mees perearsti praktikaspildid.tostamaa.ee/tervis/uued pdf dokumendid/mees... · 2007. 1. 21. ·...
TRANSCRIPT
1
MEES PEREARSTI
PRAKTIKAS
Madis Veskimägi
12.10.2006
MEESTEPÄEV LIHULAS
ETTEKANDE EESMÄRGID
� Mees perearsti vastuvõtul
� Kes on see mees, mõned mõtted ?!
� Eesti mehe peamised terviseriskid
� Perearsti diagnostika ja protseduurid
� Praktilised näited, haiguslood
� Mõned probleemid
� Sõnum
2
MEES PEREARSTI VASTUVÕTUL
311327
193173
193
273
235
144
235
265
317
199
268
303
384
429
336
106
10
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
0..9 10..19 20..29 30..39 40..49 50..59 60..69 70..79 80..89 90..99
MEHED
NAISED
Tõstamaa Tervisekeskuse patsientuuri vanuseline ja sooline jagunemine(01.05.1999-19.09.2000)
3
MÕNED MÕTTED MEHEST
Dr. Airi Värnik
Mehed lämbuvad vaikimisse, nad ei jaga
oma hingehäda, nad püüavad end ise
ravida alkoholi, töösse uputamise,
abikaasa vahetuse ja muude selliste
ebaefektiivsete vahenditega. Mehed ei
lase end aidata, veel vähem otsivad nad
ise aktiivset abi.
4
Dr.Peeter Mardna
Kui Eesti mees ennast surnuks ei
joo, üles ei poo ega surnuks ei
sõida ja külastaks ka aeg-ajalt
arsti, siis ei jää tema eluiga sugugi
alla heaoluriikide tasemest.
MEHE TERVISERISKID
� Mehelik mõttemaailm� Alkohol� Suitsetamine� Liikumisvaegus� Liigne kehakaal� Tervisevaenulikud toitumisharjumused
5
Mehelik mõttemaailm – karjäär, teenimine, edu iga hinna eest, juht, arvukalt partnereid, segased pere ja lähedussuhted, terviseprobleemide eitamine ja üksindus
PEREARSTI DIAGNOSTIKA
� Hõlpsasti teostatav vastuvõtu käigus
� Tulemus koheselt rakendatav edasise käsitluse koostamisel
� Vältima peaks patsiendi “ jooksutamist” erinevatesse raviasutustesse ja seejärel ka vastuse kättesaamiseks
6
� Spetsiifilisemate testide korral uuritava materjali toimetamine posti või laboritranspordiga, vastuse saamine elektroonselt
� Meilikonsultatsioon: anamneesi, füüsikalise uurimise labori ja piltdiagnostika tulemuste koondamine e-kirja
VEIDI LÄHEMALT, MEHE SAGEDASEMATE PROBLEEMIDE KONTEKSTIS.KÜSITLUS� Tulemuste skoorimine, tunnustatud
testide kasutamine, tulemuse ühtemoodi tõlgendamine
� Testi ladus läbiviimine vajaduse tekkides koheselt
� Ciwa-Ar võõrutusnähtude skoor, EEK, mehe depressiooni küsitlus, AUA prostata skoor, erektsioonihäirete küsitlus
7
ANAMNEESI PÕHIPUNKTID� Urineerimissagedus päeval ja öösel?� Uriinijoa tugevus?� Valud urineerimisel?� Kuidas õnnestub urineerimise alustamine?� Kas põis tühjeneb urineerimisel?� Kas esineb urineerimispakitsust?� Kas esineb uriinipidamatust?� Kas uriinis on verd?� Missugune on sugutung?� Kas erektsioon tekib normaalselt?� Kas seemnepurse toimub normaalselt?
8
9
FÜÜSIKALINE UURIMINE
� Testiste palpatsioon, orhidomeetria
� Prostata palpatsioon, leiu süstemaatiline kirjeldamine
PÕHIPUNKTID
� Kas munandikotinahal on muutuseid ?� Kas püstiasendis on munandikoti naha all
veenilaiendeid ? � Kas need vähenevad lamades ?� Kas suguti nahal või sugutilukil on
muutuseid?� Kas kusiti ava on normaale ja esnahk vabalt
liikuv ?� Kas munandid, munandimanused,
seemneväät ja seemnejuha on eraldi palpeeritavad ?
