LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien

Nama : An. F

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tanggal Lahir : 30 Oktober 2012

Usia : 1 tahun 3 bulan

Agama : Islam

Bangsa/Suku : Indonesia/Bugis

Nomor Rekam Medis : 640999

Alamat : Jl. A. Tenriajeng Surutanga Wara Timur

Tanggal Pemeriksaan : 01 Februari 2014

Tempat Pemeriksaan : Rumah Sakit Wahidin Sudirohusodo

Dokter Pemeriksa : dr. R

B. Anamnesis

Keluhan Utama : Bola mata kanan membesar dan merah

Anamnesis Terpimpin :

Dialami sejak ± 2 minggu sebelum masuk Rumah Sakit Wahidin

Sudirohusodo (RSWS). Awalnya ± 5 bulan yang lalu, mata pasien sering

merah. Pasien juga rewel dan sering menangis. Mata merah (+), air mata

berlebih (+), kotoran mata berlebih (+), kesan nyeri (+). Riwayat terdapat

bintik putih, mengkilat seperti mata kucing pada mata kanan terutama pada

malam hari, diperhatikan oleh Bapak pasien saat pasien berumur 7 bulan.

Riwayat berobat ke dokter mata di Palopo 1 bulan yang lalu dan dirujuk ke

RSWS. Riwayat kehamilan : Ibu kontrol teratur di bidan, tidak pernah

mengkonsumsi obat-obatan maupun jamu-jamuan. Tidak pernah sakit saat

hamil. Ibu melahirkan secara normal. Anak lahir cukup bulan.

Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama (-), riwayat trauma (-).

C. Status Generalis

Keadaan Umum : Sakit Sedang/ Gizi Cukup/ Composmentis

1

Tanda Vital :

Tekanan darah : 90/60 mmHg

Nadi : 92 ×/menit

Pernasapan : 20×/menit

Suhu : 36,8 °C

BB : 8 kg

Foto Klinis Pasien

2

3

D. Pemeriksaan Oftalmologi

Inspeksi

PEMERIKSAAN OD OS

Palpebra Edema (-), retraksi (+) Edema (-)

Apparatus lakrimalis Lakrimasi (+) Lakrimasi (-)

Silia Sekret (-) Sekret (-)

Konjungtiva Hiperemis (+) Hiperemis (-)

Bola Mata Proptosis (+) Normal

Kornea Sulit Dievaluasi Jernih

Bilik Mata Depan Sulit Dievaluasi Normal

Iris Sulit Dievaluasi Coklat, kripte (+)

Lensa Sulit Dievaluasi Jernih

MekanismeMuskula

r

Sulit Dievaluasi normal

Palpasi

PALPASI OD OS

Tensi Okuler Sulit dievaluasi Tn

Nyeri Tekan (-) (-)

Massa Tumor

Massa Tumor (+),

konsistensi padat, ukuran

3cm x 3 cm x 1 cm

(-)

Glandula Pembesaran (-) Pembesaran (-)

4

Preaurikuler

Status Lokalis :

Tampak massa tumor, ukuran 3cm x 3 cm x 1 cm, permukaan irregular, warna

merah, pus (+).

Tonometri

Tidak dilakukan pemeriksaan

Visus

VOD : FT (-)

VOS : FT (+)

Penyinaran Oblik

PEMERIKSAAN OD OS

Konjungtiva Hiperemis (+) hiperemis (-)

Kornea Sulit dievaluasi jernih

Bilik Mata Depan Sulit dievaluasi normal

Iris Sulit dievaluasi coklat, kripte (+)

Pupil Sulit dievaluasi bulat, sentral, RC (+)

Lensa Sulit dievaluasi jernih

Color Sense

Tidak dilakukan pemeriksaan

Light Sense

Tidak dilakukan pemeriksaan

Campus Visual

Tidak dilakukan pemeriksaan

Slit Lamp

Tidak dilakukan pemeriksaan

Oftalmoskopi

5

Sulit dievaluasi

Pemeriksaan Laboratorium

HASIL

WBC : 11,0

RBC : 4,44

HGB : 9,3

HCT : 29,0

PLT : 324

CT : 8’00”

BT : 3’00”

PT : 13,3INR 1,10

APTT : 25,3

SGOT : 38

SGPT : 24

Albumin: 4.0

Ureum : 27

Creatinine : 0.59

HbsAg: (-)

Anti HCV (rapid) (-)

GDS : 60

6

CT Scan Kepala

Oculi dextra :

Tampak massa heterogen dengan kalsifikasi pada corpus vitreus oculi

dextra dengan invasi ke nervus optikus. Musculus rectus medialis dan

lateralis dalam batas normal.

Oculi sinistra :

Bulbus oculi dalam batas normal. Lensa intak. Nervus optikus dan

musculus rectus medialis et lateralis dalam batas normal.

Sinus paranasalis yang terscan dalam batas normal.

Tulang – tulang yang terscan kesan intak.

Kesan : Gambaran retinoblastoma oculi dextra

7

RESUME

Seorang anak laki-laki umur 1 tahun 3 bulan datang ke RSWS dengan

keluhan proptosis yang dialami sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit.

Awalnya ± 5 bulan yang lalu, mata pasien sering merah dan pasien juga rewel dan

sering menangis. Hiperemis (+), lakrimasi(+), sekret (+), nyeri (+). Riwayat

terdapat leukokoria, seperti mata kucing pada mata kanan, diperhatikan oleh

Bapak pasien pada saat pasien berumur 7 bulan.

Riwayat berobat ke dokter mata di Palopo 2 bulan yang lalu dan dirujuk ke

RSWS. Riwayat kehamilan: Ibu kontrol teratur di bidan, tidak pernah

mengonsumsi obat-obatan maupun jamu-jamuan. Tidak pernah sakit saat hamil.

Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama (-), riwayat trauma (-). Anak lahir

cukup bulan.

