KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kepada Tuhan yang Maha Esa atas terselesaikannya tugas referat yang berjudul Retinoblastoma. Referat ini membahas kelainan pada mata, dimulai dari anatomi dan fisiologi, patofisiologi, penegakkan diagnosis, penatalaksanaan, hingga komplikasi yang dapat timbul dari penyakit Retinoblastoma.Pada kesempatan ini kami ingin mengucapkan terima kasih kepada :1. Dokter-dokter pembimbing yang telah banyak mengajarkan dan membimbing selama proses pembelajaran Ilmu Kesehatan Anak.2. Para petugas medis dan non medis di RS yang telah bersedia membagikan ilmu dan pengalaman selama bertugas dan mendukung terciptanya suasana belajar yang baik selama bertugas merawat pasien anak.3. Teman-teman diskusi dan senior yang saling memberikan saran dan kritik agar referat yang kami susun dapat semakin baik.4. Pihak lain yang tidak dapat kami sebutkan satu per satu yang turut berkontribusi membantu menyelesaikan proses pembuatan referat dan proses pembelajaran Ilmu Kesehatan Anak selama di RS.Demikianlah apa yang dapat kami sampaikan. Di dunia ini tidak ada gading yang tak retak, demikian pula dengan referat yang kami susun. Karena itu kami mohon maaf apabila terdapat kata-kata yang kurang tepat maupun kurang berkenan dan membuka hati bagi saran dan kritik yang membangun.Akhir kata, semoga referat yang kami susun dapat memberikan manfaat bagi para pembaca. Selamat membaca.

Yogyakarta, Februari 2014

Tim Penulis

DAFTAR ISI

Kata Pengantar..1Daftar Isi2BAB I Pendahuluan...3BAB II PembahasanAnatomi dan Fisiologi..4Embriologi9Epidemiologi...10Etiopatogenesis11Diagnosis.11Patofisiologi.12Manifestasi Klinis13Diagnosis Banding..14Klasifikasi15Penatalaksanaan..16Komplikasi..19Prognosis.19BAB III Penutup21Daftar Pustaka....22

BAB IPENDAHULUAN

Mata adalah salah satu indera yang jika kehilangan fungsinya dapat menimbulkan akibat besar dalam hidup seseorang. Begitu pula tumbuh kembang anak yang baik harus didukung dengan kemampuan indera penglihatan yang baik. Sehingga menjaga kesehatan mata adalah suatu hal yang perlu didikte lagi.Retinoblastoma adalah salah satu penyakit kanker primer pada mata yang paling sering dijumpai pada bayi dan anak. Penyakit ini tidak hanya dapat mengakibatkan kebutaan, melainkan juga kematian. Di negara berkembang, upaya pencegahan dan deteksi dini belum banyak dilakukan oleh para orang tua. Salah satu sebabnya adalah pengetahuan yang masih minim mengenai penyakit kanker tersebut.Dalam penelitian menyebutkan bahwa 5-10% anak usia prasekolah dan 10% anak usia sekolah memiliki masalah penglihatan. Namun seringkali anak-anak sulit menceritakan masalah penglihatan yang mereka alami. Karena itu, skrining mata pada anak sangat diperlukan untuk mendeteksi masalah penglihatan sedini mungkin. Skrining dan pemeriksaan mata anak sebaiknya dilakukan pada saat baru lahir, usia 6 bulan, usia 3-4 tahun, dan dilanjutkan pemeriksaan rutin pada usia 5 tahun ke atas. Setidaknya anak diperiksakan ke dokter mata setiap 2 tahun dan harus lebih sering apabila telah ditemukan masalah spesifik atau terdapat faktor risiko.

BAB IIPEMBAHASAN

2.1. Anatomi dan FisiologiRetina merupakan suatu struktur sangat kompleks yang terbagi menjadi 10 bagian, terdiri dari fotoreseptor (sel batang dan kerucut) dan neuron, beberapa diantaranya (sel ganglion) bersatu membentuk serabut saraf optic, seperti pada Gambar 1.1. Bertanggung jawab untuk mengubah cahaya menjadi sinyal listrik. Retina akan meneruskan rangsangan yang diterimanya berupa bayangan benda sebagai rangsangan elektrik ke otak sebagai bayangan yang dikenal pada retina terdapat sel batang sebagai sel pengenal sinar dan sel kerucut yang mengenali frekuensi sinar. Sel kerucut bertanggung jawab untuk penglihatan siang hari.1