10
� Kas munand on normaalse suurusega (> 4 cm), sile ja elastne?
� Kas munandimanus on normaalse suurusega, pehme ja ainult kergelt valulik?
� Kas munandikotis on ebatavaliseid struktuure, sõlmi, millest need tõenäoliselt lähtuvad?
11
12
EESNÄÄRME PALPATSIOONNB ! PÄRAST PSA TESTI
� Eesnäärme ligikaudne laius ja sügavus ?
� Eesnäärme vao ja sagarate palpeeritavus ?
� Missugune on eesnäärme konsistents?
� Valu palpatsioonil ?
� Kas prostata pind on sile või ebatasane, kas on tuntavad sõlmed?
� Kas seemnepõiekesed on palpeeritavad, nende konsistents?
LEIDUDE TÕLGENDUS
� Eesnäärme kaudaalne serv on palpeeritav kohe peale anaalrõngast
� Normaalse eesnäärme tagumine pind on palpeeritav läbi pärasooleseina kõrgendikuna, millel on ümarate nurkadega kolmnurga kuju
� Selle pind on vetruv ja sile, tuntav on pikisuunaline vagu, mõnikord lohk selle keskel
� Eesnäärme mõõtmed noorel mehel on u 3x3 cm� Sõlmede paiknevus, liitumine ümbritsevate
kudedega ?
13
� Eesnääre on alati veidi valulik, tugev palpatoorne valu viitab põletikule
� Põletiku korral kaob ka elastsus, eesnääre muutub taignataoliseks. Valu võib levida kusitisse ja munanditesse
� Kõva ja valutu eesnääre viitab vähile
� Healoomuline prostata suurenemine põhjustab eesnärme ümardumist ja tsentraalse vao kadumist
� Seemnepõiekesed ei ole üldjuhul tuntavad. Põletiku korral on need tursunud ja valulikud
� Eesnärmevähk võib levida seemnepõiekesse, see tundub sõlmeline
14
LABORATOORNE DIAGNOSTIKA
� Uriini analüüs testribaga
� Uriini erikaalu hindamine
� Kaudne urodünaamiline uuring: 12 sekundi test
� PSA, fPSA, ülitundlik PSA
� Gen-probe testid
� Transportsöötmed
15
16
ULTRAHELI DIAGNOSTIKA
� Suurepärane vahend neerude, kusepõie ja prostata visualiseerimiseks
� Mitteinvasiivne võimalus jääkuriini määramiseks
� Võimalus visualiseerida munandi mahulisi muutuseid
� Teostatav koheselt, vajaduse tekkides� Põhjendatud käsitlusplaani koostamine
kõrvutades teiste uuringutulemustega
17
PÕHILISED PROTSEDUURID
� Epitsüstostoomi hooldus ja vahetus
� Epitsüstostoomi rajamine vajadusel
� Kateteriseerimine üksikjuhtudel
� Piirkonna haavade ravi
� Caverject
PRAKTILISED NÄITED
18
Pt mureks ninahingamistakistus, halvem õppeedukus koolis. Anamnees aastaid.Olnud enne kooli ninaoperatsioon Tallinnas. Info puudub.Obj üldseis rahuldav. Avaldub nohisev hingamine. Neelu vaatlusel tonsillid tavalised, neelu tagaseinas lümfoidnaastud, punetavad. Parempoolses ninakäigusalum ninakarbiku markantne hüpertroofia, topistab ninakäigu. Vasak suht rahuldav. Hääl nasaalne. Palpeeritavad hernemõõtu lümfisõlmed submandibulaarsel, aksilaarsel. Ingvinaalprk palpatsioonil nähtav vasaku skrootumi poole abnormsus, palpatsioonil tuntav vasakpoolne varikotseele leid? See muutus pt sõnul hiljuti tekkinud. Tanner II puberteedi skaalal.Rö paranasaalidest: parem ninakäik suletud hüpertrofeerunud ninakarbiku poolt.Paranasaalsiinused norm transparentsusegaRö ninaneel kontrasteeritult: Ninaneeluruum laialt vaba, väike adenoidne vohang.Tümpanomeetria normis, vt. DIAGNOOSParempoolse alum ja keskm ninakarbiku hüpertroofia. Ninahingamistakistus Vasakpoolne varikotseele.KNKkonsultatsioon ( konhotoomia)Lastekirurgi konsultatsioon
