เขตการปกครองสวนทองถน

www.cdd.go.th และ www.rdic.cdd.go.th

สอบถามรายละเอยดเพมเตมและขอรบบรการขอมลไดทสวนทองถน : ททำการองคการบรหารสวนตำบล และสำนกงานเทศบาล ทกแหงสวนภมภาค : สำนกงานพฒนาชมชนอำเภอ ทกอำเภอ สำนกงานพฒนาชมชนจงหวด ทกจงหวดสวนกลาง : ศนยสารสนเทศเพอการพฒนาชมชน กรมการพฒนาชมชน กระทรวงมหาดไทย โทร 0 2141 6299 – 304, 0 2141 6279, 0 2141 2667 โทรสาร 0 2143 8920 – 1

ประสานการจดเกบขอมลโดยกรมการพฒนาชมชน กระทรวงมหาดไทย และ องคกรปกครองสวนทองถน

ภายใต คณะกรรมการอำนวยการงานพฒนาคณภาพชวตของประชาชน (พชช.)

สารบญ

หนา

ประมวลสรปพระราชกระแส ฯ ปกในดานหนา แนวทางการจดเกบขอมล ก การใชแบบสอบถาม และการกรอกขอมล ข ตวอยางตารางขอมลสมาชกทอาศยอยจรงในปปจจบน ค ตารางขอมลสมาชกในครวเรอน 1-5 ขอคาถาม หมวดท 1 (ตวชวดท 1 - 7) 6-10 ขอคาถาม หมวดท 2 (ตวชวดท 8 -14) 11-15 ขอคาถาม หมวดท 3 (ตวชวดท 15 -19) 16-19 ขอคาถาม หมวดท 4 (ตวชวดท 20 -23) 20-24 ขอคาถาม หมวดท 5 (ตวชวดท 24 -31) 25-29 ลงลายมอชอ ผใหขอมล ผจดเกบ และผตรวจสอบขอมล 30 แบบสรปคณภาพชวตของครวเรอน ป 2560 - 2564 31-40 ภาคผนวก ระดบความสขของคนในครวเรอน 42

ก

ขอมลความจ าเปนพนฐาน เปนขอมลทแสดงถงลกษณะของสงคมไทยทพงประสงคตามเกณฑมาตรฐานขนต า ของเครองชวด วาอยางนอยคนไทยควรจะมคณภาพชวตในเรองอะไรบาง และควรจะมระดบความเปนอยไมต ากวาระดบไหนในชวงระยะเวลาหนง และท าใหประชาชนสามารถทราบไดดวยตนเองวา ในขณะนคณภาพชวตของตนเองและครอบครว รวมทงหมบาน/ชมชนอยในระดบใด มปญหาทจะตองแกไขในเรองใดบาง เปนการสงเสรมใหประชาชนเขามามสวนรว ม ในการพฒนาตนเอง ครอบครว และสงคม ขอมลความจ าเปนพนฐาน จะท าใหทราบวาแตละครวเรอน และหมบาน/ชมชน มปญหาเรองอะไรบาง และเมอทราบแลว สมาชกในครวเรอนตองชวยกนแกไข สวนใดทไมสามารถแกไขไดเอง กใหเปนหนาทของผน าชมชน องคกรปกครองสวนทองถนและสวนราชการทเกยวของ ทจะเขามาด าเนนการตอไป

ตองท าอะไรบางในเลมน 1. ผจดเกบขอมล ท าความเขาใจแบบสอบถามเลมนโดยละเอยดตงแตปกหนาจนถงปกหลง 2. ท าการสมภาษณขอมล จากหวหนาครวเรอน หรอคสมรส หรอสมาชกของครวเรอน ทสามารถใหค าตอบได

โดยใหสมาชกในครวเรอนทกคนทอยรวมใหขอมลพรอมกนดวย เพอประโยชนในการเรยนรและรบทราบ ปญหาตางๆ เพอรวมกนหาทางแกไขตอไป (โปรดใชปากกาสน าเงนกรอกขอมล)

3. หลงจากสมภาษณขอมลฯ ทกขอแลว ใหหวหนาครวเรอนหรอผทใหขอมลและผจดเกบขอมล ลงลายมอชอรบรอง วาไดมการจดเกบขอมลทถกตองเปนจรง

4. ผจดเกบขอมลรวมกบผใหขอมล ชวยกนสรปผลการจดเกบขอมลของครวเรอน วาผานเกณฑและไมผานเกณฑเรองใดบาง ลงในหนาแบบสรปคณภาพชวตของครวเรอน แลวมอบใหหวหนาครวเรอนเพอรบทราบ ผลการจดเกบขอมลความจ าเปนพนฐานของครวเรอนตนเอง และใชประโยชนในการรวมกนแกไขปญหา ของสมาชกในครวเรอน ตอไป

5. ใหผตรวจสอบ/ตรวจทานขอมล ตรวจสอบความถกตองของขอมล และลงลายมอชอรบรองวาไดมการจดเกบขอมลทถกตองเปนจรงแลวรวบรวมสงใหผบนทก เพอท าการบนทกและประมวลผลขอมล เปนภาพรวมของหมบาน/ชมชนและองคกรปกครองสวนทองถนนน ๆ ตอไป

ผจดเกบขอมลและผใหขอมล

1. ผจดเกบขอมล คอ คณะกรรมการหมบาน/ชมชน ผน าอช./อช. ผน าชมชน หวหนาคม อสม. หรออาสาสมครอนๆ (ควรคดเลอกคนทสามารถอานและเขยนภาษาไทยไดคลอง มนษยสมพนธด เปนทรจก และคนเคยของคนในหมบาน/ชมชน เพราะจะชวยท าใหการจดเกบขอมลมประสทธภาพ และไดขอมลทมคณภาพ)

2. ผใหขอมล คอ หวหนาครวเรอน คสมรส หรอสมาชกในครวเรอนทสามารถใหขอมลของครวเรอน ไดอยางครบถวน

พนทการจดเกบขอมล และครวเรอนเปาหมาย 1. จดเกบขอมลทกครวเรอนทอาศยอยจรงในหมบาน/ชมชน ทงทมเลขทบาน และไมมเลขทบาน (ตองอาศยอย

ไมนอยกวา 6 เดอน ในรอบปทผานมา) หากอยมากกวา 1 แหงใหเลอกทใดทหนง 2. จดเกบเฉพาะครวเรอนทมคนไทยอาศยอย

แนวทางการจดเกบขอมล

ก

ขอมลความจ าเปนพนฐาน เปนขอมลทแสดงถงลกษณะของสงคมไทยทพงประสงคตามเกณฑมาตรฐานขนต า ของเครองชวด วาอยางนอยคนไทยควรจะมคณภาพชวตในเรองอะไรบาง และควรจะมระดบความเปนอยไมต ากวาระดบไหนในชวงระยะเวลาหนง และท าใหประชาชนสามารถทราบไดดวยตนเองวา ในขณะนคณภาพชวตของตนเองและครอบครว รวมทงหมบาน/ชมชนอยในระดบใด มปญหาทจะตองแกไขในเรองใดบาง เปนการสงเสรมใหประชาชนเขามามสวนรว ม ในการพฒนาตนเอง ครอบครว และสงคม ขอมลความจ าเปนพนฐาน จะท าใหทราบวาแตละครวเรอน และหมบาน/ชมชน มปญหาเรองอะไรบาง และเมอทราบแลว สมาชกในครวเรอนตองชวยกนแกไข สวนใดทไมสามารถแกไขไดเอง กใหเปนหนาทของผน าชมชน องคกรปกครองสวนทองถนและสวนราชการทเกยวของ ทจะเขามาด าเนนการตอไป

ตองท าอะไรบางในเลมน 1. ผจดเกบขอมล ท าความเขาใจแบบสอบถามเลมนโดยละเอยดตงแตปกหนาจนถงปกหลง 2. ท าการสมภาษณขอมล จากหวหนาครวเรอน หรอคสมรส หรอสมาชกของครวเรอน ทสามารถใหค าตอบได

โดยใหสมาชกในครวเรอนทกคนทอยรวมใหขอมลพรอมกนดวย เพอประโยชนในการเรยนรและรบทราบ ปญหาตางๆ เพอรวมกนหาทางแกไขตอไป (โปรดใชปากกาสน าเงนกรอกขอมล)

3. หลงจากสมภาษณขอมลฯ ทกขอแลว ใหหวหนาครวเรอนหรอผทใหขอมลและผจดเกบขอมล ลงลายมอชอรบรอง วาไดมการจดเกบขอมลทถกตองเปนจรง

4. ผจดเกบขอมลรวมกบผใหขอมล ชวยกนสรปผลการจดเกบขอมลของครวเรอน วาผานเกณฑและไมผานเกณฑเรองใดบาง ลงในหนาแบบสรปคณภาพชวตของครวเรอน แลวมอบใหหวหนาครวเรอนเพอรบทราบ ผลการจดเกบขอมลความจ าเปนพนฐานของครวเรอนตนเอง และใชประโยชนในการรวมกนแกไขปญหา ของสมาชกในครวเรอน ตอไป

5. ใหผตรวจสอบ/ตรวจทานขอมล ตรวจสอบความถกตองของขอมล และลงลายมอชอรบรองวาไดมการจดเกบขอมลทถกตองเปนจรงแลวรวบรวมสงใหผบนทก เพอท าการบนทกและประมวลผลขอมล เปนภาพรวมของหมบาน/ชมชนและองคกรปกครองสวนทองถนนน ๆ ตอไป

ผจดเกบขอมลและผใหขอมล

1. ผจดเกบขอมล คอ คณะกรรมการหมบาน/ชมชน ผน าอช./อช. ผน าชมชน หวหนาคม อสม. หรออาสาสมครอนๆ (ควรคดเลอกคนทสามารถอานและเขยนภาษาไทยไดคลอง มนษยสมพนธด เปนทรจก และคนเคยของคนในหมบาน/ชมชน เพราะจะชวยท าใหการจดเกบขอมลมประสทธภาพ และไดขอมลทมคณภาพ)

2. ผใหขอมล คอ หวหนาครวเรอน คสมรส หรอสมาชกในครวเรอนทสามารถใหขอมลของครวเรอน ไดอยางครบถวน

พนทการจดเกบขอมล และครวเรอนเปาหมาย 1. จดเกบขอมลทกครวเรอนทอาศยอยจรงในหมบาน/ชมชน ทงทมเลขทบาน และไมมเลขทบาน (ตองอาศยอย

ไมนอยกวา 6 เดอน ในรอบปทผานมา) หากอยมากกวา 1 แหงใหเลอกทใดทหนง 2. จดเกบเฉพาะครวเรอนทมคนไทยอาศยอย

แนวทางการจดเกบขอมล

ก

ข

ข

การใชแบบสอบถาม และการกรอกขอมล 1. ใชแบบสอบถาม จ านวน 1 เลมตอ 1 ครวเรอน (ครวเรอน หมายถง ครอบครวทอยในบานเรอนเดยวกนและ

กนอยดวยกน ครวเรอนหนง ๆ อาจมหลายครอบครวกได ในกรณทแตละครอบครวไมไดกนอยใชจายรวมกน ใหแยกแบบสอบถามและใหขดเครองหมาย ในชองไมมบานเลขท และกรอกบานเลขทเดมในชองบานใกลเคยง

2. กรณครวเรอนไมมบานเลขทใหขดเครองหมาย ในชองไมมบานเลขท และกรอกบานเลขทใกลเคยง 3. แบบสอบถามนตองใชเกบขอมลแตละป รวม 5 ครง คอ ป พ.ศ.2560 - 2564 ฉะนนจงควรเกบรกษาไวใหด

ในทปลอดภย ไมใหฉกขาดสญหาย โดยเฉพาะกรณเกดปญหาน าทวม และปลวกกดกน 4. การกรอกขอมล หนา 1 – 5 ใหกรอกขอมลเฉพาะปทจดเกบขอมลเทานน 5. ค าตอบของขอมล แตละขอมชองใหกรอก 5 ชอง ใหกรอกเฉพาะชองปทจดเกบขอมลเทานน 6. การตอบขอมล ใหขดเครองหมาย ลงใน หรอ หรอ ไดเลย 7. การตอบขอมลใน................ ใหเตมขอมลลงในชองวาง หรอ ถาไมมใหใส 0 8. การกรอกขอมลในแบบสรปคณภาพชวตของครวเรอน ป 2560 - 2564 ใหใชเครองหมาย ดงน ขอทผานเกณฑใหขดเครองหมาย ขอทยงไมผานเกณฑใหขดเครองหมาย

ขอทไมมขอมลใหขดเครองหมาย - (พจารณาควบคกบเกณฑตวชวดในคมอ) 9. เมอบนทกขอมลเขาเครองคอมพวเตอร/อปกรณอน ๆ เสรจเรยบรอยแลว ใหเกบแบบสอบถามนไวในทปลอดภย

เพอใชในการอางองและตรวจสอบความถกตองครบถวนของขอมล รวมทงใชจดเกบขอมลในปตอไป

จงหวด หรอองคกรปกครองสวนทองถน สามารถเพมเตมเนอหาได ตามความเหมาะสมกบสภาพพนท โดยน าสวนทเพมมาแทรกไวในแบบสอบถาม ชดน

ขอความวา “ในรอบปทผานมา” ทมอยในแบบสอบถามเลมน หมายถง “การนบจากวนทสอบถามขอมลยอนหลงไป 12 เดอน”

ข

การใชแบบสอบถาม และการกรอกขอมล 1. ใชแบบสอบถาม จ านวน 1 เลมตอ 1 ครวเรอน (ครวเรอน หมายถง ครอบครวทอยในบานเรอนเดยวกนและ

กนอยดวยกน ครวเรอนหนง ๆ อาจมหลายครอบครวกได ในกรณทแตละครอบครวไมไดกนอยใชจายรวมกน ใหแยกแบบสอบถามและใหขดเครองหมาย ในชองไมมบานเลขท และกรอกบานเลขทเดมในชองบานใกลเคยง

2. กรณครวเรอนไมมบานเลขทใหขดเครองหมาย ในชองไมมบานเลขท และกรอกบานเลขทใกลเคยง 3. แบบสอบถามนตองใชเกบขอมลแตละป รวม 5 ครง คอ ป พ.ศ.2560 - 2564 ฉะนนจงควรเกบรกษาไวใหด

ในทปลอดภย ไมใหฉกขาดสญหาย โดยเฉพาะกรณเกดปญหาน าทวม และปลวกกดกน 4. การกรอกขอมล หนา 1 – 5 ใหกรอกขอมลเฉพาะปทจดเกบขอมลเทานน 5. ค าตอบของขอมล แตละขอมชองใหกรอก 5 ชอง ใหกรอกเฉพาะชองปทจดเกบขอมลเทานน 6. การตอบขอมล ใหขดเครองหมาย ลงใน หรอ หรอ ไดเลย 7. การตอบขอมลใน................ ใหเตมขอมลลงในชองวาง หรอ ถาไมมใหใส 0 8. การกรอกขอมลในแบบสรปคณภาพชวตของครวเรอน ป 2560 - 2564 ใหใชเครองหมาย ดงน ขอทผานเกณฑใหขดเครองหมาย ขอทยงไมผานเกณฑใหขดเครองหมาย

ขอทไมมขอมลใหขดเครองหมาย - (พจารณาควบคกบเกณฑตวชวดในคมอ) 9. เมอบนทกขอมลเขาเครองคอมพวเตอร/อปกรณอน ๆ เสรจเรยบรอยแลว ใหเกบแบบสอบถามนไวในทปลอดภย

เพอใชในการอางองและตรวจสอบความถกตองครบถวนของขอมล รวมทงใชจดเกบขอมลในปตอไป

จงหวด หรอองคกรปกครองสวนทองถน สามารถเพมเตมเนอหาได ตามความเหมาะสมกบสภาพพนท โดยน าสวนทเพมมาแทรกไวในแบบสอบถาม ชดน

ขอความวา “ในรอบปทผานมา” ทมอยในแบบสอบถามเลมน หมายถง “การนบจากวนทสอบถามขอมลยอนหลงไป 12 เดอน”

ค คค

ตารางขอม

ลสมาชก

ทอาศยอยจรงใ

นปปจ

จบน

ท

ชอ –

สกล

เลขปร

ะจ าต

วประ

ชาชน

13 ห

ลก

เพศ

อาย

อา

ชพหล

ก/อย

ระหว

างกา

รศกษ

า

การศ

กษา

ศาสน

า

ความ

เกยวข

อง

กบหว

หนา

ครวเร

อน

สถาน

ะทาง

รางก

าย

ชวยเห

ลอตน

เอง

ป เดอ

น ปก

ต ผพ

การ

ผปวย

เร

อรง

ได

ไมได

1 นา

ยสมช

าย ท

รพยม

-

- pac

e spa

ce sp

ac -

-

ชา

ย 51

-

ท านา

ม.ต

น พท

ธ หว

หนาค

รวเรอ

น

2 นา

งสมห

มาย

ทรพย

ม

-

- pac

e spa

ce sp

ac -

-

หญ

ง 50

-

. ท าน

า ม.ต

น พท

ธ ภร

รยา

3 นา

ยสมเจ

ต ทรพ

ยม

-

- p

ace s

pace

spac

-

-

ชาย

25

- หต

ถกรร

ม ม.

ปลาย

พท

ธ ลก

ชาย

4 นา

งสาว

สมศร

ทรพ

ยม

-

- p

ace s

pace

spac

-

-

หญง

16

- ก า

ลงศก

ษา

ม.ปลา

ย พท

ธ ลก

สาว

5 นา

งสมใ

จ ทร

พยม

-

- p

ace s

pace

spac

-

-

หญง

80

- -

ประถ

ม พท

ธ มา

รดา

6 นา

งสมห

ญง ท

รพยม

-

- pac

e spa

ce sp

ac -

-

หญ

ง 24

-

หตถก

รรม

ม. ปล

าย

พทธ

ลกสะ

ใภ

7 ด.ช

.สมคว

ร ทรพ

ยม

-

- p

ace s

pace

spac

-

-

ชาย

3 -

ก าลง

ศกษา

อน

บาล

พทธ

หลาน

8 ด. ช

.สมหว

ง ทร

พยม

-

- p

ace s

pace

spac

-

-

ชาย

1 11

-

- พท

ธ หล

าน

9

-

- p

ace s

pace

spac

-

-

10

-

- pac

e spa

ce sp

ac -

-

11

12

นายโร

เบรต เ

นเบล

คนตา

งดาว

ชา

ย 28

รบจา

งทวไป

ปร

ญญาต

ร คร

สต

ค า

อธบา

ย

สมาช

กในค

รวเรอ

นในป

ปจจบ

น หม

ายถง

สมาช

กทอย

ประจ

าในคร

วเรอน

น (คน

ทไมไ

ดอยป

ระจ ำ

แตไป

ๆ มำ

ๆ ใน

รอบป

ทผำน

มำ ตอ

งมเวล

ำรวม

กนไม

นอยก

วำ 6

เดอน)

คร

วเรอน

หมาย

ถง คร

อบคร

วทอย

ในบา

นเรอน

เดยวก

น กน

อย ใช

จายร

วมกน

ครวเร

อนหน

ง ๆ อา

จมหล

ายคร

อบคร

วกได

คนทม

อายม

ากกว

า 2 ป

ขนไป

ไมตอ

งใสเศษ

เดอน

แตถา

อายไม

ถง 2

ป ให

ระบเ

ดอนด

วย เช

น อา

ย 1 ป

11 เด

อน ห

รอ 1

ป 1 เ

ดอน

หรอ อ

าย 11

เดอน

หรอ

อาย 3

เดอน

เปนต

น

และใน

กรณท

อายไม

ถง 1

เดอน

เชน อา

ย 10 ว

น ให

ระบอ

ายเป

น 1 เด

อน

สถาน

ะทางร

างกาย

คอ ป

กต ผพ

การ ห

รอผป

วยเรอ

รง ขอ

มลคน

ตางด

าว ใน

กรณค

รวเรอ

นคนไ

ทยทม

คนตา

งดาว

รวมอ

าศยอ

ยดวย

ใหกร

อกขอ

มลสม

าชกใน

ครวเร

อนทเ

ปนคน

ตางด

าวเฉพ

าะใน

หนาต

ารางข

อมลส

มาชก

นเทา

นน แต

ไมตอ

งส าร

วจขอ

มลคณ

ภาพช

วตขอ

งคนต

างดา

ว ในห

นา 6-

29

11

ตวอย

างกา

รกรอ

กขอม

ลสมา

ชก

ค

ตารางขอม

ลสมาชก

ทอาศยอยจรงใ

นปปจ

จบน

ท

ชอ –

สกล

เลขปร

ะจ าต

วประ

ชาชน

13 ห

ลก

เพศ

อาย

อา

ชพหล

ก/อย

ระหว

างกา

รศกษ

า

การศ

กษา

ศาสน

า

ความ

เกยวข

อง

กบหว

หนา

ครวเร

อน

สถาน

ะทาง

รางก

าย

ชวยเห

ลอตน

เอง

ป เดอ

น ปก

ต ผพ

การ

ผปวย

เร

อรง

ได

ไมได

1 นา

ยสมช

าย ท

รพยม

-

- pac

e spa

ce sp

ac -

-

ชา

ย 51

-

ท านา

ม.ต

น พท

ธ หว

หนาค

รวเรอ

น

2 นา

งสมห

มาย

ทรพย

ม

-

- pac

e spa

ce sp

ac -

-

หญ

ง 50

-

. ท าน

า ม.ต

น พท

ธ ภร

รยา

3 นา

ยสมเจ

ต ทรพ

ยม

-

- p

ace s

pace

spac

-

-

ชาย

25

- หต

ถกรร

ม ม.

ปลาย

พท

ธ ลก

ชาย

4 นา

งสาว

สมศร

ทรพ

ยม

-

- p

ace s

pace

spac

-

-

หญง

16

- ก า

ลงศก

ษา

ม.ปลา

ย พท

ธ ลก

สาว

5 นา

งสมใ

จ ทร

พยม

-

- p

ace s

pace

spac

-

-

หญง

80

- -

ประถ

ม พท

ธ มา

รดา

6 นา

งสมห

ญง ท

รพยม

-

- pac

e spa

ce sp

ac -

-

หญ

ง 24

-

หตถก

รรม

ม. ปล

าย

พทธ

ลกสะ

ใภ

7 ด.ช

.สมคว

ร ทรพ

ยม

-

- p

ace s

pace

spac

-

-

ชาย

3 -

ก าลง

ศกษา

อน

บาล

พทธ

หลาน

8 ด.ช

.สมหว

ง ทร

พยม

-

- p

ace s

pace

spac

-

-

ชาย

1 11

-

- พท

ธ หล

าน

9

-

- p

ace s

pace

spac

-

-

10

-

- pac

e spa

ce sp

ac -

-

11

12

นายโร

เบรต เ

นเบล

คนตา

งดาว

ชา

ย 28

รบจา

งทวไป

ปร

ญญาต

ร คร

สต

ค า

อธบา

ย

สมาช

กในค

รวเรอ

นในป

ปจจบ

น หม

ายถง

สมาช

กทอย

ประจ

าในคร

วเรอน

น (คน

ทไมไ

ดอยป

ระจ ำ

แตไป

ๆ มำ

ๆ ใน

รอบป

ทผำน

มำ ตอ

งมเวล

ำรวม

กนไม

นอยก

วำ 6

เดอน)

คร

วเรอน

หมาย

ถง คร

อบคร

วทอย

ในบา

นเรอน

เดยวก

น กน

อย ใช

จายร

วมกน

ครวเร

อนหน

ง ๆ อา

จมหล

ายคร

อบคร

วกได

คนทม

อายม

ากกว

า 2 ป

ขนไป

ไมตอ

งใสเศษ

เดอน

แตถา

อายไม

ถง 2

ป ให

ระบเ

ดอนด

วย เช

น อา

ย 1 ป

11 เด

อน ห

รอ 1

ป 1 เ

ดอน

หรอ อ

าย 11

เดอน

หรอ

อาย 3

เดอน

เปนต

น

และใน

กรณท

อายไม

ถง 1

เดอน

เชน อา

ย 10 ว

น ให

ระบอ

ายเป

น 1 เด

อน

สถาน

ะทางร

างกาย

คอ ป

กต ผพ

การ ห

รอผป

วยเรอ

รง ขอ

มลคน

ตางด

าว ใน

กรณค

รวเรอ

นคนไ

ทยทม

คนตา

งดาว

รวมอ

าศยอ

ยดวย

ใหกร

อกขอ

มลสม

าชกใน

ครวเร

อนทเ

ปนคน

ตางด

าวเฉพ

าะใน

หนาต

ารางข

อมลส

มาชก

นเทา

นน แต

ไมตอ

งส าร

วจขอ

มลคณ

ภาพช

วตขอ

งคนต

างดา

ว ในห

นา 6-

29

11

ตวอย

างกา

รกรอ

กขอม

ลสมา

ชก

ค

ตารางขอม

ลสมาชก

ทอาศยอยจรงใ

นปปจ

จบน

ท

ชอ –

สกล

เลขปร

ะจ าต

วประ

ชาชน

13 ห

ลก

เพศ

อาย

อา

ชพหล

ก/อย

ระหว

างกา

รศกษ

า

การศ

กษา

ศาสน

า

ความ

เกยวข

อง

กบหว

หนา

ครวเร

อน

สถาน

ะทาง

รางก

าย

ชวยเห

ลอตน

เอง

ป เดอ

น ปก

ต ผพ

การ

ผปวย

เร

อรง

ได

ไมได

1 นา

ยสมช

าย ท

รพยม

-

- pac

e spa

ce sp

ac -

-

ชา

ย 51

-

ท านา

ม.ต

น พท

ธ หว

หนาค

รวเรอ

น

2 นา

งสมห

มาย

ทรพย

ม

-

- pac

e spa

ce sp

ac -

-

หญ

ง 50

-

. ท าน

า ม.ต

น พท

ธ ภร

รยา

3 นา

ยสมเจ

ต ทรพ

ยม

-

- p

ace s

pace

spac

-

-

ชาย

25

- หต

ถกรร

ม ม.

