Medicingennemgang - hvad er problemet?"

Lars Peter Nielsen!Klinisk Farmakologisk Afdeling!

Aarhus Universitetshospital!

•  Baggrund"•  Er der behov for hjælp og hvorledes ?"•  Fokusering"•  Medicingennemgang – hvordan ?"•  Eksempler"

""

Evidens medicingennemgang"

•  Reducerer uoverensstemmelser"

•  Reducerer fejl"

"Kaboli et al.Arch Intern Med 2006 May 8;166(9):955-64, Walker PCet al. Arch Intern Med 2009 Nov 23;169(21):2003-10, Hellströmm LM et al. Eur J Clin

Pharmacol 2011;67:741-52 "

Evidens medicingennemgang "

•  Mortalitet (risk ratio (RR) 0.98; 95% CI 0.78 to 1.23) "•  Genindlæggelser (RR 1.01; 95% CI 0.88 to 1.16) "•  Reduktion i skadestue kontakter (RR 0.64; 95% CI 0.46 to

0.89)"""Medication review in hospitalised patients to reduce morbidity and mortality (Review), Cochrane 2013!

Medicinrisikoscore (MERIS)"

•  Formål"– At udvikle, validere og undersøge

effekt samt sundhedsøkonomisk evaluere algoritme, der kan risikoscore patienter ift. at opleve medicineringsfejl"

MERIS elementer"

•  Undersøgelse af lægers holdninger til ekstern rådgivning"

•  Udvikling og validering af algoritme"•  Klinisk afprøvning"

– Pilotprojekt + RCT"•  Sundhedsøkonomisk analyse"

Lægers holdninger"

•  391/669 (60%) besvarede spørgeskemaet"

Karakteristika! Respondenter!Antal (%)!

Køn" Mand" Kvinde"

"201 (51%)"190 (49%)"

Stilling" Junior læge" Senior læge"

"176 (45%)"215 (55%)"

Speciale" Medicinsk" Kirurgisk" Psykiatrisk"

"224 (57%)"130 (33%)"37 (10 %)"

Patienter vil have gavn af en ekstra medicingennemgang"

Behov for ekstern lægemiddelrådgivning"

Overlevering af medicingennemgang"

1.  Medicinmodulet i EPJ (61%)"

2.  Mundtlig (49%)"

3.  EPJ notat(43%)"

4.  Skriftligt udenfor journalen (31%)"

Algoritmen"

•  Algoritmen risikostratificerer patienter ift. risiko for at opleve medicineringsfejl"– Patientrelaterede risikofaktorer"– Lægemiddelrelaterede risikofaktorer"

Klinisk afprøvning"

•  Pilot og RCT (100+700 patienter)"•  Interventionsgruppen:"

–  >14 point: Farmaceutisk medicingennemgang"–  >26 point: Klinisk farmakologisk gennemgang"

•  Primært effektmål"–  Antal medicineringsfejl under indlæggelse"

•  Sekundære effektmål"–  Kontakter til praktiserende læger "–  Skadestue kontakter"–  Genindlæggelser"–  Død "

Differentiering af farmakologiske risikopatienter i psykiatrien"I) Antal behandlingskrævende somatiske diagnoser: □ 0 diagnoser (0 point)□ 1-3 diagnoser (1 point)□ > 3 diagnoser (2 point)

II) Estimeret Glomerulær filtrationshastighed (eGFR):□ >30 (0 point)□ <30 (1 point)

III) Alder: □ 0-59 år (0 point)□ 60-70 år (1 point)□ >70 år (2 point)

IV) Misbrug eller i behandling for misbrug: □ Nej (0 point)□ Ja (1 point)

V) Antal lægemidler: □ 0-5 lægemidler (0 point)□ 6-10 lægemidler (1 point)□ >10 lægemidler (2 point)

VI) Antal risikolægemidler inkl. pn-medicin* □ 0-1 risikolægemidler (0 point)□ 2-4 risikolægemidler (1 point)□ >4 risikolægemidler (2 point)

VII) Antal antipsykotika:□ 0-1 antipsykotikum (0 point)□ >1 antipsykotikum (1 point)