Dari pemeriksaan fisis didapatkan pasien gizi cukup, composmentis,

dengan tanda vital dalam batas normal. Dari pemeriksaan oftalmologi,

pemeriksaan inspeksi OD tampak retraksi (+), proptosis (+), konjungtiva

hiperemis (+), kornea sulit dievaluasi, tampak massa tumor ukuran 3cm x 3 cm x

1 cm, permukaan irregular, warna merah, detail lain sulit dievaluasi. OS dalam

batas normal. Pada palpasi OD teraba massa tumor,konsistensi padat, ukuran 3cm

x 3 cm x 1 cm, nyeri tekan (-), palpasi OS dalam batas normal. Visus OD: FT (-)

OS : FT (+). Pemeriksaan penyinaran oblik OD konjungtiva hiperemis (+), kornea

sulit dievaluasi, massa tumor (+), detail lain sulit dievaluasi. OS dalam batas

normal.

Diagnosis

OD retinoblastoma stadium III

Penatalaksanaan

GV/hari

C. Xitrol EO qs/GV

8

Prognosis

• Quo ad Vitam : Dubia et malam

• Quo ad Visam : Malam

• Quo as Sanationam : Malam

• Quo ad Comesticam : Malam

Diskusi

Untuk menegakkan diagnosis suatu penyakit dengan kelainan pada mata,

maka diperlukan suatu langkah penegakan diagnosis yang dimulai dari anamnesis,

pemeriksaan fisis umum, pemeriksaan oftalmologis, serta pemeriksaan penunjang.

Pada anamnesis, pasien mengeluhkan adanya benjolan pada mata kanan

yang berlangsung progresif. Di mana benjolan ini muncul ± 6 minggu yang lalu.

Dari keluhan tersebut, kita dapat menduga penyakit yang dialami pasien

kemungkinan adalah suatu keganasan.

Setelah mengetahui gejala utama, sebaiknya digali gejala penyerta lainnya

yang dapat membantu kita mengarahkan diagnosis yang kita duga untuk

sementara. Pada pasien ini, diduga pasien mengidap penyakit retinoblastoma

dilihat dari gejala dan faktor resiko seperti usia < 5 tahun dan adanya riwayat

leukokorea sebelumnya yang merupakan gejala dini penyakit retinoblastoma pada

anak. Terdapat juga riwayat pasien rewel dan sering menangis, hal ini

menandakan bahwa pasien merasa sakit yang merupakan ciri dari stadium

glaukoma.

Anak yang sudah mencapai stadium lanjut biasanya lebih rewel akibat rasa

sakit atau nyeri daerah mata. Hal ini dikarenakan tumor yang sudah memenuhi

ruang orbita sehingga menyebabkan peningkatan tekanan intraokuler (stadium

glaukoma)

Gejala klinis subjektif pada pasien retinoblastoma sukar karena anak

tidak memberikan keluhan. Tapi kita harus waspada terhadap kemungkinan

retinoblastoma. Lebih dari 75% anak-anak dengan retinoblastoma yang pertama

kali dicatat mempunyai “pupil putih” yang mana dokter menyebutnya

“Leukokoria” yang seolah bersinar bila kena cahaya seperti mata kucing

“Amaurotic cat’s eye”, atau strabismus, atau kemerahan dan nyeri pada mata

9

(biasanya disebabkan glaukoma). Jika dalam perkembangan anak terjadi iritasi

kemerahan yang menetap, hal ini dapat menggambarkan inflamasi atau pseudo-

inflamasi pada mata, 9% pasien retinoblastoma dapat berkembang dengan

simptom ini. Tanda lain yang jarang diperlihatkan pada retinoblastoma termasuk

anisokoria, perbedaan warna pada iris (heterochromia), berair, penonjolan ke

depan pada mata (proptosis), katarak dan pergerakan mata abnormal (nistagmus).

Pada kasus ini, tumor sudah semakin membesar pada mata kanan.Tumor

menjadi lebih besar, bola mata membesar menyebabkan eksoftalmus kemudian

dapat pecah ke depan sampai ke luar dari rongga orbita disertai nekrosis di

atasnya. Pertumbuhan dapat pula terjadi ke belakang sepanjang N. II dan masuk

ke ruang tengkorak. Penyebaran ke kelenjar getah bening, dapat masuk ke

pembuluh darah untuk kemudian menyebar ke seluruh tubuh.

Untuk memperkuat diagnosis kerja retinoblastoma, dilakukan pemeriksaan

fisis oftalmologis dan pemeriksaan penunjang lainnya. Pada inspeksi tampak

massa ekstra orbital pada mata kanan. Pada pemeriksaan laboratorium dalam batas

normal. Gambaran CT scan menunjukkan kesan retinoblastoma oculi dextra

(T3NxMx). Jadi berdasarkan pemeriksaan yang dilakukan pada pasien,

didapatkan diagnosis susp. retinoblastoma stadium III berdasarkan Klasifikasi

Internasional Retinoblastoma (ICRB).

10

RETINOBLASTOMA

I. Pendahuluan

Retinoblastoma adalah tumor intraocular yang tersering ditemukan pada

anak, umumnya terjadi pada anak usia 3 tahun ke bawah. Ia merupakan tumor

ganas kongenital berasal dari neuroretina embrionik, sekitar 40% timbul

secara herediter, penurunan secara autosomal dominan. Terutama

mengakibatkan kebutaan anak, pada stadium lanjut dapat berakibat fatal.

Terapi terutama secara operasi dan radioterapi. Metode terapi kombinasi

modern dapat membuat 90% pasien hidup lama. Tujuan terapi tumor stadium

dini adalah preservasi visus, sedangkan pada pasien stadium lanjut tujuan

terapi utama adalah meningkatkan survival.1

II. Definisi

Retinoblastoma adalah blastoma (suatu neoplasma yang terdiri dari sel-sel

embrionik yang berasal dari blastema suatu organ atau jaringan) kongenital

ganas yang terdapat baik dalam bentuk herediter maupun sporadik, terdiri dari

sel-sel tumor yang berasal dari retinoblas, muncul pada salah satu atau kedua

mata anak di bawah usia 5 tahun dan biasanya didiagnosis pertama kali

berdasarkan adanya refleks pupil putih atau kuning terang (leukokoria).2

III.Epidemiologi

Retinoblastoma merupakan tumor intraocular tersering ditemukan pada

anak, insidennya menempati sekitar 2-3% dari tumor ganas anak. Insiden

tertinggi di India, insiden di kalangan orang kulit hitam di Nigeria dan Afsel

dan lainnya juga relatif tinggi, sekitar 4%. Di Amerika Serikat dari setiap 2000

kelahiran hidup terdapat satu penderita retinoblastoma. Umumnya terdiagnosis

dalam 1 tahun pasca lahir, kadang kala ditemukan retinoblastoma pada

neonatus. Umumnya tumor mengenai satu mata, sekitar 1/3 dapat terjadi

bilateral.1

Terdapat dua jenis pola terjadinya retinoblastoma : sporadik dan herediter.

