Metody optimalizace procesůve zdravotnictví

Martin DlouhýFakulta informatiky a statistiky

Vysoká škola ekonomická v Praze

Výchozí předpoklady:1. ZZ poskytuje služby jako každý jiný podnik, proto lze využít stejných přístupů ke zvýšení kvality a produktivity

- skladování zdravotnického materiálu (sklady nebezpečného materiálu chemických podniků)- kvalita stravování, prádelna (řeší každý hotel, lázně)- přiřazování personálu (rozpis posádek u leteckých společností)- nepřetržité zajištění dostupnosti služeb (policie, hasiči, telekomunikace, dopravní podnik)2. Zdravotnictví má mnoho společného s ostatními sektory (energie, plyn, voda, telekomunikace)- zajištění dostupnosti a kvality služeb- zákaznický servis- regulace cen

Mapování procesů

• Metoda process mapping (mapování procesů) slouží k popisu podnikových procesů a jim přiřazených zdrojů. Kombinují grafické znázornění procesů, zachycují jejich vstupů a výstupů.

• Rozšíření na metodu Value Stream Mapping, která rozlišuje hodnotvorné a nehodnotvorné procesy.

• Příklady: • popis pohybu pacienta,• zásobování a logistika,• postupy při řešení krizových situací

.

Activity-based Costing

• Activity-based costing (stanovení nákladů na základě činnosti) je metodika měření nákladů pro nákladové objekty, činnosti a zdroje.

• Nákladové objekty vyžadují realizaci činností, během kterých jsou využity zdroje. Činnostem se přiřazují náklady na použité zdroje a nákladovým objektům se přiřazují náklady na realizované činnosti.

• Náklady (výnosy) na lůžko, pacienta, činnost, oddělení, pracovníka.

Metody zvyšování produktivity a kvality(manažerské koncepce/logistické technologie)

Oblast aplikace Metoda/Technologie

vnitropodnikové plánováníMRP I, MRP II, CRP(1), ERP

zefektivnění výroby, snížení zásob Lean, Just-in-time, Kanban

zdokonalení systému řízení zásob v maloobchodních řetězcích

QR, CRP(2), ECR

zefektivnění skladováníHub&Spoke,Cross-Docking, VMI

zlepšování kvality a výkonnostiTeorie omezení, TQM, CRM, Kaizen, SixSigma

řízení dodavatelských řetězců CPFR, APS+SCM

Kvantitativní přístupy

Operační výzkum• Matematické programování• Simulace• Systémová dynamika• Řízení projektů• Teorie grafů a diskrétní optimalizace• Modely zásob, modely obnovy• Teorie hromadné obsluhy (teorie front)• Stochastické (markovské) procesyStatistické metody• Statistické testy• Korelační, regresní, shluková, faktorová analýza• Analýza časových řad, ekonometrie

Příklady

• Procesní a simulační model provozu chirurgického oddělení.

• Simulace čekací listiny za daných kapacitortopedického oddělení.

• Simulace emergency.• Simulace možného nedostatku krevních produktů za

dané náhodné nabídky a poptávky.• Matematické programy pro optimalizaci rozpisů služeb

lékařů a sester při daných omezeních (specializace, pracovní doba).

• Optimální přidělování operačního sálu pro plánované zákroky.

• Integrovaný logistický informační systém.• Využití analýzy obalu dat (DEA) pro benchmarkingové

hodnocení efektivnosti oddělení a nemocnic.

Optimalizace kapacit na regionální úrovni

Small area variations (hodnocení rozdílů)

• Wennberg and Gittelsohn (1973), existence významných rozdílů v kapacitách, spotřeby služeb a nákladů.

• Rozdíly vysvětlitelné (věková struktura populace) a nevysvětlené (practice style, supplier-induced demand).

• Dartmouth Medical School – Dartmouth Atlas of Health Care (USA) www.dartmouthatlas.org

Postup analýzy:

1. Získání dat o malých územích. Nutno rozlišovat mezi spotřebou služeb dané populace a spotřebou služeb na daném území.

2. Popis rozdílů (variability) pomocí popisné statistiky (průměr, rozptyl, směrodatná odchylka, maximum, minimum).

3. Analýza rozdílů (korelační a regresní analýza).

Plánování na krajské úrovni(lze se inspirovat Rakouskem)

Cíle hodnocení potřeby a spotřeby

1. Analýza zdravotního stavu populace2. Hodnocení zdravotních potřeb populace3. Odhad spotřeby/využití zdravotnických

služeb4. Zajištění nutných kapacit zdravotnických

služeb (v rámci veřejného sektoru)

Předpokládáme tedy, že kapacity mají odpovídat potřebám populace, a že je špatné, nejsou-li zdravotní potřeby populace uspokojeny.

Analýza zdravotního stavu

• Problémem je zvolit omezený soubor relevantních ukazatelů úmrtnosti a nemocnosti, které vystihují zátěž populace způsobenou chorobami (např. Příručka pro zdravotní rady, Sdružení pro výzkum zdravotnické soustavy, 1998).

• Vybraný soubor ukazatelů by měl nabídnout popis zdravotního stavu populace a analýzu zdravotního stavu pomocí časového vývoje (trendů) a srovnání s ostatními populacemi.

• Důkladnější analýza zdravotního stavu by měla zahrnovat i údaje o sociálních a ekonomických determinantách zdraví (chudoba, nezaměstnanost, dostupnost zdravotnických služeb, přístup k nezávadné pitné vodě atd.)