ปลาย

พท

ธ ลก

ชาย

4 นา

งสาว

สมศร

ทรพ

ยม

-

- p

ace s

pace

spac

-

-

หญง

16

- ก า

ลงศก

ษา

ม.ปลา

ย พท

ธ ลก

สาว

5 นา

งสมใ

จ ทร

พยม

-

- p

ace s

pace

spac

-

-

หญง

80

- -

ประถ

ม พท

ธ มา

รดา

6 นา

งสมห

ญง ท

รพยม

-

- pac

e spa

ce sp

ac -

-

หญ

ง 24

-

หตถก

รรม

ม. ปล

าย

พทธ

ลกสะ

ใภ

7 ด.ช

.สมคว

ร ทรพ

ยม

-

- p

ace s

pace

spac

-

-

ชาย

3 -

ก าลง

ศกษา

อน

บาล

พทธ

หลาน

8 ด.ช

.สมหว

ง ทร

พยม

-

- p

ace s

pace

spac

-

-

ชาย

1 11

-

- พท

ธ หล

าน

9

-

- p

ace s

pace

spac

-

-

10

-

- pac

e spa

ce sp

ac -

-

11

12

นายโร

เบรต เ

นเบล

คนตา

งดาว

ชา

ย 28

รบจา

งทวไป

ปร

ญญาต

ร คร

สต

ค า

อธบา

ย

สมาช

กในค

รวเรอ

นในป

ปจจบ

น หม

ายถง

สมาช

กทอย

ประจ

าในคร

วเรอน

น (คน

ทไมไ

ดอยป

ระจ ำ

แตไป

ๆ มำ

ๆ ใน

รอบป

ทผำน

มำ ตอ

งมเวล

ำรวม

กนไม

นอยก

วำ 6

เดอน)

คร

วเรอน

หมาย

ถง คร

อบคร

วทอย

ในบา

นเรอน

เดยวก

น กน

อย ใช

จายร

วมกน

ครวเร

อนหน

ง ๆ อา

จมหล

ายคร

อบคร

วกได

คนทม

อายม

ากกว

า 2 ป

ขนไป

ไมตอ

งใสเศษ

เดอน

แตถา

อายไม

ถง 2

ป ให

ระบเ

ดอนด

วย เช

น อา

ย 1 ป

11 เด

อน ห

รอ 1

ป 1 เ

ดอน

หรอ อ

าย 11

เดอน

หรอ

อาย 3

เดอน

เปนต

น

และใน

กรณท

อายไม

ถง 1

เดอน

เชน อา

ย 10 ว

น ให

ระบอ

ายเป

น 1 เด

อน

สถาน

ะทางร

างกาย

คอ ป

กต ผพ

การ ห

รอผป

วยเรอ

รง ขอ

มลคน

ตางด

าว ใน

กรณค

รวเรอ

นคนไ

ทยทม

คนตา

งดาว

รวมอ

าศยอ

ยดวย

ใหกร

อกขอ

มลสม

าชกใน

ครวเร

อนทเ

ปนคน

ตางด

าวเฉพ

าะใน

หนาต

ารางข

อมลส

มาชก

นเทา

นน แต

ไมตอ

งส าร

วจขอ

มลคณ

ภาพช

วตขอ

งคนต

างดา

ว ในห

นา 6-

29

11

ตวอย

างกา

รกรอ

กขอม

ลสมา

ชก

ตวอย

างกา

รกรอ

กขอม

ลสมา

ชก

11

ตารางขอม

ลสมาชก

ทอาศยอยจรงใ

นปปจ

จบน

ท

ชอ –

สกล

เลขปร

ะจ ำต

วประ

ชำชน

13 ห

ลก

เพศ

อำย

อำ

ชพหล

ก/อย

ระหว

ำงกำ

รศกษ

ำ

กำรศ

กษำ

ศำสน

ำ

ควำม

เกยวข

อง

กบ

หวหน

ำ คร

วเรอน

สถำน

ะทำง

รำงก

ำย

ชวยเห

ลอตน

เอง

ป เดอ

น ปก

ต ผพ

กำร

ผปวย

เร

อรง

ได

ไมได

1

-

- p

ace s

pace

spac

-

-

2

-

- p

ace s

pace

spac

-

-

3

-

- p

ace s

pace

spac

-

-

4

-

- p

ace s

pace

spac

-

-

5

-

- p

ace s

pace

spac

-

-

6

-

- p

ace s

pace

spac

-

-

7

-

- p

ace s

pace

spac

-

-

8

-

- p

ace s

pace

spac

-

-

9

-

- p

ace s

pace

spac

-

-

10

-

- pac

e spa

ce sp

ac -

-

11

12

ค ำ

อธบำ

ย

สมำช

กในค

รวเรอ

นในป

ปจจบ

น หม

ายถง

สมาช

กทอย

ประจ

าในคร

วเรอน

น (คน

ทไมไ

ดอยป

ระจ ำ

แตไป

ๆ มำ

ๆ ใน

รอบป

ทผำน

มำ ตอ

งมเวล

ำรวม

กนไม

นอยก

วำ 6

เดอน)

คร

วเรอน

หมาย

ถง คร

อบคร

วทอย

ในบา

นเรอน

เดยวก

น กน

อย ใช

จายร

วมกน

ครวเร

อนหน

ง ๆ อา

จมหล

ายคร

อบคร

วกได

คนทม

อำยม

ำกกว

ำ 2 ป

ขนไป

ไมตอ

งใสเศษ

เดอน

แตถำ

อำยไม

ถง 2

ป ให

ระบเ

ดอนด

วย เช

น อา

ย 1 ป

11 เด

อน ห

รอ 1

ป 1 เ

ดอน

หรอ อ

าย 11

เดอน

หรอ

อาย 3

เดอน

เปนต

น

และใน

กรณท

อำยไม

ถง 1

เดอน

เชน อา

ย 10 ว

น ให

ระบอ

ายเป

น 1 เด

อน

สถำน

ะทำงร

ำงกำย

คอ ป

กต ผ

พการ

หรอ

ผปวย

เรอรง

ขอมล

คนตำ

งดำว

ในกร

ณครว

เรอนค

นไทย

ทมคน

ตางด

าวรว

มอาศ

ยอยด

วย ให

กรอก

ขอมล

สมาช

กในคร

วเรอน

ทเปน

คนตา

งดาว

เฉพาะ

ในหน

าตาร

างขอม

ลสมา

ชกนเท

านน

แตไม

ตองส

ำรวจ

ขอมล

คณภำ

พชวต

ของค

นตำง

ดำว ใ

นหนำ

6-29

11

ป 25

60

22

ตารางขอม

ลสมาชก

ทอาศยอยจรงใ

นปปจ

จบน

ท

ชอ –

สกล

เลขปร

ะจ ำต

วประ

ชำชน

13 ห

ลก

เพศ

อำย

อำ

ชพหล

ก/อย

ระหว

ำงกำ

รศกษ

ำ

กำรศ

กษำ

ศำสน

ำ

ควำม

เกยวข

อง

กบ

หวหน

ำ คร

วเรอน

สถำน

ะทำง

รำงก

ำย

ชวยเห

ลอตน

เอง

ป เดอ

น ปก

ต ผพ

กำร

ผปวย

เร

อรง

ได

ไมได

1

-

- p

ace s

pace

spac

-

-

2

-

- p

ace s

pace

spac

-

-

3

-

- p

ace s

pace

spac

-

-

4

-

- p

ace s

pace

spac

-

-

5

-

- p

ace s

pace

spac

-

-

6

-

- p

ace s

pace

spac

-

-

7

-

- p

ace s

pace

spac

-

-

8

-

- p

ace s

pace

spac

-

-

9

-

- p

ace s

pace

spac

-

-

10

-

- pac

e spa

ce sp

ac -

-

11

12

ค ำ

อธบำ

ย

สมำช

กในค

รวเรอ

นในป

ปจจบ

น หม

ายถง

สมาช

กทอย

ประจ

าในคร

วเรอน

น (คน

ทไมไ

ดอยป

ระจ ำ

แตไป

ๆ มำ

ๆ ใน

รอบป

ทผำน

มำ ตอ

งมเวล

ำรวม

กนไม

นอยก

วำ 6

เดอน)

คร

วเรอน

หมาย

ถง คร

อบคร

วทอย

ในบา

นเรอน

เดยวก

น กน

อย ใช

จายร

วมกน

ครวเร

อนหน

ง ๆ อา

จมหล

ายคร

อบคร

วกได

คนทม

อำยม

ำกกว

ำ 2 ป

ขนไป

ไมตอ

งใสเศษ

เดอน

แตถำ

อำยไม

ถง 2

ป ให

ระบเ

ดอนด

วย เช

น อา

ย 1 ป

11 เด

อน ห

รอ 1

ป 1 เ

ดอน

หรอ อ

าย 11

เดอน

หรอ

อาย 3

เดอน

เปนต

น

และใน

กรณท

อำยไม

ถง 1

เดอน

เชน อา

ย 10 ว

น ให

ระบอ

ายเป

น 1 เด

อน

สถำน

ะทำงร

ำงกำย

คอ ป

กต ผ

พการ

หรอ

ผปวย

เรอรง

ขอมล

คนตำ

งดำว

ในกร

ณครว

เรอนค

นไทย

ทมคน

ตางด

าวรว

มอาศ

ยอยด

วย ให

กรอก

ขอมล

สมาช

กในคร

วเรอน

ทเปน

คนตา

งดาว

เฉพาะ

ในหน

าตาร

างขอม

ลสมา

ชกนเท

านน

แตไม

ตองส

ำรวจ

ขอมล

คณภำ

พชวต

ของค

นตำง

ดำว ใ

นหนำ

6-29

11

ป 25

61

33

ตารางขอม

ลสมาชก

ทอาศยอยจรงใ

นปปจ

จบน

ท

ชอ –

สกล

เลขปร

ะจ ำต

วประ

ชำชน

13 ห

ลก

เพศ

อำย

อำ

ชพหล

ก/อย

ระหว

ำงกำ

รศกษ

ำ

กำรศ

กษำ

ศำสน

ำ

ควำม

เกยวข

อง

กบ

หวหน

ำ คร

วเรอน

สถำน

ะทำง

รำงก

ำย

ชวยเห

ลอตน

เอง

ป เดอ

น ปก

ต ผพ

กำร

ผปวย

เร

อรง

ได

ไมได

1

-

- p

ace s

pace

spac

-

-

2

-

- p

ace s

pace

spac

-

-

3

-

- p

ace s

pace

spac

-

-

4

-

- p

ace s

pace

spac

-

-

5

-

- p

ace s

pace

spac

-

-

6

-

- p

ace s

pace

spac

-

-

7

-

- p

ace s

pace

spac

-

-

8

-

- p

ace s

pace

spac

-

-

9

-

- p

ace s

pace

spac

-

-

10

-

- pac

e spa

ce sp

ac -

-

11

12

ค ำ

อธบำ

ย

สมำช

กในค

รวเรอ

นในป

ปจจบ

น หม

ายถง

สมาช

กทอย

ประจ

าในคร

วเรอน

น (คน

ทไมไ

ดอยป

ระจ ำ

แตไป

ๆ มำ

ๆ ใน

รอบป

ทผำน

มำ ตอ

งมเวล

ำรวม

กนไม

นอยก

วำ 6

เดอน)

คร

วเรอน

หมาย

ถง คร

อบคร

วทอย

ในบา

นเรอน

เดยวก

น กน

อย ใช

จายร

วมกน

ครวเร

อนหน

ง ๆ อา

จมหล

ายคร

อบคร

วกได

คนทม

อำยม

ำกกว

ำ 2 ป

ขนไป

ไมตอ

งใสเศษ

เดอน

แตถำ

อำยไม

ถง 2

ป ให

ระบเ

ดอนด

วย เช

น อา

ย 1 ป

11 เด

อน ห

รอ 1

ป 1 เ

ดอน

หรอ อ

าย 11

เดอน

หรอ

อาย 3

เดอน

เปนต

น

และใน

กรณท

อำยไม

ถง 1

เดอน

เชน อา

ย 10 ว

น ให

ระบอ

ายเป

น 1 เด

อน

สถำน

ะทำงร

ำงกำย

คอ ป

กต ผ

พการ

หรอ

ผปวย

เรอรง

ขอมล

คนตำ

งดำว

ในกร

ณครว

เรอนค

นไทย

ทมคน

ตางด

าวรว

มอาศ

ยอยด

วย ให

กรอก

ขอมล

สมาช

กในคร

วเรอน

ทเปน

คนตา

งดาว

เฉพาะ

ในหน

าตาร

างขอม

ลสมา

ชกนเท

านน

แตไม

ตองส

ำรวจ

ขอมล

คณภำ

พชวต

ของค

นตำง

ดำว ใ

นหนำ

6-29

11

ป 25

62

44

ตารางขอม

ลสมาชก

ทอาศยอยจรงใ

นปปจ

จบน

ท

ชอ –

สกล

เลขปร

ะจ ำต

วประ

ชำชน

13 ห

ลก

เพศ

อำย

อำ

ชพหล

ก/อย

ระหว

ำงกำ

รศกษ

ำ

กำรศ

กษำ

ศำสน

ำ

ควำม

เกยวข

อง

กบ

หวหน

ำ คร

วเรอน

สถำน

ะทำง

รำงก

ำย

ชวยเห

ลอตน

เอง

ป เดอ

น ปก

ต ผพ

กำร

ผปวย

เร

อรง

ได

ไมได

1

-

- p

ace s

pace

spac

-

-

2

-

- p

ace s

pace

spac

-

-

3

-

- p

ace s

pace

spac

-

-

4

-

- p

ace s

pace

spac

-

-

5

-

- p

ace s

pace

spac

-

-

6

-

- p

ace s

pace

spac

-

-

7

-

- p

ace s

pace

spac

-

-

8

-

- p

ace s

pace

spac

-

-

9

-

- p

ace s

pace

spac

-

-

10

-

- pac

e spa

ce sp

ac -

-

11

12

ค ำ

อธบำ

ย

สมำช

กในค

รวเรอ

นในป

ปจจบ

น หม

ายถง

สมาช

กทอย

ประจ

าในคร

วเรอน

น (คน

ทไมไ

ดอยป

ระจ ำ

แตไป

ๆ มำ

ๆ ใน

รอบป

ทผำน

มำ ตอ

งมเวล

ำรวม

กนไม

นอยก

วำ 6

เดอน)

คร

วเรอน

หมาย

ถง คร

อบคร

วทอย

ในบา

นเรอน

เดยวก

น กน

อย ใช

จายร

วมกน

ครวเร

อนหน

ง ๆ อา

จมหล

ายคร

อบคร

วกได

คนทม

อำยม

ำกกว

ำ 2 ป

ขนไป

ไมตอ

งใสเศษ

เดอน

แตถำ

อำยไม

ถง 2

ป ให

ระบเ

ดอนด

วย เช

น อา

ย 1 ป

11 เด

อน ห

รอ 1

ป 1 เ

ดอน

หรอ อ

าย 11

เดอน

หรอ

อาย 3

เดอน

เปนต

น

และใน

กรณท

อำยไม

ถง 1

เดอน

เชน อา

ย 10 ว

น ให

ระบอ

ายเป

น 1 เด

อน

สถำน

ะทำงร

ำงกำย

คอ ป

กต ผ

พการ

หรอ

ผปวย

เรอรง

ขอมล

คนตำ

งดำว

ในกร

ณครว

เรอนค

นไทย

ทมคน

ตางด

าวรว

มอาศ

ยอยด

วย ให

กรอก

ขอมล

สมาช

กในคร

วเรอน

ทเปน

คนตา

งดาว

เฉพาะ

ในหน

าตาร

างขอม

ลสมา

ชกนเท

านน

แตไม

ตองส

ำรวจ

ขอมล

คณภำ

พชวต

ของค

นตำง

ดำว ใ

นหนำ

6-29

11

ป 25

63

55

ตารางขอม

ลสมาชก

ทอาศยอยจรงใ

นปปจ

จบน

ท

ชอ –

สกล

เลขปร

ะจ ำต

วประ

ชำชน

13 ห

ลก

เพศ

อำย

อำ

ชพหล

ก/อย

ระหว

ำงกำ

รศกษ

ำ

กำรศ

กษำ

ศำสน

ำ

ควำม

เกยวข

อง

กบ

หวหน

ำ คร

วเรอน

สถำน

ะทำง

รำงก

ำย

ชวยเห

ลอตน

เอง

ป เดอ

น ปก

ต ผพ

กำร

ผปวย

เร

อรง

ได

ไมได

1

-

- p

ace s

pace

spac

-

-

2

-

- p

ace s

pace

spac

-

-

3

-

- p

ace s

pace

spac

-

-

4

-

- p

ace s

pace

spac

-

-

5

-

- p

ace s

pace

spac

-

-

6

-

- p

ace s

pace

spac

-

-

7

-

- p

ace s

pace

spac

-

-

8

-

- p

ace s

pace

spac

-

-

9

-

- p

ace s

pace

spac

-

-

10

-

- pac

e spa

ce sp

ac -

-

11

12

ค ำ

อธบำ

ย

สมำช

กในค

รวเรอ

นในป

ปจจบ

น หม

ายถง

สมาช

กทอย

ประจ

าในคร

วเรอน

น (คน

ทไมไ

ดอยป

ระจ ำ

แตไป

ๆ มำ

ๆ ใน

รอบป

ทผำน

มำ ตอ

งมเวล

ำรวม

กนไม

นอยก

วำ 6

เดอน)

คร

วเรอน

หมาย

ถง คร

อบคร

วทอย

ในบา

นเรอน

เดยวก

น กน

อย ใช

จายร

วมกน

ครวเร

อนหน

ง ๆ อา

จมหล

ายคร

อบคร

วกได

คนทม

อำยม

ำกกว

ำ 2 ป

ขนไป

ไมตอ

งใสเศษ

เดอน

แตถำ

อำยไม

ถง 2

ป ให

ระบเ

ดอนด

วย เช

น อา

ย 1 ป

11 เด

อน ห

รอ 1

ป 1 เ

ดอน

หรอ อ

าย 11

เดอน

หรอ

อาย 3

เดอน

เปนต

น

และใน

กรณท

อำยไม

ถง 1

เดอน

เชน อา

ย 10 ว

น ให

ระบอ

ายเป

น 1 เด

อน

สถำน

ะทำงร

ำงกำย

คอ ป

กต ผ

พการ

หรอ

ผปวย

เรอรง

ขอมล

คนตำ

งดำว

ในกร

ณครว

เรอนค

นไทย

ทมคน

ตางด

าวรว

มอาศ

ยอยด

วย ให

กรอก

ขอมล

สมาช

กในคร

วเรอน

ทเปน

คนตา

งดาว

เฉพาะ

ในหน

าตาร

างขอม

ลสมา

ชกนเท

านน

แตไม

ตองส

ำรวจ

ขอมล

คณภำ

พชวต

ของค

นตำง

ดำว ใ

นหนำ

6-29

11

ป 25

64

6 6

แบบส

อบถามข

อมลค

วามจ

าเปนพ

นฐาน

ของครวเรอ

น ป พ.ศ.

2560

- 25

64

หมวด

ท 1 ส

ขภาพ

ม 7 ต

วชวด

ตวชว

ด/คาถาม

คาตอ

บ (กร

อกเฉพ

าะปท

จดเกบ

ขอมล

เทานน

) ป

2560

ป

2561

ป

2562

ป

2563

ป

2564

1.

เดกแรกเก

ดมนา

หนก 2

,500 ก

รม ขน

ไป

นาหน

กแรกเกด

ไมนอ

ยกวา

2,50

0 กรม

ใหใชก

บเดก

แรกเก

ดทกค

น รวมท

งเดกฝ

าแฝด

เนองจากอ

ตราการเกด

และม

ชวตรอด

จะสงกวา แ

ละยงมผ

ลตอก

ารพฒ

นาทงทา

งรางกายแล

ะสมอ

งของเดก

ดวย

1.1

ครวเร

อนน ม

เดกอายไม

เกน 1

ป หร

อไม

ม.....

........คน

ไม

ม (ขามไปข

อ 3)

ม.....

........คน

ไม

ม (ขามไปข

อ 3)

ม.....

........คน

ไม

ม (ขามไปข

อ 3)

ม.....

........คน

ไม

ม (ขามไปข

อ 3)

ม.....

........คน

ไม

ม (ขามไปข

อ 3)

1.2

เดกอายไม

เกน 1

ป มน

าหนก

แรกเก

ด ไมน

อยกวา

2,500

กรม ท

กคน หร

อไม

ทกค

น นอย

กวา..

........

...คน

ทกค

น นอย

กวา..

........

...คน

ทกค

น นอย

กวา..

........

...คน

ทกค

น นอย

กวา..

........

...คน

ทกค

น นอย

กวา..

........

...คน

2. เดก

แรกเก

ดไดก

นนมแ

มอยางเด

ยวอย

างนอย

6 เดอ

นแรกตด

ตอกน

ไดกน

นมแม

อยางเ

ดยว ห

มายถ

ง การใหเดก

กนเฉพ

าะนม

แมอย

างเดย

วเทาน

น โดยไม

ใหกน

อยางอ

นเลย แ

มกระทงนา

เพราะน

มแมม

ปรมาณน

าเพยงพอ

สาหร

บทารก มภ

มคมก

นโรค

และค

ณคาท

างโภช

นาการ

ครบถ

วน เห

มาะส

มกบก

ารเจร

ญเตบ

โตสาหร

บทารก ถ

าใหทา

รกดม

นาหร

ออาห

ารอน

รวมด

วยจะ

ทาใหกน

นมแม

ไดนอ

ยลง เ

ดกจะ

ไดรบ

สารอ

าหารไมเพยงพอ

และน

มแมย

งมสา

รปองกน

การเก

ดเชอราใน

ปาก

(ฝ า

ในปา

ก ) จงไมคว

รดมน

าตาม

โดยก

ลมเปาห

มายใน

การสารวจม 2

กลม ด

งน

- เดก

ทมอายน

อยกวา 6

เดอน

มวตถ

ประส

งคเพอเป

นการเฝา

ระวงตด

ตามในก

ารดม

นมแม

ตดตอ

กนจน

ถงวน

ทสารวจ

- เดก

ทมอาย 6

เดอน

ถง 1

ป มว

ตถปร

ะสงคเพอก

ารวด

ผลการเล

ยงลก

ดวยน

มแมต

ามมาตรฐานส

ากล เ

พอคว

ามปล

อดภย

ในชวตแ

ละการเจ

รญเตบ

โตทม

คณภา

พของเดก

ทารกตอ

ไป

2.1

ครวเร

อนน มเด

กอายนอ

ยกวา

6 เดอ

น หร

อไม

ม.....

........คน

ไม

ม (ขามไปข

อ 2.3)

ม.

........

....คน

ไม

ม (ขามไปข

อ 2.3)

ม.

........

....คน

ไม

ม (ขามไปข

อ 2.3)

ม.

........

....คน

ไม

ม (ขามไปข

อ 2.3)

ม.

........

....คน

ไม

ม (ขามไปข

อ 2.3)

2.2

เดก

อายน

อยกวา 6

เดอน

ไดกน

นมแม

อยางเ

ดยว

ตงแต

แรกเก

ดเปนเว

ลาตด

ตอกน

จนถงวน

ทสารวจ

ทกคน

หรอไม

ทกค

น ไม

ไดกน

........

......คน

ทกค

น ไม

ไดกน

........

......คน

ทกค

น ไม

ไดกน

........

......คน

ทกค

น ไม

ไดกน

........

......คน

ทกค

น ไม

ไดกน

........

......คน

2.3

ครวเร

อนน ม

เดกอายต

งแต 6

เดอน

ถง 1

ป หร

อไม

ม.....

........คน

ไม

ม (ขามไปข

อ 3)

ม.....

........คน

ไม

ม (ขามไปข

อ 3)

ม.....

........คน

ไม

ม (ขามไปข

อ 3)

ม.....

........คน

ไม

ม (ขามไปข

อ 3)

ม.....

........คน

ไม

ม (ขามไปข

อ 3)

2.4

เดกอายต

งแต 6

เดอน

ถง 1

ป ไดก

นนมแ

มอยางเด

ยว

เปนระยะเวล

า 6 เด

อนแรกต

ดตอก

น ทกค

น หรอไม

ทกค

น ไม

ไดกน

........

........คน

ทกค

น ไม

ไดกน

........

........คน

ทกค

น ไม

ไดกน

........

........คน

ทกค

น ไม

ไดกน

........

........คน

ทกค

น ไม

ไดกน

........

........คน

แบบส

อบถา

มขอม

ลควา

มจำาเ

ปนพ

นฐาน

ป 2

560

- 256

4

7 7

ตวชว

ด/ค า

ถาม

ค าตอ

บ (ก

รอกเฉ

พาะป

ทจดเก

บขอม

ลเทาน

น)

ป 25

60

ป 25

61

ป 25

62

ป 25

63

ป 25

64

3. เดก

แรกเก

ดถง 1

2 ป ได

รบวค

ซนปอ

งกนโ

รคคร

บตาม

ตารา

งสรา

งเสรม

ภมคม

กนโรค

3.1

คร

วเรอน

น มเดก

แรกเก

ดถง 1

2 ป ห

รอไม

ม.

........

....คน

ไม

ม (ขำ

มไปข

อ 4)

ม.....

........

คน

ไมม (

ขำมไ

ปขอ 4

) ม.

........

....คน

ไม

ม (ขำ

มไปข

อ 4)

ม.....

........

คน

ไมม (

ขำมไ

ปขอ 4

) ม.

........

....คน

ไม

ม (ขำ

มไปข

อ 4)

3.2

เดกแร

กเกดถ

ง 12

ป ได

รบวค

ซนปอ

งกนโ

รค คร

บตำ

มตำร

ำงสรำ

งเสรม

ภมคม

กนโรค

(ทอย

ดำนล

ำง)

ทกคน

หรอไม

ทกค

น (ขำ

มไปข

อ 4)

ไมได

รบ....

........

..คน

ทกค

น (ขำ

มไปข

อ 4)

ไมได

รบ....

........

..คน

ทกค

น (ขำ

มไปข

อ 4)

ไมได

รบ....

........

..คน

ทกค

น (ขำ

มไปข

อ 4)

ไมได

รบ....

........

..คน

ทกค

น (ขำ

มไปข

อ 4)

ไมได

รบ....

........