30-40% pasien terkena secara herediter, kromosom mutasi terdapat di semua

sel somatik dan sel germinal, 1/3 dari pasien memiliki riwayat keluarga, pada

11

pasien sisanya mutasi pertama kali terjadi pada sel germinal, pola hereditas

secara autosomal dominan. Tumor umumnya mengenai kedua mata dan dapat

multifocal, insiden retinoblastoma di kalangan saudara kandungnya lebih

tinggi dari orang normal, sedangkan kejadian retinoblastoma di antara

keturunannya nyaris mencapai 50%. Mutasi autosom pada pasien sporadic

hanya terbatas pada sel retinal, biasanya tanpa riwayat keluarga, juga tidak

diturunkan ke keturunannya, invasi tumor biasanya unilateral dan monofokal. 1

Penelitian terhadap gen retinoblastoma telah membuat kita mengerti

bahwa gen retinoblastoma adalah sepasang gen resesif di lengan panjang

kromosom nomor 13 bersifat menghambat timbulnya retinoblastoma. Mutasi

pada salah satu alel tidak cukup menimbulkan tumor, diperlukan mutasi dua

alel barulah timbul tumor. Karena gen retinoblastoma memiliki peluang

mutasi ke dua yang sangat tinggi, dapat mencapai 90%, maka manifestasi

hereditasnya sebagai herediter dominan. Pasien yang hidup setelah terapi

retinoblastoma, peluang timbulnya tumor kedua adalah sangat tinggi yang

relatif sering ditemukan adalah sarkoma jaringan lunak., osteoma, terutama

osteosarcoma, juga karsinoma mammae dan karsinoma sel kecil paru. Selain

itu sekitar 5% anak disertai sindroma delesi lengan panjang kromosom 13,

manifestasinya berupa mikrosefalus, tulang nasal anterior melebar, jarak

kedua mata melebar, ada skin tag di kantus medial, blefaroptosis,

mikrognatus, dll. Kelainan yang jarang ditemukan termasuk retardasi mental,

pertumbuhan terhambat. 1

Gen retinoblastoma berdekatan dengan gen lipase D yang biasanya

terdapat di dalam eritrosit dan diturunkan secara bersamaan. Oleh karena itu,

mengukur aktifitas lipase D eritrosit dapat membantu menemukan karier

delesi kromosom 13p14. Tapi gen lipase D dari retinoblastoma herediter

biasanya tidak hilang, oleh karena itu manfaat pemeriksaan lipase D terbatas.

Terdapat berbagai pola hilangnya fungus gen RB, sebagian dapat dideteksi

dengan metode sitogenetik, adakalanya memakai Shoutern Blots atau prober

gen untuk menemukannya.1

12

IV. Etiologi

Retinoblastoma semula diperkirakan terjadi akibat mutasi suatu gen

dominan autosom, tetapi sekarang diduga bahwa suatu alel di satu lokus di

dalam pita kromosom 13q14 yang mengontrol tumor bentuk herediter dan

non-herediter. Gen retinoblastoma normal yang terdapat pada semua orang

adalah suatu gen supresor atau anti-onkogen. Individu dengan penyakit yang

herediter memiliki suatu alel yang terganggu di setiap sel tubuhnya, apabila

alel pasangannya di sel retina yang sedang tumbuh mengalami mutasi spontan,

terbentuklah tumor.3,4

Pada bentuk yang nonherediter, kedua alel gen retinoblastoma normal di

sel retina yang sedang tumbuh diinaktifkan oleh mutasi spontan. Pada

penderita yang bertahan hidup (5% dari kasus baru yang orang tuanya sakit

atau mereka mengalami mutasi sel germinativum) memiliki kemungkinan

hampir 50% menghasilkan anak yang sakit. 3,4

V. Anatomi

Mata adalah organ penglihatan yang terletak dalam rongga orbita dengan

struktur sferis dengan diameter 2,5 cm berisi cairan yang dibungkus oleh tiga

lapisan. Dari luar ke dalam, lapisan–lapisan tersebut adalah : (1) sklera/kornea,

(2) koroid/badan siliaris/iris dan (3) retina. Sebagian besar mata dilapisi oleh

jaringan ikat yang protektif dan kuat di sebelah luar, sklera, yang membentuk

bagian putih mata. Di anterior (ke arah depan), lapisan luar terdiri atas kornea

transparan tempat lewatnya berkas–berkas cahaya ke interior mata. Lapisan

tengah di bawah sklera adalah koroid yang sangat berpigmen dan mengandung

pembuluh-pembuluh darah untuk memberi makan retina. Lapisan paling

dalam di bawah koroid adalah retina, yang terdiri atas lapisan yang sangat

berpigmen di sebelah luar dan sebuah lapisan saraf di dalam. Retina

mengandung sel batang dan sel kerucut, fotoreseptor yang mengubah energi

cahaya menjadi impuls saraf.5

13

Gambar 1 : Anatomi Mata6

a. Retina 

Retina adalah selembar tipis jaringan saraf yang semitransparan dan

multilapis yang melapisi bagian dalam dua per tiga posterior dinding bola mata.

Retina membentang ke depan hampir sama jauhnya dengan korpus siliare dan

berakhir di tepi ora serata.5

Retina dibentuk dari lapisan neuroektoderma sewaktu proses embriologi.