12 a poiss. Varikotseele
17 a noormees. Munandivähk
06.07.2004. Patsient kurdab paari päeva eest tekkinud tihkemat piirkonda paremal pool alakõhus, olnud ka hooti valulik.Obj. Kõhupalpatsioonil tuntav tihkem mass paremal allkõhus,kõhukatted pehmed. Esineb ettevõlvuvus genitaalpiirkonnas,vaatlusel avastatud parempoolne suurenenud testis, mõõtudega7x12 cm, palpatsioonil tihke, valutu. Vasak testis normmõõtudega.Üldleius pt jume kahvatu, esineb pikk kasv, asteeniline kehaehitus, vaevatud olek. Patsiendi lõug, ninajoon, käed düsproportsionaalselt suuremõõtmelised, võimalik kiire kasvu tõttu , kahtlus akromegaaliale.Teostatud uuringud
19
ULTRAHELIKogu kõhuõõs täidetud kambrilise parenhümatoosse massiga. Täpset massi lähtekohta ei näe. Vasak neer suurenenud, struktureerunud,kambriline. Parem neer konkreetselt ei visualiseeru, jääb kahtlus kõhuõõnt täitva massi lähtest paremast neerust. Maks roidekaare all, normstruktuursuse-mõõtudega.Parem munand inhomogeennse struktuuriga, parenhümatoosne kude,visualiseerub koldelised muutused, nende mõõdud u. 1-3 cm. Vasak munand normis.Lümfisõlmed palpatsioonil paremal kubemes hernetera mõõtu, 4-5 tk, aksilaarsel, supraklavikulaarsel, tservikaalsel ei palpeeri. RÖNTGENOGRAMMIDRöntgenogramm rindkerest: kopsuväljad transparentsed, südamevari iseärasusteta, infiltratiivseid-koldelisi muutusi ei näe.Ülevaatefilm kõhuõõnest: nähtav mass kesk ja allkõhus, jääb mulje selle ürgnemisest neeru-rasviku piirkonnast. DIAGNOOSI HÜPOTEESMunandivähk !Seminoom ? Metastaseerumine kõhuõõnde, suurde rasvikusse, põhiliselt paremasse neeru, vähem vasakusse neeru. Maks,kopsud esmasel hinnangul puhtad.
EDASINE PLAANCRV 157 mg/l, hgb 130 g/l, SR 18 mm/t, veresuhkur 4,6 mmol/lVõetud biokeemia, AFP, HcgTelefonitsi konsultatsioon dr.Tulmini ja dr.Punabiga. Dr.Punab soovitab PERH uroloogia osakonda, onkokonsiiliumi ja komplekse kiiritus-keemiaravi võimalus. VAJALIK CITO !!! Kõrgema etapi onkouroloogi konsultatsioon,edasine ravi kiiremas korras.
07.07.2004, tel vestlus dr.Kukk`ega PERH urol osakonnast. Lepitud polikliiniku õe vahendusel lisaaeg tänaseks u. 14.00.
LABORCRV 118 mg/l; ALAT 6; ASAT 21; alk fosfataas 79; urea 3,6;kreatiniin 82; üldvalk 75; PSA 1,46; HCG > 5000 ( !!!), AFP > 300.Tuginedes Hcg tasemele > 5000 on võimalik diagnoosida seminoomi.
hCG 37152 mIU/mL < 5 mIU/mL AFP 16534 IU/ml < 5.5 IU/ml PSA 1.46 ng/ml < 3 ng/ml
20
21
22
59 a. Mees. Eesnäärme vähk
Kurdab u 1 aasta kestnud sagenenud kusemist, tunnet et põis ei tühjene. Hiljuti olnud ka hemorroidilõikus, öeldud et kõikon OK. Tarvitanud seni prostamoli.Obj üldseisund hea.Eesnääre palpl tihkem, limaskest liigutatav, mõõdud u 5x5 cm vaskul sagaral tihkem väätjas ala.Tehtud UH uuring, eesnäärme maht 50 ml, kesksagara hüpertroofia, põie põhjas lillkapsast meenutav kude, võimalik eesnäärme mass. Peale kusemist jääkuriin 200 mlkuses ery 50.Võetud PSAD: Eesnäärme ca? Põie ca? Eesnäärme adenoom?