Samlet score: ______

* Risikolægemidlerne : Antikoagulantia, Diuretika, Antiarrytmika, Systemiske kortikosteroider, Aminoglykosider, Rifamyciner, Immunosuppressiva, NSAID, Opioider, Teofylliner, Antiepileptika, Antidepressiva, Antipsykotika, Litium, Benzodiazepiner, Centralstimulantia

Patientens score på scorekortet afgør hvilke ressourcer der skal inddrages i forhold til selve medicingennemgangen.""Score 0-4: Yngre læge"Score 5-7: Speciallæge i psykiatri"Score 8-11: Speciallæge i psykiatri samt inddragelse af klinisk farmaceut ""Ved score over 5 kan kontakt til klinisk farmakolog overvejes i forbindelse med medicingennemgang. ""

Ordination Reelt administreret medicin

Konc af lgm ved bindingssted

Klinisk effekt

Intensitet af farmakologisk effekt

Fysiologiske/patologiske variable (alder, lever-nyre fkt, metaboliske faktorer, diabetes, overvægt) Genetiske mutationer Interaktioner Resistens eller tolerance

Absorption Fordelingsvolumen Proteinbinding Distribution Elimination

farmakokinetik

Compliance Medicin fejl

farmakodynamik

Funktionel tilstand af target

Andre behandlinger

Hvilke  pa*enter  kræver  øget  fokus?  

•  Pa*enter,  der  tager  6  eller  flere  præparater  –  Og  vel  egentlig  de,  der  får  flest!  

•  Nyudskrevne  pa*enter  fra  hospitaler  •  Ældre  pa*enter  •  Pa*enter,  der  behandles  af  flere  forskellige  læger  •  Pa*entgrupper,  hvor  medicineringen  er  særlig  

kompliceret,  f.eks.  psykiatriske  pa*enter  •  Ved  mistanke  om  lægemiddelinducerede  

symptomer  

Særlige problemer hos ældre

Nedsat organfunktion(er) Kognitiv funktion – compliance Antikolinerg belastning

Antikolinerg belastning

Antidepressiva TCA*, SSRI, mirtazapin Antipsykotika Nozinan*, Truxal*, olanzapin(Zyprexa), quetiapin(Seroquel) Antihistaminer* Spasmolytika tolterodin (Detrusitol)* Antiepileptika oxcarbazepin (Trileptal)* Parkinsonmidler biperidin, amantadin LAMA/SAMA* Fentanyl, oxycodon, prednisolon, theofyllin, digoxin, ranitidin, captopril, furosemid, diazepam, clindamycin

Minefelter  

•  An*koagulan*a  •  An*epilep*ka  •  An*arrhytmika  •  An*depressiva  •  Li*hum  

Snævert terapeutisk index og mange interaktioner

Klinisk  betydning  af  interak*oner      •  Nogle  er  intenderede!  

–  An*diabe*ka,  an*hypertensiva,  an*bio*ka  •  Nogle  mere  teore*ske      

–  Ingen  påviselig  klinisk  relevans  •  Nogle  har  relevant  klinisk  betydning  

Forskellige  interak*oner  

•  Farmakokine*sk  –  Påvirkning  grundet  ændret  plasmakoncentra*on  –  De  fleste  kan  forudsiges  

•  Farmakodynamisk  –  Påvirkning  grundet  fælles  virkning  –  Svære  at  forudsige  

Vurdering  af  medicin  -­‐1  

•  En-­‐dimensional  –  lister  med  lægemidler  skadelige  for  ældre  –  fx.  Beers  kriterier  (visse  lægemidler  duer  ikke  *l  ældre)  

–  stesolid,  NSAID  mv  

Vurdering  af  medicin  -­‐2  

•   To-­‐dimensional  –  diagnose  

–  behandling  

Vurdering  af  medicin  -­‐3  

•  Tre-­‐dimensional  •  nogle  pa*enter  tåler  ikke  den  anbefalede  medicin:  –  marevan  (blodfortyndende)  ved  faldpa*enter  

•  nogle  pt.  kan  ikke/vil  ikke  have  så  meget  medicin  osv.  –  Vanskeligt  at  ”skemalægge”  –  Bliver  en  ”klinisk”  vurdering  –  Men  kan  systema*seres  

patient

medicin diagnose

Månedsskrift for Praktisk Lægegerning jan 2011

Gennemgang  af  medicinliste  •  Ideelt  set  skulle  man    

–  beskrive  pt.    –  udarbejde  den  ”rig*ge”  medicinliste  ud  fra  de`e  

•  Virkeligheden  vil  oae  være  at  man  tager  udgangspunkt  i  den  aktuelle  liste  jvf.  nedenstående  