Retina berasal dari divertikulum otak bagian depan (proencephalon). Pertama-

tama vesikel optic terbentuk kemudian berinvaginasi membentuk struktur

mangkuk berdinding ganda, yang disebut optic cup.  Dalam perkembangannya,

dinding luar akan membentuk epitel pigmen sementara dinding dalam akan

membentuk sembilan lapisan retina lainnya. Retina akan terus melekat dengan

proencephalon sepanjang kehidupan melalui suatu struktur yang disebut traktus

retinohipotalamikus.5.,7

Retina atau selaput jala merupakan bagian mata yang mengandung

reseptor yang menerima rangsangan cahaya. Retina berbatasan dengan koroid dan

sel epitel pigmen retina. Retina terdiri atas 2 lapisan utama, yaitu lapisan luar

yang berpigmen dan lapisan dalam yang merupakan lapisan saraf. Lapisan saraf

memiliki 2 jenis sel fotoreseptor, yaitu sel batang yang berguna untuk melihat

14

cahaya dengan intensitas rendah, tidak dapat melihat warna, untuk penglihatan

perifer dan orientasi ruangan sedangkan sel kerucut berguna untuk melihat warna,

cahaya dengan intensitas inggi dan penglihatan sentral. Retina memiliki banyak

pembuluh darah yang menyuplai nutrient dan oksigen pada sel retina.5,7

Lapisan-lapisan retina dari luar ke dalam :5,7

1.    Epitel pigmen retina.

2.    Lapisan fotoreseptor, terdiri atas sel batang yang mempunyai bentuk

ramping dan sel kerucut merupakan sel fotosensitif.

3.   Membran limitan eksterna yang merupakan membran ilusi.

4.   Lapisan nukleus luar, merupakan susunan lapis nukleus kerucut dan

batang.

5.   Lapisan pleksiform luar, yaitu lapisan aseluler yang merupakan tempat

sinapsis fotoreseptor dengan sel bipolar dan horizontal.

6.   Lapisan nukleus dalam, merupakan tubuh sel bipolar, sel horizontal dan

sel Muller. Lapisan ini mendapat metabolisme dari arteri retina sentral.

7.   Lapisan pleksiform dalam, merupakan lapisan aseluler tempat sinaps sel

bipolar, sel amakrin dengan sel ganglion.

8.   Lapisan sel ganglion yang merupakan lapisan badan sel dari neuron kedua.

9.   Lapisan serabut saraf merupakan lapisan akson sel ganglion menuju ke

arah saraf optik. Di dalam lapisan ini terdapat sebagian besar pembuluh

darah retina.

10. Membran limitan interna, merupakan membran hialin antara retina dan

badan kaca. 

Vaskularisasi Retina

Retina menerima darah dari dua sumber, yaitu arteri retina sentralis yang

merupakan cabang dari arteri oftalmika dan khoriokapilari yang berada tepat di

luar membrana Bruch. Arteri retina sentralis memvaskularisasi dua per tiga

sebelah dalam dari lapisan retina (membran limitans interna sampai lapisan inti

dalam), sedangkan sepertiga bagian luar dari lapisan retina (lapisan plexiform luar

sampai epitel pigmen retina) mendapat nutrisi dari pembuluh darah di koroid.

Arteri retina sentralis masuk ke retina melalui nervus optik dan bercabang-cabang

15

pada permukaan dalam retina. Cabang-cabang dari arteri ini merupakan arteri

terminalis tanpa anastomose. Lapisan retina bagian luar tidak mengandung

pembuluh-pembuluh kapiler sehingga nutrisinya diperoleh melalui difusi yang

secara primer berasal dari lapisan yang kaya pembuluh darah pada koroid.5,7

Pembuluh darah retina memiliki lapisan endotel yang tidak berlubang,

membentuk sawar darah retina.Lapisan endotel pembuluh koroid dapat ditembus.

Sawar darah retina sebelah luar terletak setinggi lapisan epitel pigmen retina.

Fovea sentralis merupakan daerah avaskuler dan sepenuhnya tergantung pada

difusi sirkulasi koroid untuk nutrisinya. Jika retina mengalami ablasi sampai

mengenai fovea maka akan terjadi kerusakan yang irreversibel.5,7

Innervasi Retina

Neurosensoris pada retina tidak memberikan suplai sensibel. Kelainan-

kelainan yang terjadi pada retina tidak menimbulkan nyeri akibat tidak adanya

saraf sensoris pada retina. Untuk melihat fungsi retina maka dilakukan

pemeriksaan subyektif retina seperti : tajam penglihatan, penglihatan warna dan

lapangan pandang. Pemeriksaan obyektif adalah elektroretinogram (ERG),

elektro-okulogram (EOG) dan visual evoked respons (VER). Salah satu

pemeriksaan yang dilakukan untuk mengetahui keutuhan retina adalah

pemeriksaan funduskopi.5,7

Gambar 2 : Foto Fundus: Retina Normal. Makula lutea terletak 3-4 mm ke arah temporal

dan sedikit di bawah disk optik, diameter vena 1,5 kali lebih besar dari arteri.8

16

VI. Patogenesis

Retinoblastoma menunjukkan berbagai macam pola pertumbuhan, yaitu:

1. Pertumbuhan endofitik 

Pertumbuhan endofitik terjadi saat tumor menembus membran

limitans interna dan memiliki gambaran massa berwarna putih sampai krem

yang menunjukkan tidak adanya pembuluh darah superfisial atau pembuluh

darah tumor irregular yang kecil. Pola pertumbuhan ini biasanya berhubungan

dengan vitreous seeding, di mana fragmen kecil dari jaringan menjadi terpisah

dari tumor utama. Pada beberapa keadaan, viteous seeding dapat meluas

menyebabkan sel tumor terlihat sebagai massa-massa spheroid yang

mengapung pada viteous dan bilik mata depan, menyerupai endoftalmitis atau

iridosiklitis dan mengaburkan massa tumor primer.5

Gambar 3: Retinoblastoma endofitik.7,10

2. Pertumbuhan eksofitik.

Pertumbuhan eksofitik terjadi pada celah subretinal. Pola pertumbuhan

ini biasanya berhubungan dengan akumulasi cairan subretinal dan terjadinya

sobekan pada retina. Sel tumor menginfiltrasi melalui membran bruch ke

koroid dan kemudian menginvasi nervus siliaris.10

17

Gambar 4: Retinoblastoma eksofitik7,10

3. Pertumbuhan infiltrasi difus.

Jenis pertumbuhan ini merupakan jenis pertumbuhan yang jarang di

mana hanya 1,5% dari seluruh pola pertumbuhan retinoblastoma.

