซงในจ�านวนนมพฤตกรรม
ดมสราสม�าเสมอ (ดม 5 วนตอสปดาหขนไป)คดเปน
รอยละ41.32
นอกจากนผลการศกษาความสมพนธระหวาง
จ�านวนและประเภทของประสบการณภาวะเครยดท
เกดขนในชวงปทผานมากบพฤตกรรมการดมสรา (เชน
การสญเสยบคคลใกลชด การแยกทาง/การหยาราง
วกฤตทางการเงนเปนตน)พบวาผดมสราประสบการณ
ในชวตทมภาวะเครยดอยางนอย1ครงคดเปนรอยละ
24.0มภาวะเครยด2ครงคดเปนรอยละ21.2มภาวะ
เครยด 3-5 ครง คดเปนรอยละ 23.2 และมภาวะ
เครยดเทากบหรอมากกวา 6 ครง คดเปนรอยละ 4.2
นอกจากนยงพบความสมพนธทางบวกระหวางจ�านวน
ครงของสถานการณภาวะเครยดในชวงปทผานมา
กบจ�านวนการดมหนกโดยรวม โดยพบวามความถ
ของการดมหนกเพมมากขน (มากกวา 5 ครงส�าหรบ
เพศชายและมากกวา4ครงส�าหรบหญง)เปนเพศชาย
รอยละ24และหญงรอยละ13อกดวย3
ดงนนจงเหนไดวา ความเครยดเปนจดเรมตน
ความเสยงและเปนสาเหตของการใชสราทส�าคญ
มาก และหากจะใชหลกธรรมทางพทธศาสนาเพอ
บ�าบดปญหาการดมสราหรอปญหาสขภาพ จ�าเปน
จะตองมความรอยางแจงชดตามความเปนจรงในเรอง
ของความทกข ซงลวนแลวเปนเรองของความทกข
ทางจตใจเปนหลกและรวมถงความทกขทางรางกาย
ทเกดขนสบเนองมาจากความทกขทางจตใจดวยซงกคอ
หลกธรรมในอรยสจ 4 กลาวถงเรองทกขวา เกดขน
จากการใชขอมลดานกเลสทมอยในความจ�า (อาสวะ)
มาประกอบการคดและพจารณาเรองตางๆ รวมทง
คดปรงแตงดวยกเลสเพมขนมาอกซงอาจจะเปนการคด
อยางมสตหรอคดฟ งซ านกได ความทกข ในทาง
พทธศาสนาจ�าแนกออกไดม5ประเภทไดแก1.โสกะ
(ความเศราโศกใจ) 2. ปรเทวะ (ความคร�าครวญ
ความร�าไรร�าพน) 3. ทกขะ (ความทกขทางรางกาย)
4.โทมนส(ความเสยใจ)5.อปายาสะ(ความคบแคนใจ)
ความทกขดงกลาวนน มสาเหตมาจากความคดทเปน
กเลส จะดวยเจตนาคด (ตงใจคดหรอคดอยางมสต)
หรอไมไดมเจตนาคด (คดฟงซานหรอคดอยางไมมสต)
กตามและความทกขตางๆ เหลาน เปนความทกข
ทสามารถใชความร ในพระพทธศาสนา (อรยสจ 4
หรอวชชา)ท�าการดบไดอยางมประสทธภาพ4
จากองคความรในทางพทธศาสนาขางตนจะเหน
ไดวา ความทกขและเหตแหงทกขตามพทธศาสนา
นน เปนสาเหตทสอดคลองกบหลกทางการแพทย
ทเปนสาเหตของการดมสราหรอการกลบไปดมสราซ�า
ไดเปนอยางด ในสวนการเจรญสตนน เปนการฝก
สตหรอสรางสต เปนความระลกร ในปจจบนขณะ
ความรสกตวทวพรอม ความไมประมาท ความใสใจ
ความตระหนกร การก�าหนดร ใหเกดขนบอยๆ ใหม
ขนทกขณะ และใหเจรญงอกงามเพมพนมากยงขน
ตามมรรควธทจะก�าจดเหตแหงทกขใหหมดสนไป
การเจรญสต(practicingmindfulness)หรอการ
เจรญจตภาวนา(mentaldevelopmentormeditation)
ตามหลกค�าสอนในทางพระพทธศาสนาซงมอย2อยาง
การบ�าบดโดยใชการเจรญสตเปนฐานเพอลดความเครยดจากความตองการดม ในผตดสรา: การปฏบตตามหลกฐานเชงประจกษ
ธณารตน พลบพลาไชย และคณะ
วารสารสมาคมจตแพทยแหงประเทศไทยปท 58 ฉบบท 2 เมษายน - มถนายน 2556210
คอ 1. การเจรญสมถะกรรมฐาน (concentration
meditation) และ 2. การเจรญวปสสนากรรมฐาน
(insightmeditation) ดงน 1. สมถะกรรมฐาน ค�าวา
สมถะแปลวาสมาธ (concentration)หรอความสงบ
(tranquillity) โดยรวมหมายถง หลกหรอวธปฏบต
เพอใหเกดความสงบทางจตหรอการท�าจตใหสงบเปน
สมาธใหแนวแนมนคงดงนนการเจรญสมถะกรรมฐาน
(concentrationmeditation)จงหมายถงการฝกอบรม
จตใหเกดความสงบจากนวรณจนตงมนเปนสมาธ
2. วปสสนากรรมฐาน วปสสนา (insight) แปลวา
การเหนแจงหรอวธท�าใหเกดการเหนแจง ดงนน
การเจรญวปสสนากรรมฐาน (insightmeditation)
หมายถง การฝกฝนอบรมจตใหมสตสมปชญญะ
จนเกดปญญาญาณ ร แจงเหนแจงในสงทงหลาย
ตามความเปนจรงกลาวคอการเหนแจงในขนธ5หรอรป
นาม ทมาปรากฏทางทวารทง 6 โดยความเป น
ไตรลกษณ วาไมเทยง ไมทน ไมใชตวตน เรา เขา
จนถอดถอนรากเหงาของอวชชา ความหลงผด รผด
ความยดตดในสงทงหลายออกไปจากจตได นนคอ
การนอมน�าจตเขาส วมตต ความหลดพนเปนอสระ
ทแทจรงกลาวโดยสรปจดมงหมายของสมถะตามหลก
พระพทธศาสนากคอฌานหรอการสรางสมาธเพอเปน
บาทฐานในการยกจตขนสวปสสนา สวนจดมงหมาย
ของวปสสนากคอจดมงหมายสงสดในพระพทธศาสนา
นนคอ การได ญาณหรอวชชา อนน�าไปส วมตต
การหลดพนโดยเบดเสรจเดดขาดจากอาสวะกเลสทง
หลายหรอการดบกเลสดบทกขทงปวงไดอยางสนเชง5
เมอความเครยดมความสมพนธโดยตรงกบ
