materi retinoblastoma
TRANSCRIPT
BAB I
PENDAHULUAN
Latar Belakang
Penyakit kanker adalah penyakit yang sangat menakutkan, dari orang
dewasa sampai anak-anak tidak luput dari cengkeramannya. Dan ternyata Kanker
Retina Mata merupakan penyakit kanker yang menempati urutan nomor dua
terbanyak selain kanker darah atau leukemia. Penyakit kanker retina ini ditandai
dengan bercak putih. Dan ternyata kanker retina ini menyerang anak-anak yang
berumur 0-5 tahun. Dan juga berdasarkan data badan kesehatan dunia penderita
kanker ini terus meningkat dan mencapai 2-4% diseluruh dunia. Di Indonesia
9.000 penderitanya kanker retina, ini disebut juga Retinoblastoma termasuk
penderita yang jumlahnya tertinggi.
Kanker retina ini pemicunya adalah faktor genetik atau pengaruh
lingkungan dan infeksi virus. Gejala yang ditimbulkan retinoblastoma adalah
timbulnya bercak putih di bagian tengah mata atau retina, membuat mata seolah-
olah bersinar bila terkena cahaya. Kemudian kelopak mata menurun dan pupil
melebar, penglihatan terganggu atau mata kelihatan juling. Tapi apabila stadium
berlanjut mata tampak menonjol. Jadi apabila terihat tanda-tanda berupa mata
merah, berair, bengkak, walaupun sudah diberikan obat mata dan pada kondisi
gelap terlihat seolah bersinar seperti kucing jadi anak tersebut bisa terindikasi
penyakit retinoblastoma.
Penanganan dan pengobatan pada penyakit kanker retina ini memang
tergantung stadium. Karena pengobatan terhadap anak dan orang dewasa tidak
jauh bedanya. Karena operasi mata merupakan tindakan yang paling tepat
menangani kasus kanker retina atau retinoblastoma, yaitu salah satunya dengan
membuang bola mata agar kanker ini tidak menjalar. Karena yang perlu
diwaspadai adalah jika sudah parah tidak hanya menyebabkan kebutaan tetapi bisa
membahayakan jiwa pasien. Dan ini juga susah buat diobatinya sehingga apabila
dokter menganjurkan buat dioperasi jadi haruslah segera dilakukan. Dan biasanya
yang terjadi pasien sering sudah terkena stadium lanjut di karenakan pada biaya
1
yang begitu besar. Mahalnya pengobatan kanker ini membuat tingkat penderita
penyakit kanker retina begitu tinggi. Dan ini juga tidak dilakukan sekali saja tetapi
bisa samapai 3 atau 5 kali pengobatan sehingga pasien penderitanya semakin
terbebani dengan biaya tersebut. Dan juga minimnya masyarakat mengetahui
tentang gejala dan info masalah kanker retina tersebut atau retinoblastoma.
2
BAB II
PEMBAHASAN
A. Anatomi dan Fisiologi Bola Mata
Struktur anatomi bola mata yang erat hubungannya dengan
Retinoblastoma yaitu struktur retina dan vitreus. Retinoblastoma biasanya tumbuh
di bagian posterior retina, tampak sebagai tumor tunggal dalam retina. 5 Jika
timbul dalam lapisan inti interna, tumor itu tumbuh ke dalam ( endofitik )
mengisi rongga kaca dan tumbuh kearah luar ( exofitik ) menembus koroid,
sklera dan ke N. Optikus. 2
Gambar 1 : Anatomi Bola Mata
Vitreus ( badan kaca )
Badan kaca merupakan suatu jaringan seperti kaca bening yang terletak
antara lensa dengan retina,tidak berwarna, bening dan konsistensi lunak. Bagian
luar merupakan lapisan tipis ( membran hiolid). Struktur badan kaca tidak
mempunyai pembuluh darah dan menerima nutrisinya dari jeringan sekitarnya :
3
koroid, badan siliar dan retina. Badan kaca bersifat semi cair di dalam bola mata.
Mengandung air sebanyak 90 % sehingga tidak dapat lagi menyerap air.
Sesungguhnya fungís badan kaca sama dengan fungís cairan mata, yaitu
mempertahankan bola mata agar tetap bulat. Peranannya mengisi ruang untuk
meneruskan sinar dari lensa retina. Badan kaca melekat pada bagian tertentu
jaringan bola mata. Pelekatan itu terdapat pada bagian yang disebut oraserata, pars
plana, dan papil saraf optik. Kejernihan badan kaca disebabkan tidak terdapatnya
pembuluh darah dan sel. Pada pemeriksaan tidak terdapatnya kekeruhan badan
kaca akan memudahkan melihat bagian retina pada pemeriksaan oftalmoskopi. 2
Retina
Retina adalah selembar tipis jaringan saraf yang semitransparan, dan
multilapis yang melapisi bagian dalam dua per tiga posterior dinding bola mata,
membentang dari papil saraf optic ke depan sampai Oraserata.2
Gambar 2 anatomi dan fisiologi retina
Retina mempunyai ketebalan 0,23 pada polus posterior dan 0,1 pada Oraserata
yang merupakan lapisan paling tipis.
4
Embriologi dan Anatomi Retina
Retina berasal dari bagian dalam cawan optic yang timbul dari bagian cefal
tabung neural embrio. Bagian luar cawan ini akan menjadi satu lapisan epitel
pigmen. Sel bakal retina tersebut terus berkembang dari satu jenis sel embrional
akhirnya menjadi 5 jenis sel yang tersusun teratur.3
1. Sel - sel reseptor , Berupa sel batang dan kerucut.
Sel kerucut (cones) paling banyak terdapat di bagian sentral yang
dinamakan sebagai daerah macula lutea. Pada sentral macula lutea, yaitu
daerah fovea sentralis yang tidak tercampuri sel-sel batang. Besar macula
lutea 1-2 mm, daerah ini daya penglihatannya paling tajam terutama di fovea
sentralis. Struktur macula lutea :
a. Tidak ada sel saraf
b. Sel sel ganglion sangat banyak di pinggir
c. Lebih banyak sel kerucut daripada sel batang. Pada fovea sentralis hanya
terdapat sel kerucut.
