MENINGITIS DE DIFICIL DIAGNOSTICO

Dra. Natalia Cerdeira Barreiro

Dra. Ana Belén Jiménez Jiménez

Servicio de Pediatría

Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz

4 de marzo del 2013

Sesiones interhospitalarias del Grupo de Infectología Pediátrica de Madrid

http://sesionescarlosiii.wordpress.com

Anamnesis • Niño de 16 meses que acude a urgencias por

somnolencia y disminución del nivel de consciencia de unas 8 horas de evolución.

• Cuadro febril de 6 días de evolución junto con tos y expectoración. Último pico febril hace 8 horas.

• 24 horas previas caída (40cm altura) con traumatismo en región parietal derecha.

• Madre y tío con cuadro catarral.

Antecedentes Personales • Embarazo controlado. Ingreso al nacimiento

por SDRI que precisa CPAP. Neumotórax. Drenaje y ventilación mecánica 5 días.

• Ingreso por adenoflemón (S. aureus) a los 12 meses de vida.

• Cuadro diagnosticado de tos ferina por tos en accesos, en contexto de cuadro similar de madre, tío y primo a los 14 meses de vida.

Exploración Física • P: 12 kg (p75-90); PC: 50 cm (p90-97).

• FC: 83 lpm; TA: 120/60/45; Sat: 100%. T: 37° C

• Regular estado general. Tendencia al sueño, poco reactivo. Glasgow 12 (O4V3M5). Pupilas mióticas medias, reactivas con alteración fluctuante de la mirada conjugada. Meníngeos positivos, rigidez de nuca.

• Resto normal.

Pregunta • ¿Posibilidades diagnósticas?

• ¿Pruebas complementarias?

SOSPECHA DIAGNOSTICA ALTERACION DEL NIVEL DE CONSCIENCIA

• INFECCIONES DEL SNC: meningitis, encefalitis, sepsis, malaria cerebral.

• INTOXICACIONES: fármacos, drogas.

• ALTERACIONES METABOLICAS: hiperamoniemia, hipoglucemia, cetoacidosis diabética.

• HIPOXIA CEREBRAL: parada cardiorrespiratoria, shock, etc.

• CONVULSIONES: Estatus epiléptico o estado postcrítico.

• TRAUMATISMOS

ALTERACION DEL NIVEL DE CONSCIENCIA

•Hemograma, PCR, PCT. •Coagulación •Bioquímica y gasometría •Hemocultivo •Punción lumbar •Radiografía de tórax •TC/ RMN

•Hemograma: 11400 leucocitos (39,1%L; 17,8%M; 41,8%Nt). Hb 11,7g/dl; 649000 Plaquetas. •PCR 5,3mg/dl. •Bioquímica: GLU 115; GOT 32; GPT 23; Iones normales; resto normal •Hemocultivo: Pendiente resultados •PL: diferida por inestabilidad del paciente •Rx tórax: Sin alteraciones. •TC URGENTE: Hidrocefalia supratentorial de causa obstructiva con imagen hiperdensa cercana al acueducto de Silvio sin que se identifique una lesión subyacente.

Evolución • Ingresa en UCIP con cuadro de hidrocefalia y

sospecha de HTIC.

• Deterioro neurológico progresivo, con pupilas mióticas reactivas y BIS 60.

• Se traslada a quirófano para colocación de drenaje ventricular externo urgente.

LCR del drenaje: •Bioquímica: Glu 83mg/dl; Proteínas totales 20 mg/dl; no se observan leucocitos. •Gram: no se observan leucocitos ni bacterias. • Cultivo para bacterias y micobacterias. PCR para virus neurotropos y micobacterias.

Pregunta Resumen:

•Deterioro progresivo del nivel de consciencia + meningismo + fiebre.

•Imagen de hidrocefalia supratentorial

•Linfomonocitosis y PCR 5.

•LCR normal

Con estos resultados y evolución:

– ¿Posibilidades diagnósticas? (descarta la meningitis?)

– ¿Actitud terapéutica?

• Fiebre/febrícula + meningismo + hipertensión intracraneal + linfomonocitosis y elevación de PCR:

– Aciclovir.

• Niño con meningitis y dilatación ventricular o alteración de algún par craneal sin causa aparente. Sospecha diagnostica de meningitis tuberculosa a pesar de bioquímica de LCR normal:

- Tratamiento antituberculostático + corticoides.