-  1.  trin  –  hvem  er  pt.  -  2.  trin  –  hvad  får  pt.  af  medicin  -  3.  trin  –  gennemgang  af  medicinlisten  -  4.  trin  –  handling!  -  5.  trin  –  follow-­‐up      

Rosholm  JU,  Skjelbo  E,  Rat,  Farm.  Terapi,  2007  

1.   trin    Hvem  er  pt.?  

•  hvilke  sygdomme  har  pa*enten  aktuelt?    •  er  der  reduceret  nyre  og/eller  leverfunk*on?  •  mistanke  om  bivirkninger  •  hvad  mener  pa*enten  selv  om  sin  medicin?    

–  for  meget  eller  for  lidt?  –  mistro  *l  virkning  og  bivirkninger?  –  økonomi?  –  prak*ske  problemer  –  for  store  eller  for  mange  piller,  doserings*der,  manglende  evne  *l  at  beny`e  inhala*onsdevices  osv.?  

2.  Trin    Hvad  får  pt.  af  medicin?  

•  Regelmæssig  gennemgang  af  medicinliste    –  er  der  enighed  om  behandlingen?  

•  Medicinliste-­‐kilder  –  seddel  fra  ”lille-­‐mor”  –  doseringslister  –  fra  hjemmeplejen  osv.  –  liste  fra  egen  læge    –  epikriser  –  ambulante  notater  –  PEM  (FMK)  –  Hvad  siger  pt’en  selv  –  hvad  tager  de?  

3.  Trin    Gennemgang  af  medicinliste  -­‐  I    

•  *l  hvert  af  lægemidlerne  spørges:  •  er  der  indika*on  for  behandlingen?  •  er  der  kommet  nye  behandlingsprincipper  for  pa*entens  kroniske  sygdomme?  

•  inden  for  en  given  gruppe  lægemidler  får  pa*enten  så  det  mest  hensigtsmæssige  i  forhold  *l  alder,  *lstand  og  økonomi?  

•  dosis  •  interak*oner  •  bivirkninger  •  Subs*tu*on  ?  

•  er  der  uhensigtsmæssige  dobbelte  medicineringer?  

•  er  målet  med  behandlingen  nået?  

•  kan  der  prioriteres  mellem  lægemidler,  således  at  behandlingen  kan  fokuseres  på  dem  med  størst  effekt/vig*ghed    

•  MANGLER  DER  NOGET?  

3. Trin "Gennemgang af medicinliste - II "

4.  trin  Handling    -­‐  Seponering  af  lægemidler      

•  generelt  stor  *lbageholdenhed  blandt  læger  over  for  seponering  –  man  ønsker  ikke  at  ændre  andre  lægers  ordina*on    –  pa*enten  vil  ikke  acceptere  ændringen  

•  det skal ikke betragtes som en fejl at have seponeret et lægemiddel, som så må genindsættes

•  kan man seponere lægemidler som er

ordineret af andre læger, fx specialist eller sygehus?

Seponering  –  hvordan?  Lægemiddel Aftrapningsforslag Morfika ¼ hver 3. – 5. Dag Benzodiazepiner ¼ hver uge

ß-blokkere Over 2 uger

Diuretika Over 2 uger Antikolinerge

antiparkinsonmidler Over 1 uge

Dopaminagonister Over 1 uge Antiepileptika Over 3-6 måneder Antidepressiva Over flere uger Antipsykotika Over flere uger Prednisolon (efter langvarig

behandling) Over 2-3 uger

4.  Trin    Handling  II  

•  prøv  evt.  aarapning  først  –  has*ghed  alængig  af    

•  farmakokine*k  •  abs*nensrisiko  osv.  

•  lav  en  fast  aaale  med  pt.    

•  lad  være  med  at  gøre  for  mange  *ng  på  en  gang    

5.  trin  Follow-­‐up  

•  aaale  med  pt.    (eller  medicineringsansvarlig)  –  aarapningshas*ghed  –  succes-­‐kriterier/faresignaler  –  opfølgende  kontakt  

Prioritering???  