..คน

3.3 ให

ระบจ

านวน

เดกทไ

มไดร

บวคซ

น ใน

ตารา

งขางล

างน

ตวอย

ำงเชน

ครวเร

อนทม

เดกอำ

ย 1 ป

2 คน แ

ละ ท ง

2 คน

ไมเคย

ไดรบว

คซนเล

ย กรณ

น ตอง

กรอก

"2" ท

กชอง

ต งแต

แรกเก

ดจนถ

ง 1 ป

แตถำ

หำกว

ำเดกค

นหนง

ไดรบว

คซนค

รบถว

น แตเด

กอกค

นหนง

ไมไดร

บวคซ

นในชว

ง 4 เด

อนแร

ก กร

ณน ตอ

งกรอ

ก "1"

ทกชอ

งต งแ

ตแรก

เกดจน

ถง 4

เดอน

เปนต

น อา

ย ตา

รางส

รางเส

รมภม

คมกน

โรค ขอ

งกระ

ทรวง

สาธา

รณสข

ณ ป

2559

(อาจ

มการ

ปรบเ

ปลยน

ตารา

งสรา

งเสรม

ภมคม

กนโรค

ในอน

าคต)

ป

2560

ป

2561

ป

2562

ป

2563

ป

2564

แร

กเกด

• ฉดว

คซนป

องกน

วณโรค

• ฉ

ดวคซ

นปอง

กนตบ

อกเสบ

บ

1 เดอ

น • ฉ

ดวคซ

นปอง

กนตบ

อกเสบ

บ (เฉ

พำะร

ำยทเด

กคลอ

ดจำก

มำรด

ำทเปน

พำหะ

ของไว

รสตบ

อกเสบ

บ)

2 เ

ดอน

• ฉดว

คซนร

วมปอ

งกนค

อตบ

ไอกรน

บำด

ทะยก

ตบอก

เสบบ

คร งท

1 • ก

นวคซ

นปอง

กนโรค

โปลโอ

คร งท

1

4 เดอ

น • ฉ

ดวคซ

นรวม

ปองก

นคอต

บ ไอก

รน บ

ำดทะ

ยก ตบ

อกเสบ

บ คร

งท 2

• ฉดว

คซนป

องกน

โรคโป

ลโอ 1

คร ง

• กนว

คซนป

องกน

โรคโป

ลโอ คร

งท 2

6 เดอ

น • ฉ

ดวคซ

นรวม

ปองก

นคอต

บ ไอก

รน บ

ำดทะ

ยก ตบ

อกเสบ

บ คร

งท 3

• กนว

คซนป

องกน

โรคโป

ลโอ คร

งท 3

9-1

2 เดอ

น • ฉ

ดวคซ

นรวม

ปองก

นโรค

หด ห

ดเยอร

มน คำ

งทม

คร งท

1

1 ป

• ฉดว

คซนป

องกน

โรคไขส

มองอ

กเสบเ

จอ (ช

นดเช อ

ตำย)

คร งท

1 แล

ะ 2 ห

ำงกน

1 เดอ

น หร

อ ฉดว

คซนป

องกน

โรคไขส

มองอ

กเสบเจ

อ (ช

นดเช อ

เปน)

คร งท

1

1 ป 6

เดอน

• ฉดว

คซนร

วมปอ

งกนค

อตบ

ไอกรน

บำด

ทะยก

คร งท

4

• กนว

คซนป

องกน

โรคโป

ลโอ คร

งท 4

2 ป 6

เดอน

• ฉดว

คซนร

วมปอ

งกนโ

รคหด

คำงท

ม หดเย

อรมน

คร งท

2

• ฉดว

คซนป

องกน

โรคไขส

มองอ

กเสบเจ

อ (ชน

ดเช อต

ำย) ค

ร งท 3

หรอ ฉ

ดวคซ

นปอง

กนโรค

ไขสมอ

งอกเส

บเจอ

(ชนด

เช อเป

น) คร

งท 2

4 ป

• ฉ

ดวคซ

นรวม

ปองก

นคอต

บ ไอก

รน บ

ำดทะ

ยก คร

งท 5

• ก

นวคซ

นปอง

กนโรค

โปลโอ

คร งท

5

7 ป

• ฉดว

คซนป

องกน

โรคหด

หดเย

อรมน

คร งท

2 (ตร

วจสอ

บประ

วตแล

ะใหใน

รำยท

ไดรบ

ไมคร

บถวน

ตำมเก

ณฑ)

• ฉดว

คซนป

องกน

โรคคอ

ตบ บ

ำดทะ

ยก •

กนวค

ซนปอ

งกนโ

รคโป

ลโอ (ต

รวจส

อบปร

ะวตแ

ละให

ในรำ

ยทได

รบไม

ครบถ

วนตำ

มเกณฑ

) • ฉ

ดวคซ

นปอง

กนวณ

โรค (ใ

นกรณ

ทไมม

หลกฐ

ำนวำ

เคยได

รบเมอ

แรกเก

ดและ

ไมมแ

ผลเป

น)

12 ป

• ฉ

ดวคซ

นปอง

กนคอ

ตบแล

ะบำด

ทะยก

(ทกค

น)

แบบส

อบถา

มขอม

ลควา

มจำาเ

ปนพ

นฐาน

ป 2

560

- 256

4

8 8

ตวชว

ด/คาถาม

คาตอ

บ (ก

รอกเฉ

พาะป

ทจดเก

บขอม

ลเทาน

น)

ป 25

60

ป 25

61

ป 25

62

ป 25

63

ป 25

64

4. ครวเร

อนกน

อาหา

รถกส

ขลกษ

ณะ ปลอ

ดภย แ

ละไดม

าตรฐาน

ทก

คนในครวเร

อนไดปฏ

บตเกย

วกบก

ารกน

อาหา

รทมค

ณภาพ

ถกสข

ลกษณ

ะ ปลอ

ดภย แ

ละไดมาตรฐานค

รบทง

4 เรอ

ง ดงตอไปน

1)

ถากน

อาหา

รบรรจส

าเรจ

ตอง

มเคร

องหม

าย อย.

เชน

เกลอเสรมไอโอด

น นา

ปลา น

าสมส

ายช อ

าหารกร

ะปอง

นม

อาหา

รกลอ

ง เปน

ตน

ใช

ไม

ใช

ใช

ไม

ใช

ใช

ไม

ใช

ใช

ไม

ใช

ใช

ไม

ใช

2) ถากน

เนอสต

วตองทา

ใหสก

ดวยค

วามรอน

ใช

ไมใช

ใช

ไม

ใช ใช

ไมใช

ใช

ไม

ใช ใช

ไมใช

3) ถา

กนผก

ตองเป

นผกป

ลอดส

ารพษ

หรอไ

ดทาก

ารแช

ดว

ยนาผ

สมดา

งทบท

มหรอ

นายา

ลางผกแ

ลวลา

งดวย

นา

สะอาดห

ลาย ๆ

ครง

ใช

ไม

ใช ใช

ไมใช

ใช

ไม

ใช ใช

ไมใช

ใช

ไม

ใช

4) กอ

นกนอ

าหารตอ

งลางม

อทกค

รงและ

ใชชอน

กลาง

ใช

ไม

ใช ใช

ไมใช

ใช

ไม

ใช ใช

ไมใช

ใช

ไม

ใช 5.

ครวเร

อนมก

ารใชยาเพอบ

าบด บ

รรเทา

อาการเจ

บปวย

เบองตน

อยางเหม

าะสม

ยาสา

มญปร

ะจาบ

าน คอ ย

าทกร

ะทรวงสาธารณส

ขไดพ

จารณ

าคดเลอ

กวาเป

นยาป

ลอดภ

ย เปนย

าทเหมา

ะสมท

จะใหปร

ะชาชนซ

อมาใช

ดวยต

นเอง

เพอก

ารดแ

ลรกษ

าอาก

ารเจบ

ปวยเล

กนอย

ทมกเกด

ขนได

สามารถสงเกต

จากบ

รเวณภ

าชนะ

บรรจจะ

มคาวา “

ยาสามญ

ประจาบ

าน” พ

มพอย

ซงมท

งยาแผน

ปจจบ

นและ

ยาแผ

นโบร

าณ

ทกคน

ในครวเร

อนเมอ

มอาการเจบ

ปวยเล

กนอย

หากไมไดไปรบ

การรกษ

าทสถ

านอน

ามย ค

ลนก ห

รอโรง

พยาบ

าล แต

เลอกท

จะใชย

าเพอบ

าบดบ

รรเทาอาการเจบ

ปวยเบ

องตน

ดวยต

นเอง ด

งตอไปน

1)

ใชยาสามญป

ระจาบา

น ใช

ไมใช

ใช

ไม

ใช ใช

ไมใช

ใช

ไม

ใช ใช

ไมใช

2) ไมกน

ยาชด

ทซอจ

ากรานข

ายขอ

งชา

ใช

ไม

ใช ใช

ไมใช

ใช

ไม

ใช ใช

ไมใช

ใช

ไม

ใช 3)

ไมกน

ยาสม

นไพร

หรอย

าแผน

โบราณท

ไมไดปร

บปรงขน

เฉพาะสาหร

บตน (

ยกเวน

ยาสามญ

ประจาบ

านแผ

นโบร

าณ)

ใช

ไม

ใช ใช

ไมใช

ใช

ไม

ใช ใช

ไมใช

ใช

ไม

ใช

4) ไมกน

ผลตภ

ณฑเสรม

อาหา

รทอว

ดอางสร

รพคณ

เกนจ

รง

โดยแ

สดงสรรพค

ณเปน

ยาเพอบ

าบด บร

รเทา ร

กษาโร

ค ซงไมตรงกบท

แสดงในฉล

าก

ใช

ไม

ใช ใช

ไมใช

ใช

ไม

ใช ใช

ไมใช

ใช

ไม

ใช

แบบส

อบถา

มขอม

ลควา

มจำาเ

ปนพ

นฐาน

ป 2

560

- 256

4

9

แบบส

อบถา

มขอม

ลควา

มจำาเ

ปนพ

นฐาน

ป 2

560

- 256

4

9

ตวชว

ด/คาถาม

คาตอ

บ (ก

รอกเฉ

พาะป

ทจดเก

บขอม

ลเทาน

น)

ป 25

60

ป 25

61

ป 25

62

ป 25

63

ป 25

64

6. คน

อาย 3

5 ปขน

ไป ได

รบการตรวจส

ขภาพ

ประจาป

ตรวจสข

ภาพป

ระจาป หม

ายถง

การตรวจส

ขภาพ

หลายอย

างเพอ

ประเม

นสขภ

าพขอ

งบคค

ล เปน

ประจาอยางนอย

ปละ 1

ครง

ไดแก

การตรวจรางก

ายทว

ไป กา

รตรวจเล

อด กา

รตรวจป

สสาวะ ก

ารตร

วจอจ

จาระ

การเอ

กซเรย

ปอด เ

ปนตน

ดงน

- การต

รวจส

ขภาพ

หลายอย

างเพอป

ระเมนส

ขภาพ

ของบ

คคล โดย

เฉพาะอย

างยงคนท

มอายตงแต

35 ปขน

ไป เป

นประจาอย

างนอย

ปละ 1

ครง ไ

ดแก ก

ารตรวจรางก

ายทว

ไป กา

รตรวจเล

อด กา

รตรวจป

สสาวะ

การตรวจอ

จจาระ ก

ารเอก

ซเรยป

อด เป

นตน

- คน

อายต

งแต 3

5 ปขน

ไป เป

นกลม

ทมคว

ามเสย

งตอโร

คเบาห

วาน คว

ามดน

โลหตส

ง ไขม

นในเล

อดสง

จงคว

รจะม

การต

รวจค

ดกรองความเส

ยงตอ

โรคเบาห

วานแ

ละคว

ามดน

โลหตส

ง 6.1

จา

นวนค

นในค

รวเรอน

ทมปร

ะกนส

ขภาพ

/ สท

ธรกษ

าพยา

บาล

ดงตอ

ไปน

(ตอบไดม

ากกวา 1

ขอ)

1.ปร

ะกนส

ขภาพ

เอกชน

2.

สทธขาราชการ

3.สท

ธประกน

สงคม

4.

สทธสาน

กงาน

หลกป

ระกน

สขภา

พ 5.

อนๆ..

........

........

........

.......

...

........

........

คน

.......

........

.... คน

...

........

........

คน

.......

........

.... คน

...

........

........

คน

...

........

........

คน

.......

........

.... คน

...

........

........

คน

.......

........

.... คน

...

........

........

คน

...

........

........

คน

.......

........

.... คน

...

........

........

คน

.......

........

.... คน

...

........

........

คน

...

........

........

คน

.......

........

.... คน

...

........

........

คน

.......

........

.... คน

...

........

........

คน

...

........

........

คน

.......

........

.... คน

...

........

........

คน

.......

........

.... คน

...

........

........

คน

6.2

ในรอ

บปทผ

านมา

จาน

วนคน

ในคร

วเรอ

นทใชบร

การส

ถานพ

ยาบา

ล ดงตอ

ไปน

1.สถ

านอน

ามย/โรง

พยาบ

าลสงเสร

มสขภ

าพตาบล

2.

โรงพย

าบาลขอ

งรฐ

3.โรง

พยาบ

าลเอก

ชน

4.คล

นก

5.อน

ๆ ………

….....

........

......

...

........

........

คน

.......

........

.... คน

...

........

........

คน

.......

........

.... คน

...

........

........

คน

...

........

........

คน

.......

........

.... คน

...

........

........

คน

.......

........

.... คน

...

........

........

คน

...

........

........

คน

.......

........

.... คน

...

........

........

คน

.......

........

.... คน

...

........

........

คน

...

........

........

คน

.......

........

.... คน

...

........

........

คน

.......

........

.... คน

...

........

........

คน

...

........

........

คน

.......

........

.... คน

...

........

........

คน

.......

........

.... คน

...

........

........

คน

9

ตวชว

ด/คาถาม

คาตอ

บ (ก

รอกเฉ

พาะป

ทจดเก

บขอม

ลเทาน

น)

ป 25

60

ป 25

61

ป 25

62

ป 25

63

ป 25

64

6. คน

อาย 3

5 ปขน

ไป ได

รบการตรวจส

ขภาพ

ประจาป

ตรวจสข

ภาพป

ระจาป หม

ายถง

การตรวจส

ขภาพ

หลายอย

างเพอ

ประเม

นสขภ

าพขอ

งบคค

ล เปน

ประจาอยางนอย

ปละ 1

ครง

ไดแก

การตรวจรางก

ายทว

ไป กา

รตรวจเล

อด กา

รตรวจป

สสาวะ ก

ารตร

วจอจ

จาระ

การเอ

กซเรย

ปอด เ

ปนตน

ดงน

- การต

รวจส

ขภาพ

หลายอย

างเพอป

ระเมนส

ขภาพ

ของบ

คคล โดย

เฉพาะอย

างยงคนท

มอายตงแต

35 ปขน

ไป เป

นประจาอย

างนอย

ปละ 1

ครง ไ

ดแก ก

ารตรวจรางก

ายทว

ไป กา

รตรวจเล

อด กา

รตรวจป

สสาวะ

การตรวจอ

จจาระ ก

ารเอก

ซเรยป

อด เป

นตน

- คน

อายต

งแต 3

5 ปขน

ไป เป

นกลม

ทมคว

ามเสย

งตอโร

คเบาห

วาน คว

ามดน

โลหตส

ง ไขม

นในเล

อดสง

จงคว

รจะม

การต

รวจค

ดกรองความเส

ยงตอ

โรคเบาห

วานแ

ละคว

ามดน

โลหตส

ง 6.1

จา

นวนค

นในค

รวเรอน

ทมปร

ะกนส

ขภาพ

/ สท

ธรกษ

าพยา

บาล

ดงตอ

ไปน

(ตอบไดม

ากกวา 1

ขอ)

1.ปร

ะกนส

ขภาพ

เอกชน

2.

สทธขาราชการ

3.สท

ธประกน

สงคม

4.

สทธสาน

กงาน

หลกป

ระกน

สขภา

พ 5.

อนๆ..

........

........

........

.......

...

........

........

คน

.......

........

.... คน

...

........

........

คน

.......

........

.... คน

...

........

........

คน

...

........

........

คน

.......

........

.... คน

...

........

........

คน

.......

........

.... คน

...

........

........

คน

...

........

........

คน

.......

........

.... คน

...

........

........

คน

.......

........

.... คน

...

........

........

คน

...

........

........

คน

.......

........

.... คน

...

........

........

คน

.......

........

.... คน

...

........

........

คน

...

........

........

คน

.......

........

.... คน

...

........

........

คน

.......

........

.... คน

...

........

........

คน

6.2

ในรอ

บปทผ

านมา

จาน

วนคน

ในคร

วเรอ

นทใชบร

การส

ถานพ

ยาบา

ล ดงตอ

ไปน

1.สถ

านอน

ามย/โรง

พยาบ

าลสงเสร

มสขภ

าพตาบล

2.

โรงพย

าบาลขอ

งรฐ

3.โรง

พยาบ

าลเอก

ชน

4.คล

นก

5.อน

ๆ ………

….....

........

......

...

........

........

คน

.......

........

.... คน

...

........

........

คน

.......

........

.... คน

...

........

........

คน

...

........

........

คน

.......

........

.... คน

...

........

........

คน

.......

........

.... คน

...

........

........

คน

...

........

........

คน

.......

........

.... คน

...

........

........

คน

.......

........

.... คน

...

........

........

คน

...

........

........

คน

.......

........

.... คน

...

........

........

คน

.......

........

.... คน

...

........

........

คน

...

........

........

คน

.......

........

.... คน

...

........

........

คน

.......

........

.... คน

...

........

........

คน

10 10

ตว

ชวด/คาถาม

คาตอ

บ (ก

รอกเฉ

พาะป

ทจดเก

บขอม

ลเทาน

น)

ป 25

60

ป 25

61

ป 25

62

ป 25

63

ป 25

64

6.3

ครวเร

อนน มค

นอายตงแต

35 ป ขน

ไป หรอไม

ม.....

........คน

ไม

ม (ขามไปข

อ 7)

ม.....

........คน

ไม

ม (ขามไปข

อ 7)

ม.....

........คน

ไม

ม (ขามไปข

อ 7)

ม.....

........คน

ไม

ม (ขามไปข

อ 7)

ม.....

........คน

ไม

ม (ขามไปข

อ 7)

6.4

ในรอบป

ทผาน

มา คน

อายต

งแต 3

5 ปขน

ไป

ไดรบ

การตรวจส

ขภาพ

ประจาป

ทกค

น หร

อไม

ไดรบ

การตรวจท

กคน

(ข ามไปข

อ 7)

ไมไดรบ

การตรวจ

........

........

........

........

.คน

ไดรบ

การตรวจท

กคน

(ข ามไปข

อ 7)

ไมไดรบ

การตรวจ

........

........

........

........

.คน

ไดรบ

การตรวจท

กคน

(ข ามไปข

อ 7)

ไมไดรบ

การตรวจ

........

........

........

........

.คน

ไดรบ

การตรวจท

กคน

(ข ามไปข

อ 7)

ไมไดรบ

การตรวจ

........

........

........

........

.คน

ไดรบ

การตรวจท

กคน

(ข ามไปข

อ 7)

ไมไดรบ

การตรวจ

........

........

........

........

.คน

6.5

คนทไมไดรบก

ารตรวจส

ขภาพ

ประจาป

ตามข

อ 6.4

ไดรบ

การตรวจค

ดกรองความเส

ยงตอ

โรคเบาห

วาน

และค

วามด

นโลห

ตสง ท

กคน หร

อไม

ไดรบ

การตรวจท

กคน

ไมไดรบ

การตรวจ

........

........

........

........

.คน

ไดรบ

การตรวจท

กคน

ไมไดรบ

การตรวจ

........

........

........

........

.คน

ไดรบ

การตรวจท

กคน

ไมไดรบ

การตรวจ

........

........

........

........

.คน

ไดรบ

การตรวจท

กคน

ไมไดรบ

การตรวจ

........

........

........

........

.คน

ไดรบ

การตรวจท

กคน

ไมไดรบ

การตรวจ

........

........

........

........

.คน

7. คน

อาย 6

ปขน

ไป ออ

กกาลงกายอย

างนอย

สปดาหล

ะ 3 วน

ๆ ละ

30 นาท

การอ

อกกา

ลงกาย หม

ายถง

การเคล

อนไหวรางกายต

ามรป

แบบท

กาหน

ด โดยม

วตถป

ระสงคเพอ

สรางเสร

มสมร

รถภา

พอยางใด

อยางหน

งหรอ

ทงหม

ด เปนก

จกรร

มทคอ

นขางหน

ก เชน

เดนจ

า วง/ว

งเหยาะ

ปนจก

รยาน

เตนแ

อโรบค

วายน

า กระโดดเช

อก กร

รเชยงเรอ

เลนก

ฬาปร

ะเภทฝ

กความอ

ดทน

(สมรรถภ

าพทา

งกาย

) ฯลฯ

วนละ

30 นาท

อยางน

อยสป

ดาหล

ะ 3 วน

กา

รออก

แรง/อ

อกกา

ลง หมา

ยถง ก

ารออ

กแรง

/ออก

กาลง

(ไมใชย

นหรอ

นงทา

งานเฉย

ๆ) ทา

งานป

ระกอ

บอาชพ

(หาบ

ขนมข

าย ขน

ของขนล

ง ถบส

ามลอ

เกยว

ขาว ร

บจาง

แบก

หาม ฯล

ฯ) หร

อทางาน

บาน

งาน

สวน งาน

สนามในบร

เวณบา

น (เช

ดถกระจ

ก ลางข

ดพน ถบ

าน ทาสวน

ครว ฯ

ลฯ) ห

รอเดน

ทาง (เดน

หรอ

ปนจ

กรยานไปท

างาน

หรอท

าธระ

ฯลฯ)

หรออ

อกกาลงกาย เ

ลนกฬ

าอยา

งนอย

ทาใหรสกเห

นอยบ

าง หา

ยใจเรว

ขน ตด

ตอกน

อยางน

อย 10

นาท

ขนไป

รวมก

นทงวน

30 นาท

อยางน

อยสป

ดาหล

ะ 5 วน

คน

อายต

งแต 6

ปขน

ไป ทกค

นในค

รวเรอ

นนได

ออ

กกาลงกายอย

างนอย

สปดาหล

ะ 3 วน

ๆ ละ

30 นาท

หร

อ ไดออกแรง

/ออกกาลงตด

ตอกน

อยางน

อย 10

นาท ข

นไป

รวมก

นทงวน

30 นาท

อยางน

อยสป

ดาหล

ะ 5 วน

หรอไม

ไดออ

กกาลงกาย

หรอไดออ

กแรง/

ออก

กาลงทก

คน

ไดออ

กกาลงกาย

........

........

........

......…

…คน

ไดออ

กแรง/

ออกก

าลง

........

........

........

........

....คน

ไม

ไดออ

กกาลงกาย

หรอไมไดอ

อกแรง/ไ

มได

ออกก

าลง...

........

........

..คน

ไดออ

กกาลงกาย

หรอไดออ

กแรง/

ออก

กาลงทก

คน

ไดออ

กกาลงกาย

........

........

........

......…

…คน

ไดออ

กแรง/

ออกก

าลง

........

........

........

........

....คน

ไม

ไดออ

กกาลงกาย

หรอไมไดอ

อกแรง/ไ

มได

ออกก

าลง...

........

........

..คน

ไดออ

กกาลงกาย

หรอไดออ

กแรง/

ออก

กาลงทก

คน

ไดออ

กกาลงกาย

........

........

........

......…

…คน

ไดออ

กแรง/

ออกก

าลง

........

........

........

........

....คน

ไม

ไดออ

กกาลงกาย

หรอไมไดอ

อกแรง/ไ

มได

ออกก

าลง...

........

........

..คน

ไดออ

กกาลงกาย

หรอไดออ

กแรง/

ออก

กาลงทก

คน

ไดออ

กกาลงกาย

........

........

........

......…

…คน

ไดออ

กแรง/

ออกก

าลง

........

........

........

........

....คน

ไม

ไดออ

กกาลงกาย

หรอไมไดอ

อกแรง/ไ

มได

ออกก

าลง...

........

........

..คน

ไดออ

กกาลงกาย

หรอไดออ

กแรง/

ออก

กาลงทก

คน

ไดออ

กกาลงกาย

........

........

........

......…

…คน

ไดออ

กแรง/

ออกก

าลง

........

........

........

........

....คน

ไม

ไดออ

กกาลงกาย

หรอไมไดอ

อกแรง/ไ

มได

ออกก

าลง...

........

........

..คน

แบบส

อบถา

มขอม

ลควา

มจำาเ

ปนพ

นฐาน

ป 2

560

- 256

4

11 11

หมวด

ท 2 ส

ภาพแ

วดลอ

ม ม 7

ตวชว

ด ตวชว

ด/คาถาม

คาตอ

บ (ก

รอกเฉ

พาะป

ทจดเก

บขอม

ลเทาน

น)

ป 25

60

ป 25

61

ป 25

62

ป 25

63

ป 25

64

8. ครวเร

อนมค

วามม

นคงใน

ทอยอ

าศยแ

ละบา

นมสภ

าพคงทน

ถาวร

ความมน

คงในทอ

ยอาศย ห

มายถ

ง สามารถ

อยไดโ

ดยไมตอ

งกงวล

วาจะมป

ญหาเร

องทพ

กอาศย เ

ชน กา

รไมอย

ในทสาธาร

ณะหร

อเขตป

าสงวน

ไมอย

ในเขต

ทประสบ

ภยนาทว

มอยางรา

ยแรง

ไมถก

ไลท เป

นตน

สภาพ

คงทน

ถาวร

หมายถง

บานม

โครงสราง

บาน ม

หลงคามงกระเบอ

งหรอสงกะส แ

ละมฝ

าครบทง

4 ดาน ม

ประต

หนาตางท

อยในส

ภาพด

แขงแรง

ไมชารด

อยคงทน

สามารถอย

ตอไปไดไ

มนอย

กวา 5

ป

1) ครวเร

อนมค

วามม

นคงใน

ทอยอ

าศย ห

รอไม

ม

ไมม

ม

ไมม

ม

ไมม

ม

ไมม

ม

ไมม

2) ครวเร

อนมบ

านทม

สภาพ

คงทน

ถาวร

หรอไม

ม

ไมม

ม

ไมม

ม

ไมม

ม

ไมม

ม

ไมม

9. ครวเร

อนมน

าสะอาดสาหร

บดมแ

ละบร

โภคเพ

ยงพอ

ตลอด

ป อย

างนอย

คนละ

5 ลต

รตอว

น นา

สะอาดส

าหรบ

ดมแล

ะบรโภ

ค หมายถ

ง นาฝน นา

ประป

า และ

นาบา

ดาล ท

ผานเก

ณฑมาตรฐานข

องกรมอ

นามย

ทสาธารณ

สขตาบล

ตรวจสอ

บแลววาใชด

มได ถ

าเปนน

าจากแห

ลงธรรมชาตต

องนา

มาตม

เสยกอ

น หร

อแกวงสารสม

แลวเต

มคลอ

รน จง

จะจด

วาเปนน

าสะอ

าด หรอนา

ทผาน

เครองกรองนา

ทไดม

าตรฐาน

หรอนา

บรรจขวด (

ตองมเคร

องหม

าย อย

.) คนล

ะ 5 ลต

รตอวน โดยใช

สาหร

บดม 2

ลตร แ

ละอน

ๆ อกจ

านวน

3 ล

ตร เช

น ใชป

ระกอ

บอาห

าร ลา

งหนา

บวน

ปาก แ

ปรงฟ

น เปนต

น ครวเร

อนมน

าสะอ

าดสาหร

บดมแ

ละบร

โภคเพ

ยงพอ

ตลอด

ป อย

างนอย

คนละ

5 ลต

รตอวน ห

รอไม

มเพย

งพอ

ไมเพยงพอ

มเ

พยงพ

อ ไม

เพยงพอ

มเ

พยงพ

อ ไม

เพยงพอ

มเ

พยงพ

อ ไม

เพยงพอ

มเ

พยงพ

อ ไม

เพยงพอ

10

. ครวเรอ

นมนา

ใชเพยงพอ

ตลอด

ป อย

างนอย

คนละ

45 ลต

รตอว

น

นาใช

หมายถง

นาท

ใชในค

รวเรอ

น เชน

อาบน

า ซกผ

า ทาความส

ะอาด

เปนต

น ครวเร

อนมน

าใชเพยงพอ

ตลอด

ป อย

างนอย

คนละ

45 ลต

รตอวน

(ประม

าณ 2

ปบ) ห

รอไม

มเพย

งพอ

ไมเพยงพอ

มเ

พยงพ

อ ไม

เพยงพอ

มเ

พยงพ

อ ไม

เพยงพอ

มเ

พยงพ

อ ไม

เพยงพอ

มเ

พยงพ

อ ไม

เพยงพอ

แบบส

อบถา

มขอม

ลควา

มจำาเ

ปนพ

นฐาน

ป 2

560

- 256

4

1212

ตวชว

ด/คาถาม

คาตอ

บ (ก

รอกเฉ

พาะป

ทจดเก

บขอม

ลเทาน

น)