การใชสรา และการเจรญสตเองกสามารถชวยลด
ปญหาดงกลาวนได ดงนนรปแบบการบ�าบดโดย
ใช การเจรญสตเป นฐานนนจงมประสทธภาพใน
การลดความเครยดจากความตองการการดมสรา
ลดการรบรความเครยด และยงชวยในการหลกเลยง
ความร สกตอสถานะอารมณทางลบ หรอความร สก
รวมกบภาวะตดสราได เปนผลดตอพฤตกรรมการ
ดมสรา หรอการตดสราท เกดจากกลไกความคด
ตางๆ ทเกยวของกบความเครยดและอารมณทไมพง
ประสงคได อนจดเปนการแกไขปญหาในลกษณะ
การจดการโดยตรง (direct coping) ซงตางจาก
การจดการปญหาโดยออม (indirect coping) ทเปน
การใชกลไกทางจต บางครงอาจกอใหเกดผลเสยตอ
จตใจได6
จากการทบทวนวรรณกรรมรปแบบการบ�าบด
ตางๆพบวา ยงไมมรปแบบการบ�าบดใดทเนนจดการ
เฉพาะกบปฏกรยาทางดานรางกายทเกดขนเมอมความ
อยากดมสราหรอเสพสารเสพตด นอกจากการบ�าบด
โดยใชการเจรญสตเปนฐาน (mindfulness-based
interventions) ในผ ตดสราและสารเสพตดเทานน
ทพบวา สามารถใชไดผลดโดยเฉพาะกบปฏกรยา
ทางดานร างกายท เกดขนเมอมความเครยดหรอ
อยากดม อนเปนจดเดนทส�าคญของการบ�าบดโดยใช
การเจรญสตเปนฐาน และจากการทบทวนหลกฐาน
เชงประจกษเกยวกบการบ�าบดดงกลาวพบวารปแบบ
การบ�าบดโดยใชการเจรญสตเปนฐานสามารถลด
ปฏกรยาทเกดจากความเครยดมการรบรความเครยด
ลดลง7, 8 และชวยจดการกบอารมณทางลบทเกดรวม
กบภาวะตดสราได ดวยเหตนผ ศกษาจงสนใจศกษา
แนวทางการบ�าบดโดยใชการเจรญสตเปนฐานเพอลด
ความเครยดจากความตองการดมในผตดสรา เพอใช
เปนการบ�าบดทางเลอกส�าหรบผตดสราตอไป
วธการศกษา1. การสบคนหลกฐานเชงประจกษ
ด�าเนนการสบคนเพอใหไดหลกฐานเชงประจกษ
แนวทางการบ�าบดโดยใชการเจรญสตเปนฐานเพอ
ลดความเครยดจากความตองการดมในผตดสรา โดย
Mindfulness Based Intervention for Reduction of Stress Reactivity in Patients with Alcohol Dependence: Evidences-Based Practice
Thanarat Plubplachai et al.
J Psychiatr Assoc ThailandVol. 58 No. 2 April - June 2013 211
ก�าหนดค�าส�าคญทใชในการสบคนดวยกรอบแนวคด
PICO(PICOframework)9ตามรายละเอยดดงน
P(patientpopulationorproblem)=alcohol
dependence
I(interventionorareaofinterest)=mindfulness-
based interventions [vipassana meditation,
mindfulness-based relapseprevention (MBRP),
mindfulnessbasedstressreduction(MBSR)]
C (comparison intervention) = none
comparison
O(outcome)=stressreactivity,stress
ค�าส�าคญทใชในการสบคนไดแก: alcohol
or drinking behaviors or alcoholics or problem
drinkingoralcoholdependence andmindfulness
meditations (MM) or vipassanameditationand
stressreactivityorstress
แหลงสบคน สบคนจากระบบฐานขอมลตางๆ
ไดแกCochrane,Joannabriggs,Blackwellsynergy,
CINAHL,ScienceDirect,OVID,MEDLINE,PubMed
และสบคนดวยมอ(handsearch)
2. เกณฑในการคดเลอกหลกฐานเชงประจกษ
มดงน
เป นหลกฐานเชงประจกษ ท เก ยวข องกบ
การบ�าบดโดยใชการเจรญสตเปนฐาน ในกลมผทม
ภาวะตดสรา(alcoholdependence)วยผใหญทมอาย
18ปขนไปโดยมความเขมแขงของงานวจยทระดบI-IV
ตพมพตงแตปค.ศ.2000-2011และเปนฉบบสมบรณ
ทงภาษาไทยและภาษาองกฤษ
3. วธการทใชในการประเมนคณภาพและระดบ
ของหลกฐานเชงประจกษ
3.1 การประเมนคณภาพของหลกฐาน
เชงประจกษ หลงจากสบคนหลกฐานเชงประจกษ
ไดแลวน�าหลกฐานเชงประจกษทสบคนไดมาสกด
เนอหาแตละงานวจยลงในตารางการประเมนหลกฐาน
เชงประจกษทประกอบดวย วตถประสงคการศกษา
กลมตวอยางสถานทเกบขอมล ระเบยบวธวจย/ระดบ
ของหลกฐาน เครองมอทใชในการศกษา รปแบบ
การบ�าบด วธการด�าเนนการ และผลการศกษา
หลงจากนนประเมนหลกฐานเชงประจกษโดยใชเกณฑ
การประเมนคณภาพของหลกฐานเชงประจกษ 3ดาน
ไดแก (1) ความตรงของงานวจย (validity of the
research) (2) สรปผลการวจย (conclusion of the
result/finding)และ (3) ความเหมาะสมในการน�าผล
การวจยไปใชในการปฏบต(implementationfeasibility
ofresearch)10
3.2 การประเมนระดบความเขมแขง
ของหลกฐานเชงประจกษ ประเมนความเขมแขงของ
หลกฐานเชงประจกษ โดยใชเกณฑการประเมน
evidencebasedpracticeinnursinghealthcareของ