Vedr. mødet i Lægehuset i XXXX 01.09. har jeg en pt. m. adskilige problemer. Hun er kendt m. KOL, diabetes, mange smerter i forskelige led, hypertension, tendens til pittingødemmer. Hun er 54 år gammel. Efter min mening tager hun alt i alt for mange slags medicin, men det er utroligt svært at styre på hendes behandling. (egen læge)

Case  1    

TAB, Kodipar, 30,6 + 500 mg, 1-2 tabletter 3 gange daglig, smertestillende, Ordineret af: JG TABFILM, Kinin "DAK", 100 mg, 2 tabletter daglig, mod natlige læggekramper, Ordineret af: JG TAB, Furix, 40 mg, 1 tablet 3 gange daglig, vanddrivende TAB, Triatec, 2,5 mg, 1 tablet daglig, for hjertet, Ordineret af: JG DEPTAB, Kaleorid, 750 mg, 1 tablet 3 gange daglig, kaliumtilskud TABOTR, Centyl med Kaliumklorid, 2,5+573 mg, 1 tablet daglig, for blodtrykket TAB, Petidin "DAK", 25 mg, 2 tbl x 3 dgl, mod stærke smerter, Ordineret af: JG KAPH, Lyrica, 150 mg, 1 kapsel 2 gange daglig, mod smerter TABFILM, Estrofem, 2 mg, 2 tablet daglig, hormontilskud TAB, Spirix, 50 mg, 1 tablet daglig, vanddrivende TAB, Allopurinol "DAK", 100 mg, 1 tablet daglig, mod urinsur gigt, Ordineret af: JG DEPKAPH, Dolol Retard UNO, 150 mg, 1 kapsel 2 gange daglig, mod stærke smerter INHVSKO, Spiriva Respimat, 2,5 mikrogram, 2 pust 1 gang daglig, ved kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) TABFILM, Cetirizin "PCD", 10 mg, 1 tablet daglig, mod høfeber TABFILM, Atarax, 10 mg, 1 tablet daglig, beroligende Tabl., D3 Vitamin, , 3tabl daglig, D-vitamintilskud, Ordineret af: JG Tabl. f, Jern C, , 1 tabl. daglig, jerntilskud TABFILM, Metformin "Actavis", 500 mg, 2 tabletter 2 gange daglig ved et måltid, mod sukkersyge TABFILM, Onglyza, 5 mg, 1 tablet daglig, behandling af diabetes type 2 TAB, Atenodan, 100 mg, 1 tablet daglig, for blodtrykket TAB, Ketogan, 5 + 25 mg, 1 tablet 3 gange daglig, mod stærke smerter, Ordineret af: JG TABFILM, Paroxetin "Orifarm", 20 mg, 2 tabletter daglig, mod depression ENTKAPH, Omeprazol "Bluefish", 20 mg, 2 kapsler daglig, mod mavesyre i spiserøret TABFILM, Dexofan, 30 mg, 1 tablet 3 gange daglig, mod tør hoste GEL, Ibumetin, 5%, påsmøres højst 3 gange daglig, til lokale smerter TABFILM, Simvastatin "KRKA", 40 mg, 1 tablet om aftenen, mod forhøjet kolesterol ORALOPL, Lactulose "MIP", 650 mg/ml, 15 ml. daglig, mod forstoppelse TABFILM, Tenormin, 100 mg, 1 tablet daglig, for blodtrykket, Ordineret af: JG ENTTAB, Omeprazol "BMM Pharma", 20 mg, 2 tabletter daglig, mod mavesyre i spiserøret