ป 25

60

ป 25

61

ป 25

62

ป 25

63

ป 25

64

11. ค

รวเรอ

นมการจดบ

านเรอ

นเปนร

ะเบยบ

เรยบร

อย สะ

อาด แ

ละถก

สขลก

ษณะ

ครวเร

อนมก

ารจด

บานเร

อนเปนร

ะเบยบ

เรยบร

อย สะ

อาด ถ

กสขล

กษณะ

ดงตอ

ไปน หร

อไม

1) มส

ภาพใ

นบาน

สะอา

ด หอ

งนอน

ลมพด

ผานส

ะดวก

ไมมฝ

นละอ

องแล

ะกลน

เหมน

อบชน

ทหล

บนอน

ขาวของเคร

องใชส

ะอาด

มการจด

เกบเปนร

ะเบยบ

ไมรกรงร

ง ม

ไม

ม ม

ไม

ม ม

ไม

ม ม

ไม

ม ม

ไม

ม

2) มท

ประก

อบอาหา

รสะอ

าดเปนร

ะเบยบ

มตก

บขาวหร

อฝาช

มอป

กรณล

างมอ

ทใชงาน

ไดด

(เชน สบ

หรอ

นายาลางจาน

) และ

มการกาจด

ไขมนก

อนลาง

ม

ไมม

ม

ไมม

ม

ไมม

ม

ไมม

ม

ไมม

3) มท

เกบนา

สะอาดเพ

อการอป

โภคบ

รโภคส

ภาพด

มฝาป

ด ม

ไม

ม ม

ไม

ม ม

ไม

ม ม

ไม

ม ม

ไม

ม 4)

มการกาจด

สตว แ

มลงท

เปนพ

าหะน

าโรค ไ

ดแก ย

งลาย

หน แม

ลงวน

แมลงสาบ ไมพบ

แหลงเพาะพน

ธ แล

ะทหล

บซอน

อาศย

ภายใน

บานห

รอบร

เวณบา

น ม

ไม

ม ม

ไม

ม ม

ไม

ม ม

ไม

ม ม

ไม

ม

5) มก

ารจด

การขยะ

ดงน

(1)

มอปก

รณ อา

ท ไมกวาด

ถงขย

ะ ถงใส

ขยะ

(2) มก

ารคด

แยกข

ยะออ

กเปน

4 ประเภท

(1.ขอ

งเสยอ

นตราย 2

.ขยะรไซเคล

3.เศษ

อาหา

ร 4.ข

ยะอน

ๆ)

(3) มก

ารกาจด

ขยะ เ

ชน สง

ให อป

ท. กาจด

หรอการฝงหลม

ม

ไม

ม ม

ไม

ม ม

ไม

ม

ม

ไม

ม ม

ไม

ม ม

ไม

ม

ม

ไม

ม ม

ไม

ม ม

ไม

ม

ม

ไม

ม ม

ไม

ม ม

ไม

ม

ม

ไม

ม ม

ไม

ม ม

ไม

ม 6)

มรองระบา

ยนาอยใน

สภาพ

ด ไมม

แหลงนา

ขงในบา

น แล

ะไมมก

ารปล

อยนา

เสยลงแห

ลงนา

สาธารณ

ะ

ม

ไมม

ม

ไมม

ม

ไมม

ม

ไมม

ม

ไมม

7) มส

วมใชทม

สภาพ

แขงแรงใชงานไดส

ะอาด

มกา

รระบ

ายอา

กาศท

ด ไมมก

ารแต

กราวทห

วสวม

พนท

ถงสวม แ

ละฝาปด

และม

อปกรณท

าความส

ะอาด

ม

ไม

ม ม

ไม

ม ม

ไม

ม ม

ไม

ม ม

ไม

ม

8) มก

ารจด

เกบแ

ละแย

กสารเคมท

เปนอ

นตรายอ

อกจา

กเคร

องใชอน

ๆ โดยจ

ดใหเปน

ระเบยบ

และ

วางให

พนมอ

เดก

ม

ไมม

ม

ไมม

ม

ไมม

ม

ไมม

ม

ไมม

แบบส

อบถา

มขอม

ลควา

มจำาเ

ปนพ

นฐาน

ป 2

560

- 256

4

13 13

ตว

ชวด/คาถาม

คาตอ

บ (ก

รอกเฉ

พาะป

ทจดเก

บขอม

ลเทาน

น)

ป 25

60

ป 25

61

ป 25

62

ป 25

63

ป 25

64

12. ค

รวเรอ

นไมถ

กรบก

วนจากม

ลพษ

การถกรบก

วน ห

มายถ

ง เกด

จากก

จกรรม ก

ารกระท

า หรอสภ

าพสงแวดล

อมทม

ตอคน

ในครวเร

อน โด

ยสงทเปนต

นเหตรบก

วนจะตอ

งมลก

ษณะอ

ยางใด

อยางห

นง คอ

1)

เกดข

นซาๆ

ในชวงเว

ลาใดเ

วลาหนง

หรอม

ความตอ

เนองทงใน

เวลากลางวน

และกลางคน (

เวลา 1

8.00 น

. - 06

.00 น.

ของวน

รงขน)

โดยเกด

ขนไมนอ

ยกวา

3 ครงตอวน ห

รอตอ

เนองนานกวา 1

สปดาหข

นไป

2) เก

ดขนในข

ณะใดขณ

ะหนง

ซงมผ

ลทาให

เกดอาการเจ

บปวยอย

างเฉย

บพลน

รวมท

งกอให

เกดคว

ามตน

ตระห

นก คว

ามเคร

ยด วต

กกงวล

จนไมสามารถทา

งานไดอย

างปกต

ครวเร

อนนถ

กรบก

วนจากม

ลพษท

างอากาศ

เสยง

ความสน

สะเทอน

ฝนละ

ออง ก

ลน นาเส

ย ขยะ

หรอข

องเสย

อนตราย

ทอาจเป

นอนต

รายต

อสขภ

าพ ดง

ตอไปน หร

อไม

1) ม

เสยง

ดง อาจ

สงเกตจ

ากคน

ทยนห

างกน

1 เม

ตร พดค

ยกนแ

ลว

คนฝา

ยหนง

ไมไดยน

วาอก

ฝายพ

ดอะไร หร

อ คว

ามรส

กของ

บคคล

วา

มเสย

งดงเก

ดขนจ

ากสภ

าพปก

ตของ

พนทน

นๆ

ไมถก

รบกวน

ถก

รบกวน

ไมถก

รบกวน

ถก

รบกวน

ไมถก

รบกวน

ถก

รบกวน

ไมถก

รบกวน

ถกรบ

กวน

ไมถก

รบกวน

ถกรบ

กวน

2) มค

วามส

นสะเท

อน โด

ยจาก

ความ

รสกห

รอกา

รสนไ

หวขอ

งวสด

หรอ

ภาชน

ะ สงของตางๆ

ในครวเร

อน

ไมถก

รบกวน

ถก

รบกวน

ไมถก

รบกวน

ถก

รบกวน

ไมถก

รบกวน

ถก

รบกวน

ไมถก

รบกวน

ถกรบ

กวน

ไมถก

รบกวน

ถกรบ

กวน

3) มฝ

นละออง

(1) ฝ

นขนาดให

ญ โดย

การมองดว

ยตาเป

ลา (2

) ฝนข

นาดเล

ก สงเกต

จากก

ารสะ

สมขอ

งฝนบ

นพนผ

วหนา

ของภาชนะ

อปกรณ

เครองใช

ภายใน

บาน

ไมถก

รบกวน

ถก

รบกวน

ไมถก

รบกวน

ถก

รบกวน

ไมถก

รบกวน

ถก

รบกวน

ไมถก

รบกวน

ถกรบ

กวน

ไมถก

รบกวน

ถกรบ

กวน

4) มก

ลนเหมน

ทรสก

ไมสบ

าย (โดย

สอบถ

ามจากค

วามร

สกสม

ผสขอ

งบคค

ลตงแต

3 คน

ขนไป

) เชน วงเ

วยนศ

รษะ ค

ลนไส ทาให

เกดคว

ามวต

กกงวล

รสกอ

ดอด เ

ครยด

เปนต

น

ไมถก

รบกวน

ถก

รบกวน

ไมถก

รบกวน

ถก

รบกวน

ไมถก

รบกวน

ถก

รบกวน

ไมถก

รบกวน

ถกรบ

กวน

ไมถก

รบกวน

ถกรบ

กวน

5) มน

าเสย โ

ดยการสงเก

ตจากกล

นและ

สทผด

ไปจากธรรมช

าต

ไมถก

รบกวน

ถก

รบกวน

ไมถก

รบกวน

ถก

รบกวน

ไมถก

รบกวน

ถก

รบกวน

ไมถก

รบกวน

ถกรบ

กวน

ไมถก

รบกวน

ถกรบ

กวน

6) มข

ยะหร

อของเสย

อนตราย

(หลอ

ดไฟ กระป

องสเป

รย ถา

นไฟฉ

าย ฯล

ฯ)โดยก

ารมอ

งเหนห

รอสงเกต

เชน ปร

มาณข

ยะลน

จากภ

าชนะ

รองรบข

ยะ

กลนเห

มนจากข

ยะ ขอ

งเสยอ

นตรายไม

มการแย

กทงอยางถกต

อง

ไมถก

รบกวน

ถก

รบกวน

ไมถก

รบกวน

ถก

รบกวน

ไมถก

รบกวน

ถก

รบกวน

ไมถก

รบกวน

ถกรบ

กวน

ไมถก

รบกวน

ถกรบ

กวน

7) หา

กครว

เรอน

มปญห

าตาม

ขอใด

ขอหน

งใน

6 ขอ

ยอยข

างตน

ใหระ

บวาค

รวเรอ

นตงอ

ยใกล

แหลงใด

แห

ลงอต

สาหก

รรม

แหลงเกษ

ตรกรรม

อน

........

........

.......

แหลงอต

สาหก

รรม

แหล งเกษ

ตรกรรม

อน

........

........

.......

แหลงอต

สาหก

รรม

แหลงเกษ

ตรกรรม

อน

........

........

.......

แหลงอต

สาหก

รรม

แหลงเกษ

ตรกรรม

อน

........

........

........

..

แหลงอต

สาหก

รรม

แหลงเกษ

ตรกรรม

อน

........

........

.......

14

ตวชว

ด/คาถาม

คาตอ

บ (ก

รอกเฉ

พาะป

ทจดเก

บขอม

ลเทาน

น)

ป 25

60

ป 25

61

ป 25

62

ป 25

63

ป 25

64

13. ค

รวเรอ

นมการป

องกน

อบตภ

ย และภย

ธรรมชา

ตอยางถกว

ธ การป

องกน

อบตภ

ยและ

ภยธรรมชาตอ

ยางถกวธ ไ

ดแก

1) กา

รปฏบ

ตตามกฎ

หมายในการขบข

ยานพ

าหนะ

ทกาห

นด เช

น สวมห

มวกก

นนอก

คาดเข

มขดน

รภย

2) มก

ารตรวจซอ

มแซม

อปกรณเ

ครองใชไ

ฟฟาใน

บานใหอ

ยในสภ

าพด เ

ชน สา

ยไฟฟา

ปลก

หรอสวตซ

ไฟ พดล

ม หมอ

หงขาว

3) มก

ารปองกน

อนตรายหร

ออบต

เหตจากก

ารประกอ

บอาชพ

เชน ป

ฏบตต

ามคาแน

ะนาใน

การใช

สารเค

ม การใ

ชอปก

รณคม

ครองความปล

อดภย

สวนบ

คคล

(ก

ารสวมแ

วนตา

หนา

กากห

รอผาปด

จมก ถ

งมอย

าง ฯล

ฯ)

4)

มการเตร

ยมพร

อมรบ

มอกบ

อบตภ

ยและ

ภยธรรมชาตอ

ยางถกวธ ค

อ การทป

ระชาชน

ในชม

ชน/หมบ

านมค

วามต

ระหน

ก มคว

ามร ม

ความเขา

ใจในก

ารบร

หารจดก

ารภย

พบต โ

ดยการม

สวนร

วมขอ

งคนในช

มชน รวมค

ด รวม

ทา รว

มวางแ

ผน “ก

ารจด

การความเส

ยงจากภ

ยพบต

โดยอ

าศยช

มชนเป

นฐาน

” ภย

ธรรมชาต ห

มายถ

ง ภยอ

นตรายต

างๆทเกด

ขนตามธ

รรมช

าตแล

ะมผล

กระท

บตอค

วามเป

นอยข

องมน

ษย เช

น อท

กภย ว

าตภย

อคคภ

ย แผน

ดนไหว ด

นโคล

นถลม

เปนต

น 13

.1 ครวเร

อนมก

ารปอ

งกนอ

บตภย

และภ

ยธรรมช

าต

อยางถ

กวธ ห

รอไม

1) มก

ารปอ

งกนอ

บตภย

เมอขบ

ขยานพา

หนะ

2) มก

ารปอ

งกนอ

บตภย

เมอใชเ

ครองใชไ

ฟฟา

3) มก

ารปอ

งกนอ

นตรายห

รออบ

ตเหตจ

ากการป

ระกอ

บอาชพ

เชน ปฏบ

ตตามคาแน

ะนาใน

การใช

สารเค

ม การใชอ

ปกรณ

คม

ครองคว

ามปล

อดภย

สวนบ

คคล (

การสวม

แวนต

าหน

ากากหร

อผาป

ดจมก

ถงมอ

ยาง ฯ

ลฯ)

4) มก

ารเตร

ยมคว

ามพร

อมเพอรบม

อกบภ

ยธรรมช

าต

ม

ไม

ม ม

ไม

ม ม

ไม

ม

ม

ไมม

ม

ไม

ม ม

ไม

ม ม

ไม

ม

ม

ไมม

ม

ไม

ม ม

ไม

ม ม

ไม

ม

ม

ไมม

ม

ไม

ม ม

ไม

ม ม

ไม

ม

ม

ไมม

ม

ไม

ม ม

ไม

ม ม

ไม

ม

ม

ไมม

13.2

ในรอบป

ทผาน

มา คร

วเรอน

ประส

บภยธรรมช

าต หรอไม

ไมปร

ะสบภ

ย

(ขา

มไปข

อ 13.3

) ประสบ

ภย

ไมปร

ะสบภ

ย

(ขา

มไปข

อ 13.3

) ประสบ

ภย

ไมปร

ะสบภ

ย

(ขา

มไปข

อ 13.3

) ประสบ

ภย

ไมปร

ะสบภ

ย

(ขา

มไปข

อ 13.3

) ประสบ

ภย

ไมปร

ะสบภ

ย

(ขา

มไปข

อ 13.3

) ประสบ

ภย

13.2.

1 ในรอบป

ทผาน

มา คร

วเรอน

ประส

บภยธรรมช

าต ดา

นใดบ

าง ระบไดม

ากกวา 1

ดาน

อทกภ

ย วา

ตภย

อคคภ

ย ดน

โคลน

ถลม

แผนด

นไหว

อน

ๆ......

........

........

.

อทกภ

ย วา

ตภย

อคคภ

ย ดน

โคลน

ถลม

แผนด

นไหว

อน

ๆ......

........

........

.

อทกภ

ย วา

ตภย

อคคภ

ย ดน

โคลน

ถลม

แผนด

นไหว

อน

ๆ......

........

........

.

อทกภ

ย วา

ตภย

อคคภ

ย ดน

โคลน

ถลม

แผนด

นไหว

อน

ๆ......

........

........

.

อทกภ

ย วา

ตภย

อคคภ

ย ดน

โคลน

ถลม

แผนด

นไหว

อน

ๆ......

........

.......

13.3

ในรอ

บปทผ

านมา

มคน

ในคร

วเรอ

นทไดรบ

ความเจบ

ปวย

จากก

ารทา

งาน จน

เปนเห

ตใหต

องหย

ดงาน

หรอไม

ไมม

ม.....

........

.......ค

น ไม

ม ม.

........

........

...คน

ไมม

ม.....

........

.......ค

น ไม

ม ม.

........

........

...คน

ไมม

ม.....

........

.......ค

น

แบบส

อบถา

มขอม

ลควา

มจำาเ

ปนพ

นฐาน

ป 2

560

- 256

4

14 14

ตวชว

ด/คาถาม

คาตอ

บ (ก

รอกเฉ

พาะป

ทจดเก

บขอม

ลเทาน

น)

ป 25

60

ป 25

61

ป 25

62

ป 25

63

ป 25

64

13. ค

รวเรอ

นมการป

องกน

อบตภ

ย และภย

ธรรมชา

ตอยางถกว

ธ การป

องกน

อบตภ

ยและ

ภยธรรมชาตอ

ยางถกวธ ไ

ดแก

1) กา

รปฏบ

ตตามกฎ

หมายในการขบข

ยานพ

าหนะ

ทกาห

นด เช

น สวมห

มวกก

นนอก

คาดเข

มขดน

รภย

2) มก

ารตรวจซอ

มแซม

อปกรณเ

ครองใชไ

ฟฟาใน

บานใหอ

ยในสภ

าพด เ

ชน สา

ยไฟฟา

ปลก

หรอสวตซ

ไฟ พดล

ม หมอ

หงขาว

3) มก

ารปองกน

อนตรายหร

ออบต

เหตจากก

ารประกอ

บอาชพ

เชน ป

ฏบตต

ามคาแน

ะนาใน

การใช

สารเค

ม การใ

ชอปก

รณคม

ครองความปล

อดภย

สวนบ

คคล

(ก

ารสวมแ

วนตา

หนา

กากห

รอผาปด

จมก ถ

งมอย

าง ฯล

ฯ)

4)

มการเตร

ยมพร

อมรบ

มอกบ

อบตภ

ยและ

ภยธรรมชาตอ

ยางถกวธ ค

อ การทป

ระชาชน

ในชม

ชน/หมบ

านมค

วามต

ระหน

ก มคว

ามร ม

ความเขา

ใจในก

ารบร

หารจดก

ารภย

พบต โ

ดยการม

สวนร

วมขอ

งคนในช

มชน รวมค

ด รวม

ทา รว

มวางแ

ผน “ก

ารจด

การความเส

ยงจากภ

ยพบต

โดยอ

าศยช

มชนเป

นฐาน

” ภย

ธรรมชาต ห

มายถ

ง ภยอ

นตรายต

างๆทเกด

ขนตามธ

รรมช

าตแล

ะมผล

กระท

บตอค

วามเป

นอยข

องมน

ษย เช

น อท

กภย ว

าตภย

อคคภ

ย แผน

ดนไหว ด

นโคล

นถลม

เปนต

น 13

.1 ครวเร

อนมก

ารปอ

งกนอ

บตภย

และภ

ยธรรมช

าต

อยางถ

กวธ ห

รอไม

1) มก

ารปอ

งกนอ

บตภย

เมอขบ

ขยานพา

หนะ

2) มก

ารปอ

งกนอ

บตภย

เมอใชเ

ครองใชไ

ฟฟา

3) มก

ารปอ

งกนอ

นตรายห

รออบ

ตเหตจ

ากการป

ระกอ

บอาชพ

เชน ปฏบ

ตตามคาแน

ะนาใน

การใช

สารเค

ม การใชอ

ปกรณ

คม

ครองคว

ามปล

อดภย

สวนบ

คคล (

การสวม

แวนต

าหน

ากากหร

อผาป

ดจมก

ถงมอ

ยาง ฯ

ลฯ)

4) มก

ารเตร

ยมคว

ามพร

อมเพอรบม

อกบภ

ยธรรมช

าต

ม

ไม

ม ม

ไม

ม ม

ไม

ม

ม

ไมม

ม

ไม

ม ม

ไม

ม ม

ไม

ม

ม

ไมม

ม

ไม

ม ม

ไม

ม ม

ไม

ม

ม

ไมม

ม

ไม

ม ม

ไม

ม ม

ไม

ม

ม

ไมม

ม

ไม

ม ม

ไม

ม ม

ไม

ม

ม

ไมม

13.2

ในรอบป

ทผาน

มา คร

วเรอน

ประส

บภยธรรมช

าต หรอไม

ไมปร

ะสบภ

ย

(ขา

มไปข

อ 13.3

) ประสบ

ภย

ไมปร

ะสบภ

ย

(ขา

มไปข

อ 13.3

) ประสบ

ภย

ไมปร

ะสบภ

ย

(ขา

มไปข

อ 13.3

) ประสบ

ภย

ไมปร

ะสบภ

ย

(ขา

มไปข

อ 13.3

) ประสบ

ภย

ไมปร

ะสบภ

ย

(ขา

มไปข

อ 13.3

) ประสบ

ภย

13.2.

1 ในรอบป

ทผาน

มา คร

วเรอน

ประส

บภยธรรมช

าต ดา

นใดบ

าง ระบไดม

ากกวา 1

ดาน

อทกภ

ย วา

ตภย

อคคภ

ย ดน

โคลน

ถลม

แผนด

นไหว

อน

ๆ......

........

........

.

อทกภ

ย วา

ตภย

อคคภ

ย ดน

โคลน

ถลม

แผนด

นไหว

อน

ๆ......

........

........

.

อทกภ

ย วา

ตภย

อคคภ

ย ดน

โคลน

ถลม

แผนด

นไหว

อน

ๆ......

........

........

.

อทกภ

ย วา

ตภย

อคคภ

ย ดน

โคลน

ถลม

แผนด

นไหว

อน

ๆ......

........

........

.

อทกภ

ย วา

ตภย

อคคภ

ย ดน

โคลน

ถลม

แผนด

นไหว

อน

ๆ......

........

.......

13.3

ในรอ

บปทผ

านมา

มคน

ในคร

วเรอ

นทไดรบ

ความเจบ

ปวย

จากก

ารทา

งาน จน

เปนเห

ตใหต

องหย

ดงาน

หรอไม

ไมม

ม.....

........

.......ค

น ไม

ม ม.

........

........

...คน

ไมม

ม.....

........

.......ค

น ไม

ม ม.

........

........

...คน

ไมม

ม.....

........

.......ค

น

แบบส

อบถา

มขอม

ลควา

มจำาเ

ปนพ

นฐาน

ป 2

560

- 256

4

15 15

ตวชว

ด/คาถาม

คาตอ

บ (ก

รอกเฉ

พาะป

ทจดเก

บขอม

ลเทาน

น)

ป 25

60

ป 25

61

ป 25

62

ป 25

63

ป 25

64

14. ค

รวเรอ

นมคว

ามปล

อดภย

ในชว

ตและทร

พยสน

คว

ามปล

อดภย

ในชวตแ

ละทร

พยสน

หมายถ

ง สภา

พทปร

าศจากภ

ย หรอ

พนจ

ากสถ

านการณ

ทจะก

อใหเกด

ภยอน

ตรายตอ

ชวต (

เชน กา

รฆา ข

มขน กระท

าอนาจาร ก

ระทา

ชาเรา

การบ

กรกท

อยอาศย

เปนต

น) แล

ะทรพ

ยสน

(การป

ระทษ

รายต

อทรพ

ย เชน

การลกท

รพย ก

ารวงร

าวทร

พย ปลน

ทรพย

และห

ลอกล

วงใหเส

ยทรพ

ย เปน

ตน)

1) ในรอบป

ทผาน

มา คร

วเรอน

น มค

นถกฆ

าตาย

หรอไม

ไมม

ม ไม

ม

ม

ไมม

ม ไม

ม

ม

ไมม

ม 2)

ในรอบป

ทผาน

มา คร

วเรอน

น มค

นถกท

ารายรางกาย

กระทาอน

าจาร

ขมขน

กระท

าชาเร

า หรอไม

ไมม

ม ไม

ม

ม

ไมม

ม ไม

ม

ม

ไมม

ม

3) ในรอบป

ทผาน

มา คร

วเรอน

น มค

นถกป

ระทษ

รายต

อทรพ

ย

(ลก

ทรพย

วงราวท

รพย ป

ลนทร

พย หลอ

กลวงใหเสย

ทรพย

) หร

อไม

ไมม

มมล

คาทร

พยสน

ทเสยไป

........

........

........

......บ

าท

ไมม

มมล

คาทร

พยสน

ทเสยไป

........

........

........

......บ

าท

ไมม

มมล

คาทร

พยสน

ทเสยไป

........

........

........

......บ

าท

ไมม

มมล

คาทร

พยสน

ทเสยไป

........

........

........

......บ

าท

ไมม

มมล

คาทร

พยสน

ทเสยไป

........

........

........

......บ

าท

4) ในรอบป

ทผาน

มา คร

วเรอน

น ถก

บกรกทอ

ยอาศย ห

รอไม

ไมถก

บกรก

ถก

บกรก

ไม

ถกบก

รก

ถกบก

รก

ไมถก

บกรก

ถก

บกรก

ไม

ถกบก

รก

ถกบก

รก

ไมถก

บกรก

ถก

บกรก

5)

ในรอบป

ทผาน

มา คร

วเรอน

น มอ

าชญา

กรรมอน

ๆ ทเกย

วกบช

วตแล

ะทรพ

ยสน อย

างใดอ

ยางหนงหร

อหลายอ

ยาง ห

รอไม

ไมม

ม ไม

ม

ม

ไมม

ม ไม

ม

ม

ไมม

ม

แบบส

อบถา

มขอม

ลควา

มจำาเ

ปนพ

นฐาน

ป 2

560

- 256

4

16 16

หมวด

ท 3 ก

ารศก

ษา ม

5 ตวช

วด

ตวชว

ด/คาถาม

คาตอ

บ (ก

รอกเฉ

พาะป

ทจดเก

บขอม

ลเทาน

น)

ป 25

60

ป 25

61

ป 25

62

ป 25

63

ป 25

64

15. เด

กอาย 3

- 5 ป ได

รบการบ

รการเลย

งดเตร

ยมคว

ามพร

อมกอ

นวยเร

ยน

15.1

ครวเร

อนน มเด

กอาย

3 - 5

ป หรอไม

ม.....

........

........

..คน

ไมม (

ขามไปข

อ 16)

ม.....

........

........

..คน

ไมม (

ขามไปข

อ 16)

ม.....

........

........

..คน

ไมม (

ขามไปข

อ 16)

ม.....

........

........

..คน

ไมม (

ขามไปข

อ 16)

ม.....

........

........

..คน

ไมม (

ขามไปข

อ 16)

15.2

เดกอาย

3 - 5

ป ไดร

บการบ

รการเ

ลยงดเตร

ยมความพรอม

กอ

นวยเร

ยนในศน

ยพฒน

าเดกเล

ก ศนย

พฒนา

เดกเลก

เคลอน

ท ศน

ยพฒน

าเดกเล

กกอน

เกณฑข

ององคก

รปก

ครองสวนท

องถน

สถาบ

นศาสนา

อนบา

ลชนบ

ท โรง

เรยนอ

นบาล

เปนต

น หร

อไดเขา

รวมก

จกรรมเก

ยวกบ

การเต

รยมค

วามพ

รอมข

องเดก

กอนว

ยเรยน

ทกค

น หร

อไม

ไดรบ

บรการท

กคน

ไมไดรบ

บรการ

........