Pada nasal dari macula lutea terdapat papilla nervi optisi yaitu tempat dimana
nervus II menembus sclera. Papil ini hanya terdiri dari serabut saraf, tidak
mengandung sel batang atau sel kerucut sama sekali. Oleh karena itu, tidak dapat
melihat sama sekali dan disebut titik buta (skotoma fisiologis, blind spot). Bentuk
papil lonjong, berbatas tegas, pinggirnya lebih tinggi dari retina sekitarnya.
Bagian tengahnya ada lekukan yang tampak agak pucat besarnya 1/3 diameter
papil yang disebut ekskavasasi fisiologis. Dari tempat ini keluarlah arteri dan vena
retina sentral yang kemudian bercabang-cabang ke temporal dan ke nasal, keatas
dan ke bawah.3,4
Fungsi sel kerucut adalah untuk photoptic vision ( melihat warna, cahaya
intensitas tinggi dan penglihatan sentral / ketajaman penglihatan ). persepsi detail
dan warna pada cahaya yang cukup terang. Pada cahaya yang remang-remang sel
kerucut ini kurang berfungsi. Didalam sel kerucut terdapat 3 macam pigmen yang
masing-masing peka terhadap sinar merah, hijau, biru. Pigmen yang peka
terhadap sinar merah, spectrum absorbsinya luas, 575 mA. Pigmen yang peka
terhadap sinar hijau mempunyai frekuensi maksimal 540 mA, sedang pigmen
5
yang peka terhadap sinar biru frekuensi absorbs maksimalnya 430 mA. Sel-sel
batang lebih banyak di bagian perifer terutama di sekitar macula. Fungsinya
adalah untuk penglihatan di tempat gelap, untuk scotoptic vision, yaitu untuk
melihat cahaya dengan intensitas rendah, tidak dapat melihat warna, untuk
penglihatan perifer dan orientasi ruangan.4
2. Sel-sel bipolar
Yaitu penghubung dari sel sel reseptor dengan sel ganglion.
Bentuknya ada yang khusus menyambungkan satu sel reseptor kerucut
dengan sel ganglion dan ada pula bercabang banyak yang menghubungkan
beberapa sel batang ke satu sel ganglion.3
3. Sel ganglion
Sel ganglion menyampaikan impuls ke arah otak. Aksonnya panjang
meliputi lapisan permukaan retina, yang terus berkumpul di saraf optic dan
selanjutnya sampai di badan genikulatum lateral untuk bersinaps di sini
dengan sel sel saraf yang melanjutkan impuls visual kekorteks ke daerah
fissure calcarina lobus oksipitalais.3
4. Neuron Lainnya : sel Horizontal dan sel amakrin
Diduga berfungsi mengatur atau menggabungkan dan menyaring
aliran impuls dari masing-masing sel saraf sebelumnya.3
5. Sel Muller
Bukan sel saraf tapi fungsinya penting sebagai membentuk system
kerangka penunjang jaringan retina. Membran limitasi interna dan eksterna
adalah bagian yang dibentuknya. Sel muller berfungsi sebagai depot glikogen
yang penting untuk energi sel lainnya.3
Histologi neuroretina terdiri atas 9 lapisan, 10 dengan lapisan epitel
pigmen yaitu (dari dalam keluar)2,5
6
Gambar 3 Lapisan Retina
1. Lapisan membran limitan interna, merupakan membran hialin antara retina
dan badan kaca.
2. Lapisan serat saraf dari sel ganglion, yang mengandung akson-akson sel
ganglion yang berjalan menuju ke nervus optikus.
3. Lapisan inti sel ganglion
4. Lapisan molikuler ( flexiform ) dalam, yang mengandung sambungan-
sambungan ( sinaps ) sel ganglion dengan sel amakrin dan sel bipolar.
5. Lapisan nukleus dalam, merupakan lapisan aselular yang merupakan
tempat sinaps sel bipolar, sel amakrin dengan sel ganglion.
6. Lapisan flexiform luar, merupakan lapisan aselular mengandung
sambungan-sambungan sel bipolar dan sel horizontal dengan fotoreseptor.
7. Lapisan nuklearis luar, merupakan susunan lapis nucleus sel kerucut dan
sel batang
8. Lapisan membrane limitan eksterna, merupakan membrane ilusi
9. Lapisan segmen luar dari sel reseptor
10. Epitel pigmen
Vaskularisasi pada Retina5,6
7
Gambar 4 Vaskularisasi retina
Pembuluh darah di dalam retina merupakan cabang arteri oftalmika, arteri
retina sentral masuk retina melalui papil syaraf optik yang akan memberikan
nutrisi pada retina dalam. Dari ekskavasasi fisiologis papilla nervi optisi keluarlah
arteri dan vena retina sentral yang kemudian bercabang-cabang ke temporal dan
ke nasal, juga ke atas dan ke bawah. Arteri ini merupakan arteri terminal dan tidak
ada anastomose ( end artery ). Kadang-kadang didapat anastomose antara
pembuluh darah arteri siliaris dan arteri retina sentral yang disebut arteri
silioretina yang biasanya terletak di daerah makula.
Pada pemeriksaan funduskopi, dinding pembuluh darah tidak dapat dilihat.
Yang tampak pada pemeriksaan adalah kolom darah :
Arteri : diameter lebih kecil dengan perbandingan a:v = 2:3. Warnanya lebih
merah, bentuknya lebih lurus di tengah-tengahnya terdapat reflex cahaya.
Vena : lebih besar, warna lebih tua dan bentuk lebih berkelok-kelok.
Retina menerima darah dari 2 sumber :
1. Koriokapilaris yang mendarahi 1/3 luar retina termasuk lapisan flexiform
luar dan lapisan inti luar, fotoreseptor dan lapisan epitel pigmen retina.