MelnykandFineout-Overholt11มรายละเอยดดงน
Leve l I : systematic review หรอ
meta-analysisทไดจากงานวจยRCTหรอแนวปฏบต
ทางคลนกทไดจากsystematicreview
Level II:randomizedcontrolledtrials
Level III:well-designedtrials
Level IV:casecontrolหรอcohortstudy
ทมการออกแบบวจยอยางด
Level V:systematic reviewของงานวจย
เชงพรรณนา/บรรยายหรองานวจยเชงคณภาพ
Level VI:งานวจยเดยวแบบพรรณนา/บรรยาย
หรองานวจยเชงคณภาพ
Level VII:expertopinion
หลงจากนนผศกษาน�าหลกฐานเชงประจกษ
ทผานการประเมนคณภาพมาวเคราะหและสงเคราะห
เนอหาทส�าคญและสรปใจความส�าคญน�าเสนอเปน
ขอแนะน�า(recommendation)ในการน�าไปใช
การบ�าบดโดยใชการเจรญสตเปนฐานเพอลดความเครยดจากความตองการดม ในผตดสรา: การปฏบตตามหลกฐานเชงประจกษ
ธณารตน พลบพลาไชย และคณะ
วารสารสมาคมจตแพทยแหงประเทศไทยปท 58 ฉบบท 2 เมษายน - มถนายน 2556212
ผลการศกษาจากการสบค นหลกฐานเช งประจกษ พบ
การศกษาตามเกณฑทก�าหนดทสามารถน�ามาศกษา
รปแบบการบ�าบดโดยใชการเจรญสตเปนฐานจ�านวน
4 เรอง เปน randomizedcontrolled trias (level II)
2 เรอง12,7 เปน controlled non randomized trials
1เรอง(levelIII)13และเปนprospectivecaseseries
1 เรอง (level IV)8 น�ามาวเคราะหและสงเคราะห
(ตารางท1และ2)
ตารางท 1 แสดงการสงเคราะหหลกฐานเชงประจกษ
หวเรอง เรองท 1 เรองท 2 เรองท 3 เรองท 4
ผวจย Brewer,etal.(2009) Garland,etal.(2010) Marcus,etal.(2009) Zgierska,etal.(2008)
ระเบยบวธวจย RandomizedControlledTrial
(LevelII)
RandomizedControlledTrial
(LevelII)
Controlled non randomized
trials(LevelIII)
Prospectivecaseseries
(LevelIV)
รปแบบการ
บ�าบด
MindfulnessTraining(MT) MindfulnessOrientedRecovery
Enhancement(MORE)
Mindfulness-BasedTherapeu-
ticCommunity(MBTC)
Mindfulness-Based Relapse
Prevention(MBRP)
ลกษณะอาการ alcoholและ/หรอcocaineabuse
หรอ dependence ตามเกณฑ
ของDSM-IV
ภาวะตดสราตามเกณฑของ
DSM-IV
ภาวะตดสารเสพตด ตามเกณฑ
ของDSM-IV
ภาวะตดสราตามเกณฑของ
DSM-IV
จ�านวนตวอยาง กลมตวอยางทงหมด36ราย
กลมทดลอง-MTจ�านวน21ราย
กลมควบคม-CBTจ�านวน15ราย
กลมตวอยางทยตการรกษาทงหมด
22รายดงน
กลมทดลอง-MTจ�านวน12ราย
กลมควบคม-CBTจ�านวน10ราย
กลมตวอยางทงหมด53ราย
กล มทดลอง- MORE จ�านวน
27ราย
กลมควบคม- alcohol support
group(ASG)จ�านวน26ราย
กลมตวอยางทยตการรกษาทงหมด
16รายดงน
กลมทดลอง-MOREจ�านวน9ราย
กลมควบคม-ASGจ�านวน7ราย
กลมตวอยางทงหมด459ราย
กล มทดลอง- MBTC จ�านวน
295ราย
กลมควบคม-treatmentasusual
(TAU)จ�านวน164ราย
ไมไดระบกลมตวอยางทยตการรกษา
กลมตวอยางทงหมด19ราย
กล มทดลอง- MBRP จ�านวน
19ราย
กลมควบคม-ไมม
กลมตวอยางทยตการรกษาทงหมด
4ราย
ระยะเวลา
ในการบ�าบด
-ใชเวลา9สปดาห -ใชเวลา10สปดาห -ใชเวลา8สปดาห -ใชเวลา8สปดาห
การวดผลลพธ
ทางจตสงคม
1.The five facetmindfulness
questionnaire(FFMQ)
2.The differential emotion
scale(DES)
1. The five facetmindfulness
questionaire(FFMQ)
2.Alcoholattentionalbias
3. Theimpairedalcoholresponse
inhibitionscale(IRISA)
4. Thewhitebearsuppression
inventory (WBSI)
- 1. Themindfulattention
awarenessscale(MAAS)
การวดผลลพธ
ทางสรรวทยา
-Thestressandneutral-
relaxingimagery-
-BiopacMP100system
runningAcqKnowledge3.9
software
1.Thebriefsymptominventory
(BSI)
2.The Penn alcohol craving
scale(PACS)
3.Theperceivedstressscale
(PASS)
4.Cue-reactivity(ECG,aversive
photographs,R-Rintervals)
1.The symptoms of stress
inventory(SOSI)
1.Thesymptomchecklist-90R
(SCL-90R)
2.Theperceivedstressscale
(PSS)
3.The obsessive compulsive
drinkingscale(OCDS)
Mindfulness Based Intervention for Reduction of Stress Reactivity in Patients with Alcohol Dependence: Evidences-Based Practice
Thanarat Plubplachai et al.