Pertumbuhan ini dikarakteristikkan dengan infiltrasi datar pada retina oleh sel

tumor tanpa massa tumor yang tampak jelas. Massa putih yang biasanya yang

terlihat pada jenis pola pertumbuhan retinoblastoma jarang terjadi.10

Gambar 5: Retinoblastoma infiltrat difus11,12

4. Klasifikasi

Klasifikasi Reese-Ellsworth adalah metode penggolongan

retinoblastoma intraokular yang paling sering digunakan, tetapi klasifikasi ini

tidak menggolongkan Retinoblastoma ekstraokular. Klasifikasi diambil dari

perhitungan jumlah, ukuran, lokasi tumor dan dijumpai atau tidak dijumpai

adanya vitreous seeding.5

Klasifikasi Reese-Ellswort5

18

Group I

Tumor Soliter, ukuran kurang dari 4 diameter disc, pada atau di

belakang equator.

Tumor Multipel, ukuran tidak melebihi 4 diameter disc, semua pada

atau di belakang equator.

Group II

Tumor Soliter, ukuran 4-10 diameter disc, pada atau di belakang

equator.

Tumor Multipel, ukuran 4-10 diameter disc, di belakang equator.

Group III

Ada lesi di anterior equator dan tumor Soliter lebih besar 10 diameter disc

di belakang equator.

Group IV

Tumor Multipel, beberapa besarnya lebih besar dari 10 diameter

disc.

Ada lesi yang meluas ke anterior ora serrata.

Group V

Massive Seeding melibatkan lebih dari setengah retina

Vitreous seeding

Pada retinoblastoma didapatkan empat stadium, yaitu:7

1. Stadium tenang

Pada stadium ini berlangsung selama 6 bulan sampai dengan 1 tahun.

Selama stadium ini, mungkin akan menunjukkan gejala antara lain:

Leukokoria atau yellowish-white papillary reflex.

Pada pupil tampak refleks kuning yang disebut “amauroticcat’s eye”. Hal

inilah yang menarik perhatian orang tuanya untuk kemudian berobat. Ini

merupakan gejala yang paling umum terlihat pada stadium ini.

Strabismus

Biasanya konvergen. Dapat terjadi pada beberapa kasus.

Nystagmus

19

Merupakan gejala yang jarang terjadi. Biasanya terlihat pada kasus

retinoblastoma yang bilateral.

Gangguan penglihatan.

Ini sangat jarang terjadi. Gangguan penglihatan terjadi apabila tumor baru

muncul pada usia 3-5 tahun, anak mungkin akan mengeluhkan adanya

gangguan penglihatan.

Opthalmoscopi

Pada pemeriksaan ophalmoscopi terdapat 2 tipe retinoblastoma, yaitu

endofilik retinoblastoma dan eksofilik retinoblastoma

2. Stadium glaukoma

Tumor menjadi besar, menyebabkan tekanan intraokuler

meningkat(glaukoma sekunder) yang disertai rasa sakit yang sangat. Media

refrakta keruh, pada funduskopi sukar menentukan besarnya tumor.

3. Stadium ekstraokuler

Tumor menjadi lebih besar, bola mata membesar menyebabkan

eksoftalmus kemudian dapat pecah ke depan sampai ke luar dari rongga orbita

disertai nekrosis di atasnya. Pertumbuhan dapat pula terjadi ke belakang

sepanjang N. II dan masuk ke ruang tengkorak. Penyebaran ke kelenjar getah

bening, dapat masuk ke pembuluh darah untuk kemudian menyebar ke seluruh

tubuh.

4. Stadium metastasis

Hal ini ditandai dengan keterlibatan struktur yang jauh, antara lain:

a. Limfogen, pertama terjadi di preaurikuler dan kelenjar gentah bening yang

terdekat.

b. Direct extension, pada umum mengenai saraf optik dan otak.

c. Hematogen, melibatkan tengkorak dan tulang lainnya. Metastasis ke organ

lain biasanya ke hati, ini relatif jarang.

20

5. Diagnosis

Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik,

dan pemeriksaan penunjang. Diagnosis pasti dari retinoblastoma intraokuler

hanya dapat ditegakkan dengan pemeriksaan patologi anatomi, akan tetapi

karena tindakan biopsi merupakan kontraindikasi, maka untuk menegakkan

diagnosis digunakan beberapa sarana pemeriksaan sebagai sarana penunjang.14

Gejala Klinik

Gejala klinik subjektif pada pasien retinoblastoma sukar karena anak

tidak memberikan keluhan. Tapi kita harus waspada terhadap kemungkinan

retinoblastoma. Lebih dari 75% anak-anak dengan retinoblastoma yang

pertama kali dicatat mempunyai “pupil putih” yang mana dokter menyebutnya

“Leukokoria” yang seolah bersinar bila kena cahaya seperti mata kucing

“Amaurotic cat’s eye”, atau strabismus, atau kemerahan dan nyeri pada mata

(biasanya disebabkan glaukoma). Jika dalam perkembangan anak terjadi iritasi

21

Gambar 6: Leukokoria pada

stadium I (stadium tenang) 13

Gambar 7: stadium II (stadium

glaukoma) 2

Gambar 8: stadium III (stadium

ekstraokuler) 2

kemerahan yang menetap, hal ini dapat menggambarkan inflamasi atau

pseudo-inflamasi pada mata, 9% pasien retinoblastoma dapat berkembang

dengan simptom ini. Tanda lain yang jarang diperlihatkan pada retinoblastoma

termasuk anisokoria, perbedaan warna pada iris (heterochromia), berair,

penonjolan ke depan pada mata (proptosis), katarak, dan pergerakan mata

abnormal (nistagmus).5,7

Penyakit ini jarang sekali didapatkan dalam stadium dini. Hal ini

disebabkan massa tumor tidak terletak di daerah makula maka tidak akan

menimbulkan gejala gangguan penglihatan. Terlebih lagi bila massa tumor

hanya pada satu mata, sehingga mata yang normal dapat mengatasi fungsi

penglihatan. Di samping itu, penyakit ini biasanya mengenai bayi dan anak

kecil yang belum mampu mengemukakan keluhan-keluhan apabila terdapat

gangguan fungsi mata, misalnya penglihatan menjadi kabur. Orang tua tidak

menyadari kelainan yang terjadi pada anaknya. Stadium dini biasanya

didapatkan pada pemeriksaan funduskopi rutin secara kebetulan atau

apabilatumor terdapat di makula retina dan menyebabkan mata juling karena

binokuler vision penderita terganggu. Gejala juling inilah membawa penderita

atau orang tua penderita pergi ke dokter.5

Examination under anaesthesia.