Furix,  40  mg,  1  tablet  3  gange  daglig,  vanddrivende  Triatec,  2,5  mg,  1  tablet  daglig,  for  hjertet,  Ordineret  af:  JG  Centyl  med  Kaliumklorid,  2,5+573  mg,  1  tablet  daglig,  for  blodtrykket  Spirix,  50  mg,  1  tablet  daglig,  vanddrivende    Atenodan,  100  mg,  1  tablet  daglig,  for  blodtrykket  Tenormin,  100  mg,  1  tablet  daglig,  for  blodtrykket,  Ordineret  af:  JG  Kaleorid,  750  mg,  1  tablet  3  gange  daglig,  kaliumKlskud  SimvastaKn  "KRKA",  40  mg,  1  tablet  om  aOenen,  mod  forhøjet  kolesterol      Kodipar,  30,6  +  500  mg,  1-­‐2  tableSer  3  gange  daglig,  smertesKllende,  Ordineret  af:  JG  PeKdin  "DAK",  25  mg,  2  tbl  x  3  dgl,  mod  stærke  smerter,  Ordineret  af:  JG  Lyrica,  150  mg,  1  kapsel  2  gange  daglig,  mod  smerter  Dolol  Retard  UNO,  150  mg,  1  kapsel  2  gange  daglig,  mod  stærke  smerter  Ketogan,  5  +  25  mg,  1  tablet  3  gange  daglig,  mod  stærke  smerter,  Ordineret  af:  JG  IbumeKn,  5%,  påsmøres  højst  3  gange  daglig,  Kl  lokale  smerter    Me^ormin  "Actavis",  500  mg,  2  tableSer  2  gange  daglig  ved  et  målKd,  mod  sukkersyge  Onglyza,  5  mg,  1  tablet  daglig,  behandling  af  diabetes  type  2    Spiriva  Respimat,  2,5  mikrogram,  2  pust  1  gang  daglig,  ved  kronisk  obstrukKv  lungesygdom  (KOL)  CeKrizin  "PCD",  10  mg,  1  tablet  daglig,  mod  høfeber  Dexofan,  30  mg,  1  tablet  3  gange  daglig,  mod  tør  hoste    Omeprazol  "Bluefish",  20  mg,  2  kapsler  daglig,  mod  mavesyre  i  spiserøret  Omeprazol  "BMM  Pharma",  20  mg,  2  tableSer  daglig,  mod  mavesyre  i  spiserøret  Lactulose  "MIP",  650  mg/ml,  15  ml.  daglig,  mod  forstoppelse    ParoxeKn  "Orifarm",  20  mg,  2  tableSer  daglig,  mod  depression  Atarax,  10  mg,  1  tablet  daglig,  beroligende    Kinin  "DAK",  100  mg,  2  tableSer  daglig,  mod  natlige  læggekramper,  Ordineret  af:  JG  Estrofem,  2  mg,  2  tablet  daglig,  hormonKlskud  Allopurinol  "DAK",  100  mg,  1  tablet  daglig,  mod  urinsur  gigt,  Ordineret  af:  JG  D3  Vitamin,  ,  3tabl  daglig,  D-­‐vitaminKlskud,  Ordineret  af:  JG  Jern  C,  ,  1  tabl.  daglig,  jernKlskud  

     

CASE 2"

CASE 3"

•  75-årig mand"•  DM type II med nefropati og neuropati"•  IHS og CHF"•  Svær KOL"•  Formentlig C. renis"•  Symptomer: Smerter ben + venstre

flanke"•  Træthed og ubehag efter morgenmedicin"

? fra praktiserende læge"

Ønsker at reducere i medicinlisten""—  Hvor skal jeg starte?""—  Er det alt sammen fortsat relevant?"

Gruppering"Kardiovaskulært!Losartan 50 mg dgl."Carvedilol 3,125 mg dgl."Nitrolingual p.n."Bumetanid 4 mg dgl."Spironolakton 25 mg dgl."Kaleorid 750 mg x 3 dgl.""Simvastatin 40 mg dgl. ""Warfarin"Hjertemagnyl"

Diabetes!Actrapid"Novomix 30""Luftveje!Symbicort 1x2 dgl."Spiriva x 1 dgl."Duovent p.n."Ventoline p.n."Prednisolon (dosis?)"Rhinocort x 2 dgl. "Acetylcystein 1 x 2 dgl.""""

Smerter!Pregabalin 75 mg x 2 dgl."Plaster buprenorphin 5

mikrogram/time x 1 ugentligt"

Tbl. buprenorphin (dosis?)"

Paracetamol 500-1000 mg x 3-4 dgl."