........

........

...... ค

น

ไดรบ

บรการท

กคน

ไมไดรบ

บรการ

........

........

........

...... ค

น

ไดรบ

บรการท

กคน

ไมไดรบ

บรการ

........

........

........

...... ค

น

ไดรบ

บรการท

กคน

ไมไดรบ

บรการ

........

........

........

...... ค

น

ไดรบ

บรการท

กคน

ไมไดรบ

บรการ

........

........

........

...... ค

น

16. เด

กอาย 6

- 14 ป

ไดรบ

การศกษ

าภาคบง

คบ 9

ป การออก

กลางค

น หม

ายถง

การท

นกเรย

นถกน

าชออ

อกจากส

ถานศ

กษาใน

ขณะท

ยงไมสาเรจ

การศกษ

า โดย

ไมไดมส

าเหตจ

ากการยายสถ

านศก

ษา

16.1

ครวเร

อนน มเด

กอาย

6 - 1

4 ป หรอไม

ม.....

........

........

..คน

ไมม (

ขามไปข

อ 17)

ม.....

........

........

..คน

ไมม (

ขามไปข

อ 17)

ม.....

........

........

..คน

ไมม (

ขามไปข

อ 17)

ม.....

........

........

..คน

ไมม (

ขามไปข

อ 17)

ม.....

........

........

..คน

ไมม (

ขามไปข

อ 17)

16.2

เดกอาย 6

- 14 ป

ไดเขา

เรยน ช

น ป.1

- ม.3

(การศกษ

าภา

คบงคบ

9 ป) ท

กคน หร

อไม

ไดเรย

นทกค

น ไม

ไดเรย

น......

.....คน

ได

เรยนท

กคน

ไมไดเรย

น......

.....คน

ได

เรยนท

กคน

ไมไดเรย

น......

.....คน

ได

เรยนท

กคน

ไมไดเรย

น......

.....คน

ได

เรยนท

กคน

ไมไดเรย

น......

.....คน

16

.3 เดก

ทไดเร

ยนชน

ป.1

- ม.3

มการออ

กกลางคน หร

อไม

ม.....

........

........

..คน

ไมม (

ขามไป

ขอ 16

.5) ม.

........

........

......คน

ไมม (

ขามไป

ขอ 16

.5) ม.

........

........

......คน

ไมม (

ขามไป

ขอ 16

.5) ม.

........

........

......คน

ไมม (

ขามไป

ขอ 16

.5) ม.

........

........

......คน

ไมม (

ขามไป

ขอ 16

.5)

แบบส

อบถา

มขอม

ลควา

มจำาเ

ปนพ

นฐาน

ป 2

560

- 256

4

17 17

ตวชว

ด/ค า

ถาม

ค าตอ

บ (ก

รอกเฉ

พาะป

ทจดเก

บขอม

ลเทาน

น)

ป 25

60

ป 25

61

ป 25

62

ป 25

63

ป 25

64

16.4

เดกทอ

อกกล

ำงคนไ

ปทำอ

ะไร

เรยน

ตอ กศ

น/กำ

รศกษ

ำผให

ญ.....

......ค

น ศก

ษำเอง

ทบำน

(โฮมส

คล)....

..........

..........

..คน

เรยน

ตอตำ

งประ

เทศ

........

........

........

........

......ค

น ไม

ไดเรย

นตอแ

ตทำงำ

น....

........

........

........

........

..คน

ไมได

เรยนต

อและ

ไมได

ทำ

งำน....

........

........

......ค

น

เรยน

ตอ กศ

น/กำ

รศกษ

ำผให

ญ.....

......ค

น ศก

ษำเอง

ทบำน

(โฮมส

คล)....

..........

..........

..คน

เรยน

ตอตำ

งประ

เทศ

........

........

........

........

......ค

น ไม

ไดเรย

นตอแ

ตทำงำ

น....

........

........

........

........

..คน

ไมได

เรยนต

อและ

ไมได

ทำ

งำน....

........

........

......ค

น

เรยน

ตอ กศ

น/กำ

รศกษ

ำผให

ญ.....

......ค

น ศก

ษำเอง

ทบำน

(โฮมส

คล)....

..........

..........

..คน

เรยน

ตอตำ

งประ

เทศ

........

........

........

........

......ค

น ไม

ไดเรย

นตอแ

ตทำงำ

น....

........

........

........

........

..คน

ไมได

เรยนต

อและ

ไมได

ทำ

งำน....

........

........

......ค

น

เรยน

ตอ กศ

น/กำ

รศกษ

ำผให

ญ.....

......ค

น ศก

ษำเอง

ทบำน

(โฮมส

คล)....

..........

..........

..คน

เรยน

ตอตำ

งประ

เทศ

........

........

........

........

......ค

น ไม

ไดเรย

นตอแ

ตทำงำ

น....

........

........

........

........

..คน

ไมได

เรยนต

อและ

ไมได

ทำ

งำน....

........

........

......ค

น

เรยน

ตอ กศ

น/กำ

รศกษ

ำผให

ญ.....

......ค

น ศก

ษำเอง

ทบำน

(โฮมส

คล)....

..........

..........

..คน

เรยน

ตอตำ

งประ

เทศ

........

........

........

........

......ค

น ไม

ไดเรย

นตอแ

ตทำงำ

น....

........

........

........

........

..คน

ไมได

เรยนต

อและ

ไมได

ทำ

งำน....

........

........

......ค

น 16

.5 เดก

อำย 6

- 14

ป มค

วำมส

นใจ

ในกำ

รหำค

วำมร

จำกส

อตำงๆ

เชน

กำรอ

ำนหน

งสอ ก

ำรดข

ำวสำ

ร สำร

คด

กำรใช

อนเท

อรเนต

เพอห

ำควำ

มร

เป

นตน

โดยเฉล

ยกชว

โมงต

อสปด

ำห

.......

......ช

วโมง/ส

ปดำห

...

........

.ชวโม

ง/สปด

ำห

.......

.....ชว

โมง/ส

ปดำห

...

........

..ชวโม

ง/สปด

ำห

.......

......ช

วโมง/ส

ปดำห

17. เด

กจบช

น ม.3

ไดเรย

นตอช

น ม.4

หรอ

เทยบเท

า เดก

จบช น

ม.3 ห

มำยถ

ง เดก

ทจบก

ำรศก

ษำระ

ดบช น

มธยม

ศกษำ

ปท 3

(ม.3)

ในสถ

ำนศก

ษำ

กำรอ

อกกล

ำงคน

หมำย

ถง กำ

รทนก

เรยนถ

กนำช

อออก

จำกส

ถำนศ

กษำใน

ขณะท

ยงไม

สำเรจ

กำรศ

กษำ โ

ดยไม

ไดมส

ำเหตจ

ำกกำ

รยำย

สถำน

ศกษำ

17

.1 ใน

รอบป

ทผำน

มำ คร

วเรอน

น มเด

กจบ

ช น ม.

3 หรอ

ไม

ม.....

........

........

..คน

ไมม (

ขำมไ

ปขอ 1

7.5)

ม.....

........

........

..คน

ไมม (

ขำมไ

ปขอ 1

7.5)

ม.....

........

........

..คน

ไมม (

ขำมไ

ปขอ 1

7.5)

ม.....

........

........

..คน

ไมม (

ขำมไ

ปขอ 1

7.5)

ม.....

........

........

..คน

ไมม (

ขำมไ

ปขอ 1

7.5)

17.2

เดกจบ

ช น ม.

3 ไดเร

ยนตอ

ช น ม.

4

หรอเท

ยบเท

ำ ทกค

น หร

อไม

ไดเรย

นทกค

น ไม

ไดเรย

น......

.....คน

ได

เรยนท

กคน

ไมได

เรยน..

........

.คน

ไดเรย

นทกค

น ไม

ไดเรย

น......

.....คน

ได

เรยนท

กคน

ไมได

เรยน..

........

.คน

ไดเรย

นทกค

น ไม

ไดเรย

น......

.....คน

17

.3 เดก

ทไดเร

ยนตอ

ช น ม.

4 หรอ

เทยบ

เทำ

มกำร

ออกก

ลำงค

น หร

อไม

ม.....

........

........

..คน

ไมม (

ขำมไ

ปขอ 1

7.5)

ม.....

........

........

..คน

ไมม (

ขำมไ

ปขอ 1

7.5)

ม.....

........

........

..คน

ไมม (

ขำมไ

ปขอ 1

7.5)

ม.....

........

........

..คน

ไมม (

ขำมไ

ปขอ 1

7.5)

ม.....

........

........

..คน

ไมม (

ขำมไ

ปขอ 1

7.5)

แบบส

อบถา

มขอม

ลควา

มจำาเ

ปนพ

นฐาน

ป 2

560

- 256

4

18 18

ตวชว

ด/ค า

ถาม

ค าตอ

บ (ก

รอกเฉ

พาะป

ทจดเก

บขอม

ลเทาน

น)

ป 25

60

ป 25

61

ป 25

62

ป 25

63

ป 25

64

17.4

เดกทอ

อกกล

ำงคน

ไปทำ

อะไร

เรยน

ตอ กศ

น/

กำรศ

กษำผ

ใหญ.

........

.....คน

ศก

ษำเอง

ทบำน

(โฮมส

คล)....

..........

..........

.....คน

เร

ยนตอ

ตำงป

ระเท

ศ....

........

........

........

........

....คน

ไม

ไดเรย

นตอแ

ตทำงำ

น....

........

........

........

........

....คน

ไม

ไดเรย

นตอแ

ละไม

ได

ทำงำน

........

........

........

..คน

เรยน

ตอ กศ

น/กำ

รศกษ

ำผให

ญ.....

........

.คน

ศกษำ

เองทบ

ำน

(โฮ

มสคล

).........

..........

.........ค

น เร

ยนตอ

ตำงป

ระเท

ศ....

........

........

........

........

...คน

ไมได

เรยนต

อแตท

ำงำน

........

........

........

........

.......ค

น ไม

ไดเรย

นตอแ

ละไม

ได

ทำงำน

........

........

........

..คน

เรยน

ตอ กศ

น/กำ

รศกษ

ำผให

ญ.....

........

.คน

ศกษำ

เองทบ

ำน

(โฮ

มสคล

).........

..........

..........

คน

เรยน

ตอตำ

งประ

เทศ

........

........

........

........

........

คน

ไมได

เรยนต

อแตท

ำงำน

........

........

........

........

........

คน

ไมได

เรยนต

อและ

ไมได

ทำ

งำน....

........

........

......ค

น

เรยน

ตอ กศ

น/กำ

รศกษ

ำผให

ญ.....

........

.คน

ศกษำ

เองทบ

ำน

( โฮ

มสคล

).........

..........

..........

คน

เรยน

ตอตำ

งประ

เทศ

........

........

........

........

........

คน

ไมได

เรยนต

อแตท

ำงำน

........

........

........

........

........

คน

ไมได

เรยนต

อและ

ไมได

ทำ

งำน....

........

........

......ค

น

เรยน

ตอ กศ

น/กำ

รศกษ

ำผให

ญ.....

........

.คน

ศกษำ

เองทบ

ำน

(โฮ

มสคล

).........

..........

..........

คน

เรยน

ตอตำ

งประ

เทศ

........

........

........

........

........

คน

ไมได

เรยนต

อแตท

ำงำน

........

........

........

........

........

คน

ไมได

เรยนต

อและ

ไมได

ทำ

งำน....

........

........

......ค

น 17

.5 เดก

อำย 1

5 - 18

ป มค

วำมส

นใจ

ในกำ

รหำค

วำมร

จำกส

อตำงๆ

เชน

กำรอ

ำนหน

งสอ ก

ำรดข

ำวสำ

ร สำร

คด

กำรใช

อนเท

อรเนต

เพอห

ำควำ

มร เป

นตน

โดยเฉ

ลยกช

วโมงต

อสปด

ำห

.......

.......ช

วโมง/ส

ปดำห

...

........

.ชวโม

ง/สปด

ำห

.......

......ช

วโมง/ส

ปดำห

...

........

...ชวโม

ง/สปด

ำห

.......

......ช

วโมง/ส

ปดำห

18. ค

นในค

รวเรอ

นทจบ

การศ

กษาภ

าคบง

คบ 9

ป ทไ

มไดเร

ยนตอ

และย

งไมมง

านท า

ไดรบ

การฝ

กอบร

มดาน

อาชพ

18

.1 คร

วเรอน

น มค

นในค

รวเรอ

นทจบ

กำรศ

กษำภ

ำคบง

คบ 9

ป ทไ

มได

เรย

นตอช

น ม.4

หรอ

เทยบเ

ทำ แล

ะ

ยงไม

มงำน

ทำ ห

รอไม

ม.....

........

........

..คน

ไมม (

ขำมไ

ปขอ 1

9) ม.

........

........

......ค

น ไม

ม (ขำ

มไปข

อ 19)

ม.....

........

........

..คน

ไมม (

ขำมไ

ปขอ 1

9) ม.

........

........

......ค

น ไม

ม (ขำ

มไปข

อ 19)

ม.....

........

........

..คน

ไมม (

ขำมไ

ปขอ 1

9)

18.2

คนใน

ครวเร

อน ตำ

มขอ 1

8.1 ได

รบกำ

รฝก

อบรม

ดำนอ

ำชพ

ทกคน

หรอ

ไม

ไดรบ

กำรฝ

กอบร

ม

ดำนอ

ำชพท

กคน

(ข

ำมไป

ขอ 19

) ไม

ไดรบ

กำรฝ

กอบร

ม

ดำนอ

ำชพ..

........

........

.คน

ไดรบ

กำรฝ

กอบร

ม

ดำนอ

ำชพท

กคน

(ข

ำมไป

ขอ 19

) ไม

ไดรบ

กำรฝ

กอบร

ม

ดำนอ

ำชพ..

........

........

.คน

ไดรบ

กำรฝ

กอบร

ม

ดำนอ

ำชพท

กคน

(ข

ำมไป

ขอ 19

) ไม

ไดรบ

กำรฝ

กอบร

ม

ดำนอ

ำชพ..

........

........

.คน

ไดรบ

กำรฝ

กอบร

ม

ดำนอ

ำชพท

กคน

(ข

ำมไป

ขอ 19

) ไม

ไดรบ

กำรฝ

กอบร

ม

ดำนอ

ำชพ..

........

........

.คน

ไดรบ

กำรฝ

กอบร

ม

ดำนอ

ำชพท

กคน

(ข

ำมไป

ขอ 19

) ไม

ไดรบ

กำรฝ

กอบร

ม

ดำนอ

ำชพ..

........

........

.คน

18.3

คนใน

ครวเร

อนทไ

มไดร

บกำรฝ

กอบร

มดำน

อำชพ

ตำมข

อ 18.2

แบงเป

น

ผทจบ

ม.3 ใ

นรอบ

ป

ทผำน

มำ....

........

...คน

ผทจบ

ม.3 ใ

นปอน

ๆ ....

........

........

........

.คน

ผทจบ

ม.3 ใ

นรอบ

ป

ทผำน

มำ....

........

...คน

ผทจบ

ม.3 ใ

นปอน

ๆ ....

........

........

........

.คน

ผทจบ

ม.3 ใ

นรอบ

ป

ทผำน

มำ....

........

...คน

ผทจบ

ม.3 ใ

นปอน

ๆ ....

........

........

........

.คน

ผทจบ

ม.3 ใ

นรอบ

ป

ทผำน

มำ....

........

...คน

ผทจบ

ม.3 ใ

นปอน

ๆ ....

........

........

........

.คน

ผทจบ

ม.3 ใ

นรอบ

ป

ทผำน

มำ....

........

...คน

ผทจบ

ม.3 ใ

นปอน

ๆ ....

........

........

........

.คน

แบบส

อบถา

มขอม

ลควา

มจำาเ

ปนพ

นฐาน

ป 2

560

- 256

4

19 19

ตวชว

ด/คาถาม

คาตอ

บ (ก

รอกเฉ

พาะป

ทจดเก

บขอม

ลเทาน

น)

ป 25

60

ป 25

61

ป 25

62

ป 25

63

ป 25

64

18.4

คนในครวเร

อนทไมไดรบก

ารฝกอ

บรม

ดานอ

าชพ ตามข

อ 18.2

มความต

องการ

ฝกอบ

รมดานอ

าชพ กค

น

.......

........

........

.....คน

...

........

........

........

.คน

.......

........

........

.....คน

...

........

........

........

.คน

.......

........

........

.....คน

19. ค

นอาย

15 -

59 ป อา

น เขย

นภาษ

าไทย แ

ละคด

เลขอย

างงายได

อาน เขย

นภาษ

าไทย เ

ชน กา

รอาน

ฉลากยา

สญญา

กยมเง

น สญ

ญาซอ

ขาย ป

ายจราจร ป

ายโฆษณ

า เปน

ตน

คดเลข

อยางง

าย เช

น สามารถบว

ก ลบ จานว

นนบท

มผลล

พธแล

ะตวต

งไมเกน

แสน แล

ะสามารถค

ณ หา

ร เลข

ไมเกน

2 หล

กได เ

ปนตน

อาน เขย

นภาษ

าองกฤษ

เชน การอาน

การเข

ยน กา

รสอค

วาม ใ

นระด

บเบอ

งตน เชน

ประโยค

สนทน

าทกท

าย กา

รใชปร

ะโยคบ

อกเลา

คาถามในช

วตปร

ะจาวนได

19.1

ครวเร

อนน มค

นอาย 15

- 59

ป หรอไม

ม.....

........

........

..คน

ไมม (

ขามไปข

อ 20)

ม.....

........

........

..คน

ไมม (

ขามไปข

อ 20)

ม.....

........

........

..คน

ไมม (

ขามไปข

อ 20)

ม.....

........

........

..คน

ไมม (

ขามไปข

อ 20)

ม.....

........

........

..คน

ไมม (

ขามไปข

อ 20)

19.2

คนอาย 1

5 - 59

ป สา

มารถ

อาน เขย

นภาษาไทย แ

ละคด

เลขอย

างงายได ทกค

นหร

อไม

ไดทก

คน

ไมได....

........

.......ค

น ได

ทกคน

ไม

ได....

........

.......ค

น ได

ทกคน

ไม

ได....

........

.......ค

น ได

ทกคน

ไม

ได....

........

.......ค

น ได

ทกคน

ไม

ได....

........

.......ค

น

19.3

คนอาย 1

5 - 59

ป สา

มารถอาน เขย

นภา

ษาองกฤ

ษได ท

กคนห

รอไม

ไดทก

คน

ไมได....

........

.......ค

น ได

ทกคน

ไม

ได....

........

.......ค

น ได

ทกคน

ไม

ได....

........

.......ค

น ได

ทกคน

ไม

ได....

........

.......ค

น ได

ทกคน

ไม

ได....

........

.......ค

น

แบบส

อบถา

มขอม

ลควา

มจำาเ

ปนพ

นฐาน

ป 2

560

- 256

4

20

แบบส

อบถา

มขอม

ลควา

มจำาเ

ปนพ

นฐาน

ป 2

560

- 256

4

20

หมวด

ท 4 ก

ารมง

านท า

และร

ายได

ม 4 ต

วชวด

ตวชว

ด/ค า

ถาม

ค าตอ

บ (ก

รอกเฉ

พาะป

ทจดเก

บขอม

ลเทาน

น)

ป 25

60

ป 25

61

ป 25

62

ป 25

63

ป 25

64

20. ค

นอาย

15 -

59 ป

มอาช

พและ

รายได

กำ

รประ

กอบอ

ำชพแ

ละมร

ำยได

หมำ

ยถง ก

ำรทำ

งำนทเ

ปนงำน

ประจ

ำ ท งท

อยใน

หรอน

อกคร

วเรอน

โดยม

รำยได

ทเกด

จำกก

ำรทำ

งำนดง

กลำว

ท งใน

ลกษณ

ะรำย

วน รำ

ยสปด

ำห รำ

ยเดอน

รำยช

นงำน

หรอ

งำนเห

มำ เป

นตน

20.1

ครวเร

อนน

มคนอ

ำย 15

- 59

ป ห

รอไม

(ไม

นบรว

มผทก

ำลงศ

กษำอ

ยำงเด

ยว โด

ยไมป

ระกอ

บอำ

ชพ แล

ะคนพ

กำรท

ไมสำม

ำรถชว

ยเหลอ

ตนเอง

ได)

ม.....

........

........

..คน

ไมม (

ขำมไ

ปขอ 2

1) ม.

........

........

......ค

น ไม

ม (ขำ

มไปข

อ 21)

ม.....

........

........

..คน

ไมม (

ขำมไ

ปขอ 2

1) ม.

........

........

......ค

น ไม

ม (ขำ

มไปข

อ 21)

ม.....

........

........

..คน

ไมม (

ขำมไ

ปขอ 2

1)

20.2

คนอำ

ย 15 -

59 ป

มอำช

พและ

มรำย

ได ท

กคน

หรอไ

ม ท

กคน

(ขำ

มไปข

อ 21)

ไมมอ

ำชพแ

ละไม

ม

ร

ำยได

........

........

..คน

ไมมอ

ำชพแ

ตมรำ

ยได

..

........

........

........

..คน

ทกค

น

(

ขำมไ

ปขอ 2

1) ไม

มอำช

พและ

ไมม

รำย

ได....

........

......ค

น ไม

มอำช

พแตม

รำยได

......

........

........

......ค

น

ทกค

น

(

ขำมไ

ปขอ 2

1) ไม

มอำช

พและ

ไมม

รำย

ได....

........

......ค

น ไม

มอำช

พแตม

รำยได

......

........

........

......ค

น

ทกค

น

(

ขำมไ

ปขอ 2

1) ไม

มอำช

พและ

ไมม

รำย

ได....

........

......ค

น ไม

มอำช

พแตม

รำยได

......

........

........

......ค

น

ทกค

น

(

ขำมไ

ปขอ 2

1) ไม

มอำช

พและ

ไมม

รำย

ได....

........

......ค

น ไม

มอำช

พแตม

รำยได

....

........

........

........

คน

20.3

คนอำ

ย 15 -

59 ป

ทไม

มอำช

พ ตำ

มขอ 2

0.2 มค

วำม

สมคร

ใจทจะ

ประก

อบอำ

ชพ กค

น

.......

........

......ค

น ...

........

........

..คน

.......

........

......ค

น ...

........

........

..คน

.......

........

......ค

น

21. ค

นอาย

60 ป

ขนไป

มอาช

พและ

รายได

21

.1 คร

วเรอน

น มค

นอำย

60 ป

ข นไป

หรอ

ไม

(ไมนบ

รวมค

นพกำ

รทไม

สำมำ

รถชว

ยตวเอ

งได)

ม.....

........

........

..คน

ไมม (

ขำมไ

ปขอ 2

2) ม.

........

........

......ค

น ไม

ม (ขำ

มไปข

อ 22)

ม.....

........

........

..คน

ไมม (

ขำมไ

ปขอ 2

2) ม.

........

........

......ค

น ไม

ม (ขำ

มไปข

อ 22)

ม.....

........

........

..คน

ไมม (

ขำมไ

ปขอ 2

2) 21

.2 คน

อำย 6

0 ปข น

ไป มอ

ำชพแ

ละมร

ำยได

ทกค

น หร

อไม

ทกค

น

(

ขำมไ

ปขอ 2

2) ไม

มอำช

พและ

ไมม

รำย

ได....

........

......ค

น ไม

มอำช

พแตม

รำยได

..

........

........

.คน

ทกค

น

(

ขำมไ

ปขอ 2

2) ไม

มอำช

พและ

ไมม

รำย

ได....

........

......ค

น ไม

มอำช

พแตม

รำยได

..

........

........

.คน

ทกค

น

(

ขำมไ

ปขอ 2

2) ไม

มอำช

พและ

ไมม

รำย

ได....

........

......ค

น ไม

มอำช

พแตม

รำยได

..

........

........

.คน

ทกค

น

(

ขำมไ

ปขอ 2

2) ไม

มอำช

พและ

ไมม

รำย

ได....

........

......ค

น ไม

มอำช

พแตม

รำยได

..

........

........

.คน

ทกค

น

(

ขำมไ

ปขอ 2

2) ไม

มอำช

พและ

ไมม

รำย

ได....

........

......ค

น ไม

มอำช

พแตม

รำยได

..

........

........

.คน

21.3

คนอำ

ย 60 ป

ข นไป

ทไม

มอำช

พ ตำ

มขอ 2

1.2 มค

วำม

สมคร

ใจทจะ

ประก

อบอำ

ชพ กค

น

.......

........

......ค

น ...

........

........

..คน

.......

........

......ค

น ...

........

........

..คน

.......

........

......ค

น

21 21

ตวชว

ด/คาถาม

คาตอ

บ (ก

รอกเฉ

พาะป

ทจดเก

บขอม

ลเทาน

น)

ป 25

60

ป 25

61

ป 25

62

ป 25

63

ป 25

64

22. รายไดเฉล

ยของคน

ในครวเร

อนตอ

ป การสอบ

ถามรายไดขอ

นไมไดน

าไปใชเ

กยวกบเรองภาษ

แตอย

างใด แ

ตจะน

าไปใชเ

พอวางแผน

แกไขป

ญหาใน

เรองการปร

ะกอบ

อาชพ

และก

ารมงาน

ทาขอ

งประชาชน

เทาน

น วธคด

รายได

ใหคด

จากรายไดทงหม

ดของทก

คนในครวเร

อน โด

ยแยก

เปนร

ายไดจากอ

าชพห

ลก รา

ยไดจากอ

าชพร

อง/อาชพเสรม ร

ายไดอน

ๆ และ

รายได

ทเกด

จากก

ารทา

/การปล

ก การเลย

งและ

การห

าไวกน

เองแล

วคดค

านวณ

เปนจ

านวน

เงน (ไมน

บรวม

เงนก)

22.1

ในรอบป

ทผาน

มา คร

วเรอน

นมรายได

จากข

อใดขอ

หนง

หรอห

ลายข

อดงตอไปน

หรอไม

1) รายได

จากอ

าชพห

ลกขอ

งทกค

นในค

รวเรอ

น ปล

ะ......

........

........

..บาท

ปล

ะ......

........

........

..บาท

ปล

ะ......

........

........

..บาท

ปล

ะ......

........

........

..บาท

ปล

ะ......

........

........

.บาท

2) รายได

จากอ

าชพร

อง/อาช

พเสรมข

องทก

คนใน

ครวเร

อน

ปละ..

........

........

......บ

าท

ปละ..

........

........

......บ

าท

ปละ..

........

........

......บ

าท

ปละ..

........

........

......บ

าท

ปละ..

........

........

.....บา

ท

3) รายได

อน ๆ

ของทกค

นในค

รวเรอ

น (เช

น ลก

หลาน

สงเงน

ให คา

เชา ดอ

กเบยเง

นฝาก

บาน

าญ/เบ

ยยงชพ

เงนปน

ผลหน

/สหก

รณ ฯล

ฯ

ปละ..