2. Arteri retina sentral yang mendarahi 2/3 sebelah dalam retina.
3. Fovea sepenuhnya diperdarahi oleh koriokapilaris. Pembuluh darah retina
mempunyai lapisan endotel yang tidak berlubang yang membentuk sawar
darah retina. Sawar darah retina sebelah luar terletak setinggi lapisan epitel
pigmen retina. 4
B. Fisiologi Retina
Retina berfungsi sebagai bidang di mana gambar ruang luar
terproyeksikan atau terfokuskan. Energi cahaya yang membentuk gambar itu
menimbulkan perubahan kimia dari rhodopsin yang banyak terkumpul di segmen
luar sel-sel reseptor. Dengan cara tertentu perubahan kimia tersebut menyebabkan
pengaturan keluar masuknya ion Na, K, Ca lewat “ion gate” sehingga
menimbulkan perubahan potensial pada membrane sel. Penjalaran perubahan
8
potensial dinding membran sel yang kemudian terjadi terus di sampaikan ke sel-
sel bipolar dan ke sel-sel Ganglion menerjemahkan potensial menjadi rentetan
impuls saraf yang diteruskan kea rah otak secara berantai lewat beberapa neuron
lainnya.3
Di dalam retina diduga terdapat sel-sel khusus yang memantau kekuatan /
jumlah cahaya yang diterimanya. Bila cahaya berlebihan, maka sel itu
memberikan perintah lewat suatu busur reflex untuk penyempitan lobang pupil.
Perubahan Energi Cahaya Menjadi Energi Listrik Biologik di Retina6
Rhodopsin, derivat vitamin A, merupakan bahan dasar untuk proses
perubahan cahaya ke impuls listrik pada retina. Lapisan epitel pigmen di bawah
retina sebagai gudang zat ini, disamping memberikan nutrisi pada retina. Bila
rhodopsin sudah mengabsorbsi energy cahaya, rhodopsin segera terurai dalam
waktu sepertriliun detik. Penyebabnya adalah foto aktivasi electron pada bagian
retinal dari rhodopsin yang menyebabkan perubahan segera pada bentuk cis dari
retianal menjadi bentuk all-trans. Produk yang segera terbentuk adalah
batorhodopsin, kemudian menjadi lumirhodopsin, metarhodopsin I,
metarhodopsin II dan akan jadi produk pecahan terakhir menjadi scotopsin dan
all-trans retina. Metarhodopsin II (rhodopsin teraktivasi merangsang perubahan
elektrik dalam sel batang yang kemudian menjalarkan bayangan visual ke system
syaraf pusat. Perangan sel batang menyebabkan peningkatan negatifitas dari
potensial membrane yang merupakan keadaan hiperpolarisasi hal ini disebabkan
sewaktu rhodopsin yang ada di segmen luar batang terpapar cahaya dan mulai
terurai, terjadi penurunan konduktansi natrium ke dalam sel batang walaupun ion
ion natrium terus di pompa keluar dari segmen dalam. Berkurangnya ion ion ini
dalam sel sel batang menciptakan negatifitas di dalam membrane , dan semakin
banyak jumlah energy cahaya yang mengenai sel batang, maka semakin besar
muatan elektro negatifnya, semakin besar pula derajat hiperpolarisasinya.
Fotokimiawi kerucut hampir sama persis dengan komposisi kimiawa
rhodopsin dalam sel batang. Perbedaaannya hanya terletak pada bagian protein,
9
opsin, yang disebut fotopsin dalam sel keucut berbeda dengan sel batang. Pigmen
peka terhadap warna dari sel kerucut merupakan kombinasi antara retinal dan
fotopsin. Pigmen warna ini dinamakan sesuai dengan sifatnya, pigmen peka warna
biru, pigmen peka warna hijau, dan pigmen peka warna merah. Sifat absorbs dari
pigmen yang terdapat di dalam ketiga macam kerucut itu menunjukkan bahwa
puncak absorbsi adalah pada panjang gelombang cahaya, berturut turut sebesar
445, 535, dan 570 nanometer. Panjang gelombang ini merupakan puncak
sensitifitas cahaya untuk setiap tipe kerucut, yang dapat mulai dipakai untuk
menjelaskan bagaimana retina dapat membedakan warna.4
C. Definisi Retinoblastoma
Retinoblastoma adalah tumor endo-okular pada anak yang mengenai saraf
embrionik retina. Kasus ini jarang terjadi, sehingga sulit untuk dideteksi secara
awal. Rata rata usia klien saat diagnosis adalah 24 bulan pada kasus unilateral, 13
bulan pada kasus kasus bilateral. Beberapa kasus bilateral tampak sebagai kasus
unilateral, dan tumor pada bagian mata yang lain terdeteksi pada saat pemeriksaan
evaluasi. ini menunjukkan pentingnya untuk memeriksa klien dengan dengan
anestesi pada anak anak dengan retinoblastoma unilateral, khususnya pada usia
dibawah 1 tahun. (Pudjo Hagung Sutaryo, 2006 ).
Retinoblastoma adalah suatu neoplasma yang berasal dari neuroretina (sel
kerucut sel batang) atau sel glia yang bersifat ganas. Merupakan tumor ganas
intraokuler yang ditemukan pada anak-anak, terutama pada usia dibawah lima
tahun. Tumor berasal dari jaringan retina embrional. Dapat terjadi unilateral
(70%) dan bilateral (30%). Sebagian besar kasus bilateral bersifat herediter yang
diwariskan melalui kromosom. Massa tumor diretina dapat tumbuh kedalam
vitreus (endofitik) dan tumbuh menembus keluar (eksofitik). Pada beberapa kasus
terjadi penyembuhan secara spontan. Sering terjadi perubahan degeneratif, diikuti
nekrosis dan kalsifikasi. Pasien yang selamat memiliki kemungkinan 50%
menurunkan anak dengan retinoblastoma. Pewarisan ke saudara sebesar 4-7%.
Retinoblastoma adalah kanker yang dimulai dari retina – lapisan sensitif di
dalam mata. Retinoblastoma umumnya terdapat pada anak-anak. Retina terdiri
10
dari jaringan syaraf yang merespon cahaya masuk ke mata. Kemudian retina
mengirimkan sinyal melalui syaraf optik ke otak, dimana sinyal diinterpretasikan
sebagai gambar.