Evolución • Se inicia por tanto tratamiento empírico con:

- Aciclovir: 20mg/kg/día.

– Dexametasona: 0,6mg/kg/día.

– Isoniacida: 15mg/kg/día.

– Rifampicina: 20mg/kg/día.

– Piracinamida: 40mg/kg/día.

– Etambutol: 25mg/kg/día.

Ante empeoramiento clínico :

Cefotaxima: 300mg/kg/día + vancomicina.

Se mantinen hasta resultado de cultivo y PCR de LCR.

Evolución • Presenta mejoría clínica tras 24 horas en UCIP

aunque persisten episodios de desconexión del medio de segundos de duración.

• Se realiza EEG con ritmo enlentecido sin actividad epileptiforme.

Evolución • RMN: Hidrocefalia supratentorial menor que en

estudios previos. Estenosis del acueducto de Silvio en probable relación con estenosis benigna. Leve ectopia tonsilar con área de edema citotóxico en amígdala derecha.

• Se realiza cirugía para colocación de derivación ventrículo-peritoneal, sin incidencias.

• Nueva muestra de LCR de drenaje, con bioquímica y citología normales.

Evolución

Evolución • LCR:

– Bioquímica y citología normales.

– Gram sin gérmenes.

– PCR para herpes: negativo se suspende aciclovir.

– Cultivo de LCR negativo a los 5 días: se suspenden vancomicina y cefotaxima.

– ADA: 7 U/L (N<5).

– PCR en LCR positiva para Mycobacterium tuberculosis.

• Mantoux: menor de 1 mm.

• EXUDADO BRONQUIAL :

– Tinción en medios especiales: negativa.

– PCR positiva para Mycobacterium tuberculosis.

• Cultivos de LCR y exudado: en medios especiales para micobacterias negativos a las 8 semanas.

¿SE PUEDE DESCARTAR UNA MENINGITIS TUBERCULOSA

POR UN LCR NORMAL?

• Dos casos : pacientes con deterioro neurológico diagnosticados de hidrocefalia con colocación de drenaje ventricular y LCR obtenido de esta forma con características bioquímicas y citológicas normales No se inicio tratamiento tuberculostatico por la normalidad del liquido. •Por empeoramiento neurológico realizan PL obteniendo liquido patológico con características bioquímicas compatibles con meningitis tuberculosa. Posteriormente obtienen: PCR positiva para M. tuberculosis

Circulación normal del liquido

cefalorraquídeo.

•En circunstancias fisiológicas existe un gradiente craneocaudal en el contenido de proteínas del LCR esta diferencia se hace mayor en la infecciones del SNC por la incapacidad de la barrera hematoencefalica de mantener su función. •La concentración de glucosa es usualmente similar en el espacio intracraneal y el espinal aunque durante las infecciones si existe una diferencia probablemente atribuido al consumo de glucosa por las bacterias.

Aunque la diferencia cefalocaudal en la composición del LCR no esta universalmente reconocida basados en estos dos casos publicados recomiendan la realización de PL a pesar de la normalidad bioquímica del liquido ventricular para evitar el riesgo de retrasar el inicio del tratamiento adecuado.

Se incluyeron 25 pacientes (15 con hemorragia cerebral, 6 con meningitis bacteriana, 3 con infarto cerebral, 1 con Mt cerebrales) y se compararon los valores de glucosa, proteínas, células, inmunoglobulinas, etc.. del análisis del LCR obtenido por drenaje ventricular o por PL

•El gradiente cefalocaudal de proteínas es evidente en situaciones fisiológicas y patológicas siendo en este caso aún más acentuadas. •La albúmina es un marcador de la eficacia de la barrera hematoencefálica, siendo más alta su concentración en el espacio subaracnoideo en condiciones patológicas. •La glucosa sólo es menor en el LCR obtenido por PL en los casos de infección. •No se encontraron diferencias en el recuento celular.

Evolución • Tras el alta es seguido en consultas de

neurología, infecciosas y neurocirugía, con buena evolución.

• Buena tolerancia a la medicación antituberculosa. Se mantiene tratamiento con corticoides durante 6 semanas y se completan 12 meses de tratamiento antituberculoso.

• Analíticas de control y revisiones en oftalmología normales.

Evolución • Se realiza estudio de convivientes y se localiza

el caso índice, que inicia tratamiento y seguimiento en la consulta de infecciosas de adultos.

GRACIAS