J Psychiatr Assoc ThailandVol. 58 No. 2 April - June 2013 213
หวเรอง เรองท 1 เรองท 2 เรองท 3 เรองท 4
การวดผลลพธ
ทางชววทยา
- - 1.salivarycortisol 1.seruminterleukin-6(IL-6)
2.salivarycortisol
3.liverenzymes
3.1 aspartate aminotrans-
ferase(AST)
3.2 alanine aminotrans-
ferase(ALT)
3.3 g amm a g l u t a m y l
transpeptidase(GGT)
การวดผล
พฤตกรรม
การดม/
ใชสารเสพตด
-Thesubstanceusecalendar - - alcoholconsumption
-percentdaysabstinent(PDA)
-heavydrinkingdays(HDD)
-totaldrinks
ผลการศกษา -กล มทดลอง MT และกล ม
ควบคม CBT มผลในการตอบ
สนองของ galvanic skin เมอ
เผชญกบ stress และ neutral
situations ในทางบวกแตไมม
ความแตกตางกนระหวางทงสอง
กลมบ�าบด อยางไรกตามพบวา
ไมมการเพมขนของอตราการเตน
หวใจในกลมMTตอสถานการณ
เครยดแตพบในกลมCBT
-ผทบ�าบดแบบMTเสรจสมบรณ
แสดงใหเหนถงการลดลงในการ
ตอบสนองทางจตใจและรางกาย
ตอการกระตนความเครยดอนน�า
ไปสความอยากดมเมอเทยบกบ
กลมCBT
-กลมทดลองMOREมการรบร
ความเครยดลดลง ตลอดชวง
ระยะเวลา10สปดาหอยางมนย
ส�าคญมความสามารถในยบยง
ในการตอบสนองตอความอยาก
ดมสราเพมขนและมระดบความ
ทกขลดลงอยางมนยส�าคญเมอ
มการเผชญกบสงกระตนอนน�า
ไปสการดมสราในชวงระยะเวลา
การทดลอง เมอเปรยบเทยบกบ
กลมควบคมASG
-กลมทดลองMBTCมคาคะแนน
เฉลยSOSIลดลงมากกวากลม
ควบคม TAU ในเดอนท 3 แต
เมอตดตามครบ 9 เดอนพบวา
คาคะแนนรวมความเครยดใน
กลมทงสองไมแตกตางกน
- กลมทดลองMBTCคาคะแนน
ความตงตวของกลามเนอและ
อารมณหงดหงดอนเปนมตยอย
ของความเครยดมคะแนนทต�า
ลงในเดอนท 3 เมอเทยบกบกบ
กลมควบคมTAU
-กลมMBTCแสดงถงการลดลง
อยางตอเนองของระดบcortisol
ในขณะทกลมควบคมTAUมคา
ระดบ cortisolทสงกวา ในชวง
เวลาของการศกษาในเดอนท9
4. กลมตวอยางม total drinks
ลดลงในชวงการศกษาทระยะ
เวลา4และ8สปดาห
- กล มตวอย างมจ�านวนวนท
หยดดมไดคดเปน94.5%โดย
มผหยดดมเดดขาดคดเปน 47
%และอก47%รายงานวาดม
แบบHDD1ครงหรอมากกวา
ทระยะเวลา16สปดาห
- ร ะ ด บ ข อ งภ า ว ะซ ม เ ศ ร า
ว ต ก ก ง ว ล เ ค ร ย ด แ ล ะ
ความอยาก ลดลงในช วง
ทท�าการศกษา
- ระดบของ IL-6 level ทระยะ
เวลา 16 สปดาหลดลงเมอ
เปรยบเทยบกบตอนเรมตน
- ระดบของ cortisol levels
ลดลงเม อ เปรยบเทยบกบ
ตอนเรมตน
ตารางท 1 แสดงการสงเคราะหหลกฐานเชงประจกษ(ตอ)
การบ�าบดโดยใชการเจรญสตเปนฐานเพอลดความเครยดจากความตองการดม ในผตดสรา: การปฏบตตามหลกฐานเชงประจกษ
ธณารตน พลบพลาไชย และคณะ
วารสารสมาคมจตแพทยแหงประเทศไทยปท 58 ฉบบท 2 เมษายน - มถนายน 2556214
ตารางท 2แสดงคณลกษณะของการบ�าบดโดยใชการเจรญสตเปนฐานจากหลกฐานเชงประจกษทน�ามาสงเคราะห
องคประกอบของการบ�าบดโดยใชการเจรญสตเปนฐาน เรองท 1 เรองท 2 เรองท 3 เรองท 4