Pemeriksaan ini dilakukan pada setiap kasus yang dicurigai

retinoblastoma. Pada pemeriksaan ini dilakukan pemeriksaan fundus pada

kedua bola mata setelah pupil dimidriasiskan dengan menggunakan atropin,

untuk mengukur tekanan intraokuler dan diameter dari kornea.7

Pemeriksaan Laboratorium

Spesimen darah harus diambil tidak hanya dari pasien tetapi juga dari

orang tua untuk analisa DNA. Ada metode direk dan indirek untuk analisis

gen retinoblastoma. Metode direk bertujuan untuk menemukan mutasi inisial

yang mempercepat pertumbuhan tumor, jadi pemeriksaan ini menentukan

apakah mutasi terjadi pada sel benih pasien. Metode indirek digunakan pada

kasus dimana mutasi awal tidak dapat terlokalisasi atau tidak jelas apakah

mutasi tersebut ada. Assays level Enzyme Humor Aqeous digunakan untuk

22

memperoleh informasi pada pasien dengan kecurigaan retinoblastoma. Laktat

Dehidrogenase (LDH) adalah enzim glikolitik yang menggunakan glukosa

sebagai sumber energi. Enzim ini terdapat dalam konsentrasi yang tinggi

dalam sel yang aktif secara metabolis. Secara normal, konsentrasinya di dalam

serum dan aqeous humor rendah. Pada pasien dengan retinoblastoma

menunjukkan peningkatan aktivitas LDH.5

Radiologi

1. CT- scan Kranial dan Orbital metode sensitif untuk diagnosis dan deteksi

kalsifikasi intraokuler dan menunjukkan perluasan tumor intraokuler

bahkan pada keadaan tidak adanya kalsifikasi.5,7

2. USG berguna dalam membedakan retinoblastoma dari keadaan non

neoplastik. USG berguna juga untuk mendeteksi kalsifikasi.5,7

3. MRI dapat berguna untuk memperkirakan derajat diferensiasi

retinoblastoma namun tidak sespesifik CT-Scan karena kurangnya

sensitivitas mendeteksi kalsium. MRI juga berguna dalam mengidentifikasi

retinoblastoma yang berhubungan dengan perdarahan atau ablasio retina

eksudatif.5

4. X-ray, pada daerah di mana USG dan CT-Scan tidak tersedia, pemeriksaan

X-ray dapat merupakan modalitas untuk mengidentifikasi kalsium

intraokular pada pasien dengan media opaq.5,7

Gambaran Histologi

23

Gambar 9: Gambaran CT-Scan Kepala pada

penderita retinoblastoma std. galukoma,

tampak perluasan tumor pada intracranial

Gambar 10: Gambaran CT-Scan Kepala

pada penderita retinoblastoma

(intraocular)

Khas gambaran histopatologis Retinoblastoma yang biasanya dijumpai

adanya Flexner-Wintersteiner rosettes dan gambaran fleurettes yang jarang.

Keduanya dijumpai pada derajat terbatas pada diferensiasi sel retina. Homer-

Wright rosettes juga sering dijumpai tapi kurang spesifik untuk retinoblastoma

karena sering juga dijumpai pada tumor Neuroblastik lain. Kalsifikasi luas

biasa dijumpai. 5,7,11

Tumor terdiri dari sel basofilik kecil ( retinoblast), dengan nukleus

hiperkhromotik besar dan sedikit sitoplasma. Kebanyakan retinoblastoma

tidak dapat dibedakan, tapi macam-macam derajat diferensiasi Retinoblastoma

ditandai oleh pembentukan Rosettes, yang terdiri dari 3 tipe : 5,7

1. Flexner-wintersteiner Rosettes, yang terdiri dari lumen central yang dikelilingi

oleh sel kolumnar tinggi. Nukleus sel ini lebih jauh dari lumen.

2. Homer-Wright Rosettes, rosettes yang tidak mempunyai lumen dan sel

terbentuk mengelilingi masa proses eosinophilik

3. Flerettes adalah fokus sel tumor, yang mana menunjukkan differensiasi

fotoreseptor, kelompok sel dengan proses pembentukan sitoplasma dan

tampak menyerupai karangan bunga.

24

Gambar 11: Gambaran Struktur Retina

  

25

Gambar 12: Gambaran Histologi Retinoblastoma: Kalsifikasi LuasFlexner-Wintersteiner Rosettes

Gambar 13: Gambaran Histologi Retinoblastoma: Kalsifikasi Homer-Wright Rosettes

6. Diagnosis Banding

Stadium Leukokoria

Katarak congenital

Merupakan kekeruhan pada lensa yang mulai terjadi sebelum atau

segera setelah lahir.11,12

Gambar 15: gambaran katarak kongenital11

Retinopaty of Prematurity

Hal ini merupakan gangguan mata pada bayi yang lahir prematur

yang disebabkan pertumbuhan pembuluh darah retina yang tidak

sempurna sehingga dapat menyebabkan jaringan parut dan ablasio

retina. Semua bayi dengan berat lahir kurang dari 1500 gram atau usia

kehamilan kurang dari 32 minggu berisiko mengalami retinophaty of

26

Gambar 14: Gambaran Histologi Retinoblastoma: Kalsifikasi Flerettes

prematurity. Terdapat lima stadium pada penyakit ini, yaitu : stadium 1

garis batas kabur (demarcation line), stadium 2 demarcation ridge atau

elevated ridge, stadium 3 external fibrovascular tissue, stadium 4

subtotal retinal detachment, stadium 5 total retinal detachment.11,12

Gambar 16: gambaran stadium retinophaty of prematurity14

Persistent Hyperplastic Primary Vitreous

Merupakan kelainan kongenital yang sangat jarang terjadi.