Gen retinoblastoma adalah tumor dengan gen yang resesif, berada pada
lengan kromosom 13 pada daerah 14, kode itu untuk protein RB. Penyakit terjadi
dari mutasi yang yang membuat allel normal menjadi inactive.7
Sekitar 60 % retinoblastoma muncul sekunder menjadi somatik dan mutasi
yang tidak diturunkan. Mutasi tersebut menyebabkan tumor yang predominan
secara unilateral dan menyebabkan tumor unifokal. Sekitar 40% tumor disebabkan
oleh mutasi akibat infeksi yang bisa dikarenakan keturunan atau karena sudah ada
faktor mutasi karena infeksi yang diturunkan (sejarah keluarga positif, 10 % ) atau
onset baru akibat mutasi yang disebabkan infeksi, ( riwayat keluarga negatif,
30%). Pola keturunan adalah suatu tipe dari autosomal yang dominan.7
D. Patogenesis Retinoblastoma
Retinoblastoma biasanya tumbuh dibagian posterior retina. Tumor terdiri
dari sel-sel ganas kecil, bulat yang berlekatan erat dengan sitoplasma sedikit. 5 Jika
timbul dalam lapisan inti interna, tumor itu tumbuh ke dalam ( endofitik )
mengisi rongga kaca dan tumbuh kearah luar ( exofitik ) menembus koroid, sklera
dan ke N. Optikus. 1
Retinoblastoma ada 2, yaitu :
1. Tumor endofitik mungkin tampak sebagai suatu tumor tunggal dalam retina
tetapi khas mempunyai fokus ganda. Jika timbul dalam lapisan inti interna,
tumor itu tumbuh ke dalam dan mengisi ruang vitreus. Pertumbuhan
endofitik ini mudah dilihat dengan oftalmoskop.
2. Tumor eksofitik yang tumbuh ke arah luar menembus koroid, sklera dan
ke N. Optikus, diagnosis lebih sukar. Perluasan retinoblastoma ke dalam
koroid biasanya terjadi pada tumor yang masif dan mungkin menunjukkan
peningkatan kemungkinan metastasis hematogen. Perluasan tumor melalui
11
lamina kribosa dan sepanjang saraf mata dapat menyebabkan keterlibatan
susunan saraf pusat. Invasi koroid dan saraf mata meningkatkan resiko
penyakit metastase.
Karena tumor ini jarang mengalami metastasis sebelum terdeteksi,
masalah utama dalam diagnosis biasanya adalah penyelamatan ( preservasi)
penglihatan yang bermanfaat.
Retinoblastoma yang tidak ditangani dengan baik akan berkembang
didalam mata dan akan mengakibatkan lepasnya lapisan retina, nekrosis dan
menginvasi nervus optikus dan ke sistem saraf pusat. Metastase biasanya terjadi
dalam 12 bulan. Metastase tersering terjadi secara langsung ke sistem saraf pusat
melalui nervus optikus. Tumor juga bisa menyebar ke ruangan subarachnoid ke
nervus optikus kontralateral atau melalui cairan serebrospinal ke sistem saraf
pusat, dan juga secara hematogen ke paru-paru, tulang. Hampir semua pasien
meninggal disebabkan perluasan intrakranial dan metastase tumor yang terjadi
dalam dua tahun. Faktor yang menyebabkan prognosis yang buruk adalah
diagnosa tumor yang lambat, tumor yang besar, dan umur lebih tua, hasil
pemeriksaan yang menunjukan terkenanya nervus optikus, dan perluasan
extraocular. 8
E. Klasifikasi Retinoblastoma
Klasifikasi yang digunakan untuk menentukan derajat keparahan
retinoblastoma guna menentukan hasil terapi yang akan digunakan adalah
menggunakan stadium menurut Nana Wijaya SD, yaitu :9
1. Stadium tenang
Pupil lebar. Dipupil tampak refleks kuning yang disebut “amaorotic cat’s
eye “ hal inilah yang menarik perhatian orang tuanya untuk kemudian
berobat. Pada funduskopi, tampak bercak yang berwarna kuning mengkilap.
12
Dapat menonjol ke dalam badan kaca. Dipermukaannya ada
neovaskularisasi dan perdarahan. Dapat disertai dengan ablasio retina.
2. Stadium glaukoma
Oleh karena tumor menjadi besar, menyebabkan tekanan intraokuler
meninggi. Glaulpma sekunder yang disertai rasa sakit yang Sangay. Media
refrakta menjadi keruh, sehingga pada funduskopi sukar menentukan
besarnya tumor.
3. Stadium ekstra okuler
Tumor menjadi lebih besar, bola mata membesar. Menyebabkan
eksoftalmus, kemudian dapat pecah kedepan sampai keluar dari rongga
orbita, disertai nekrose diatasnya. Pertumbuhan dapat pula terjadi
kebelakang sepanjang N.II dan masuk keruang tenggorok. Penyebaran ke
kelenjar getah bening, juga dapat masuk ke pembuluh darah,untuk
kemudian menyebar keseluruh tubuh.
Klasifikasi Reese-Ellsworth (R-E), yaitu : 10
Group I
a. Tumor soliter, ukuran diameter kurang dari 4 disk, pada atau dibelakang garis equator.
b. Tumor yang multiple, ukuran diameter tidak ada melebihi 4 disk,semua pada garis atau dibelakang garis ekuator.
Group II
a. Tumor soliter, ukuran diameter 4 atau 10 disk, pada atau dibelakang garis equator.
b. Tumor multiple, ukuran diameter 4 atau 10 disk, dibelakang garis ekuator.
Group III
a. Luka apapun pada anterior di depan garis ekuator.
b. Tumor soliter, ukuran diameter lebih besar dari 10 disk, dibelakang garis ekuator.
13
Group IV
a. Tumor multiple, beberapa diameter lebih besar dari 10 disk.
b. Luka apapun yang memanjang didepan ke ora serata
Group V
a. Penyebaran yang massif mengenai setengah dari retina
b. penyebaran ke vitreus
Klasifikasi Internasional Intraokuler Retinoblastoma ( IIRC )
dikembangkan untuk dapat memperkirakan hasil dari pengobatan (terutama
dengan kemoterapi dan fokal terapi dengan radiasi sebagai tindakan penyelamatan
dan pencegahan terhadap terjadinya kekambuhan). IIRC telah memastikan dengan
menghubungkan antara keparahan penyakit pada saat diperiksa dan kemudian
setelah dilakukan terapi dan juga setelah dilakukan terapi sebagai tindakan
penyelamatan11.