Gambar 1.1 Skema Struktur Retina (Arno, 1995)Subgroup dari sel kerucut responsive terhadap panjang gelombang pendek, menengah, dan panjang (biru, hijau, merah). Sel-sel ini terkonsentrasi di fovea yang menjadi pusat penglihatan. Sel batang untuk penglihatan malam. Sel-sel ini sensitive terhadap cahaya dan tidak memberikan sinyal informasi panjang gelombang (warna). Sel batang menyusun sebagian besar fotoreseptor di retina bagian lainnya, seperti yang terlihat pada Gambar 1.2. 1

Gambar 1.2Struktur Histologi Retina (http://www.glaucoma.org/glaucoma/anatomy-of-the-eye.php)

Retina adalah jaringan saraf berlapis yang tipis dan semitransparan, yang melapisi 2/3 bagian dalam posterior dinding bola mata. Retina membentang ke anterior sejauh korpus siliaris dan berakhir pada ora serata dengan tepi yang tidak rata. Di sebagian besar tempat, retina dan epitel pigmen retina mudah terpisah sehingga dapat terbentuk suatu ruang yang disebut subretina. Akan tetapi pada diskus optikus dan ora serata, retina dan epitel pigmen retina saling melekat kuat. 2Retina terdiri dari 10 lapisan yang berturut-turut dari dalam ke luar adalah sebagai berikut:2a) Lapisan membran limitans internab) Lapisan serat saraf yang mengandung akson-akson sel ganglion yang berjalan menuju nervus optikusc) Lapisan sel gangliond) Lapisan pleksiformis dalam yang mengandung sambungan sel ganglion dengan sel amakrin dan bipolare) Lapisan inti dalam yang mengandung badan-badan sel bipolar, amakrin, dan horizontalf) Lapisan pleksiformis luar yang mengandung sambungan sel bipolar dan horizontal dengan sel-sel fotoreseptorg) Lapisan inti luar yang mengandung akson sel fotoreseptor (batang dan kerucut)h) Lapisan membran limitans eksternai) Lapisan fotoreseptor yang mengandung badan-badan sel batang dan kerucutj) Lapisan epitel pigmen retinaFotoreseptor batang dan kerucut terletak di lapisan terluar retina sensorik yang avaskular dan merupakan tempat berlangsungnya reaksi kimia yang mengawali proses penglihatan. Setiap sel kerucut mengandung rodopsin, yaitu pigmen penglihatan yang fotosensitif. Saat rodopsin menyerap cahaya, akan terjadi perubahan bentuk 11-cis-retinal (komponen kromofor pada rodopsin) menjadi all-trans-retinol. Perubahan bentuk ini akan memicu terjadinya kaskade penghantar kedua, dimana rangsangan cahaya akan diubah menjadi impuls saraf. Impuls ini kemudian dihantarkan oleh jaras-jaras penglihatan melalui nervus optikus menuju korteks penglihatan oksipital. 3Baik sel batang ataupun kerucut mengandung bahan kimia rodopsin dan pigmen kerucut yang akan terurai bila terpapar cahaya. Bila rodopsin sudah mengabsorbsi energi cahaya, rodopsin akan segera terurai akibat fotoaktivasi elektron pada bagian retinal yang mengubah bentuk cis dari retinal menjadi bentuk all-trans. Bentuk all-trans memiliki struktur kimiawi yang sama dengan bentuk cis namun struktur fisiknya berbeda, yaitu lebih merupakan molekul lurus daripada bentuk molekul yang melengkung. Oleh karena orientasi tiga dimensi dari tempat reaksi retinal all-trans tidak lagi cocok dengan tempat reaksi protein skotopsin, maka terjadi pelepasan dengan skotoopsin. Produk yang segera terbentuk adalah batorodopsin, yang merupakan kombinasi terpisah sebagian dari retianal all-trans dan opsin. Batorodopsin sendiri merupakan senyawa yang sangat tidak stabil dan dalam waktu singkat akan rusak menjadi lumirodopsin yang lalu berubah lagi menjadi metarodopsin I. Metarodopsin I ini selanjutnya akan menjadi produk pecahan akhir yaitu metarodopsin II yang disebut jugarodopsin teraktivasi, yang menstimulasi perubahan elektrik dalam sel batang yang selanjutnya diteruskan sebagai sinyal ke otak.4Rodopsin selanjutnya akan dibentuk kembali dengan mengubah all-trans retinal menjadi 11-cis retinal. Hal ini didapat dengan mula-mula mengubah all-trans retinal menjadi menjadi all-trans retinol yang merupakan salah satu bentuk vitamin A. Selanjutnya, di bawah pengaruh enzim isomerase, all-trans retinol diubah menjadi 11-cisretinol lalu diubah lagi menjadi 11-cis retinal yang lalu bergabung dengan skotopsin membentuk rodopsin.5Bila seseorang berada di tempat yang sangat terang untuk waktu yang lama, maka banyak sekali fotokimiawi yang yang terdapat di sel batang dan kerucut menjadi berkurang