1. การรจกความคดอตโนมตทน�าไปสความอยากดม P P P P
2. การมสตและทกษะในการจดการความอยากดม P P P P
3. การเจรญสตในชวตประจ�าวน ( ( ( (
4. ความสมพนธของปฏรยาของความเครยดความรสกอยากดมและผลของการดม
และฝกปฏบตการเจรญสตเพอจดการกบความเครยดความรสกอยากดม
( ( ( (
5. การยอมรบความรสกตางๆและความคดทเกดขน
และจดการดวยวธทตางไปจากเดม
( ( P P
6. แบบความคดและการกลบใชซ�า P P - P7. แนวทางในการดแลตนเองอยางเหมาะสม P - - P
8. แนวทางในการวางแผนเพอปองกนการกลบใชซ�า P P P P9. การรบรถงอนตรายของสราตอรางกาย - P - -
10. การพงพาซงกนและกนการใหความหมายและจตวญญาณ - P - -
11. การใชเทคนคความรกความเมตตาเพอจดการกบอารมณทยงยาก P - - -
12. การฝกเจรญสตนอกชนเรยน - P P P
ขอแนะน�า (recommendations) ในการน�าหลกฐานเชงประจกษไปใชมดงตอไปน
คณสมบตของผ ท เหมาะสมจะเข ารบ การบ�าบด7,12 เปนผมอายเทากบหรอมากกวา 18ปประเมนดวยแบบประเมนAUDITมคะแนนเทากบหรอมากกวา 16คะแนนและไดรบการวนจฉยตามเกณฑของDSM-IVวามภาวะตดสรา(alcoholdependence)ส�าหรบผ ทไดรบการบ�าบดภาวะตดสรามาแลวและอาการถอนพษจากสราทเลาลง โดยถาเปนผปวยนอกควรผานการบ�าบดดวยโปรแกรมของผปวยนอกหนวยนนๆ กอนเพอใหมความพรอมในการเขาโปรแกรมการบ�าบด หรอถ าเป นผ ท เข ารบการบ�าบดแบบtherapeutic community (TC) ตองผานการบ�าบดเปนเวลาเทากบหรอมากกวา 18 เดอน เพอใหมความพรอมในการเขาโปรแกรมการบ�าบดโดยใชการเจรญสตเปนฐานนอกจากนผทมความผดปกตทางจตจากการใชสารเสพตดรวมดวย(comorbidsubstanceusedisorders)สามารถเขารวมการบ�าบดโดยใชการเจรญสตเปนฐานได โดยผานการคดกรองดวยแบบประเมนbriefsymptominventoryกอนทจะเขารวมการบ�าบด
คณสมบตของผ ไม เหมาะสมจะเข ารบ การบ�าบด7,12 ผทมความผดปกตทางจตในปจจบนหรอพบอาการของโรคจตในระยะactiveหรอมความเสยงทางคลนกส�าหรบการฆาตวตายหรอการฆาตกรรมในปจจบนผอยในระยะใชสารเสพตดในทางทผดหรอตดสารเสพตดแบบactiveผมประวตปวยดวยโรคbipolar,manicหรอdelusionaldisorderผมความรคดบกพรองจนไมสามารถเขารวมในกจกรรมได
คณสมบตของผบ�าบด เปนผทมประสบการณเจรญสตและมประสบการณเปนครผสอนฝกเจรญสต12และเปนผ ผานการฝกอบรมการบ�าบดทางจตสงคมส�าหรบผตดสารเสพตดเชนการรกษาแบบcognitive-behavioral therapy การบ�าบดแบบ therapeuticcommunityเปนตน7
วธการบ�าบด เปนแบบกลม มสมาชกไมเกน8 ราย จ�านวนครงในการบ�าบดอยระหวาง 8-10ครงบ�าบดสปดาหละครงใชเวลาครงละ1-2ชวโมง12,7
สถานทในการบ�าบดควรเปนแผนกผปวยนอก12หรอในชมชนเพอการบ�าบด(therapeuticcommunity)ส�าหรบผตดแอลกอฮอล7
Mindfulness Based Intervention for Reduction of Stress Reactivity in Patients with Alcohol Dependence: Evidences-Based Practice
Thanarat Plubplachai et al.