........

........

.....บา

ท ปล

ะ......

........

........

.บาท

ปละ..

........

........

.....บา

ท ปล

ะ......

........

........

.บาท

ปละ..

........

........

.....บา

ท

4) รายได

ทเกด

จากก

ารทา

/การปล

ก การเลย

งสตว

และ

การห

าไวกน

เอง แ

ลวคด

คานว

ณเปน

จานว

นเงนท

งหมด

ปล

ะ......

........

........

.บาท

ปละ..

........

........

.....บา

ท ปล

ะ......

........

........

.บาท

ปละ..

........

........

.....บา

ท ปล

ะ......

........

........

.บาท

5) รวมรายไดทง

หมดข

องครวเร

อน

(รายได

จากข

อ 1)+2

)+3)+4

)) ปล

ะ......

........

........

...บาท

ปล

ะ......

........

........

...บาท

ปล

ะ......

........

........

...บาท

ปล

ะ......

........

........

...บาท

ปล

ะ......

........

........

...บาท

รายได

เฉลย =

รายได

ทงหม

ดของครวเร

อนจานว

นคนท

งหมด

ของครวเรอ

น ครวเร

อนมรายไดเฉล

ยคนล

ะ

........

........

........

........

.บาท

........

........

........

........

...คน

........

........

......บ

าทตอ

ป

........

........

........

........

.บาท

........

........

........

........

...คน

........

........

......บ

าทตอ

ป

........

........

........

........

.บาท

........

........

........

........

...คน

........

........

......บ

าทตอ

ป

........

........

........

........

.บาท

........

........

........

........

...คน

........

........

......บ

าทตอ

ป

........

........

........

........

.บาท

........

........

........

........

...คน

........

........

......บ

าทตอ

ป

แบบส

อบถา

มขอม

ลควา

มจำาเ

ปนพ

นฐาน

ป 2

560

- 256

4

22

แบบส

อบถา

มขอม

ลควา

มจำาเ

ปนพ

นฐาน

ป 2

560

- 256

4

22

ตวชว

ด/คาถาม

คาตอ

บ (ก

รอกเฉ

พาะป

ทจดเก

บขอม

ลเทาน

น)

ป 25

60

ป 25

61

ป 25

62

ป 25

63

ป 25

64

22.2

รายจ

ายขอ

งครวเรอ

น ในรอบป

ทผาน

มา คร

วเรอน

มรายจายใน

แตละ

ดาน

ดงตอ

ไปน

1) รายจ

ายทเป

นตนท

นการผล

ต คาพ

นธพช

/สตว

คาปย

/ยาฆาแมล

ง คาจาง/

แรงงา

น คาเชา

ทดน

คาเคร

องจก

ร คาน

ามน ฯล

ฯ

ปละ..

........

........

........บา

ท ปล

ะ......

........

........

....บา

ท ปล

ะ......

........

........

....บา

ท ปล

ะ......

........

........

.บาท

ปละ..

........

........

.....บา

ท

2) รายจ

ายในการอปโภค

บรโภคท

จาเปน ไดแก

คาอาหา

ร เสอ

ผา ทอย

อาศย

คายา

/รกษา

พยาบ

าล

คาใชจ

ายดานก

ารศก

ษา คา

เดนทา

ง คาน

า คาไฟ

แล

ะคาใช

จายส

วนบค

คล (ส

บ ยาสฟ

น ฯล

ฯ)

ปละ..

........

........

........บา

ท ปล

ะ......

........

........

....บา

ท ปล

ะ......

........

........

....บา

ท ปล

ะ......

........

........

.บาท

ปละ..

........

........

.....บา

ท

3) รายจ

ายในการอปโภค

บรโภคท

ไมจาเปน

ไดแก

คาบน

เทง ห

วย กา

รพนน

บหร

เหลา

ยาดอ

ง นา

อดลม

ขนมก

นเลน แล

ะสนค

าฟมเฟ

อย ฯล

ฯ

ปละ..

........

........

........บา

ท ปล

ะ......

........

........

....บา

ท ปล

ะ......

........

........

....บา

ท ปล

ะ......

........

........

.บาท

ปละ..

........

........

.....บา

ท

4) รายจ

ายในการช

าระห

นสน

(การชาระด

อกเบย

รวมถ

งการชาระเงน

ตนในรอบป

ทผาน

มา)

ปละ..

........

........

........บา

ท ปล

ะ......

........

........

....บา

ท ปล

ะ......

........

........

....บา

ท ปล

ะ......

........

........

.บาท

ปละ..

........

........

.....บา

ท

5) รวมรายจายท

งหมด

ของครวเรอ

น (รา

ยจายจากข

อ 1)+2

)+3)+4

)) ปล

ะ......

........

........

....บา

ท ปล

ะ......

........

........

....บา

ท ปล

ะ......

........

........

....บา

ท ปล

ะ......

........

........

.บาท

ปละ..

........

........

.....บา

ท

22.3

การเข

าถงแหล

งเงนท

น คอ

สามารถขอ

กเงนแ

ละไดรบ

เงนทน

ในแห

ลงเงน

ทนตาง ๆ

ตอไปน กล

มออม

ทรพย

เพอก

ารผล

ต สหก

รณ ธน

าคารเพอก

ารเกษ

ตรแล

ะสหก

รณ ธน

าคารออ

มสน ธน

าคารกรงไท

ย ธน

าคารอ

สลาม

ธนาคาร

SME ธ

นาคารพ

าณชย

อนๆ ส

ถาบน

การเง

น ทใหการสนบ

สนนส

นเชอภ

าคอต

สาหก

รรม ร

านคา

พอค

า แมค

า นายทน

เงนท

นหมน

เวยนจ

ากทา

งราชก

าร เปน

ตน

*ขอน

ใหครวเร

อนตอ

บเฉพ

าะแห

ลงเงน

ทนทข

อกตามข

อ 22.3

.1 1)

-9) แ

ลวจงตอ

บในข

อ 22.3

.2 วาครวเร

อนไดรบ

เงนกเพ

ยงพอ

หรอไม ห

ากครวเร

อนไมไดขอ

กเงนจ

ากแห

ลงใดๆ ไ

มตองตอ

บขอน

22

.3.1

ครวเร

อนสามารถเขา

ถงแห

ลงเงน

ทนดงตอ

ไปน หร

อไม

(กรณไ

มกเงน

ขามไป ขอ

22.4)

1) กล

มออม

ทรพย

เพอก

ารผล

ต เข

าถง

เ

ขาไมถง

เข

าถง

เ

ขาไมถง

เข

าถง

เ

ขาไมถง

เข

าถง

เข

าไมถง

เข

าถง

เข

าไมถง

2)

สหกรณ

เขาถง

เ

ขาไมถง

เข

าถง

เ

ขาไมถง

เข

าถง

เ

ขาไมถง

เข

าถง

เข

าไมถง

เข

าถง

เข

าไมถง

3)

ธนาคารเพอก

ารเกษ

ตรแล

ะสหก

รณ

เขาถง

เขาไม

ถง

เขาถง

เขาไม

ถง

เขาถง

เขาไม

ถง

เขาถง

เขาไม

ถง

เขาถง

เขาไม

ถง

22

ตวชว

ด/ค า

ถาม

ค าตอ

บ (ก

รอกเฉ

พาะป

ทจดเก

บขอม

ลเทาน

น)

ป 25

60

ป 25

61

ป 25

62

ป 25

63

ป 25

64

22.2

รายจ

ายขอ

งครว

เรอน

ในรอ

บปทผ

ำนมำ

ครวเร

อนมร

ำยจำ

ยในแต

ละดำ

น ดง

ตอไป

น

1) รา

ยจาย

ทเปน

ตนทน

การผ

ลต ได

แก คำ

พนธพ

ช/สต

ว คำป

ย/ยำ

ฆำแม

ลง คำ

จำง/แ

รงงำน

คำเชำ

ทดน

คำ

เครอง

จกร ค

ำน ำม

น ฯลฯ

ปละ..

........

........

........

บำท

ปละ..

........

........

........

บำท

ปละ..

........

........

........

บำท

ปละ..

........

........

.....บำ

ท ปล

ะ......

........

........

.บำท

2) รา

ยจาย

ในกา

รอปโ

ภคบร

โภคท

จ าเป

น ได

แก

คำอำ

หำร เ

ส อผำ

ทอย

อำศย

คำยำ

/รกษำ

พยำบ

ำล

คำใชจ

ำยดำ

นกำร

ศกษำ

คำเดน

ทำง ค

ำน ำ ค

ำไฟ

และค

ำใชจำ

ยสวน

บคคล

(สบ

ยำสฟ

น ฯล

ฯ)

ปละ..

........

........

........

บำท

ปละ..

........

........

........

บำท

ปละ..

........

........

........

บำท

ปละ..

........

........

.....บำ

ท ปล

ะ......

........

........

.บำท

3) รา

ยจาย

ในกา

รอปโ

ภคบร

โภคท

ไมจ า

เปน

ไดแก

คำ

บนเท

ง หวย

กำรพ

นน บ

หร เห

ลำ ยำ

ดอง

น ำอด

ลม ขน

มกนเล

น แล

ะสนค

ำฟมเฟ

อย ฯล

ฯ

ปละ..

........

........

........

บำท

ปละ..

........

........

........

บำท

ปละ..

........

........

........

บำท

ปละ..

........

........

.....บำ

ท ปล

ะ......

........

........

.บำท

4) รา

ยจาย

ในกา

รช าร

ะหนส

น (กำ

รชำระ

ดอกเบ

ยรว

มถงก

ำรชำ

ระเงน

ตนใน

รอบป

ทผำน

มำ)

ปละ..

........

........

........

บำท

ปละ..

........

........

........

บำท

ปละ..

........

........

........

บำท

ปละ..

........

........

.....บำ

ท ปล

ะ......

........

........

.บำท

5) รว

มราย

จายท

งหมด

ของค

รวเรอ

น (รำ

ยจำย

จำกข

อ 1)+2

)+3)+4

)) ปล

ะ......

........

........

....บำ

ท ปล

ะ......

........

........

....บำ

ท ปล

ะ......

........

........

....บำ

ท ปล

ะ......

........

........

.บำท

ปละ..

........

........

.....บำ

ท

22.3

การเข

าถงแ

หลงเง

นทน

คอ สำ

มำรถ

ขอกเง

นและ

ไดรบ

เงนทน

ในแห

ลงเงน

ทนตำ

ง ๆ ตอ

ไปน ก

ลมออ

มทรพ

ยเพอก

ำรผล

ต สหก

รณ ธน

ำคำร

เพอก

ำรเกษ

ตรแล

ะสหก

รณ ธน

ำคำร

ออมส

น ธน

ำคำร

กรงไท

ย ธน

ำคำรอ

สลำม

ธนำค

ำร SM

E ธนำ

คำรพ

ำณชย

อนๆ

สถำบ

นกำรเ

งน ท

ใหกำ

รสนบ

สนนส

นเชอภ

ำคอต

สำหก

รรม

รำนคำ

พอค

ำ แมค

ำ นำย

ทน เง

นทนห

มนเวย

นจำก

ทำงรำ

ชกำร

เปนตน

*

ขอน ใ

หครว

เรอนต

อบเฉพ

ำะแห

ลงเงน

ทนทข

อกตำ

มขอ

22.3.

1 1)

-9) แล

วจงต

อบใน

ขอ 22

.3.2 ว

ำครว

เรอนไ

ดรบเ

งนกเพ

ยงพอ

หรอไ

ม หำก

ครวเร

อนไม

ไดขอก

เงนจำ

กแหล

งใดๆ ไ

มตอง

ตอบข

อน

22.3.

1 คร

วเรอน

สำมำ

รถเขำ

ถงแห

ลงเงน

ทนดง

ตอไป

น หร

อไม

ตอบเฉ

พำะข

อทกเง

นเทำน

น (กร

ณทไม

ไดกเงน

ขอใดเ

ลยให

ขำมไ

ปขอ

22.4)

1) กล

มออม

ทรพย

เพอก

ำรผล

ต เข

ำถง

เขำไม

ถง

เขำถ

ง

เขำ

ไม

ถง

เขำถ

ง

เขำ

ไมถง

เข

ำถง

เข

ำไม

ถง

เขำถ

ง

เขำไม

ถง

2) สห

กรณ

เขำถ

ง

เขำ

ไมถง

เข

ำถง

เขำไม

ถง

เข

ำถง

เขำไม

ถง

เขำถ

ง

เขำไม

ถง

เข

ำถง

เข

ำไมถง

3) ธน

ำคำร

เพอก

ำรเกษ

ตรแล

ะสหก

รณ

เขำถ

ง เข

ำไมถง

เข

ำถง

เขำไม

ถง

เขำถ

ง เข

ำไมถง

เข

ำถง

เขำไม

ถง

เขำถ

ง เข

ำไมถง

23 23

ตวชว

ด/ค า

ถาม

ค าตอ

บ (ก

รอกเฉ

พาะป

ทจดเก

บขอม

ลเทาน

น)

ป 25

60

ป 25

61

ป 25

62

ป 25

63

ป 25

64

4)

ธนำค

ำรออ

มสน/

ธนำค

ำรกร

งไทย/

ธนำค

ำรอส

ลำม/

ธนำค

ำร SM

E เข

ำถง

เ

ขำไม

ถง

เขำถ

ง

เขำ

ไมถง

เข

ำถง

เ

ขำไม

ถง

เขำถ

ง

เขำไม

ถง

เขำถ

ง

เขำไม

ถง

5) ธน

ำคำร

พำณช

ยอนๆ

เข

ำถง

เ

ขำไม

ถง

เขำถ

ง

เขำ

ไมถง

เข

ำถง

เ

ขำไม

ถง

เขำถ

ง

เขำไม

ถง

เขำถ

ง

เขำไม

ถง

6) สถ

ำบนก

ำรเงน

ทใหก

ำรสน

บสนน

สนเชอ

ภำคอ

ตสำห

กรรม

เข

ำถง

เขำไม

ถง

เขำถ

ง เข

ำไมถง

เข

ำถง

เขำไม

ถง

เขำถ

ง เข

ำไมถง

เข

ำถง

เขำไม

ถง

7) รำ

นคำ/พ

อคำ/แ

มคำ/น

ำยทน

เข

ำถง

เ

ขำไม

ถง

เขำถ

ง

เขำ

ไมถง

เข

ำถง

เ

ขำไม

ถง

เขำถ

ง

เขำไม

ถง

เขำถ

ง

เขำไม

ถง

8) เงน

ทนหม

นเวย

นจำก

ทำงร

ำชกำ

ร (เชน

กองท

นหม

บำน/

ชมชน

1 ลำ

นบำท

กองท

นฟอนฟ

เกษตร

กร

เงนกร

ะตนเ

ศรษฐ

กจ 1

แสนบ

ำท โค

รงกำ

ร กข.ค

จ. ฯล

ฯ)

เขำถ

ง

เขำ

ไมถง

เข

ำถง

เ

ขำไม

ถง

เขำถ

ง

เขำ

ไมถง

เข

ำถง

เข

ำไมถง

เข

ำถง

เข

ำไมถง

9) อน

ๆ ระบ

........

........

........

........

........

........

... เข

ำถง

เขำไม

ถง

เขำถ

ง เข

ำไมถง

เข

ำถง

เขำไม

ถง

เขำถ

ง เข

ำไมถง

เข

ำถง

เขำไม

ถง

22.3.

2 คร

วเรอน

ไดรบ

เงนกอ

ยำงเพ

ยงพอ

หรอ

ไม

เ

พยงพ

อ

ไมเพ

ยงพอ

เพย

งพอ

ไ

มเพยง

พอ

เ

พยงพ

อ

ไมเพ

ยงพอ

เพย

งพอ

ไ

มเพยง

พอ

เ

พยงพ

อ

ไมเพ

ยงพอ

22

.4 หน

สนขอ

งครว

เรอน

หน

นอกร

ะบบ

หมำย

ถง หน

ทกยม

จำกบ

คคลแ

ละสถ

ำบนต

ำงๆ ท

ไมใชธ

นำคำ

รหรอ

สถำบ

นกำรเ

งนทถ

กตอง

ตำมก

ฎหมำ

ย เชน

นำยท

น พอค

ำ หรอ

กลมบ

คคลท

ปลอย

เงนกด

อกเบ ย

สงกว

ำทกฎ

หมำย

กำหน

ด 1)

ครวเร

อนน

มหน ผ

ำนสถ

ำบนก

ำรเงน

ไม

ม ม.

........

........

......ค

น ....

........

........

........

...บำท

ไมม

ม.....

........

........

..คน

........

........

........

.......บ

ำท

ไมม

ม.....

........

........

..คน

........

........

........

.......บ

ำท

ไมม

ม.....

........

........

..คน

........

........

........

.......บ

ำท

ไมม

ม.....

........

........

..คน

........

........

........

.......บ

ำท

2) คร

วเรอน

น มห

น นอก

ระบบ

ไม

ม ม.

........

........

......ค

น ....

........

........

........

...บำท

ไมม

ม.....

........

........

..คน

........

........

........

.......บ

ำท

ไมม

ม.....

........

........

..คน

........

........

........

.......บ

ำท

ไมม

ม.....

........

........

..คน

........

........

........

.......บ

ำท

ไมม

ม.....

........

........

..คน

........

........

........

.......บ

ำท

แบบส

อบถา

มขอม

ลควา

มจำาเ

ปนพ

นฐาน

ป 2

560

- 256

4

24

แบบส

อบถา

มขอม

ลควา

มจำาเ

ปนพ

นฐาน

ป 2

560

- 256

4

24

ตวชว

ด/ค า

ถาม

ค าตอ

บ (ก

รอกเฉ

พาะป

ทจดเก

บขอม

ลเทาน

น)

ป 25

60

ป 25

61

ป 25

62

ป 25

63

ป 25

64

23. ค

รวเรอ

นมกา

รเกบอ

อมเงน

กำ

รเกบอ

อมเงน

หมำ

ยถง ก

ำรนำ

รำยได

ทเหล

อจำก

กำรใช

จำยใน

กำรอ

ปโภค

บรโภ

ค หรอ

กำรก

นรำย

ไดสว

นหนง

มำเกบ

ไวเพอ

ใชจำย

ในยำ

มเจบป

วย ห

รอมเ

หตฉก

เฉนเกด

ข น ห

รอเมอ

แกชร

ำ หรอ

เพอใ

ชจำย

ใน

กจกร

รมอน

ใดทส

มควร

ท งใน

รปแบ

บทเปน

เงนสด

หรอท

รพยส

นตำงๆ

เชน

เงนสด

ทเกบ

ออมไ

วเอง เ

งนฝำ

กธนำ

คำร เ

งนฝำ

กสหก

รณ เง

นฝำก

กลมอ

อมทร

พยเพ

อกำร

ผลต เ

งนฝำ

กกลม

สจจะ

เงนฝ

ำกกอ

งทน

หมบำ

น เงน

ฝำกก

องทน

ตำงๆ

กำรท

ำประ

กนชว

ต กำร

ซ อพน

ธบตร

กำรซ

อทอง

คำ กำ

รซ อบ

ำนหร

อทดน

เปนต

น

23.1

ในรอ

บปทผ

ำนมำ

คร

วเรอน

มกำร

เกบออ

มเงน

ใน

รปแบ

บใดบ

ำง

(เลอก

ไดมำ

กกวำ

1 ขอ

)

เงนส

ด เง

นฝำก

ธนำค

ำร

เงนฝ

ำกสห

กรณ

เงนฝ

ำกกล

มออม

ทรพย

ฯ เง

นฝำก

กองท

นตำงๆ

ท

ำประ

กนชว

ต ซ อ

พนธบ

ตร

ซ อทอ

งคำ

ซ อบำ

นหรอ

ทดน

อนๆ..

........

........

......

ไมมก

ำรออ

มเงน

(ข

ำมไป

ขอ 24

)

เงนส

ด เง

นฝำก

ธนำค

ำร

เงนฝ

ำกสห

กรณ

เงนฝ

ำกกล

มออม

ทรพย

ฯ เง

นฝำก

กองท

นตำงๆ

ท

ำประ

กนชว

ต ซ อ

พนธบ

ตร

ซ อทอ

งคำ

ซ อบำ

นหรอ

ทดน

อนๆ..

........

........

......

ไมมก

ำรออ

มเงน

(ข

ำมไป

ขอ 24

)

เงนส

ด เง

นฝำก

ธนำค

ำร

เงนฝ

ำกสห

กรณ

เงนฝ

ำกกล

มออม

ทรพย

ฯ เง

นฝำก

กองท

นตำงๆ

ท

ำประ

กนชว

ต ซ อ

พนธบ

ตร

ซ อทอ

งคำ

ซ อบำ

นหรอ

ทดน

อนๆ..

........

........

......

ไมมก

ำรออ

มเงน

(ข

ำมไป

ขอ 24

)

เงนส

ด เง

นฝำก

ธนำค

ำร

เงนฝ

ำกสห

กรณ

เงนฝ

ำกกล

มออม

ทรพย

ฯ เง

นฝำก

กองท

นตำงๆ

ท

ำประ

กนชว

ต ซ อ

พนธบ

ตร

ซ อทอ

งคำ

ซ อบำ

นหรอ

ทดน

อนๆ..

........

........

......

ไมมก

ำรออ

มเงน

(ข

ำมไป

ขอ 24

)

เงนส

ด เง

นฝำก

ธนำค

ำร

เงนฝ

ำกสห

กรณ

เงนฝ

ำกกล

มออม

ทรพย

ฯ เง

นฝำก

กองท

นตำงๆ

ท

ำประ

กนชว

ต ซ อ

พนธบ

ตร

ซ อทอ

งคำ

ซ อบำ

นหรอ

ทดน

อนๆ..

........

........

......

ไมมก

ำรออ

มเงน

(ข

ำมไป

ขอ 24

) 23

.2 ใน

รอบป

ทผำน

มำ ค

รวเร

อน

มก

ำรเกบ

ออมเ

งน ต

ำมขอ

23.1

ปล

ะกบำ

ท

………

… .....

........

.......บ

ำท

………

….....

........

.......บ

ำท

………

….....

........

.......บ

ำท

………

….....

........

.......บ

ำท

………

….....

........

.......บ

ำท

25 25

หมวด

ท 5 ค

านยม

ม 8 ต

วชวด

ตวชว

ด/คาถาม

คาตอ

บ (ก

รอกเฉ

พาะป

ทจดเก

บขอม

ลเทาน

น)

ป 25

60

ป 25

61

ป 25

62

ป 25

63

ป 25

64

24. ค

นในค

รวเรอ

นไมด

มสรา

ไมดม

สรา ห

มายถ

ง ไมม

การดมเค

รองดมท

มแอล

กอฮอ

ลผสม

อย เช

น สรา เ

บยร ไ

วน ยา

ดอง ก

ระแช

สาโท

หรอไมมก

ารดมเค

รองดมท

ผลตจ

ากผก

/ผลไม

เชน มน

ฝรง ข

าว นาองน

โดยน

าวตถ

ดบดงกล

าวมาหม

กแล

ะเตมย

สตลงไป

โทษข

องการดมส

รา ท

าใหคน

ตดสราอาจเสย

ชวตด

วยโรค

หวใจว

าย มะ

เรงกระเพ

าะอาหา

ร ตบแ

ขงแล

ะเสนเล

อดในสม

องแต

ก คนเม

าทขบ

รถจะขาดก

ารคว

บคมส

ตสมป

ชญญะ

ทาให

เกดอบ

ตเหต ห

ญงมค

รรภ

อาจแ

ทงลก

หรอเดก

ทคลอ

ดออก

มาจะมรางก

ายสต

ปญญา

ทบกพ

รอง ร

วมทงการดมส

ราทา

ใหเกด

ปญหา

ตอตน

เอง คร

อบครว แ

ละสงคม

ทก

คนในครวเร

อนน ดม

สรา ห

รอไม

ไมดม

สราท

กคน

ดมสรา

- ตากวา

15 ป....

........

.คน

- 15-1

9 ป ...

........

.......ค

น - 2

0 ปขน

ไป ...

........

....คน

หา

กผทด

มสราเปน

ผทหา

รายไดห

ลกใหกบ

ครวเรอ

น ดม

สราเฉ

ลยเดอ

นละ

………

........

........

...…….ครง

ไมดม

สราท

กคน

ดมสรา

- ตากวา

15 ป....

........

.คน

- 15-1

9 ป ...

........

.......ค

น - 2

0 ปขน

ไป ...

........

....คน

หา

กผทด

มสราเปน

ผทหา

รายไดห

ลกใหกบ

ครวเรอ

น ดม

สราเฉ

ลยเดอ

นละ

………

........

........

...…….ครง

ไมดม

สราท

กคน

ดมสรา

- ตากวา

15 ป....

........

.คน

- 15-1

9 ป ...

........

.......ค

น - 2

0 ปขน

ไป ...

........

....คน

หา

กผทด

มสราเปน

ผทหา

รายไดห

ลกใหกบ

ครวเรอ

น ดม

สราเฉ

ลยเดอ

นละ

………

........

........

...…….ครง

ไมดม

สราท

กคน

ดมสรา

- ตากวา

15 ป....

........

.คน

- 15-1

9 ป ...

........

.......ค

น - 2

0 ปขน

ไป ...

........

....คน

หา

กผทด

มสราเปน

ผทหา

รายไดห

ลกใหกบ

ครวเรอ

น ดม

สราเฉ

ลยเดอ

นละ

………

........

........

...…….ครง

ไมดม

สราท

กคน

ดมสรา

- ตากวา

15 ป....

........

.คน

- 15-1

9 ป ...

........

.......ค

น - 2

0 ปขน

ไป ...

........

....คน

หา

กผทด

มสราเปน

ผทหา

รายไดห

ลกใหกบ

ครวเร

อน

ดมสราเฉ

ลยเดอ

นละ

………

........

........