karena diubah menjadi retinal dan opsin. Selanjutnya, sebagian besar retinal dalam sel batang dan kerucut akan diubah menjadi vitamin A. Oleh karena kedua efek ini, maka konsentrasi bahan kimiawi fotosensitif yang menetap dalam sel batang dan kerucut akan sangat banyak berkurang, akibatnya sensitivitas mata terhadap cahaya juga turut berkurang. Keadaan ini disebut adaptasi terang.5Sebaliknya, bila orang tersebut terus berada di tempat gelap dalam waktu yang lama, maka retinal dan opsin yang ada di sel batang dan kerucut diubah kembali menjadi pigmen yang peka terhadap cahaya. Selanjutnya, vitamin A diubah kembali menjadi retinal untuk terus menyediakan pigmen peka cahaya tambahan, dimana batas akhirnya ditentukan oleh jumlah opsin yang ada di dalam sel batang dan kerucut. Keadaan ini disebut adaptasi gelap.5Pada bagian tengah dari retina posterior terdapat makula yang secara klinis dinyatakan sebagai daerah yang dibatasi oleh cabang-cabang pembuluh darah retina temporal. Makula secara histologis memiliki ketebalan lapisan sel ganglion lebih dari satu lapis. Di tengah makula terdapat fovea sentralis, yaitu suatu daerah yang secara histologis ditandai oleh adanya penipisan lapisan inti luar tanpa disertai lapisan parenkim lain. Hal ini dapat terjadi akibat akson-akson sel fotoreseptor berjalan miring dan lapisan-lapisan retina yang lebih dekat dengan permukaan dalam retina lepas secara sentrifugal. Fovea sentralis adalah bagian retina yang paling tipis dan hanya mengandung fotoreseptor kerucut. Fungsi dari fovea sentralis ini adalah sebagai penghasil ketajaman penglihatan yang optimal.4Retina menerima darah dari dua sumber yaitu arteri sentralis retina dan arteri koriokapilaris. Arteri sentralis retina memperdarahi 2/3 daerah retina bagian dalam, sementara 1/3 daerah retina bagian luar diperdarahi oleh arteri koriokapilaris. Fovea sentralis sendiri diperdarahi hanya oleh arteri koriokapilaris dan rentan untuk mengalami kerusakan yang tidak dapat diperbaiki bila retina mengalami ablasi. Pembuluh darah retina memiliki lapisan endotel yang tidak berlubang, sehingga membentuk sawar darah-retina.3Secara anatomis, terdapat tiga struktur yang terletak di perifer retina yaitu: pars plana korpus siliaris, ora serrata, dan basis vitreous. Ketiga struktur ini bertanggung jawab mempertahankan retina agar tidak terlepas dengan membentuk tautan dengannya.3Korpus siliaris dimulai 1 mm dari limbus yang kemudian meluas ke belakang sejauh 6 mm. Korpus siliaris terdiri dari dua bagian, yaitu pars plicata yang dimulai dari 2 mm pertama (struktur berombak) dan pars plana yaitu 4 mm sisanya (struktur datar).3Ora serrata membentuk tautan antara retina dengan korpus siliaris dan memiliki struktur dengan ciri-ciri sebagai berikut:3a) Prosesus dentata yang merupakan perpanjangan retina menuju pars plana yang berbentuk seperti gigi.b) Oral bays yang merupakan ujung bergigi dari epitel pars plana yang terletak di antara prosesus dentata.c) Lipatan meridional yang merupakan lipatan radial kecil dari penebalan jaringan retina yang segaris dengan prosesus dentata, terutama terletak pada kuadran superonasal. Lipatan tersebut dapat memperlihatkan lubang retina yang kecil pada apeksnya. Kompleks meridional merupakan konfigurasi dimana prosesus dentata, terutama dengan lipatan meridional, berhubungan dengan prosesus siliaris.d) Oral bays yang tertutup yang merupakan pulau kecil pada pars plana yang dikelilingi oleh retina sebagai pertemuan dua prosesus dentata.e) Jaringan granular yang suatu kekeruhan putih multipel yang terletak dalam basis vitreus. Jaringan ini dapat disalahartikan sebagai operkula perifer kecil.Basis vitreous adalah zona selebar 3-4 mm yang mengitari ora serrata. Vitreous bagian kortikal melekat kuat dengan basis vitreous, sehingga ketika terjadi pelepasan vitreous posterior (PVD), permukaan hialoid posterior tidak ikut terlepas melainkan tetap melekat pada bagian posterior dari basis vitreous.3Sepanjang perifer retina yaitu dari ekuator ke ora serrata, dapat terjadi sejumlah lesi yang tidak terlalu membahayakan seperti: degenerasi mikrokistoid, degenerasi pavingstone, degenerasi honeycomb, dan drusen perifer. Lesi-lesi tersebut kebanyakan berkaitan dengan penuaan yang terjadi pada mata usia lanjut.3