J Psychiatr Assoc ThailandVol. 58 No. 2 April - June 2013 215
การบ�าบดประกอบดวย 12 หวขอดงน7,8,12,13ซงหวขอแตละหวขออาจรวมกนไดหรอสลบทกนไดตามความเหมาะสม
1. การร จกความคดอตโนมตทน�าไปส ความอยากดม:สนทนาเกยวกบการดมอยางอตโนมตการมสตและความสมพนธระหวางความอยากดมและการมสตเมอรสกอยากดม การตนรตอชวตเพอลดแนวโนมการกระท�าแบบอตโนมต
2. การมสตและทกษะในการจดการความอยากดม: สนทนาเกยวกบการประเมนตดสนการรคดการรบรและผลของการรบรตอความสามารถในการตอบสนองอยางสรางสรรคและเขาใจธรรมชาตของจตอทธพลของความคดตอประสบการณ อปสรรคของการเจรญสตและทกษะทใชตอบสนองตอการกระตนความอยากดม
3. การเจรญสตในชวตประจ�าวน: การสนทนาเกยวกบการใสใจกบสงทก�าลงเกดขน (re-orienting)ซงเปนวธทใชในการเผชญกบอารมณทางลบและความอยากดม การ เจรญสต ในชวตประจ�าวน(mindfulness in everyday life)การท�าสมาธแบบใชเวลาไมนาน(mini-meditation)มงเนนปลกฝงความรสกสงสยใครรและชนชมกบชวตดวยการเจรญสตใหอยกบปจจบนเพอตระหนกรในสงทเกดขนรวมกบฝกเจรญสตโดยก�าหนดลมหายใจ การมสตอย กบการรบร และการรบสมผสและการเดนอยางมสต
4. ความสมพนธของปฏรยาของความเครยด ความรสกอยากดมและผลของการดมและฝกเจรญสตเพอจดการกบความเครยด ความรสกอยากดม: เปนการสนทนาเกยวกบความรสกอยากดม ฝกปฏบตเกยวกบการมสตร ความอยากดม ความทกขจากสงกระตนและการพจารณาถงผลทางลบภายหลงการดมจนตนาการการเผชญกบสงยวยใหอยากดมโดยมงเนนการคงอยกบปจจบนโดยเฉพาะในสถานการณเสยงสงการรบร ถงปฏกรยาของความเครยด และโอกาสในการตอบสนองทแตกตาง เพอแสดงวารางกายมการ
ตอบสนองตอความเครยดอยางไร ความคดมผลตอปฏกรยาความเครยดและพฤตกรรมอยางไรและจดการความเครยดอยางไร
5. การยอมรบความคด ความรสกตางๆ ทเกดขน และจดการดวยวธทตางไปจากเดม: การสนทนาเกยวกบการเกบกดความคด ความร สกไมพงพอใจและการยดตดการฝกปฏบตเพอรการเกบกดความคดทไรประโยชน(exerciseinthefutilityofthoughtsuppression) การยอมรบอารมณและปลอยวางอารมณดวยการเจรญสต เพอเปนมตรกบอารมณของตนเองดวยวธทแตกตาง
6. แบบแผนความคดและการกลบใชซ�า: การเรยนรถงรปแบบความคดของแตละคนและจดจ�าความคดทเกดขนบอยนนอนเปนตวกระตนอตโนมตเรยนรความสมพนธการตอบสนองตอความเครยดดวยความอยากดม และเรยนรรปแบบของความคดอนน�าไปสการกลบใชซ�าวามลกษณะเปนอยางไร
7. แนวทางในการดแลตนเองอยางเหมาะสม: การสนทนาทม งเนนหาแนวทางในการด�ารงชวตในสงคมปจจบนเพอการมสขภาพด โดยเฉพาะการดแลตนเองใหหางไกลจากแอลกอฮอล
8. แนวทางในการวางแผนเพอปองกน การกลบใชซ�า: การทบทวนการสนทนาถงวธการคงไวซงการเจรญสต การวางแผนปองกนการกลบดมซ�าโดยใชการมสตการซกซอมถงการปองกนการดมซ�าดวยการเจรญสตโดยการจนตนาการ
9. การรบรถงอนตรายของสราตอรางกาย: การสนทนาเกยวกบผลอนตรายของสราตอรางกายฝกการตระหนกร สงกระตนทเกดขนภายในดวยการเจรญสต
10. การพงพาซงกนและกน การใหความหมาย และจตวญญาณ: การสนทนาถงการพงพาซงกนและกนการใหความหมายและจตวญญาณ การนงสมาธโดยการพจารณาถงการพงพาซงกนและกนของสรรพสง
การบ�าบดโดยใชการเจรญสตเปนฐานเพอลดความเครยดจากความตองการดม ในผตดสรา: การปฏบตตามหลกฐานเชงประจกษ
ธณารตน พลบพลาไชย และคณะ
วารสารสมาคมจตแพทยแหงประเทศไทยปท 58 ฉบบท 2 เมษายน - มถนายน 2556216
11. การใชเทคนคความรกความเมตตาเพอจดการกบอารมณทยงยาก: การสนทนาถงการใชเทคนคความรกความเมตตาเพอจดการกบอารมณทยงยาก
12. การฝกเจรญสตนอกชนเรยน: นอกจากการฝกเจรญสตในชนเรยนแลวสงเสรมใหฝกเจรญสตนอกชนเรยนอยางนอย15-45นาท/วนเปนระยะเวลา6วน/สปดาห
การประเมนผลลพธ ผลลพธดานความเครยดจากความตองการดมในผตดสราสามารถประเมนดวยเครองมอดงน
1. แบบประเมนการรบรความเครยด (Theperceived stress scale: PSS) เปนขอค�าถามทงสน10ขอม 5 ระดบคะแนนจาก “ไมม” ถง “บอยมาก”ใชประเมนการรบรความเครยดในชวงเดอนทผานมาวาชวตของผปวยเปนอยางไร7
2. แบบประเมนอาการของความเครยด(The symptoms of stress inventory: SOSI)ใชประเมนการตอบสนองทางกายภาพ จตวทยาและพฤตกรรมตอความเครยดประกอบดวยการตอบสนองตอความเครยด 10 ดาน แบงเปน 5 ระดบคะแนนจาก“ไมม”ถง“บอยมาก”13
3. แบบประเมนระดบความรนแรงของภาวะซมเศราและอาการวตกกงวล วดจากคะแนนของsubscalesภาวะซมเศราและความวตกกงวลของแบบประเมน The symptomchecklist-90R (SCL-90R)แบงเปน5ระดบคะแนนจาก“ไมม”ถง“มากทสด”8