LABORkreatiniin 93; urea 11,8; ALAT 12; ASAT 22; alkaalne fosfataas 194PSA 36,2
19.05.2004Kahtlus eesnäärme ca-le. Tel konsultatsioon dr.Tulminiga,soovitatud pt suunata Tall KeskhaiglasseTelefeni teel nõu peetud dr. Valdmetsaga. Vajalik biopsia selleks kokku lepitud aeg 21.05 kell 10-13.00 vahel.Eelnevalt vajalik antibakteriaalne kate: Ciprinol 250 mg x2 19.05 ja 20.05, reedel protseduuripäeva hommikul 2 tabletti korraga sisse võtta.
16.08.2005Exitus letalis. Vahepealsel perioodil ravi androcuriga. Seisund tunnistatud inoperaabelseks. Järgnes sümptomaatiline ravi, valu astmeline ravi, omaste toetus
23
36 a mees. Erektiilne düsfunktsioon
� Patsient pöördus vastuvõtule sooviga kontrollida vererõhku
� Siis vaevus pingele kuklas, seljas, seotuna sundasendi ja raskuste tõstmisega
� Siis mure aeg-ajalt õhtuti esinevatest südame vahelöökidest
� Siis aga pikem pihtimus erektsiooninõrkusest� Diagnoosiks erektiilne düsfunktsioon. Raviks
Cialis 10 mg enne plaanitavat vahekorda� Efekt hea. Vestlus tööst ja puhkusest, vabast
ajast, seksuaalsusest, partnerite ootustest
24
63 a mees. Erketiilne düsfunktsioon
� Probleemiks viimastel aastatel erektsiooni nõrkus, täpsemalt “äravajumine poolepeal”
� Üldseis rahuldav, kaasuv KOK, kl veri, suhkur normis
� Soovitatud penise rõngast venoosse lekke vältimiseks, selle efekt???
� Järgmise võttena Viagra 100 mg enne vahekorda. Selle efekt väga hea.
� Seni 2 a jooksul väljastatud retsept u. 15-20 tbl aastas.
72 a mees. Kusepeetus. Punktsioonepitsüstostoomi rajamine� Kaebused kusepeetusele kestusega 2 päeva
� Anamneesis urineerimisraskus, joa nõrkus, urineerimiskordade sagenemine viimase 1 aasta jooksul
� Läbivaatusel üldseisund hea, kaasuva patoloogiana esineb krooniline südame isheemiatõbi fikseerunud supraventrikularse arütmiaga, kardiaalselt hästi kompenseeritud
25
� Ultraheliuuringul nähtav markantselt täitunud põis, põie maht u. 900 ml.
� Mõõdukas püelektaasia mõlema neeru osas
� Telefoni teel uroloogi konsultatsioon, vajadus punktsioonepitsüstostoomi rajamiseks, edasi plaaniline TURP
LABOR
� RBC 4,49 MCV 89,0 HCT 0,40 PLT 186 MPV 21,8 WBC 9,1 HGB 133 MCH 29,6 MCHC 333
� PSA (50) 5.32 ng/mL � Vaba PSA (55) 0.74 ng/mL � Vaba PSA % üld PSA-st (75) 13,9 % � ALT (B13) 10,0 U/L � Kreatiniin (B20) 246,0 µmol/L � Uurea (B21) 14,6 mmol/L � Kolesterool (üld) (B25) 5,67 mmol/L
26
SOBIVA PUNKTSIOONIKOHA OTSING ULTRAHELI UURINGUGA
NAHA, NAHAALUSKOE JA LIHASTE INFILTRATSIOONANESTEESIA 1% LIDOKAIINI LAHUSEGA, u. 10 ml
27
KONTROLLASPIRATSIOON NÕELAGA 0,8x80 mm
NAHALÕIGE TERAVAOTSALISE SKALPELLIGA PUNKTSIOONIKOHAS
28
29
KATEETRI VIIMINE TROAKAARI KAUDU PÕIDE
30
74 a. patsient. Hüdrotseele
� Kaebused vasaku munandi suurenemisele 2-3 a vältel, puudub valu, düsuuria. Eitab traumat
� Obj pehme vetruv vasakpoolne munandi suurenemine, ei ole reponeeritav.