Prinsip umum klasifikasi IIRC11:
1. Grup A
Mata dengan tumor ukuran kecil jauh dari macula dan nervus optikus yang
secara primer hanya dilakukan fokal terapi.
Gambar 5 Retinoblastoma Grup A
2. Grup B :
Mata dengan tumor berukuran sedang atau tumor pada macula dan nervus
optikus yang saat dilakukan beberapa kali kemotherapi mengecil, kemudian
selanjutnya dilakukan dengan terapi fokal.
14
Gambar 6 Retinoblastoma Grup B
3. Group C :
Mata dengan dengan ukuran tumor besar dengan berbatas pada vitreous
dan atau menyebar ke subretinal yang secara primer dilakukan terapi dengan
kemoterapi dilanjutkan dengan fokal terapi.
Gambar 7 Retinoblastoma Grup C
4. Group D :
Mata dengan ukuran tumor besar dengan penyebaran yang luas pada
vitrous dan subretinal yang juga secara primer dilakukan kemoterapi dan fokal
terapi.
15
Gambar 8 Retinoblastoma Grup D
Banyak dari pusat kesehatan menggunakan radiasi sinar eksternal namun hanya
efektif untuk tingkat mortalitas pada group B, C, D, mata yang telah gagal dengan
kemoterapi dan fokal terapi lebih baik dilakukan terapi elektif .
5. Group E:
Mata dengan resiko tinggi di masa dating seperti tumor yang telah mencapai
lensa, neovaskularisasi, glaukoma, selulitis orbita, segmen anterior, bilik mata
depan, keterlibatan iris dan siliaris dalam berkerja.
Gambar 9 Retinoblastoma Grup E
Tabel Klasifikasi IIRC11
Group A
Mata dengan ciri-ciri tumor yang tidak mengubah struktur dari mata
Tumor berukuran 3mm atau lebih kecil yang dengan batas ke retina >3mm
dari fovea, >1,5 mm dari nervus optikus, tidak ada penyebaran ke vitreus
dan subretinal
Group B
Tumor dimata tanpa penyebaran ke vitreous dan subretina dengan tanda
16
khas tumor dengan ukuran dan lokasi yang tidak ditentukan.
Tumor yang tidak termasuk dalam group A dengan tidak ada penyebaran
ke vitreus dan subretina, cairan subretina > 3mm dari dasar tumor
Group C
Diskret fokal dengan penyebaran minimal pada vitreus dan subretinal
Cairan subretina pada saat sekarang atau lampau tanpa penyebaran dan
melibatkan hingga 0.25 retina.
Penyebaran lokal pada subretinal pada saat sekarang kurang dari
3mm(2DD) dari tumor
Penyebaran lokal vitreus ke tumor
Grup D
Tumor difuse dengan penyebaran vitreous dan subretinal yang signifikan
Tumor dapat invasive atau difus
Cairan subretina pada saat sekarang atau lampau tanpa penyebaran yang
melibatkan seluruh perlekatan retina.
Penyebaran subretina yang difus pada saat sekarang atau lampau yang
mungkin termasuk plak subretina atau nodul tumor
Penyakit vitreus yang massif atau difus berupa gambaran yang kotor atau
massa tumor yang avaskuler
Group E
Munculnya salah satu atau lebih prognosis yang buruk dimasa depan
Tumor mencapai lensa
Neovaskuler glaukoma
Tumor anterior yang mencapai bagian anterior pada vitreus yang
17
melibatkan badan siliaris atau segmen anterior.
Retinoblastoma yang infiltratif dan difuse
Media berbentuk opaq yang berasal dari pendarahan
Tumor nekrosis dengan celulitis orbital aseptic
Pthisis bulbi
F. Manifestasi Klinis Retinoblastoma
Gejala yang timbul pada penderita yang mengalami Retinoblastoma :1
1. Massa kecil di retina
2. Mata Juling (strabismus)
3. Mundurnya visus sampai buta
4. Pupil berwarna putih ( leukokoria )
5. Bila mata kena sinar akan memantul seperti mata kucing yang disebut
“amurotic cat’s eye”.
6. Buphthalmos
7. Kerusakan retina
8. Endopthalmitis
9. Panophthalmitis
10. Protopsis
11. Hifema
18
Gambar 10 anak penderita Retinoblastoma cat’s eye
Gambar 11 Tumor yang sepenuhnya menutup mata kanan anak
Leukokoria ( reflex putih atau pupil yang berwarna putih, dibandingkan
dengan yang normal yaitu berwarna merah) adalah gejala yang paling sering
timbul dan seringkali disadari oleh keluarga. Pada pemeriksaan fisik reflex merah
yang normal lebih berwarna orange (bisa terjadi salah interpretasi), dan dapat
berubah-ubah bergantung dari pigmentasi iris . Optic disc normal dapat berwarna
kekuningan yang disebabkan oleh perubahan sudut dan ini bukan merupakan
tanda yang berbahaya. 1
Pada anak yang sehat dilakukan pemeriksaan sejak lahir hingga usia 3
tahun dan kepada orangtua harus ditanyakan tentang keluhan terhadap mata anak.
Pemeriksaan fisik termasuk evaluasi untuk refleks mata merah atau kelainan mata
lain hingga anak berusia 3 tahun dan kemudian pemeriksaan tajam penglihatan
dapat dilakukan. Jika leukokoria diperiksa atau jika ada keraguan tentang refleks
merah anak harus diperiksakan ke dokter spesialis mata dalam seminggu sekali.