4. แบบประเมนอาการความทกขฉบบยอ (The brief symptom inventory: BSI) ใชประเมนความทกขจากอาการทางจตเวชในปจจบน แบงเปน5 ระดบคะแนน จาก “ไมม” ถง “มากทสด” จ�านวนทงสน53ขอ7
5. การประเมนระดบ salivary cortisolการตรวจวดระดบ cortisol ในน�าลายใชประเมนการตอบสนองตอความเครยดทางสรรวทยาตวอยางน�าลายจะถกเกบทระยะเวลาท0,15,30,และ45นาท
หลงจากตนนอน ในแตละชวงเวลารวม5ครง โดยใชเครองมอThesalivettesamplingdevice(Sarstedt,Inc.)และวเคราะหผลดวยโปรแกรมcortisolRIA(ICNDiagnostics,Inc.)13
วจารณการสบคนและเเหลงสบคนการศกษา 4 เรอง
ไดจากระบบฐานขอมลอเลคทรอนคส และการสบคนจากเอกสารอางองหรอบรรณานกรม (reference list)ของบทความหรอการศกษาทบทความวจยทสบคนไดอางองถงซงเปนแหลงสบคนทมการคดเลอกการศกษาทมคณภาพและเปนทยอมรบ
การศกษาทน�ามาวเคราะหและสงเคราะหทง 4เรองเปนการศกษาทไดรบการตพมพลงในวารสารทางจตเวชศาสตรและสารเสพตดทมชอเสยงทมผวจยเปนผทท�างานในสถาบนเกยวกบสขภาพจตมความเชยวชาญเฉพาะดานจตเวชและสารเสพตดมประสบการณในการบ�าบดโดยใชการเจรญสตเปนฐาน(mindfulness-basedinterventions)และท�าการศกษาอยางตอเนอง
การศกษาทง 4 เรองมความตรง (validity)ระบวตถประสงคการศกษาชดเจน ระบทฤษฏทใชและทบทวนวรรณกรรมจากแหลงปฐมภม มการระบการออกแบบการศกษาไวอยางชดเจน วาการศกษานเป นการศกษาแบบใด ซ งมความสอดคล องกบวตถประสงคของการศกษาและตวแปรทใชในการศกษามการระบกลมตวอยาง และมการเลอกกลมตวอยางเหมาะสมโดยระบเกณฑคดเขาคดออกมการสมแบงกลมตวอยางเครองมอทใชมการอางถงแหลงการศกษาท เชอไดและตอบค�าถามงานวจยได ใชเครองมอในการประเมนผลการศกษาทสอดคลองกบวตถประสงคการศกษาและตรงกบผลลพธ ทต องการวด แต อยางไรกตามงานวจยสวนใหญยงมกลมตวอยางทนอยซงอาจแสดงผลของกลมประชากรไดไมชดเจนนก
การศกษาทง 4 เรองแสดงใหเหนวาการบ�าบดโดยใชการเจรญสตเปนฐาน (mindfulness-based
Mindfulness Based Intervention for Reduction of Stress Reactivity in Patients with Alcohol Dependence: Evidences-Based Practice
Thanarat Plubplachai et al.
J Psychiatr Assoc ThailandVol. 58 No. 2 April - June 2013 217
interventions)สามารถลดปฏกรยาทเกดจากความเครยดมการรบรความเครยดลดลง โดยเฉพาะกบปฏกรยาทางดานรางกายทเกดเมอมความเครยดหรออยากดมเกดขนโดยการศกษาเรองท1ผลการศกษาพบวากลมทดลองMT ไมมการเพมขนของอตราการเตนหวใจตอสถานการณเครยดเชนทพบในกลม CBT และพบวาผเขารวมกลมMTครบมการตอบสนองทางจตใจและรางกายตอการกระตนความเครยดอนน�าไปสความอยากดมลดลงเมอเปรยบเทยบกบกลมCBTซงเปนการทดลองทางหองปฏบตการและประเมนการเปลยนแปลงทางสรระ ถอไดวาเปนจดเดนทไดจากการบ�าบดดวยการเจรญสตทไมพบในการบ�าบดอน การศกษาเรองท2ผลการศกษาพบวากลมทดลองMOREมการรบรความเครยดลดลงมความสามารถในยบยงในการตอบสนองตอความอยากสราเพมขนและมระดบความทกขลดลง ขณะเผชญกบสงกระตนอนน�าไปสการดมสราเมอเปรยบเทยบกบกลมควบคมASG
สวนการศกษาทน�ามาวเคราะหและสงเคราะหอก2เรองนนไดใชการทดลองทางหองปฏบตการท�าใหไดหลกฐานทางชววทยาทนาเชอถอมากขน ผลการศกษาพบวากลมทดลองMBTCมคะแนนเฉลยSOSIและคะแนนความตงตวของกลามเนอและอารมณหงดหงดอนเปนมตยอยของความเครยดต�าลงเมอเทยบกบกบกลมควบคม TAU รวมถงผลทางชววทยาพบวามการลดลงของระดบ cortisol ในขณะทกลมควบคมTAUมคาระดบ cortisolทสงกวาในชวงเวลาของการศกษา การศกษาเรองท 4 ผลการศกษาพบวากลมตวอยางมจ�านวนของ HDD ทดขน ม total drinksลดลงในชวงการศกษาทระยะเวลา 4และ 8สปดาหกลมตวอยางมจ�านวนวนทหยดดมไดคดเปนรอยละ94.5 โดยมผหยดดมเดดขาดคดเปนรอยละ 47 และอก47รายงานวาดมแบบHDD1ครงหรอมากกวาทระยะเวลา 16 สปดาห พบวาระดบของภาวะซมเศราวตกกงวลเครยดและความอยากลดลงในชวงทท�าการศกษาและผลทางชววทยาพบวาระดบของ IL-6 level
ระดบของ cortisol levels ลดลงเมอเปรยบเทยบกบตอนเรมตนจดนถอวามความส�าคญเพราะระดบIL-6ทเพมขนแสดงถงภาวะสขภาพทไมดรวมทงความรนแรงของโรคและการเสยชวตดวยดงนนการลดลงของระดบIL-6ทไดจากการศกษานอาจแสดงถงความกาวหนาของการกลบสสภาวะปกตของการดมสราดวยอนเปนผลจากการบ�าบดโดยใชการเจรญสตเปนฐาน
ดงนนจากการศกษาน�ามาวเคราะหและสงเคราะหรปแบบการบ�าบดโดยใชการเจรญสตเปนฐานทง4เรองแสดงถงผลของการบ�าบดรปแบบดงกลาววา สามารถลดความเครยดจากความตองการดมสรา ลดการรบรความเครยด และลดการตอบสนองของรางกายตอความเครยดทเกดจากความอยากดมและทส�าคญมผลตอการลดระดบสารชวเคมในรางกายทสมพนธกบระดบของความเครยดดวย