� UH uuring: nähtav vedelikuga täitunudvasaku munandi kest, selles testis.
� Dr. Tulminiga kokku lepitud aeg op raviks,pöördub haiglasse.
� Enne pöördub EKGks, testideks.
31
63 a patsient. Hüdrotseele.
� Kaebused suurenenud vasakule munandile u 2 kuud. Kaasuvana kardiaalne puudulikus, diabeet, tõsine üldseisund
� Obj. Palp suurenenud munand, mõõtudega10 x5 cm. Puudub punetus, valu.
� UH uuring; Massiivne vedelikukogum vasakus munandi kestade vahel, munandi pikkus 40 mm.
� Diagnoos: Hydrocele sin.� Lok anesteesias punkteeritud, väljus 250 ml
selget kollakat eksudaati, erikaal 1015
32
33
34
72 a. mees. Healoomuline eesnäärme hüperplaasia
� Kusejoa nõrkus, viivitus urineerimise alustamisel, öine WC külastus 2-3 x.
� AUA skoor 24, palpatsioonil ja UH-l BPH leid, prostata maht 70 ml. Jääkuriin puudub
� PSA 2.99 ng/ml < 3 ng/ml � ALT 27 U/l U/l� Kolesterool (üld) 4.1 mmol/l < 5 mmol/l� Kreatiniin 56 µmol/L µmol/L� Ravi Xatral 10 mg x1 õhtuti� Ravi efekt pt sõnul väga hea, küsib ise
aktiivselt retseptipikendust
46 a patsient. Skrootumi ja penise lõikehaavad
� Erakorraline vastuvõtt, patsient u poole tunni eest ketaslõikuriga vigastas skrotaalpiirkonda ja penist
� Vaatlusel esineb u 10 cm lõikehaav skrootumi parempoolses osas. Testise, funiculus spermaticuse kestad intaktsed, puudub verejooks. Penise juurel rebestunud tähekujuline haav harupikkusega u 2 cm.
� Lok anesteesias haavad 3 tk suletud vertikaalüksikmadratsõmblustega, u 20 tk.
� Tehtud DT 0,5 im, iv penicillin 1 milj. � Edasine kulg soodus
35
36
37
PROBLEEMIDEST
� Koostöö perearst-meestearst-uroloog, “mängumaa” kokkuleppimine
� Uroloogi ülekoormatus perearsti uuringute ja protseduuridega
� Teise eriala spetsialisti poolt suunamine perearstile vajadusel testideks
� Vältida soovitust “ minge perearstile ja võtke saatekiri uroloogile”
Sõnum
�Kui Eesti mees otsustab pöörduda vastuvõtule on selle taga nädalaid-kuid või isegi aastaid kestnud probleem
�Sellega seoses suured hingelised kannatused teadmatusest, püüd probleemi eitada, sellega kuidagigi leppida, kasutada mitte pärisõigeid võimalusi lahendusteks
38
�Haige mees pere liikmena teeb ka pere haigeks seda sõltumata probleemist
�Mees üritab ikka veel olla mees, see omakorda süvendab mõõtmatult algset probleemi
�Massimeedia vahendusel mehe julgustamine pöördumiseks arsti vastuvõtule, valehäbi hajutamine
�Kui mees on juba vstuvõtul on see arstile esmalt kohustus ja ka omalaadne väljakutse julgustada ja lohutada “ õnnetut poisikest vägeva mehe maski taga”
39
40
� Perearsti töös on võimalik juba esmasel vastuvõtul teostada süvendatud läbivaatus, uuringud ja testid ning koostada põhjendatud edasine käsitlusplaan – aidates ise või suunates mehe kõige õigemasse raviasutusse
� Võtmeks on seejuures just teostatud uuringud, kogutud faktid, mitte üldsõnalised kaebused
Ei tohiks unustada, et mees ei piirne ainult munandite, peenise ja prostataga. Eesti mehe peamiseks terviseriskiks on depressioon, selle avaldusena alkoholitarbimine, vägivaldsus enda ja teiste suhtes
41
TÄNAN TÄHELEPANU EEST !