...…….ครง

แบบส

อบถา

มขอม

ลควา

มจำาเ

ปนพ

นฐาน

ป 2

560

- 256

4

26 26

ตวชว

ด/ค า

ถาม

ค าตอ

บ (ก

รอกเฉ

พาะป

ทจดเก

บขอม

ลเทาน

น)

ป 25

60

ป 25

61

ป 25

62

ป 25

63

ป 25

64

25. ค

นในค

รวเรอ

นไมส

บบหร

โท

ษของ

กำรส

บบหร

ทำให

เสอมส

มรรถ

ภำพท

ำงเพศ

ฟนเห

ลอง ต

ำแดง

เลบเ

ขยว ม

กลนต

วและ

กลนป

ำกรน

แรง ส

งผลร

ำยตอ

คนรอ

บขำง

เปนมะ

เรงชอ

งปำก

รวมถง

ฟนแล

ะล น เ

ปนมะ

เรงหล

อดลม

และห

ลอดอ

ำหำร

มะเรง

กลอง

เสยง ม

ะเรงป

อด มโ

อกำส

เปนโ

รคมำ

กกวำ

ผทไม

สบถง

20 เท

ำ ถงล

มโปง

พองจ

นไมส

ำมำร

ถหดต

วกลบ

ได มผ

ลทำให

หำยใจ

ตดขด

หอบ

จนถง

ตำยได

เปนโ

รคกร

ะเพำะ

อำหำ

รเปนแ

ผล โร

คตบแ

ขง

โรค

ปรทน

ต โรค

โพรงก

ระดก

อกเสบ

โรคค

วำมด

นโลห

ตสง ป

ระสำ

ทในก

ำรรบ

รสแย

ลง แล

ะมอำ

กำรไอ

เร อรงม

เสมหะ

มำก บ

ำงคร งไ

อถมำ

กจนไ

มสำม

ำรถน

อนหล

บได

น

อกจำ

กน ยง

ทำให

บคคล

ขำงเค

ยงได

รบอน

ตรำย

ดวย เ

ชน เด

กปวย

ดวยโร

คหลอ

ดลมอ

กเสบ

ปอดบ

วม ห

อบหด

หช น

นอกอ

กเสบ

หญงม

ครรภ

มโอก

ำสแท

ง คลอ

ดกอน

กำหน

ด ตกเล

อดระ

หวำงค

ลอดแ

ละหล

งคลอ

ดมำก

เปน 2

เทำข

องหญ

งต งค

รรภท

วไป เด

กทคล

อดออ

กมำอ

ำจจะ

มน ำห

นกแล

ะควำ

มยำว

นอยก

วำปก

ตและ

พฒนำ

กำรท

ำงดำน

สมอง

ชำกว

ำปกต

ทก

คนใน

ครวเร

อนน

สบบห

ร หรอ

ไม (ย

ำสบ

ยำเสน

หร

อยำม

วน)

ไมสบ

บหรท

กคน

สบบห

ร......

........

.....คน

ผท

สบบห

รเปนผ

ทหำ

รำยได

หลกให

กบคร

วเรอน

ไมสบ

บหรท

กคน

สบบห

ร......

........

.....คน

ผท

สบบห

รเปนผ

ทหำ

รำยได

หลกให

กบคร

วเรอน

ไมสบ

บหรท

กคน

สบบห

ร......

........

.....คน

ผท

สบบห

รเปนผ

ทหำ

รำยได

หลกให

กบคร

วเรอน

ไมสบ

บหรท

กคน

สบบห

ร......

........

.....คน

ผท

สบบห

รเปนผ

ทหำ

รำยได

หลกให

กบคร

วเรอน

ไมสบ

บหรท

กคน

สบบห

ร......

........

.....คน

ผท

สบบห

รเปนผ

ทหำ

รำยได

หลกให

กบคร

วเรอน

26

. คนอ

าย 6

ปขนไ

ป ปฏ

บตกจ

กรรม

ทางศ

าสนา

อยางน

อยสป

ดาหล

ะ 1 คร

ง ใน

รอบป

ทผำน

มำ ค

นในค

รวเรอ

นทอำ

ยต งแ

ต 6

ป

ข นไปท

กคน ไ

ดปฏบ

ตกจก

รรมทำ

งศำสน

ำอยำ

งใดอย

ำงหนง

หร

อหลำ

ยอยำ

ง อยำ

งนอย

สปดำ

หละ 1

คร ง

หรอ

ไม

(เชน

กำรร

วมพธ

กรรม

ทำงศ

ำสนำ

ทำบ

ญ ตก

บำตร

ทำภำ

วนำ/ส

มำธ ส

วดมน

ต ฟง

เทศน

ฟงธ

รรม

หรอ

กำ

รทำล

ะหมำ

ด แล

ะกำร

เขำโบ

สถคร

สต เป

นตน)

ปฏบ

ตทกค

น ไม

ปฏบต

......

........

.คน

ปฏบ

ตทกค

น ไม

ปฏบต

......

........

.คน

ปฏบ

ตทกค

น ไม

ปฏบต

........

.......ค

น ป

ฏบตท

กคน

ไมปฏ

บต ...

........

....คน

ป

ฏบตท

กคน

ไมปฏ

บต ..

........

.....คน

27. ผ

สงอา

ยไดรบ

การด

แลจา

กครอ

บครว

ชมชน

ภาค

รฐ ห

รอภา

คเอกช

น 27

.1 คร

วเรอน

น มผ

สงอำ

ย หรอ

ไม

(อำย 6

0 ปข น

ไป)

ไมม (

ขำมไ

ปขอ 2

8) ม.

........

........

.....คน

ไม

ม (ขำ

มไปข

อ 28)

ม.....

........

........

.คน

ไมม (

ขำมไ

ปขอ

28) ม.

........

........

.....คน

ไมม (

ขำมไ

ปขอ 2

8) ม.

........

........

.....คน

ไม

ม (ขำ

มไปข

อ 28)

ม.....

........

........

.คน

27.2

ผสงอ

ำย ได

รบกำ

รดแล

เอำใจใ

สในชว

ต

คว

ำมเป

นอย ด

ำนอำ

หำรก

ำรกน

เส อผำ

เครอง

นงหม

และได

รบกำ

รดแล

เมอยำ

มเจบไ

ข

ไดปว

ย กำร

ดแลเอ

ำใจใสด

ำนสภ

ำพจต

ใจจำก

คนใน

ครอบ

ครว ห

มบำน

หรอช

มชน

รว

มท งได

รบสว

สดกำ

รชมช

นหรอ

เบ ยยง

ชพ

จำกภ

ำครฐ

หรอ

ภำคเอ

กชน

หรอไม

ไดรบ

ทกคน

ไม

ไดรบ

........

......ค

น ได

รบทก

คน

ไมได

รบ....

........

..คน

ไดรบ

ทกคน

ไม

ไดรบ

........

......ค

น ได

รบทก

คน

ไมได

รบ....

........

..คน

ไดรบ

ทกคน

ไม

ไดรบ

........

......ค

น

แบบส

อบถา

มขอม

ลควา

มจำาเ

ปนพ

นฐาน

ป 2

560

- 256

4

26

ตวชว

ด/ค า

ถาม

ค าตอ

บ (ก

รอกเฉ

พาะป

ทจดเก

บขอม

ลเทาน

น)

ป 25

60

ป 25

61

ป 25

62

ป 25

63

ป 25

64

25. ค

นในค

รวเรอ

นไมส

บบหร

โท

ษของ

กำรส

บบหร

ทำให

เสอมส

มรรถ

ภำพท

ำงเพศ

ฟนเห

ลอง ต

ำแดง

เลบเ

ขยว ม

กลนต

วและ

กลนป

ำกรน

แรง ส

งผลร

ำยตอ

คนรอ

บขำง

เปนมะ

เรงชอ

งปำก

รวมถง

ฟนแล

ะล น เ

ปนมะ

เรงหล

อดลม

และห

ลอดอ

ำหำร

มะเรง

กลอง

เสยง ม

ะเรงป

อด มโ

อกำส

เปนโ

รคมำ

กกวำ

ผทไม

สบถง

20 เท

ำ ถงล

มโปง

พองจ

นไมส

ำมำร

ถหดต

วกลบ

ได มผ

ลทำให

หำยใจ

ตดขด

หอบ

จนถง

ตำยได

เปนโ

รคกร

ะเพำะ

อำหำ

รเปนแ

ผล โร

คตบแ

ขง

โรค

ปรทน

ต โรค

โพรงก

ระดก

อกเสบ

โรคค

วำมด

นโลห

ตสง ป

ระสำ

ทในก

ำรรบ

รสแย

ลง แล

ะมอำ

กำรไอ

เร อรงม

เสมหะ

มำก บ

ำงคร งไ

อถมำ

กจนไ

มสำม

ำรถน

อนหล

บได

น

อกจำ

กน ยง

ทำให

บคคล

ขำงเค

ยงได

รบอน

ตรำย

ดวย เ

ชน เด

กปวย

ดวยโร

คหลอ

ดลมอ

กเสบ

ปอดบ

วม ห

อบหด

หช น

นอกอ

กเสบ

หญงม

ครรภ

มโอก

ำสแท

ง คลอ

ดกอน

กำหน

ด ตกเล

อดระ

หวำงค

ลอดแ

ละหล

งคลอ

ดมำก

เปน 2

เทำข

องหญ

งต งค

รรภท

วไป เด

กทคล

อดออ

กมำอ

ำจจะ

มน ำห

นกแล

ะควำ

มยำว

นอยก

วำปก

ตและ

พฒนำ

กำรท

ำงดำน

สมอง

ชำกว

ำปกต

ทก

คนใน

ครวเร

อนน

สบบห

ร หรอ

ไม (ย

ำสบ

ยำเสน

หร

อยำม

วน)

ไมสบ

บหรท

กคน

สบบห

ร......

........

.....คน

ผท

สบบห

รเปนผ

ทหำ

รำยได

หลกให

กบคร

วเรอน

ไมสบ

บหรท

กคน

สบบห

ร......

........

.....คน

ผท

สบบห

รเปนผ

ทหำ

รำยได

หลกให

กบคร

วเรอน

ไมสบ

บหรท

กคน

สบบห

ร......

........

.....คน

ผท

สบบห

รเปนผ

ทหำ

รำยได

หลกให

กบคร

วเรอน

ไมสบ

บหรท

กคน

สบบห

ร......

........

.....คน

ผท

สบบห

รเปนผ

ทหำ

รำยได

หลกให

กบคร

วเรอน

ไมสบ

บหรท

กคน

สบบห

ร......

........

.....คน

ผท

สบบห

รเปนผ

ทหำ

รำยได

หลกให

กบคร

วเรอน

26

. คนอ

าย 6

ปขนไ

ป ปฏ

บตกจ

กรรม

ทางศ

าสนา

อยางน

อยสป

ดาหล

ะ 1 คร

ง ใน

รอบป

ทผำน

มำ ค

นในค

รวเรอ

นทอำ

ยต งแ

ต 6

ป

ข นไปท

กคน ไ

ดปฏบ

ตกจก

รรมทำ

งศำสน

ำอยำ

งใดอย

ำงหนง

หร

อหลำ

ยอยำ

ง อยำ

งนอย

สปดำ

หละ 1

คร ง

หรอ

ไม

(เชน

กำรร

วมพธ

กรรม

ทำงศ

ำสนำ

ทำบ

ญ ตก

บำตร

ทำภำ

วนำ/ส

มำธ ส

วดมน

ต ฟง

เทศน

ฟงธ

รรม

หรอ

กำ

รทำล

ะหมำ

ด แล

ะกำร

เขำโบ

สถคร

สต เป

นตน)

ปฏบ

ตทกค

น ไม

ปฏบต

......

........

.คน

ปฏบ

ตทกค

น ไม

ปฏบต

......

........

.คน

ปฏบ

ตทกค

น ไม

ปฏบต

........

.......ค

น ป

ฏบตท

กคน

ไมปฏ

บต ...

........

....คน

ป

ฏบตท

กคน

ไมปฏ

บต ..

........

.....คน

27. ผ

สงอา

ยไดรบ

การด

แลจา

กครอ

บครว

ชมชน

ภาค

รฐ ห

รอภา

คเอกช

น 27

.1 คร

วเรอน

น มผ

สงอำ

ย หรอ

ไม

(อำย 6

0 ปข น

ไป)

ไมม (

ขำมไ

ปขอ 2

8) ม.

........

........

.....คน

ไม

ม (ขำ

มไปข

อ 28)

ม.....

........

........

.คน

ไมม (

ขำมไ

ปขอ

28) ม.

........

........

.....คน

ไมม (

ขำมไ

ปขอ 2

8) ม.

........

........

.....คน

ไม

ม (ขำ

มไปข

อ 28)

ม.....

........

........

.คน

27.2

ผสงอ

ำย ได

รบกำ

รดแล

เอำใจใ

สในชว

ต

คว

ำมเป

นอย ด

ำนอำ

หำรก

ำรกน

เส อผำ

เครอง

นงหม

และได

รบกำ

รดแล

เมอยำ

มเจบไ

ข

ไดปว

ย กำร

ดแลเอ

ำใจใสด

ำนสภ

ำพจต

ใจจำก

คนใน

ครอบ

ครว ห

มบำน

หรอช

มชน

รว

มท งได

รบสว

สดกำ

รชมช

นหรอ

เบ ยยง

ชพ

จำกภ

ำครฐ

หรอ

ภำคเอ

กชน

หรอไม

ไดรบ

ทกคน

ไม

ไดรบ

........

......ค

น ได

รบทก

คน

ไมได

รบ....

........

..คน

ไดรบ

ทกคน

ไม

ไดรบ

........

......ค

น ได

รบทก

คน

ไมได

รบ....

........

..คน

ไดรบ

ทกคน

ไม

ไดรบ

........

......ค

น

27 27

ตวชว

ด/คาถาม

คาตอ

บ (ก

รอกเฉ

พาะป

ทจดเก

บขอม

ลเทาน

น)

ป 25

60

ป 25

61

ป 25

62

ป 25

63

ป 25

64

28. ผ

พการไดรบ

การดแล

จากค

รอบค

รว ชม

ชน ภาครฐ

หรอภา

คเอกช

น (ตา

มพรบ

. สงเส

รมคณ

ภาพช

วตคน

พการ

พ.ศ.

2550

และท

แกไขเ

พมเตม

ฉบบท

2 พ.ศ

. 255

6) กระท

รวงการพฒ

นาสงคม

และค

วามม

นคงของมน

ษย ได

ประก

าศ เร

อง ประเภท

และห

ลกเกณ

ฑความพ

การ ไ

ว 6 ประเภท

ดงน

1. คว

ามพก

ารทา

งการเหน ไดแก

ตาบอ

ด ตาเห

นเลอน

ลาง

2. คว

ามพก

ารทา

งการไดยน

หรอส

อความห

มาย ไ

ดแก ห

หนวก

หตง

พดไมได พ

ดหรอฟง

แลวผอน

ไมเขา

ใจ 3.

ความ

พการทา

งการเคล

อนไหวห

รอทา

งรางกา

ย ได

แก การมค

วามบ

กพรอ

งหรอ

ความ

ผดปก

ตของศร

ษะ ใบ

หนา ล

าตว แ

ละภา

พลกษ

ณภายนอ

กของรางกาย

หรอ

การม

ความ

บกพร

องหร

อการสญ

เสยคว

ามสามารถขอ

งอวยวะในการเค

ลอนไหว

ซงอาจม

สาเหตจ

ากอม

พาต ห

รอภา

วะเจบ

ปวยเร

อรง

4. คว

ามพก

ารทา

งจตใจห

รอพฤ

ตกรรม ห

รอออ

ทสตก

5.

ความพก

ารทา

งสตป

ญญา

6. คว

ามพก

ารทา

งการเรย

นร

28.1

ครวเร

อนน มผ

พการ

หรอไม

ไม

ม (ขามไปข

อ 29)

ม.....

........

........

.คน

ไมม (

ขามไปข

อ 29)

ม.....

........

........

.คน

ไมม (

ขามไปข

อ 29)

ม.....

........

........

.คน

ไมม (

ขามไปข

อ 29)

ม.....

........

........

.คน

ไมม (

ขามไปข

อ 29)

ม.....

........

........

.คน

28.2

ผพการตามขอ

28.1

มบตรปร

ะจาตวค

นพการ

หรอไม

มทกค

น ไม

ม......

........

........คน

มท

กคน

ไมม..

........

........

....คน

มท

กคน

ไมม..

........

........

....คน

มท

กคน

ไมม..

........

........

....คน

มท

กคน

ไมม..

........

........

....คน

28

.3 ผพ

การได

รบการดแล

เอาใจใ

สในชวตค

วาม

เปนอ

ย ดาน

อาหา

รการกน

เสอผ

าเครองนงหม

และได

รบการดแล

เมอยามเจ

บไขได

ปวย

การดแล

เอาใจใ

สดาน

สภาพ

จตใจจ

ากคน

ในครอบ

ครว ห

มบาน

หรอช

มชน รวมท

งไดรบ

สวสด

การชมช

นหรอเบยย

งชพจ

ากภา

ครฐ ห

รอภา

คเอกช

น หร

อไม

ไดรบ

ทกคน

ไม

ไดรบ

........

......คน

ไดรบ

ทกคน

ไม

ไดรบ

........

......คน

ไดรบ

ทกคน

ไม

ไดรบ

........

......คน

ไดรบ

ทกคน

ไม

ไดรบ

........

......คน

ไดรบ

ทกคน

ไม

ไดรบ

........

......คน

แบบส

อบถา

มขอม

ลควา

มจำาเ

ปนพ

นฐาน

ป 2

560

- 256

4

28 28

ตวชว

ด/ค า

ถาม

ค าตอ

บ (ก

รอกเฉ

พาะป

ทจดเก

บขอม

ลเทาน

น)

ป 25

60

ป 25

61

ป 25

62

ป 25

63

ป 25

64

29. ผ

ปวยโร

คเรอร

งไดรบ

การด

แลจา

กครอ

บครว

ชมชน

ภาคร

ฐ หร

อภาค

เอกชน

โรค

เร อรง

หมำย

ถง โร

คทเมอ

เปนแ

ลวจะ

มอำก

ำร ห

รอตอ

งรกษำ

ตดตอ

กนนำ

น เป

นแรม

เดอนแ

รมปห

รอตล

อดชว

ต ไดแ

ก โรค

ไมตด

เช อเป

นสวน

ใหญ

เชน โร

คเบำห

วำน

ควำม

ดนโลห

ตสง อ

มพำต

โรคห

วใจ

โรค

หด ห

ลอดล

มอกเส

บเร อร

ง ถงล

มโปง

พอง ต

บแขง

มะเรง

เปนต

น 29

.1 คร

วเรอน

น มผ

ปวยโร

คเร อร

ง หรอ

ไม

ไมม (

ขำมไ

ปขอ 3

0) ม.

........

........

.....คน

ไมม (

ขำมไ

ปขอ 3

0) ม.

........

........

.....คน

ไม

ม (ขำ

มไปข

อ 30)

ม.....

........

........

.คน

ไมม (

ขำมไ

ปขอ 3

0) ม.

........

........

.....คน

ไม

ม (ขำ

มไปข

อ 30)

ม.....

........

........

.คน

29.2

ผปวย

โรคเร อ

รง ได

รบกำ

รดแล

เอำใจ

ใสใน

ชวต

ควำม

เปนอย

ดำนอ

ำหำรก

ำรกน เ

ส อผำ

เครอง

นงหม

แล

ะไดรบ

กำรด

แลเม

อยำม

เจบไข

ไดปว

ย กำร

ดแล

เอำใ

จใสด

ำนสภ

ำพจต

ใจ จ

ำกคน

ในคร

อบคร

ว หม

บำนห

รอชม

ชน รว

มท งได

รบสว

สดกำ

รชมช

น หร

อควำม

ชวยจ

ำกภำ

ครฐ ห

รอภำ

คเอกช

น หรอ

ไม

ไดรบ

ทกคน

ไม

ไดรบ

........

......ค

น ได

รบทก

คน

ไมได

รบ....

........

..คน

ไดรบ

ทกคน

ไม

ไดรบ

........

......ค

น ได

รบทก

คน

ไมได

รบ....

........

..คน

ไดรบ

ทกคน

ไม

ไดรบ

........

......ค

น

แบบส

อบถา

มขอม

ลควา

มจำาเ

ปนพ

นฐาน

ป 2

560

- 256

4

29 29

ตวชว

ด/คาถาม

คาตอ

บ (ก

รอกเฉ

พาะป

ทจดเก

บขอม

ลเทาน

น)

ป 25

60

ป 25

61

ป 25

62

ป 25

63

ป 25

64

30. ค

รวเรอ

นมสว

นรวม

ทากจ

กรรมสาธารณ

ะเพอป

ระโยช

นของชม

ชนหร

อทองถน

การมสวนร

วมทา

กจกรรมสาธารณ

ะเพอป

ระโยช

นของชม

ชนหร

อทองถน

สามารถกระท

าไดโดยก

ารแส

ดงคว

ามคด

เหน กา

รออก

แรงงา

น การบ

รจาค

/สมท

บเงน

และก

ารบร

จาคส

มทบว

สดอป

กรณต

างๆ เป

นตน

ในรอบป

ทผาน

มา คน

ในครวเร

อนมส

วนรวมท

ากจก

รรมส

าธารณะ

เพ อป

ระโยช

นของชม

ชนหร

อทองถน

หรอไม

มสวน

รวม

ไมมส

วนรวม

มสวน

รวม

ไมมส

วนรวม

มสวน

รวม

ไมมส

วนรวม

มสวน

รวม

ไมมส

วนรวม

มสวน

รวม

ไมมส

วนรวม

31. ค

รอบค

รวมค

วามอ

บอน

หมายเหต

ใหเลอ

กตอบ

กรณใ

ดกรณ

หนง จ

ากทงหม

ด 2 กร

ณ คอ

31.1

กรณม

สมาชก 2

คนขน

ไป อย

ในครวเร

อนเดย

วกน แล

ะ 31.2

กรณอ

ยคนเด

ยว

31.1

กรณม

สมาชก 2

คนขน

ไป อย

ในครวเร

อนเดย

วกน

1)สม

าชกใน

ครอบ

ครวม

เวลาอยพ

รอมห

นาแล

ะไดทา

กจกร

รมรวมก

นอยางนอย

สปดาหล

ะ 1 ค

รง หรอ

อย

างนอย

เดอนล

ะ 4 คร

ง 2)

สมาชกใน

ครอบ

ครวม

ความเคา

รพนบ

ถอกน

และไม

มก

ารทะ

เลาะเบ

าะแวงรน

แรง

3)สม

าชกในค

รอบค

รว เม

อมปญ

หาจะ

ปรกษ

าหารอ

และช

วยเหลอ

ซงกน

และก

น

ม

ไม

ม

ม

ไมม

ม

ไม

ม

ม

ไม

ม

ม

ไมม

ม

ไม

ม

ม

ไม

ม

ม

ไมม

ม

ไม

ม

ม

ไม

ม

ม

ไมม

ม

ไม

ม

ม

ไม

ม

ม

ไมม

ม

ไม

ม

31.2

กรณอ

ยคนเด

ยว

1)หา

กมบด

า มารดา

ลกหล

าน แล

ะญาตพน

อง ตอ

งม

ก

ารเดน

ทางเย

ยมเยอ

น ระหว

างกน อย

างนอย

ปละ

1 คร

ง

ไป

เยยมเย

อน

ไมไปเยย

มเยอน

ไป

เยยมเย

อน

ไมไปเยย

มเยอน

ไป

เยยมเย

อน

ไมไปเยย

มเยอน

ไป

เยยมเย

อน

ไมไปเยย

มเยอน

ไป

เยยมเย

อน

ไมไปเยย

มเยอน

2)หา

กไมม

บดาม

ารดา

ลกห

ลาน แล

ะญาต

พนอง

ถาสามารถดารงช

วตไดอย

างมค

วามส

ขกถอ

วาเปน

ครอบ

ครวอบอ

น

มความส

ข

ไม

มความส

ข

มความส

ข

ไม

มความส

ข

มความส

ข

ไม

มความส

ข

มความส

ข

ไม

มความส

ข

มความส

ข

ไม

มความส

ข

แบบส

อบถา

มขอม

ลควา

มจำาเ

ปนพ

นฐาน

ป 2

560

- 256

4

30 30

ลงชอ

ผใหข

อมล ผ

จดเกบ

ขอมล

และผ

ตรวจ

สอบ/ตรวจ

ทานข

อมล

ป 25

60

ป 25

61

ป 25

62

ป 25

63

ป 25

64

ลงชอ

หวหน

าครวเรอ

น/ผใหข

อมล

........

........

........

........

........

.......

(.......

........

........

........

........

......)

........

../.....

........

...../..

........

......

….....

........

........

........

........

.

........

........

........

........

........

.......

(.......

........

........

........

........

......)

........

../.....

........

...../..

........

......

….....

........

........

........

........

.

........

........

........

........

........

.......

(.......

........

........

........

........

......)

........

../.....

........

...../..

........

......

….....

........

........

........

........

.

........

........

........

........

........

.......

(.......

........

........

........

........

......)

........

../.....

........

...../..

........

......

….....

........

........

........

........

.

........

........

........

........

........

.......

(.......

........

........

........

........

......)

........

../.....

........

...../..

........

......

….....

........

........

........

........

.

ลงชอ

ผจดเก

บขอม

ล

........

........

........

........

........

.......

(.......

........

........

........

........

......)

........

../.....

........

...../..

........

......

….....

........

........

........

........

.

........

........

........

........

........

.......

(.......

........

........

........

........

......)

........

../.....

........

...../..

........

......

….....

........

........

........

........

.

........

........

........

........

........

.......

(.......

........

........

........

........

......)

........

../.....

........

...../..

........

......

….....

........

........

........

........

.

........

........

........

........

........

.......

(.......

........

........

........

........

......)

........

../.....

........

...../..

........

......

….....

........

........

........

........

.

........

........

........

........

........

.......

(.......

........

........

........

........

......)

........

../.....

........

...../..

........

......

….....

........

........

........

........

.

ผตรวจส

อบ/ตรวจท

านขอ

มล

(หวห

นาทม

จดเกบ

ขอมล

ขอ

งหมบ

าน/ชมช

น)

........

........

........

........

........

.......

(.......

........

........

........

........

......)

........

../.....

........

...../..

........

......

….....

........

........

........

........

.

........

........

........

........

........

.......

(.......

........

........

........

........

......)

........

../.....

........

...../..

........

......

….....

........

........

........

........

.

........

........

........

........

........

.......

(.......

........

........

........

........

......)

........

../.....

........

...../..

........

......

….....

........

........

........

........

.

........

........

........

........

........

.......

(.......

........

........

........

........

......)

........

../.....

........

...../..

........

......

….....

........

........

........

........

.

........

........

........

........

........

.......

(.......

........

........

........

........

......)

........

../.....

........

...../..

........

......

….....

........

........

........

........

.