• Zdroje údajů: WHO, OECD, ÚZIS ČR, ČSÚ, zdravotní pojišťovny, ČSSZ, vědecké studie.

Hodnocení zdravotních potřeb • Prevalence (počet diabetiků) a incidence (počet nových případů)

určitého onemocnění.• Často se využívají demografické projekce a prognózy, neboť věk je

zásadním faktorem ovlivňujícím potřebu zdravotní péče.• Výpočet spotřeby/využití kapacit, počet provedených procedur,

počet kontaktů atd. Je otázkou do jaké míry je spotřeba (využití) služeb ukazatelem potřeby a zdravotního stavu.

• Epidemiologické studie (výjimečné, drahé), sociologické studie (např. o různých potřebách starší populace).

• Literatura, mezinárodní organizace, dokumenty (medicína založená na důkazech, meta-analýzy apod).

• Zapojení občanů do rozhodování na lokální úrovni (např. veřejné diskuse, hlasování, návrhy a požadavky občanů, stížnosti)

Přístupy k plánování zdravotnických služeb

• Přístup tržní, který předpokládá, že optimum vzniká jako dynamická rovnováha mezi nabídkou a poptávkou. Plánování probíhá na úrovni firmy.

• přístupy normativní, které vycházejí z celostátně přijatých normativů zdravotnických služeb určitého typu na definovaný počet obyvatel.

• přístupy induktivní (empirické), které pomocí kvantitativních metod hlouběji analyzují místní podmínky (potřeby populace, geografické podmínky, využití služeb).

Normativy

• Normativy vycházejí z centrálně formulované zdravotní politiky dané země. Normativy jsou povinným nebo doporučeným vodítkem pro nižší jednotky státu či zdravotní pojišťovny pro zajištění zdravotní péče. Používají se v různých úpravách v mnoha evropských zemích.

• Normativy obvykle udávají počet lékařů, zdravotnické techniky či lůžek na určitý počet obyvatel. Mohou však také uvádět požadavky na minimální spádovou oblast nebo minimální rozsah oddělení.

Tabulka č. 1: Kvantitativní standardy na počet lůžek v nemocničních odděleních.

Zdroj: Pomocný materiál pro členy komisí výběrových řízení dle zákona č. 48/1997 Sb. – I. Posuzované personální, technické, odborné a další předpoklady pro poskytování lůžkové zdravotní péče v nemocnicích – hlavní medicínské obory (v rámci indexu 4,5/1000 obyvatel), MZ ČR 25. 9. 1997.

OdděleníMinimální doporučovaná

spádová oblastMinimální počet lůžek na oddělení

Interní 45 000 50 (z toho 10% JIP)

Chirurgické 45 000 40 (z toho 10% JIP)

Dětské 80 000 44

(včetně 10 lůžek novorozenců, 10% JIP)

Gynekologicko-porodnické 60 000 40

Neurologické 80 000 20 (10% JIP)

Ortopedické 90 000 20

Urologické 170 000 20

Infekční 200 000 40 (10% JIP)

TRN 300 000 40 (10% JIP)

ORL 150 000 20

Oční 170 000 20

Tabulka č. 2: Modelové indexy v oborech základní péče

Zdroj: Zásady metody optimalizace sítě zdravotnických zařízení, podklad pro jednání porady vedení, MZ ČR 2002.

Obor Průměrná ošetř. doba (dny)

Využití lůžek (dny)

Lůžka na 100 000 obyvatel

Současný stav ČR - lůžka na 100 000 obyvatel

interna 8,1 300 103 132

chirurgie 7,1 280 85 101

pediatrie 5,5 250 54 57

gynekologie 5,5 250 58 67

infekční 8,5 200 17 18

TRN 11,0 300 14 20

neurologie 9,0 300 25 36

AR 7,0 250 6 7

ortopedie 7,5 290 20 29

urologie 6,5 290 14 17

ORL 5,0 280 15 19

oftalmologie 4,5 280 9 14

kožní 13,0 280 10 13

Celkem 430 530

Výhody a nevýhody normativů

Výhody• jde o jednoduchý a srozumitelný plánovací přístup• představují konkrétní základ zdravotní politiky• jsou přesně definovány, umožňují srovnání a

kontroluNevýhody• nemohou brát v úvahu místní podmínky• mohou být stanoveny na základě velmi

zjednodušujících předpokladů (kdo je autor, jak normativy stanovil)

Literatura

Management zdravotnického zařízení• Gladkij, I., Ivanová, K., Koldová, Z., Králová, J., Strnad, L., Zlámal,

J.: Management ve zdravotnictví. Brno, Computer Press, 2003 Učebnice kvantitativních přístupů• Dlouhý, M., Fábry, J., Kuncová, M.: Simulace podnikových procesů,

Brno, Computer Press 2007.• Jablonský, J.: Operační výzkum: kvantitativní modely pro

ekonomické rozhodování, Professional Publishing, Praha 2002. Wan, T. T. H.: Analýza a vyhodnocování systémů zdravotní péče, VUP, Olomouc 1998.

Plánování na lokální, krajské úrovni• Háva, P. a kol.: Analýza zdravotního stavu obyvatelstva JČ kraje a

jeho vývoje v členění podle okresů a v porovnání s ČR a EU, Zdravotní politika a ekonomika, č. 2/2000, IZPE, Kostelec nad Č. lesy, 2002.

• Háva, P.: Zdravotní plány krajů, Zdravotnictví v ČR, č. 2/2004.• Sdružení pro výzkum zdravotnické soustavy: Analýza zdravotnictví

na úrovni okresu – příručka pro zdravotní rady, Praha, 1998.