"Diverse!Alendronat 70 mg ugentl."Unikalk 400 mg x 2 dgl."Tamsulosin 0,4 mg x 1

dgl."Mianserin 30 mg x 1 dgl."Drb. Povidon 50 mg/ml"Pantoprazol""

Gruppering"Symptomatisk behandling!Smertebehandling"Bumetanid"Nitroglycerin"Tamsulosin"Øjendråber povidon"Duovent"Ventoline"Acetylcystein"Prednisolon"(pantoprazol)"""""

Forebyggende behandling!Antidiabetika"Losartan"Carvedilol"Warfarin, ASA"Simvastatin"Spironolakton, kaleorid"Alendronat"Unikalk"Mianserin"Pantoprazol"Symbicort"Spiriva"

Bivirkninger"

•  Træt og utilpas efter morgenmedicin"– Mianserin"– Pregabalin"– morfika "– Carvedilol"– Acetylcystein (kvalme > 10%) "

Interaktioner"

•  GI-blødningsrisiko: warfarin + ASA + prednisolon + alendronat"

•  Hyperkaliæmi: losartan + spironolakton + kaleorid (+ nedsat nyrefunktion(+))"

•  Prednisolon → glucose↑, insulin → glucose↓"

Kardiovaskulært"•  Losartan 50 mg dgl."•  Carvedilol 3,125 mg dgl."•  Nitrolingual p.n."•  Bumetanid 4 mg dgl."•  Spironolakton 25 mg dgl."•  Kaleorid 750 mg x 3 dgl."

•  Simvastatin 40 mg dgl. "

•  Warfarin"•  Hjertemagnyl"

Kardiovaskulært"

•  Losartan 50 mg dgl."•  Carvedilol 3,125 mg dgl."•  Nitrolingual p.n."•  Bumetanid 4 mg dgl."•  Spironolakton 25 mg dgl."•  Kaleorid 750 mg x 3 dgl."

•  Simvastatin 40 mg dgl. "

•  Warfarin? "•  Hjertemagnyl"

Ændre doseringstidspunkt?

Luftveje"

•  Symbicort 1x2 dgl."•  Spiriva x 1 dgl."•  Duovent p.n."•  Ventoline p.n."•  Prednisolon (dosis?)"•  Rhinocort x 2 dgl. "•  Acetylcystein 1 x 2 dgl."

Luftveje"

•  Symbicort 1x2 dgl."•  Spiriva x 1 dgl."•  Duovent p.n."•  Ventoline p.n."•  Prednisolon? (GI-blødning, osteoporose,

diabetes…) obs udtrapning"•  Rhinocort x 2 dgl. "•  Acetylcystein 1 x 2 dgl."

Smertebehandling"

•  Plaster buprenorphin 5 mikrogram/time x 1 ugentligt"

•  Tbl. Buprenorphin 0,4 mg (pn.?)"•  Pregabalin 75 mg x 2 dgl."•  Paracetamol 500-1000 mg x 3-4 dgl."

Smertebehandling"

•  Omlægning til peroral opioid: metadon "•  Pregabalin 75 mg x 2 dgl. – undgå om

morgenen"•  Paracetamol 500-1000 mg x 3-4 dgl."•  + laksantia (Movicol)""

Diverse"

•  Alendronat 70 mg ugentl."•  Unikalk 400 mg x 2 dgl."•  Tamsulosin 0,4 mg x 1 dgl."•  Mianserin 30 mg x 1 dgl."•  Drb. Povidon 50 mg/ml"•  Pantoprazol"

Diverse"•  Alendronat 70 mg ugentl."•  Unikalk 400 mg x 2 dgl."•  Tamsulosin 0,4 mg x 1 dgl."•  Mianserin 30 mg x 1 dgl. – obs.

udtrapning (evt. omlægning til antidepressivum med virkning på neuropatiske smerter) "

•  Drb. Povidon 50 mg/ml"•  Pantoprazol (hvis ASA og alendronat og

prednisolon seponeres så seponering)"

Sammenfatning"

•  Seponere: acetylcystein, simvastatin, spironolakton, alendronat, unikalk, mianserin (obs. udtrapning), duovent, ASA."

"•  Smertebehandling: fast pcm, ingen lyrica

morgen, omstille til peroral, ordinere laksantia."

"•  Prednisolon, pantoprazol, losartan/

carvedilol? "

Medicingennemgang - hvad er problemet?"

•  Ingen evidens"•  Ensidig fokusering"•  Manglende prioritering"•  Manglende dialog"