Tanda kedua yang paling umum dari retinoblastoma adalah strabismus.1
Massa tumor yang cukup besar dalam rongga vitreous dapat mendorong
iris ke depan sehingga sudut bilik mata tertutup akibat gangguan aliran aqueous
dan menimbulkan glaukoma. Glaoukoma yang timbul pada anak dibawah usia 3
19
tahun akan menyebabkan buphthalmos, gejala yang cukup sering setelah
leukokoria.1
Sel-sel tumor yang terlepas dari masa tumor kedalam vitreous ( vitreous
seeding ) dalam jumlah banyak dan cukup massif akan memperlihatkan gejala
endophthalmitis atau uveitis posterior.1
Manifestasi lain yang mungkin terjadi adalah mata merah, berair, kornea
yang berawan, perubahan warna iris (disebabkan oleh neovaskularisasi),
inflamasi, hifema(darah diruangan anterior) .1
Massa tumor yang tumbuh kearah dinding bola mata ( exophyttic ) dapat
menyebabkan ablasio retina exudativa. Pada stadium lanjut tumor dapat
menembus sklera masuk kedalam jaringan orbita menyebabkan mata merah dan
menonjol ( protopsis ) memberi gambaran seperti panophthalmitis dan selulitis
orbita. Pada stadium lanjut sel-sel tumor dapat juga meluas ke intrakranial melalui
N-II atau bermetastasis ke sumsum tulang melalui darah atau melalui saluram
lymph regional. 1
G. Diagnosis Retinoblastoma
Diagnosis retinoblastoma ditegakkan berdasarkan gejala subyektif dan
gejala obyektif, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang . 2
Gejala subyektif
Biasanya sukar ditemukan karena anak tidak mengeluh. Kelainan ini
dapat dicurigai bila ditemukan adanya leukokoria (Refleks putih pada pupil dan
dapat disebabkan karena kelainan pada retina, badan kaca, dan lensa),
strabismus, glaukoma (suatu penyakit dimana gambaran klinik yang lengkap
ditandai oleh peninggian tekanan intraokluler, penggunaan dan degenerasi papil
saraf optik serta defek lapang pandangan yang khas), mata sering merah atau
penglihatan yang menurun pada anak-anak.
Gejala obyektif
20
a. Tampak adanya suatu massa yang menonjol di dalam badan kaca
b. Massa tumor dapat menonjol di atas retina ke dalam badan kaca pada
retinoblastoma tipe endofitik atau terletak di bawah retina terdorong ke dalam
badan kaca seperti pada tipe eksofitik.
c. Masa tumor tampak sebagai lesi yang menonjol berbentuk bulat, berwarna
merah jambu, dapat ditemukan satu atau banyak pada satu mata atau kedua
mata.
d. Sering terdapat neovaskularisasi di permukaan tumor.
e. Mungkin juga ditemukan adanya mikroneurisma atau Teleangiektasi.
f. Pada pemeriksaan funduskopi pada lesi ini tidak ditemukan tanda peradangan
seperti edema retina, kekeruhan badan kaca dan lain-lain.
H. Pemeriksaan Penunjang Retinoblastoma
Diagnosis RB tidak sama seperti dianosis keganasan lainnya, yang
didahului dengan biopsi, karenaRB terletak didalam rongga mata yang merupakan
kesatuan organ yang berisi cairan, sehingga tidak mingkin dilakukan pengambilan
cairan. Biopsi akan menyebabkan kemungkinan metastasis ekstraokuler sehingga
memperburuk prognosis.2
Diagnosis hanya dapat ditegakkan berdasarkan klinis dan hasil pemeriksaan
penunjang sebagai berikut:2
a. Imajing
Pemeriksaan penunjang, seperti ultrasonography ( USG ) dan CT-Scan angat
membantu menegakkan diagnosa, walaupun kesalahan diagnosa dapat
dijumpai.
a. Ultrasonografi. Pemeriksaan ini dilakukan pada penderita yang belum
protopsis. Dengan USG dapat diketahui : (1) ukuran panjang bola mata
( axial lenght) yang biasanya normal pada RB, kecuali bila terdapat
buphthalmos. (2) letak, besar dan bentuk massa tumor di dalam bola
mata, perluasan tumor ke N. Optikus atau ke dalam bola orbita. RB
memperlihatkan gambaran USG yang khas sehingga memberikan
ketepatan diagnosi sampai 90 %, yaitu adanya reflektivitas yang tinggi
mencapai 100% pada A scan yang menunjukkaan tanda kalsifikasi dan
21
shadowing effect positif.
b. CT Scan kepala orbita, bila terdapat protopsis, kecurigaan perluasan
tumor ke ekstraokular, metastasis intrakranial, pada USG terdapat
perluasan ke N.II, serta menilai adanya trilateral pada midlinecranial.
c. Bone survey bila aspirasi sumsum tulang positif, nyeri atau
pembengkakan tulang
b. Pemeriksaan lain :
Pemeriksaan punsi sumsum tulang ( BMP ) bila ada protopsis dan
pemeriksaan pungsi lumbal ( LP ) bila terdapat gejala peninggian tekanan
intrakranial atau penyebaran tumor ke N.II pasca operasi.
c. Pemeriksaan Patologi Anatomi
Pemeriksaan Patologi Anatomi ( PA ) bola mata yang mengandung tumor
ditujukan untuk konfirmasi diagnosis istopatologik beserta defferensiasi
tumor (defferensiasi baik, deferensiasi buruk ) dan penetapan perluasan
tumor.
I. Diagnosis Banding Retinoblastoma
Diagnosis banding untuk penyakit retinoblastoma adalah semua penyakit
yang masuk kedalam kelompok leukokoria.
Penyakit coats adalah suatu penyakit mata idiopatik yang muncul secara
predominan pada anak laki-laki. Karakter dari penyakit ini adalah
telengiektasi pembuluh darah retina yang bocor dan terjadi akumulasi dari
cairan subretinal dan lipid yang terlihat seperti leukokoria. Penyakit coats
adalah penyakit yang sering salah didiagnosis dengan retinoblastoma, namun
ini bisa disingkirkan dengan tidak adanya kalsifikasi dari retina.
Primary persistent hyerplastic vitreous adalah kelainan anomaly congenital
yang mempunyai ciri khas; menetapnya jaringan mesenchym embrio yang
terdapat pada cavitas. Pada pasien sering muncul leukokoria; namun tidak ada
massa yang muncul pada Primary persistent hyperplastic vitreous.
22
Catarak congenital juga merupakan penyebab dari leukokoria pada anak-
anak. Dapat muncul pada saat lahir dan merupakan kelainan idiopatik,
familial atau berhubungan dengan penyakit yang berhubungan dengan
penyakit maternal seperti rubella, sifillis dan galaktosemia. Pemeriksaan yang
hati-hati dengan slit lamp dapat mengidentifikasi katarak.