31

31

แบบสรปคณภาพชวตของครวเรอน ป 2560 - 2564

ทำเครองหมำย , หรอ - ลงในชองของปทจดเกบขอมล ในกรณดงตอไปน ทำเครองหมำย ในกรณทขอน นผำนเกณฑ (ไมมปญหำ) โดยดจำกกำรขด ใน ทำเครองหมำย ในกรณทขอน นไมผำนเกณฑ (ตองแกไข) โดยดจำกกำรขด ใน

ทำเครองหมำย - ในกรณขอน นไมมขอมล ยกเวน ขอ 22 ใสเปนตวเลขรำยไดเฉลย

ตวชวด 2560 2561 2562 2563 2564 หมวดท 1 สขภาพ ม 7 ตวชวด 1. เดกแรกเกดมน ำหนก 2,500 กรม ข นไป 2. เดกแรกเกดไดกนนมแมอยำงเดยวอยำงนอย 6 เดอนแรกตดตอกน 3. เดกแรกเกดถง 12 ป ไดรบวคซนปองกนโรคครบตำมตำรำงสรำงเสรมภมคมกนโรค 4. ครวเรอนกนอำหำรถกสขลกษณะ ปลอดภย และไดมำตรฐำน 5. ครวเรอนมกำรใชยำเพอบำบด บรรเทำอำกำรเจบปวยเบ องตนอยำงเหมำะสม 6. คนอำย 35 ปข นไป ไดรบกำรตรวจสขภำพประจำป 7. คนอำย 6 ปข นไป ออกกำลงกำยอยำงนอยสปดำหละ 3 วน ๆ ละ 30 นำท หมวดท 2 สภาพแวดลอม ม 7 ตวชวด 8. ครวเรอนมควำมมนคงในทอยอำศย และบำนมสภำพคงทนถำวร 9. ครวเรอนมน ำสะอำดสำหรบดมและบรโภคเพยงพอตลอดป อยำงนอยคนละ 5 ลตรตอวน 10. ครวเรอนมน ำใชเพยงพอตลอดป อยำงนอยคนละ 45 ลตรตอวน 11. ครวเรอนมกำรจดบำนเรอนเปนระเบยบเรยบรอย สะอำด และถกสขลกษณะ 12. ครวเรอนไมถกรบกวนจำกมลพษ 13. ครวเรอนมกำรปองกนอบตภยและภยธรรมชำตอยำงถกวธ 14. ครวเรอนมควำมปลอดภยในชวตและทรพยสน หมวดท 3 การศกษา ม 5 ตวชวด 15. เดกอำย 3 - 5 ป ไดรบบรกำรเล ยงดเตรยมควำมพรอมกอนวยเรยน 16. เดกอำย 6 -14 ป ไดรบกำรศกษำภำคบงคบ 9 ป 17. เดกจบช น ม.3 ไดเรยนตอช น ม.4 หรอเทยบเทำ 18. คนในครวเรอนทจบกำรศกษำภำคบงคบ 9 ป ทไมไดเรยนตอและยงไมมงำนทำ ไดรบกำรฝกอบรมดำนอำชพ

19. คนอำย 15 - 59 ป อำน เขยนภำษำไทย และคดเลขอยำงงำยได หมวดท 4 การมงานท าและรายได ม 4 ตวชวด 20. คนอำย 15 – 59 ป มอำชพและรำยได 21. คนอำย 60 ปข นไป มอำชพและรำยได 22. รำยไดเฉลยของคนในครวเรอนตอป 23. ครวเรอนมกำรเกบออมเงน หมวดท 5 คานยม ม 8 ตวชวด 24. คนในครวเรอนไมดมสรำ 25. คนในครวเรอนไมสบบหร 26. คนอำย 6 ปข นไป ปฏบตกจกรรมทำงศำสนำอยำงนอยสปดำหละ 1 คร ง 27. ผสงอำย ไดรบกำรดแลจำกครอบครว ชมชน ภำครฐ หรอภำคเอกชน 28. ผพกำร ไดรบกำรดแลจำกครอบครว ชมชน ภำครฐ หรอภำคเอกชน 29. ผปวยโรคเร อรง ไดรบกำรดแลจำกครอบครว ชมชน ภำครฐ หรอภำคเอกชน 30. ครวเรอนมสวนรวมทำกจกรรมสำธำรณะเพอประโยชนของชมชน หรอทองถน 31. ครอบครวมควำมอบอน

ผานเกณฑ ( ) ทงหมด (ขอ) ไมผานเกณฑ ( ) ทงหมด (ขอ)

ไมมขอมล ( - ) ทงหมด (ขอ)

32✄

32

แบบสรปคณภาพชวตของครวเรอน ป 2560 ทำเครองหมำย , หรอ - ลงในชองผลกำรจดเกบขอมล จปฐ.

ชอหวหนำครวเรอน...........................................................นำมสกล....................................... .............................. บำนเลขท.......................หมท..............ตำบล..................................อำเภอ............................ .........จงหวด........................................

ตวชวด ผลการจดเกบขอมล หมวดท 1 สขภาพ ม 7 ตวชวด 1. เดกแรกเกดมน ำหนก 2,500 กรม ข นไป 2. เดกแรกเกดไดกนนมแมอยำงเดยวอยำงนอย 6 เดอนแรกตดตอกน 3. เดกแรกเกดถง 12 ป ไดรบวคซนปองกนโรคครบตำมตำรำงสรำงเสรมภมคมกนโรค 4. ครวเรอนกนอำหำรถกสขลกษณะ ปลอดภย และไดมำตรฐำน 5. ครวเรอนมกำรใชยำเพอบำบด บรรเทำอำกำรเจบปวยเบ องตนอยำงเหมำะสม 6. คนอำย 35 ปข นไป ไดรบกำรตรวจสขภำพประจำป 7. คนอำย 6 ปข นไป ออกกำลงกำยอยำงนอยสปดำหละ 3 วน ๆ ละ 30 นำท หมวดท 2 สภาพแวดลอม ม 7 ตวชวด 8. ครวเรอนมควำมมนคงในทอยอำศย และบำนมสภำพคงทนถำวร 9. ครวเรอนมน ำสะอำดสำหรบดมและบรโภคเพยงพอตลอดป อยำงนอยคนละ 5 ลตรตอวน 10. ครวเรอนมน ำใชเพยงพอตลอดป อยำงนอยคนละ 45 ลตรตอวน 11. ครวเรอนมกำรจดบำนเรอนเปนระเบยบเรยบรอย สะอำด และถกสขลกษณะ 12. ครวเรอนไมถกรบกวนจำกมลพษ 13. ครวเรอนมกำรปองกนอบตภยและภยธรรมชำตอยำงถกวธ 14. ครวเรอนมควำมปลอดภยในชวตและทรพยสน หมวดท 3 การศกษา ม 5 ตวชวด 15. เดกอำย 3 - 5 ป ไดรบบรกำรเล ยงดเตรยมควำมพรอมกอนวยเรยน 16. เดกอำย 6 -14 ป ไดรบกำรศกษำภำคบงคบ 9 ป 17. เดกจบช น ม.3 ไดเรยนตอช น ม.4 หรอเทยบเทำ 18. คนในครวเรอนทจบกำรศกษำภำคบงคบ 9 ป ทไมไดเรยนตอและยงไมมงำนทำ ไดรบกำรฝกอบรมดำนอำชพ 19. คนอำย 15 - 59 ป อำน เขยนภำษำไทย และคดเลขอยำงงำยได หมวดท 4 การมงานท าและรายได ม 4 ตวชวด 20. คนอำย 15 – 59 ป มอำชพและรำยได 21. คนอำย 60 ปข นไป มอำชพและรำยได 22. รำยไดเฉลยของคนในครวเรอนตอป 23. ครวเรอนมกำรเกบออมเงน หมวดท 5 คานยม ม 8 ตวชวด 24. คนในครวเรอนไมดมสรำ 25. คนในครวเรอนไมสบบหร 26. คนอำย 6 ปข นไป ปฏบตกจกรรมทำงศำสนำอยำงนอยสปดำหละ 1 คร ง 27. ผสงอำย ไดรบกำรดแลจำกครอบครว ชมชน ภำครฐ หรอภำคเอกชน 28. ผพกำร ไดรบกำรดแลจำกครอบครว ชมชน ภำครฐ หรอภำคเอกชน 29. ผปวยโรคเร อรง ไดรบกำรดแลจำกครอบครว ชมชน ภำครฐ หรอภำคเอกชน 30. ครวเรอนมสวนรวมทำกจกรรมสำธำรณะเพอประโยชนของชมชน หรอทองถน 31. ครอบครวมควำมอบอน

ลงชอผใหขอมล........................................................ (...............................................................................) วนท..............เดอน..................................พ.ศ. 2560 โทรศพท ................................................................

ลงชอผจดเกบขอมล................................................. (...............................................................................) วนท..............เดอน..................................พ.ศ. 2560 โทรศพท ................................................................

34✄

33

แบบสรปคณภาพชวตของครวเรอน ป 2561 ทำเครองหมำย , หรอ - ลงในชองผลกำรจดเกบขอมล จปฐ.

ชอหวหนำครวเรอน...........................................................นำมสกล....................................... .............................. บำนเลขท.......................หมท..............ตำบล..................................อำเภอ............................ .........จงหวด........................................

ตวชวด ผลการจดเกบขอมล หมวดท 1 สขภาพ ม 7 ตวชวด 1. เดกแรกเกดมน ำหนก 2,500 กรม ข นไป 2. เดกแรกเกดไดกนนมแมอยำงเดยวอยำงนอย 6 เดอนแรกตดตอกน 3. เดกแรกเกดถง 12 ป ไดรบวคซนปองกนโรคครบตำมตำรำงสรำงเสรมภมคมกนโรค 4. ครวเรอนกนอำหำรถกสขลกษณะ ปลอดภย และไดมำตรฐำน 5. ครวเรอนมกำรใชยำเพอบำบด บรรเทำอำกำรเจบปวยเบ องตนอยำงเหมำะสม 6. คนอำย 35 ปข นไป ไดรบกำรตรวจสขภำพประจำป 7. คนอำย 6 ปข นไป ออกกำลงกำยอยำงนอยสปดำหละ 3 วน ๆ ละ 30 นำท หมวดท 2 สภาพแวดลอม ม 7 ตวชวด 8. ครวเรอนมควำมมนคงในทอยอำศย และบำนมสภำพคงทนถำวร 9. ครวเรอนมน ำสะอำดสำหรบดมและบรโภคเพยงพอตลอดป อยำงนอยคนละ 5 ลตรตอวน 10. ครวเรอนมน ำใชเพยงพอตลอดป อยำงนอยคนละ 45 ลตรตอวน 11. ครวเรอนมกำรจดบำนเรอนเปนระเบยบเรยบรอย สะอำด และถกสขลกษณะ 12. ครวเรอนไมถกรบกวนจำกมลพษ 13. ครวเรอนมกำรปองกนอบตภยและภยธรรมชำตอยำงถกวธ 14. ครวเรอนมควำมปลอดภยในชวตและทรพยสน หมวดท 3 การศกษา ม 5 ตวชวด 15. เดกอำย 3 - 5 ป ไดรบบรกำรเล ยงดเตรยมควำมพรอมกอนวยเรยน 16. เดกอำย 6 -14 ป ไดรบกำรศกษำภำคบงคบ 9 ป 17. เดกจบช น ม.3 ไดเรยนตอช น ม.4 หรอเทยบเทำ 18. คนในครวเรอนทจบกำรศกษำภำคบงคบ 9 ป ทไมไดเรยนตอและยงไมมงำนทำ ไดรบกำรฝกอบรมดำนอำชพ 19. คนอำย 15 - 59 ป อำน เขยนภำษำไทย และคดเลขอยำงงำยได หมวดท 4 การมงานท าและรายได ม 4 ตวชวด 20. คนอำย 15 – 59 ป มอำชพและรำยได 21. คนอำย 60 ปข นไป มอำชพและรำยได 22. รำยไดเฉลยของคนในครวเรอนตอป 23. ครวเรอนมกำรเกบออมเงน หมวดท 5 คานยม ม 8 ตวชวด 24. คนในครวเรอนไมดมสรำ 25. คนในครวเรอนไมสบบหร 26. คนอำย 6 ปข นไป ปฏบตกจกรรมทำงศำสนำอยำงนอยสปดำหละ 1 คร ง 27. ผสงอำย ไดรบกำรดแลจำกครอบครว ชมชน ภำครฐ หรอภำคเอกชน 28. ผพกำร ไดรบกำรดแลจำกครอบครว ชมชน ภำครฐ หรอภำคเอกชน 29. ผปวยโรคเร อรง ไดรบกำรดแลจำกครอบครว ชมชน ภำครฐ หรอภำคเอกชน 30. ครวเรอนมสวนรวมทำกจกรรมสำธำรณะเพอประโยชนของชมชน หรอทองถน 31. ครอบครวมควำมอบอน

ลงชอผใหขอมล........................................................ (...............................................................................) วนท..............เดอน..................................พ.ศ. 2561 โทรศพท ................................................................

ลงชอผจดเกบขอมล................................................. (...............................................................................) วนท..............เดอน..................................พ.ศ. 2561 โทรศพท ................................................................

36✄

34

แบบสรปคณภาพชวตของครวเรอน ป 2562 ทำเครองหมำย , หรอ - ลงในชองผลกำรจดเกบขอมล จปฐ.

ชอหวหนำครวเรอน...........................................................นำมสกล....................................... .............................. บำนเลขท.......................หมท..............ตำบล..................................อำเภอ... ..................................จงหวด........................................

ตวชวด ผลการจดเกบขอมล หมวดท 1 สขภาพ ม 7 ตวชวด 1. เดกแรกเกดมน ำหนก 2,500 กรม ข นไป 2. เดกแรกเกดไดกนนมแมอยำงเดยวอยำงนอย 6 เดอนแรกตดตอกน 3. เดกแรกเกดถง 12 ป ไดรบวคซนปองกนโรคครบตำมตำรำงสรำงเสรมภมคมกนโรค 4. ครวเรอนกนอำหำรถกสขลกษณะ ปลอดภย และไดมำตรฐำน 5. ครวเรอนมกำรใชยำเพอบำบด บรรเทำอำกำรเจบปวยเบ องตนอยำงเหมำะสม 6. คนอำย 35 ปข นไป ไดรบกำรตรวจสขภำพประจำป 7. คนอำย 6 ปข นไป ออกกำลงกำยอยำงนอยสปดำหละ 3 วน ๆ ละ 30 นำท หมวดท 2 สภาพแวดลอม ม 7 ตวชวด 8. ครวเรอนมควำมมนคงในทอยอำศย และบำนมสภำพคงทนถำวร 9. ครวเรอนมน ำสะอำดสำหรบดมและบรโภคเพยงพอตลอดป อยำงนอยคนละ 5 ลตรตอวน 10. ครวเรอนมน ำใชเพยงพอตลอดป อยำงนอยคนละ 45 ลตรตอวน 11. ครวเรอนมกำรจดบำนเรอนเปนระเบยบเรยบรอย สะอำด และถกสขลกษณะ 12. ครวเรอนไมถกรบกวนจำกมลพษ 13. ครวเรอนมกำรปองกนอบตภยและภยธรรมชำตอยำงถกวธ 14. ครวเรอนมควำมปลอดภยในชวตและทรพยสน หมวดท 3 การศกษา ม 5 ตวชวด 15. เดกอำย 3 - 5 ป ไดรบบรกำรเล ยงดเตรยมควำมพรอมกอนวยเรยน 16. เดกอำย 6 -14 ป ไดรบกำรศกษำภำคบงคบ 9 ป 17. เดกจบช น ม.3 ไดเรยนตอช น ม.4 หรอเทยบเทำ 18. คนในครวเรอนทจบกำรศกษำภำคบงคบ 9 ป ทไมไดเรยนตอและยงไมมงำนทำ ไดรบกำรฝกอบรมดำนอำชพ 19. คนอำย 15 - 59 ป อำน เขยนภำษำไทย และคดเลขอยำงงำยได หมวดท 4 การมงานท าและรายได ม 4 ตวชวด 20. คนอำย 15 – 59 ป มอำชพและรำยได 21. คนอำย 60 ปข นไป มอำชพและรำยได 22. รำยไดเฉลยของคนในครวเรอนตอป 23. ครวเรอนมกำรเกบออมเงน หมวดท 5 คานยม ม 8 ตวชวด 24. คนในครวเรอนไมดมสรำ 25. คนในครวเรอนไมสบบหร 26. คนอำย 6 ปข นไป ปฏบตกจกรรมทำงศำสนำอยำงนอยสปดำหละ 1 คร ง 27. ผสงอำย ไดรบกำรดแลจำกครอบครว ชมชน ภำครฐ หรอภำคเอกชน 28. ผพกำร ไดรบกำรดแลจำกครอบครว ชมชน ภำครฐ หรอภำคเอกชน 29. ผปวยโรคเร อรง ไดรบกำรดแลจำกครอบครว ชมชน ภำครฐ หรอภำคเอกชน 30. ครวเรอนมสวนรวมทำกจกรรมสำธำรณะเพอประโยชนของชมชน หรอทองถน 31. ครอบครวมควำมอบอน

ลงชอผใหขอมล........................................................ (...............................................................................) วนท..............เดอน..................................พ.ศ. 2562 โทรศพท ................................................................

ลงชอผจดเกบขอมล................................................. (...............................................................................) วนท..............เดอน..................................พ.ศ. 2562 โทรศพท ................................................................

38✄

35

แบบสรปคณภาพชวตของครวเรอน ป 2563 ทำเครองหมำย , หรอ - ลงในชองผลกำรจดเกบขอมล จปฐ.

ชอหวหนำครวเรอน...........................................................นำมสกล....................................... .............................. บำนเลขท.......................หมท..............ตำบล..................................อำเภอ... ..................................จงหวด........................................

ตวชวด ผลการจดเกบขอมล หมวดท 1 สขภาพ ม 7 ตวชวด 1. เดกแรกเกดมน ำหนก 2,500 กรม ข นไป 2. เดกแรกเกดไดกนนมแมอยำงเดยวอยำงนอย 6 เดอนแรกตดตอกน 3. เดกแรกเกดถง 12 ป ไดรบวคซนปองกนโรคครบตำมตำรำงสรำงเสรมภมคมกนโรค 4. ครวเรอนกนอำหำรถกสขลกษณะ ปลอดภย และไดมำตรฐำน 5. ครวเรอนมกำรใชยำเพอบำบด บรรเทำอำกำรเจบปวยเบ องตนอยำงเหมำะสม 6. คนอำย 35 ปข นไป ไดรบกำรตรวจสขภำพประจำป 7. คนอำย 6 ปข นไป ออกกำลงกำยอยำงนอยสปดำหละ 3 วน ๆ ละ 30 นำท หมวดท 2 สภาพแวดลอม ม 7 ตวชวด 8. ครวเรอนมควำมมนคงในทอยอำศย และบำนมสภำพคงทนถำวร 9. ครวเรอนมน ำสะอำดสำหรบดมและบรโภคเพยงพอตลอดป อยำงนอยคนละ 5 ลตรตอวน 10. ครวเรอนมน ำใชเพยงพอตลอดป อยำงนอยคนละ 45 ลตรตอวน 11. ครวเรอนมกำรจดบำนเรอนเปนระเบยบเรยบรอย สะอำด และถกสขลกษณะ 12. ครวเรอนไมถกรบกวนจำกมลพษ 13. ครวเรอนมกำรปองกนอบตภยและภยธรรมชำตอยำงถกวธ 14. ครวเรอนมควำมปลอดภยในชวตและทรพยสน หมวดท 3 การศกษา ม 5 ตวชวด 15. เดกอำย 3 - 5 ป ไดรบบรกำรเล ยงดเตรยมควำมพรอมกอนวยเรยน 16. เดกอำย 6 -14 ป ไดรบกำรศกษำภำคบงคบ 9 ป 17. เดกจบช น ม.3 ไดเรยนตอช น ม.4 หรอเทยบเทำ 18. คนในครวเรอนทจบกำรศกษำภำคบงคบ 9 ป ทไมไดเรยนตอและยงไมมงำนทำ ไดรบกำรฝกอบรมดำนอำชพ 19. คนอำย 15 - 59 ป อำน เขยนภำษำไทย และคดเลขอยำงงำยได หมวดท 4 การมงานท าและรายได ม 4 ตวชวด 20. คนอำย 15 – 59 ป มอำชพและรำยได 21. คนอำย 60 ปข นไป มอำชพและรำยได 22. รำยไดเฉลยของคนในครวเรอนตอป 23. ครวเรอนมกำรเกบออมเงน หมวดท 5 คานยม ม 8 ตวชวด 24. คนในครวเรอนไมดมสรำ 25. คนในครวเรอนไมสบบหร 26. คนอำย 6 ปข นไป ปฏบตกจกรรมทำงศำสนำอยำงนอยสปดำหละ 1 คร ง 27. ผสงอำย ไดรบกำรดแลจำกครอบครว ชมชน ภำครฐ หรอภำคเอกชน 28. ผพกำร ไดรบกำรดแลจำกครอบครว ชมชน ภำครฐ หรอภำคเอกชน 29. ผปวยโรคเร อรง ไดรบกำรดแลจำกครอบครว ชมชน ภำครฐ หรอภำคเอกชน 30. ครวเรอนมสวนรวมทำกจกรรมสำธำรณะเพอประโยชนของชมชน หรอทองถน 31. ครอบครวมควำมอบอน

ลงชอผใหขอมล........................................................ (...............................................................................) วนท..............เดอน..................................พ.ศ. 2563 โทรศพท ................................................................

ลงชอผจดเกบขอมล................................................. (...............................................................................) วนท..............เดอน..................................พ.ศ. 2563 โทรศพท ................................................................

40✄

36

แบบสรปคณภาพชวตของครวเรอน ป 2564 ทำเครองหมำย , หรอ - ลงในชองผลกำรจดเกบขอมล จปฐ.

ชอหวหนำครวเรอน...........................................................นำมสกล....................................... .............................. บำนเลขท.......................หมท..............ตำบล..................................อำเภอ... ..................................จงหวด........................................

ตวชวด ผลการจดเกบขอมล หมวดท 1 สขภาพ ม 7 ตวชวด 1. เดกแรกเกดมน ำหนก 2,500 กรม ข นไป 2. เดกแรกเกดไดกนนมแมอยำงเดยวอยำงนอย 6 เดอนแรกตดตอกน 3. เดกแรกเกดถง 12 ป ไดรบวคซนปองกนโรคครบตำมตำรำงสรำงเสรมภมคมกนโรค 4. ครวเรอนกนอำหำรถกสขลกษณะ ปลอดภย และไดมำตรฐำน 5. ครวเรอนมกำรใชยำเพอบำบด บรรเทำอำกำรเจบปวยเบ องตนอยำงเหมำะสม 6. คนอำย 35 ปข นไป ไดรบกำรตรวจสขภำพประจำป 7. คนอำย 6 ปข นไป ออกกำลงกำยอยำงนอยสปดำหละ 3 วน ๆ ละ 30 นำท หมวดท 2 สภาพแวดลอม ม 7 ตวชวด 8. ครวเรอนมควำมมนคงในทอยอำศย และบำนมสภำพคงทนถำวร 9. ครวเรอนมน ำสะอำดสำหรบดมและบรโภคเพยงพอตลอดป อยำงนอยคนละ 5 ลตรตอวน 10. ครวเรอนมน ำใชเพยงพอตลอดป อยำงนอยคนละ 45 ลตรตอวน 11. ครวเรอนมกำรจดบำนเรอนเปนระเบยบเรยบรอย สะอำด และถกสขลกษณะ 12. ครวเรอนไมถกรบกวนจำกมลพษ 13. ครวเรอนมกำรปองกนอบตภยและภยธรรมชำตอยำงถกวธ 14. ครวเรอนมควำมปลอดภยในชวตและทรพยสน หมวดท 3 การศกษา ม 5 ตวชวด 15. เดกอำย 3 - 5 ป ไดรบบรกำรเล ยงดเตรยมควำมพรอมกอนวยเรยน 16. เดกอำย 6 -14 ป ไดรบกำรศกษำภำคบงคบ 9 ป 17. เดกจบช น ม.3 ไดเรยนตอช น ม.4 หรอเทยบเทำ 18. คนในครวเรอนทจบกำรศกษำภำคบงคบ 9 ป ทไมไดเรยนตอและยงไมมงำนทำ ไดรบกำรฝกอบรมดำนอำชพ 19. คนอำย 15 - 59 ป อำน เขยนภำษำไทย และคดเลขอยำงงำยได หมวดท 4 การมงานท าและรายได ม 4 ตวชวด 20. คนอำย 15 – 59 ป มอำชพและรำยได 21. คนอำย 60 ปข นไป มอำชพและรำยได 22. รำยไดเฉลยของคนในครวเรอนตอป 23. ครวเรอนมกำรเกบออมเงน หมวดท 5 คานยม ม 8 ตวชวด 24. คนในครวเรอนไมดมสรำ 25. คนในครวเรอนไมสบบหร 26. คนอำย 6 ปข นไป ปฏบตกจกรรมทำงศำสนำอยำงนอยสปดำหละ 1 คร ง 27. ผสงอำย ไดรบกำรดแลจำกครอบครว ชมชน ภำครฐ หรอภำคเอกชน 28. ผพกำร ไดรบกำรดแลจำกครอบครว ชมชน ภำครฐ หรอภำคเอกชน 29. ผปวยโรคเร อรง ไดรบกำรดแลจำกครอบครว ชมชน ภำครฐ หรอภำคเอกชน 30. ครวเรอนมสวนรวมทำกจกรรมสำธำรณะเพอประโยชนของชมชน หรอทองถน 31. ครอบครวมควำมอบอน

ลงชอผใหขอมล........................................................ (...............................................................................) วนท..............เดอน..................................พ.ศ. 2564 โทรศพท ................................................................

ลงชอผจดเกบขอมล................................................. (...............................................................................) วนท..............เดอน..................................พ.ศ. 2564 โทรศพท ................................................................

42

ภาคผนวก ระดบความสขของคนในครวเรอน

คาอธบาย ความสข หมายถง การรสกด มความสขกบชวต และอยากใหความรสกนนคงอยไมหายไป ปจจยสาคญทมผลตอความสข ใหพจารณาจากสงทครวเรอนและชมชนมอย เปนอย ถาตวเลข 0 – 10 แทนระดบความสข (จากไมมความสข = 0, มความสขนอยทสด = 1, ....... ไปหา มความสขมาก = 9, และมความสขมากทสด = 10)

ในปจจบนน ครวเรอนของทานมความสขอยในระดบใด โปรดขดเครองหมาย √ ลงในชองระดบความสข 0 - 10 เพยงเลขเดยว ตามระดบความสข ทตรงกบความรสกของทาน มากทสด (ในปทจดเกบขอมล)

ป ระดบความสขของคนในครวเรอน ระดบความสข 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

2560

ระดบความสขของคนในครวเรอนน

2561

ระดบความสขของคนในครวเรอนน

2562

ระดบความสขของคนในครวเรอนน

2563

ระดบความสขของคนในครวเรอนน

2564

ระดบความสขของคนในครวเรอนน

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ไมม นอยทสด มากทสด ม

4

ค แบบสอบถาม ขอมลความจำาเปนพนฐาน ป 2560 - 2564

เขตการปกครองสวนทองถน

www.cdd.go.th และ www.rdic.cdd.go.th

สอบถามรายละเอยดเพมเตมและขอรบบรการขอมลไดทสวนทองถน : ททำการองคการบรหารสวนตำบล และสำนกงานเทศบาล ทกแหงสวนภมภาค : สำนกงานพฒนาชมชนอำเภอ ทกอำเภอ สำนกงานพฒนาชมชนจงหวด ทกจงหวดสวนกลาง : ศนยสารสนเทศเพอการพฒนาชมชน กรมการพฒนาชมชน กระทรวงมหาดไทย โทร 0 2141 6299 – 304, 0 2141 6279, 0 2141 2667 โทรสาร 0 2143 8920 – 1

ประสานการจดเกบขอมลโดยกรมการพฒนาชมชน กระทรวงมหาดไทย และ องคกรปกครองสวนทองถน

ภายใต คณะกรรมการอำนวยการงานพฒนาคณภาพชวตของประชาชน (พชช.)