Disebabkan karena terjadi persisten jaringan hyaloid vascular dan

mesenkim dari vitreous primer embrio. Biasanya terjadi hanya pada

satu mata dan ditemukan adanya mikroftalmus. 11,12

Gambar 17: gambaran PHVP12

Stadium Ekstra Okuler

Rhabdomyosarcoma

27

Rhabdomyosarcoma adalah keganasan yang berkembang dari muskulus

skeletal. Terdiri dari 2 tipe, yaitu embryonal Rhabdomyosarcoma dan

Alveolar Sarcoma. Gejalanya sesuai dengan tempat predileksinya. Tumor

pada mata dapat mengakibatkan penonjolan bola mata atau pada anak dapat

mengakibatkan juling.15

Gambar 18: gambaran Rhabdomyosarcoma15

Stadium Ekstra Okuler

Glaukoma Kongenital

Pada umumnya, gejala pertama yang timbul pada glaucoma

kongenital adalah epifora, fotofobia, dan blefarospasme.Gejala ini muncul

pada edema epitel kornea yang disebabkan oleh tekanan intraokuler yang

meninggi.juga terdapat buftalmus dan kekeruhan kornea (Haab’s Skiae).

7. Penatalaksanaan

Saat Retinoblastoma pertama di terapi yang paling penting dipahami bahwa

Retinoblastoma adalah suatu keganasan. Saat penyakit ditemukan pada mata,

angka harapan hidup melebihi 95% di negara barat. Walaupun dengan penyebaran

ekstraokular, angka harapan hidup menurun sampai kurang dari 50%. Selanjutnya

dalam memutuskan strategi terapi, sasaran pertama yang harus adalah

menyelamatkan kehidupan, kemudian menyelamatkan mata, dan akhirnya

menyelamatkan visus. Managemen modern Retinoblastoma Intraokular sekarang

ini dengan menggabungkan kemampuan terapi yang berbeda mencakup

Enukleasi, Eksenterasi,Kemoterapi, Photocoagulasi, Krioterapi, External-Beam

Radiation dan Plaque Radiotherapy.14

Penatalaksanaan Retinoblastoma berubah secara dramatis pada dekade yang

lalu dan terus berkembang. External Beam Radiotherapy jarang digunakan

28

sebagai terapi utama Retinoblastoma Intraokular karena berhubungan dengan

deformitas kraniofacial dan tumor sekunder pada daerah radiasi. Enukleasi primer

pada Retinoblastoma unilateral lanjut masih direkomendasikan untuk menghindari

efek samping kemoterapi sistemik Dihindari manipulasi yang tidak diperlukan

pada bola mata dan sepanjang saraf optikus untuk menghindari penyebaran tumor

ke ekstraokular.14

Enukleasi

Enukleasi masih menjadi terapi definitif untuk Retinoblastoma.Walaupun

beberapa dekade terakhir terjadi penurunan frekuensi enukleasi baik pada kasus

unilateral maupun bilateral 12. Enukleasi dipertimbangkan sebagai intervensi

yang tepat jika :

Tumor melibatkan lebih dari 50% bola mata

Dugaan terlibatnya orbita dan nervus optikus

Melibatkan segmen anterior dengan atau tanpa Glaukoma Neovaskular. 14

Kemoterapi

Kemajuan yang berarti dalam penatalaksaan Retinoblastoma Intraokular

Bilateral pada dekade terakhir masih menggunakan kemoterapi sistemik primer.

Pemberian kemoterapi sistemik mengurangi ukuran tumor, berikutnya dapat

menggunakan gabungan fokal terapi dengan Laser, Krioterapi atau Radioterapi,

perubahan ini dapat terjadi sebagai akibat kamajuan dalam terapi kedua tumor

otak dan metastasis Retinoblastoma. Sekarang ini regimen kombinasi bermacam-

macam seperti Carboplatin, Vincristine, Etoposide dan Cyclosporine. Anak-anak

yang mendapat obat kemoterapi secara intravena setiap 3-4 minggu untuk 4-9

siklus kemoterapi.14

Kemoterapi sistemik primer (chemoreduction) diikuti oleh terapi lokal

(gabungan) sekarang secara lebih sering digunakan vision-sparing tecnique.

Kebanyakan studi Chemoreduction untuk Retinoblastoma menggunakan

Vincristine, Carboplatin, dan Epipodophyllotoxin, lainya Etoposide atau

Teniposide, tambahan lainya Cyclosporine. Agen pilihan sebaiknya bervariasi

dalam jumlah dan siklus menurut lembaga masing-masing. Kemoterapi jarang

berhasil bila digunakan sendiri, tapi pada beberapa kasus terapi lokal

29

(Kriotherapy, Laser Photocoagulation, Thermotherapy atau Plaque

Radiotherapy) dapat digunakan tanpa Kemoterapi. Efek samping terapi

Chemoreduction antara lain hitung darah yang rendah, rambut rontok, tuli,

toksisitas renal, gangguan neurologik dan jantung. Leukemia myologenous akut

pernah dilaporkan setelah pemberian regimen chemoreduction termasuk

etoposide. Pemberian kemoterapi lokal sedang diteliti, berpotensi meminimalkan

komplikasi sistemik.14

Periocular Chemotherapy

Periocular Chemotherapy yang akan datang dimasukkan dalam COG trial

berdasarkan pada data terbaru penggunaan carboplatin subconjunctiva sebagai

terapi Retinoblastoma pada percobaan klinis phase 1 dan 2, keduanya baik

vitreous seeding dan tumor retina didapati adanya respon terhadap terapi ini.