Toxocara infection dapat menyebabkan scar retinochoroidal dan inflamasi
dari cairan vitreous; hal ini dapat membuat distorsi dari bentuk retina normal
dan bermanifestasi seperti leukokoria pada ophthalmoskop. Serum enzyme-
linked immunosorbent assay untuk toxocara canis dapat digunakan untuk
memeriksa diagnosis.
Retinopathy of prematurity ( ROP ) adalah kegagalan dari retina normal yang
terjadi pada bayi yang lahir premature yang terpapar oksigen konsentrasi
tinggi selama periode postnatal. Ini berhubungan dengan vaskularisasi yang
abnormal, fibrosis dan lepasnya retina yang dapat mengakibatkan reflex putih
dan harus diperhatikan pada bayi yang lahir premature.
J. Penatalaksanaan Retinoblastoma
Tujuan pengobatan dari retinoblastoma telah berubah secara dramatis
sejak beberapa tahun belakangan sehubungan dengan evolusi dari kemajuan
teknik operasi. Tujuan dari terapi adalah diutamakan untuk menyelamatkan hidup
pasien dan juga mata pasien. 7
1. Tumor intraokular 1
a. Dini : besar tumor < 4 disc diameter dan tebal < 2,5 mm tergantung lokasi
tumor dapat dilakukan tindakan fotoagulasi dan atau krioterapi.
b. Untuk tumor lanjut intraokular yang belum terjadi vitreous seeding, bola mata
dipertahankan tanpa dilakukan enukleasi dengan cara kemoreduksi pemberian
kemoterapi kombinasi Carboplatin etoposide dan vitreuos sebanyak 2
siklusuntuk mengecilkan massa tumordilanjutkan fokal terapidengan
fotokoagulasi atau terapikrio.
23
c. Lanjut : stadium 4 dan 5 intraokular dan tajam penglihatan nol dilakukan
tindakan bedah pengangkatan bola mata ( enukleasi ). Pengobatan selanjutnya
tergantung dari pemeriksaan patologi anatomi. Bila hasil pemeriksaan
patologi anatomi pada RB unilateral menunjukkan tumor telah menembus
sklera atau infiltrasi difus ke koroid atau korpus; pengobatan dilanjutkan
dengan kemoterapi. Khusus untuk kasus dengan infiltrasi N.optikus post
laminar pengobatan dilanjutkan dengan radioterapi dan kemoterapi. Harus
diingat bahwa pemberian radioterapi pada anak < 2 tahun tidak dianjurkan.
Untuk tumor bilateral tindakan pengobatan sesuai dengan masing-masing
stadium tumor. Bila hasil PA menunjukkan perluasan ekstratraokular pengobatan
dilanjutkan dengan kemoterapi dengan atau tanpa radioterapi.
2. Tumor ekstraokular1
Klinis dengan protopsis :
a. Bila secara radiologi pada RB unilateral tidak ditemukan destruksi tulang
orbita, perluasan intrakranial dalam ( - ), metastasis jauh ( BMP / LP ) ( -) ;
dilakukan tindakan bedah mengangkat seluruh isi rongga mata ( eksenterasi
orbita ), dilanjutkan dengan radioterapi ( usia > 2 tahun ) dan kemoterapi
b. Bila secara radiologis pada RB unilateral ditemukan destruksi dinding orbita,
atau metastase intrakranial dengan atau tanpa metastase jauh, tidak perlu
dilakukan tindakan bedah dan diberikan : radioterapi ( usia > 2 tahun ) dan
kemoterapi
c. Tumor disertai pembesaran kelenjar regional, penderita diberikan pengobatan:
radiasi ( > 2 tahun ) pada orbita dan kelenjar limfe yang membesar dilanjutkan
dengan kemoterapi
d. Tumor dengan metastasis jauh
Pada stadium lanjut ini gambaran kliniknya dapat sangat bervariasi pada
masing-masing penderita, oleh karenanya pengobatan berdasarkan penilaian
24
secara tersendiri kasus demi kasus. Pilihan pengobatan ialah kemoterapi dan
radioterapi dapat dipertimbangkan kemudian.
Pengamatan lanjut 1
Dilakukan dengan ketat secara periodik dengan jadwal pasca operasi tiap
bulan selama I tahun ; tahun ke II dan ke III tiap 3 bulan ; tahun ke IV dst tiap 6
bulan sampai berumur 6 tahun selanjutnya tiap tahun.
Pengamatan ditujukan untuk :
1. Melihat ada tidaknya tumor residif pada soket mata yang di enukleasi /
eksenterasi atau tumor dini intraokular yang di terapi dengan fotokoagulasi atau
krioterapi;
2. Melihat ada tidaknya massa tumor baru di mata yang sehat;
3. Mencari ada tidaknya keganasan non ocular terutama tulang yang biasanya
pada kasus bilateral;
4. Mengobservasi ada tidaknya metastasis jauh.
Pengobatan berdasarkan stadium. 9 Bila diketahui dini dapat dilakukan :
1. Radiasi dengan sinar rontgen untuk menghancurkan tumor
2. Fotokoagulasi dengan sinar laser yang ditujukan pada tumor, sehinga
mematikan tumornya
3. Crysurgery : suhu – 70 derajat celcius, dengan suatu alat diberikan pada tumor,
sehingga sel-sel tumor mati oleh suhu yang rendah ini, tanpa merusak jaringan
mata yang lain disekitarnya.
4. Kemoterapi, dengan sitostatika.
Pada stadium yang lebih lanjut :
1. Bila masih intraokular, dilakukan enukleasi bulbi.
2. Kalau sudah ekstraokular, dilakukan eksenterasi orbita
25
Pada keduanya disusul dengan radiasi, untuk menghindarkan kekambuhan.
K. Komplikasi Retinoblastoma
Komplikasi yang dapat terjadi pada penderita retinoblastoma :
1) Glaucoma Kelainan mata yang mempunyai gejala peningkatan tekanan intra okuler (TIO), dimana dapat mengakibatkan pencekungan papil syaraf optik sehingga terjadi atropi syaraf optik, penyempitan lapang pandang dan penurunan tajam pengelihatan
2) Osteosarkoma 3) Kebutaan4) Kematian
Adanya metastase ke :
a. Lamina kribosa, saraf optik yang infiltrasi ke vaginal scheat sampai ke
subarachnoid dan intrakranial menjadi tumor otak.
b. Jaringan koroid (metastase melalui pembuluh darah ke seluruh tubuh)
c. Pembuluh emisari/tumor yang menjalar ke posterior orbita.