ในสวนของการบ�าบดทประกอบดวย12หวขอนนเปนการดงจดเดนของการบ�าบดโดยใชการเจรญสตเปนฐานทพบจากการศกษาทง4เรองตามล�าดบความเขมแขงของระดบศกษามาวเคราะหและสงเคราะหโดยน�าสวนทสอดคลองตรงกนของแตละการศกษามาจดล�าดบและเสนอเปนรปแบบการบ�าบดตามหลกฐานเชงประจกษส�าหรบใชเปนรปแบบการบ�าบดโดยใชการเจรญสตเปนฐานเพอลดความเครยดจากความตองการดมในผตดสราทเหมาะสมตอไป
สรป การบ� าบ ด โดยใช การ เจรญสต เป นฐาน
(mindfulness-based interventions) สามารถลดปฏกรยาความเครยด
ขอเสนอแนะ (suggestion) ในการน�าไปใชเพอ การปฏบตงาน
1.หนวยงานควรมการพฒนาคมอการบ�าบดโดยใชการเจรญสตเปนฐานเพอลดความ เครยดจากความตองการการดมในผตดสรา
การบ�าบดโดยใชการเจรญสตเปนฐานเพอลดความเครยดจากความตองการดม ในผตดสรา: การปฏบตตามหลกฐานเชงประจกษ
ธณารตน พลบพลาไชย และคณะ
วารสารสมาคมจตแพทยแหงประเทศไทยปท 58 ฉบบท 2 เมษายน - มถนายน 2556218
2.ควรท�าการศกษาน�ารอง (pilot study) ถงความเหมาะสมในการน�ารปแบบการบ�าบดดงกลาวไปใช
3.ควรมการเตรยมความพรอมของผใหการบ�าบดเชนบคลากรสขภาพควรมการฝกฝนใหมประสบการณในการเจรญสตและมประสบการณเปนครฝกสอนเจรญสตและฝกอบรมการบ�าบดทางจตสงคมส�าหรบผตดสารเสพตดเชนการรกษาแบบcognitive-behavioraltherapyการบ�าบดแบบtherapeuticcommunityเปนตน
4.ควรมการเผยแพรรปแบบการบ�าบดโดยใชการเจรญสตเปนฐานเพอลดความเครยดจากความตองการการดมในผตดสรา กบบคลากรในทมสขภาพและหนวยงานทเกยวของทงภายในและภายนอก โดยผานทางการประชมวชาการการตพมพในวารสารและสงพมพอนๆเปนตน
เอกสารอางอง1. NationalStatisticalOfficeThailand.Surveyof
smokinghabits andalcohol consumption in2007.[cited2012Aug7].AvailablefromURL:http://portal.nso.go.th/otherWS-world-context-root/(old)indext.jsp
2. National StatisticalOffice Thailand. Surveyof smokinghabitsandalcoholconsumptionin 2011. [cited2012Aug7].Available fromURL:http://service.nso.go.th/nso/nsopublish/themes/theme_2-4-7.html
3. DawsonDA,GrantBF,&RuanWJ.Theassociationbetweenstressanddrinking:modifyingeffectsofgenderandvulnerability.Alcohol&Alcoholism2005;40:453-60.
4. MahaweeroPS,Thestudyof themethodofpracticingmindfulnessindailylifeaccordingtoThichNhatHanh’sway.[AThesisfortheDegreeofMasterofArts(BuddhistStudies)].GraduateSchool MahachulalongkornrajavidyalayaUniversity;2010:8-20.(inThai)
5. KhaoprasertJ.Anapplicationofbuddhadhammatohealschizophrenia.[AThesisfortheDegreeofMasterofArts(BuddhistStudies)].GraduateSchool MahachulalongkornrajavidyalayaUniversity;2005:71-80.(inThai)
6. DisayavanichJ,DisayavanichP.Stressanxietyandhealth.Chiangmai:Chiangmaisangsilp;2002.81-2.(inThai)
7. Garland LE, Gaylord AS, Boettiger AC,HowardOM.Mindfulness trainingmodifiescognitive, affective, and physiologicalmechanismsimplicatedinalcoholdependence:Resultsofarandomizedcontrolledpilottrial.JPsychoactiveDrugs2010;42:177-92.
8. ZgierskaA,RabagoD,ZuelsdorffM,CoeC,MillerM,FlemingM.MindfulnessMeditationforAlcoholRelapsePrevention:AFeasibilityPilotStudy.JAddictMed2008;2:165-73.
9. Tiloksakolchai F. Evidence-BasedNursing:Principleandmethod.Bangkok:Pre-One;2006.
10.DiCensoA,GuyattG,CiliskaD.Evidence-basednursing:Aguidetoclinicalpractice.St.Loius,MO:ElsevireMosby;2005.
11.MelnykBM,Fine-OverholtE.Evidence-basedpractice innursing&healthcare:Aguidetobestpractice.Philadelphia:LippincottWilliams&Wilkins;2005.
12.BrewerAB,SinhaR,ChenJA,MichalsenRN,BabuscioTA,NichC,etal.MindfulnessTrainingandStressReactivity in SubstanceAbuse:ResultsfromARandomizedControlledStageIPilotStudy.JSubstAbus2009;30:306-17.
13.MarcusTM,SchmitzJ,MoellerG,LiehrP,CronGS,SwankP.Mindfulness-BasedStressReductioninTherapeuticCommunityTreatment:AStage1Trial.AmJDrugAlcoholAbuse2009;35:103-8.