Toksisitas lokal minor berupa orbit myositis pernah dilaporkan setelah pemberian

Carboplatin subconjuctiva dan respon terhadap kortikosteroid oral, dan reaksi

yang lebih berat termasuk optik atropi pernah dilaporkan.14

Photocoagulation dan Hyperthermia

Xenon dan Argon Laser (532 nm) secara tradisional digunakan untuk terapi

Retinoblastoma yang tinggi apek kurang dari 3mm dengan dimensi basal kurang

dari 10 mm, 2-3 siklus putaran Photocoagulation merusak suplai darah tumor,

selanjutnya mengalami regresi. Laser yang lebih berat digunakan untuk terapi

langsung pada permukaan tumor. Laser diode (8-10mm) digunakan sebagai

hyperthermia. Penggunaan langsung pada permukaan tumor menjadikan

temperatur tumor sampai 45-60oC dan mempunyai pengaruh sitotoksik langsung

yang dapat bertambah dengan Kemoterapi dan Radioterapi.14

Krioterapi

Juga efektif untuk tumor dengan ukuran dimensi basal kurang dari 10mm

dan ketebalan apical 3mm. Krioterapi digunakan dengan visualisasi langsung

dengan Triple Freeze-Thaw Technique. Khususnya Laser Photoablation dipilih

untuk tumor pada lokasi posterior dan cryoablation untuk tumor yang terletak

lebih anterior.Terapi tumor yang berulang sering memerlukan kedua tekhnik

tersebut. Selanjut di follow up pertumbuhan tumor atau komplikasi terapi.14

30

External-Beam Radiation Therapy

Tumor Retinoblastoma respon terhadap radiasi, digunakan teknik terbaru

yang dipusatkan pada terapi radiasi megavoltage, sering memakai Lens-

SparingTechnique, untuk melepaskan 4000-4500 cGy dengan interval terapi lebih

dari 4-6 minggu.Khusus untuk terapi pada anak Retinoblastoma bilateral yang

tidak respon terhadap Laser atau Krioterapi.Keselamatan bola mata baik, dapat

dipertahankan sampai 85%.Fungsi visual sering baik dan hanya dibatasi oleh

lokasi tumor atau komplikasi sekunder.14

Dua hal penting yang membatasi pada penggunaan External Beam

Radiotherapy dengan teknik sekunder adalah:14

1. Gabungan mutasi germline gen RB1 dengan peningkatan umur hidup pada

resiko kedua, tidak tergantung pada keganasan primer (seperti

osteosarcoma) yang dieksaserbasisi oleh paparan External Beam

Radiotherapy.

2. Sequele yang dihubungkan dengan kekuatan Radiotheraphy meliputi

midface hypoplasia, Radiation Induced-Cataract, dan Radiation Optic

Neuropathy dan Vasculopathy.

3. Bukti menunjukkan kemampuan terapi yang dikombinasi menggunakan

External Beam Radiotherapy dosis rendah dan Kemoterapi diperbolehkan

untuk meningkatkan keselamatan bola mata dengan menurunkan

morbiditas radiasi. Sebagai tambahan penggunaan kemoterapi sistemik

dapat memperlambat kebutuhan External Beam Radiotherapy,

memberikan perkembangan orbita yang baik dan secara bermakna

menurunkan resiko malignansi sekunder sewaktu anak berumur satu

tahun.

Plaque Radiotherapy ( Brachytherapy )

Radioactive Plaque terapi dapat digunakan pada terapi penyelamatan mata

dimana terapi penyelamatan bola mata gagal untuk menghancurkan semua tumor

aktif dan sebagai terapi utama terhadap beberapa anak dengan ukuran tumor

31

relatif kecil sampai sedang.Teknik ini secara umum dapat digunakan pada tumor

yang dengan diameter basal kurang dari 16mm dan ketebalan apical 8 mm. Isotop

yang lebih sering digunakan adalah lodine 125 dan Ruthenium 106.14

XI.    Prognosis

Prognosis retinoblastoma stadium dini terutama ditujukan untuk preservasi

visus, itu berkaitan erat dengan stadium intraocular dini atau lanjut. Bila tumor

sudah keluar dari bola mata,n prognosis ditujukan pada angka survival. Factor

prognostic yang berhubungan terbalik dengan angka survival adalah penyebaran

orbita, system saraf pusat dan metastasi jauh. Angka kesembuhan stadium I

intraocular 95%, kesembuhan stadium II 87%, angka survival stadium III-V 75%.

Pasien dengan invasi orbita dan metastasi jauh, angka survival menurun tajam.1

DAFTAR PUSTAKA

1. Desen Wan. Retinoblastoma. In : Buku Ajar Onkologi Klinis Edisi

2.Jakarta.2008:P.647-54

32

2. Alberth Daniel M, Poland A. Clinical Overview Retinoblastoma. In: Ocular

Oncology. New York.2003:P.19-34

3. Daniel G. Vaughan et all. Oftalmologi Umum. Edisi 17. Widya Medika.

Jakarta. 2010: 207-11, 360-3, 368-71

4. American Acedemy of Ophtalmology, Ophthalmic Phatology and Intraocular

Tumors, Section 4th, 17th edition, 2011-2012:P.299-313

5. Manchelle AventuraIsidro. Retinoblastoma. [online] November 2013.

Avaible from: http://emedicine.medscape.com/article/1222849overview

6. http://eyemakeart.wordpress.com/2009/07/03/anatomi-mata/

7. Khurana, AK. Retinoblastoma. In: Comprehensive Ophthalmology. 4th

edition. 2007:P.279-85

8. http://www.illinoisretinainstitute.com/index.php?p=1_6_Normal-Retina

9. http://www.mrcophth.com/pathology/retinoblastoma/retinoblastoma.html

10. K.Lang, Gerald,Ophtalmology A Short Text Book, Thieme Stuttgart, New

York,2000:P.353-7

11. Razek A K K A, Elkhamary S, MD. MRI of Retinoblastoma. The British

Journal of Radiology. Saudi Arabia. 2011:775-84. [online] Januari

2014http://bjr.birjournals.org/content/84/1005/775.full.pdf+html

12. Jr. Eagle, C Ralph. Retinoblastoma and Simulating Lesions. Chapter 21.

[online] Januari

2014.http://www.oculist.net/downaton502/prof/ebook/duanes/pages/v9/

ch021/012f.html

13. Kiss S, Leiderman YI, Mukai S. Diagnosis, Classification, and Treatment of

Retinoblastoma. In: International Ophtalmologhy Clinic. P 135-47

14. Anonim. [online] Januari 2014. Avaible from:

http://www.psychologymania.com/2012/04/retina-mata.html

15. William L. Carroll and Jessica Reisman. Rhabdomyosarcoma. American

cancer Society. 2004

33