L. Prognosis Retinoblastoma
Angka kesembuhan keseluruhan lebih dari 90%, meskipun ketahanan
hidup sampai dekade ketiga dan keempat yang mungkin dapat menurun akibat
insidensi keganasan sekunder yang tinggi. Kesembuhan yang terjadi pada
penderita dengan orbita yang masif atau keterlibatan saraf mata yang luas pada
waktu diagnosis, yang mungkin mempunyi perluasan intrakranial dan metastasis
jauh, jika pemeriksaan mikroskopik menunjukkan tumor di jaringan saraf mata
periglobal, ada kemungkinan kecil ketahanan hidup jangka panjang dengan
iradiasi dan kemoterapi.7
- Bila masih terbatas diretina kemungkinan hidup 95 %
- Bila metastase ke orbita kemungkinan hidup 5 %
- Bila metastase ke tubuh kemungkinan hidup 0 %
26
BAB III
PENUTUP
Kesimpulan
Mata sebagai salah satu organ tubuh tidak luput dari pengaruh kongenital,
inflamasi, tumor, trauma dan degenerative. Pengaruh tersebut dapat berupa
kelainan patalogi anatomi ringan sampai ke tingkat yang lebih parah. Penyakit
kongenital dapat bersifat fatal pada pasien.
Salah satu manifestasi penyakit kongenital adalah retinoblastoma.
Penyakit ini berupa kelainan pada sel glia di retina. Kelainan kongenital ini sering
terjadi pada anak-anak yang diturunkan secara genetik atau terjadinya mutasi gen.
27
Biasanya kelainan ini lambat diditeksi oleh orang tua pasien, karena anak-anak
sukar untuk mengeluh kelainan yang terjadi padanya.
Retinoblastoma dapat menunjukkan berbagai macam pola pertumbuhan
seperti:
1.Pertumbuhan endofilik: Terjadi saat menembus internal limiting membrane ke
arah korpus vitreous dan memiliki gambaran massa berwarna putih sampai krim.
2. Pertumbuhan eksofitik: Terjadi pada celah subretina.Berhubung dengan
akumulasi cairan subretinal dan terjadi sobekan pada retina.
3. Pertumbuhan infiltrasi difus: Jarang terjadi hanya 1.5% dari seluruh
retinoblastoma.
Retinoblastoma terdiri daripada tiga stadium yaitu:
- Stadium tenang : Pupil melebar. Di pupil tampak reflek kuning yang
disebut “amourotic cat’s eye”. Hal inilah yang menarik perhatian orang
tuanya untuk kemudian berobat
- Stadium glaukoma : Oleh karena tumor menjadi besar, menyebabkan
tekanan intraokuler meninggi, glaucoma sekunder yang disertai dengan
rasa sakit yang sangat.
- Stadium esktra okuler : Tumor menjadi lebih besar, bola mata membesar,
menyebabkan eksoftalmus, kemudian dapat pecah kedepan sampai keluar
dari rongga orbita, disertai nekrose diatasnya.
Tatalaksana retinoblastoma untuk pengawasan tumor dan pertahankannya
sebisa mungkin. Jika kanker tidak memberikan respon terhadap pengobatan
mungkin perlu diangkat. Beberapa tindakan yang dilakukan adalah:
Golongan I dan II dengan pengobatan lokal (radiasi, cryotherapy, fotokoagulasi
laser). Kadang-kadang digabung dengan kemoterapi. Jika tumor besar (golongan
IV dan V) mata harus dienukleasi segera. Mata tidak terkena dilakukan radiasi
sinar X dan kemoterapi
Prognosis retinoblastoma baik jika dilakukan terapi yang teapt. Angka
kesembuhannya hamper 90% jika nervus optikus tidak terlibat dan enukleasi
28
dilakukan sebelum tumor melewati lamina kribosa. Angka ketahanan hidup jadi
60% jika tumor meluas melewati lamina kribosa.
Saran
Retinoblastoma merupakan penyakit kongenital pada mata yang sering
terjadi pada anak-anak. Pemeriksaan mata pada bayi yang baru lahir penting untuk
mengetahui kelainan pada bayi lebih awal untuk mencegah terjadinya komplikasi.
Oleh karena itu sangat penting untuk menangani kelainan ini secara tepat untuk
mendapat prognosis yang baik.
DAFTAR PUSTAKA
1. Suhardjono Setiowati, dr. SPM, Diagnosis Dan Penatalaksanaan
Reinoblastoma Di Rumah Sakit dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta in
Update in Retinoblastoma and Pediatric Ophthalmology, Vumc.
2. Ilyas Sidarta, Prof. dr. H. SpM, Ilmu Penyakit Mata , edisi ke-3, FKUI,
Jakarta, 2009
3. Jon Langmans & Langmans. Medical embryology. EGC, 2006
4. Guyton& Hall, buku ajar fisiologi kedokteran. EGC. Jakarta, 2005
5. Voughan Daniel G , Terjemahan Optamologi Umum edisi 14, Widya
Medika, Jakarta, 2000.
6. Richard. S Snell. Anatomi kuliah untuk mahasiswa kedokteran. EGC,
Jakarta, 2005
29
7. Alex Melamud, M.D., Rakhee Palekar, M.D., dan Arun Sing, M.D.
Cleveland Yayasan/Pondasi Klinik, Cleveland, Ohio.
8. Nelson Waldo E, Nelson textbook of pediatrics vol. 3 edisi 15, Jakarta :
EGC, 2000.
9. Wijaya Nana, dr. Ilmu Penyakit Mata, hal 59-69, cetakan ke-6, 1993.
10. American Academy of Ophtalmology, Pediatric Ophtalmology and
Srtabismus, section 6, 2009- 2010
11. Taylor David, Pediatric Opthalmology and Strabismus third edition,
Elsevier Saunders , 2005
30