2.2. EmbriologiMata berkembang dari 3 lapis embrional primitive, yaitu :1. Ektoderm permukaan Membentuk lensa mata (merupakan lapisan ektoderm di dalam lapisa mesoderm), glandula lacrimalis, epitel kornea, konjungtiva dan epidermis palpebral.2. Ektoderm neural Menghasilkan vesikel optik dan mangkok optik untuk membentuk retina. Mangkok optik : retina, epitel pigmen retina, muskulus dilatator pupil, spingter pupil pada iris dan serat nervus optikus.3. Mesoderm, membentuk otot extraokuler, endotel pembuluh darah orbita dan bola mata.

Tahap perkembangan embriologi bola mata terdiri dari dua tahap, yaitu tahap vesikel optik dimana tuba neuralismembentuk vesicel optik pada tiap sisi otak depan danmenempel pada ektoderm permukaan kemudian menginduksi pembentukan lensa serta tahap mangkok optik dimanavesikel optik berinvaginasi membentuk mangkok optik.6

Tahapan perkembangan embriologi :1. Tahap Vesikel Optik. Pada janin 2,5 mm (2 minggu) terbentuk plika neuralis, kemudian menyatu membentuk tuba neuralis pada minggu ke3. Pada janin 9 mm (4 minggu), tuba neuralis membentuk vesikel Optik berhubungan dengan otak depan melalui tangkai optik dan penebalan ektoderm permukaan (lempeng lensa) yang berhadapan dengan ujung vesikel optik.2. Tahap Mangkok Optik. Pada janin 5 mm, vesikel optik berinvaginasi membentuk mangkok optik. Tepi mangkok optik mengitari fisura optik dan bersamaan dengan itu lempeng lensa invaginasi membentuk mangkok, kemudian menjadi bola berongga yang dikenal dengan vesikel lensa. Pada janin 9 mm (4 minggu) : vesikel lensa melepaskan diri dari ektoderm permukaan dan terletak bebas dekat tepian mangkok optik.

Perkembangan embriologis struktur spesifik :

1. Palpebra & Apparatus LacrimalisKuncup palpebra mulai terbentuk pada janin 16 mm (6 minggu), menyatu pada janin 37 mm (8 minggu), kemudian memisah pada bulan ke5.Saluran lakrimalis : dari korda epitel membentuk saluran sesaat sebelum lahir.2. Sclera & Otot ExtraoculerTerbentuk pada janin 20 mm (7 minggu) dan selesai pada saat janin 5 bulan.3. Lensa MataJanin 13 mm (6 minggu) : sel-sel dinding posterior vesikel lensa memanjang dan mengisi vesikel lensa, akhirnya penuh pada janin 26 mm (7 minggu), Pembentukan lensa ini selesai pada bulan ke7.4. RetinaLapisan luar mangkok optik menjadi lapisan pigmen epitelium retina pada janin 10 mm (5 minggu). Lapisan dalam mangkok optik membentuk 9 lapisan retina yang lainnya.Pada bulan ke8, makula lebih tebal dari bagian lain retina dan terjadi pencekungan makula lutea. Makula berkembang secara anatomis sampai bayi berumur 6 bulan sesudah lahir.6

2.3. EpidemiologiRetinoblastoma adalah tumor intraokular paling sering ditemui pada anak-anak, terjadi kira-kira 1 dalam 15,000 kelahiran hidup di Amerika Serikat dan 1 dalam 16,600 kelahiran hidup di Eropa Utara. Terdapat 250-300 kasus baru yang dilaporkan di Amerika Serikat setiap tahun. Antara tahun 2005 hingga 2009, insidens tahunan retinoblastoma di Amerika Serikat pada anak usia bawah 15 tahun adalah 4.1 juta orang.7Usia median diagnosis adalah 2 tahun dan kira-kira 95% terdiagnosis sebelum mencapai usia 5 tahun. Namun pernah ada kasus yang baru terdiagnosis sewaktu berumur hingga 18 tahun dan pernah juga terdiagnosis pada usia dewasa. Kira-kira 25% dari kasus retinoblastoma adalah kasus bilateral. Insidens retinoblastoma tidak ada perbedaan kelamin maupun antara kulit putih atau hitam.8Di seluruh dunia, insidens retinoblastoma adalah merata dan tidak jauh berbeda. Beberapa faktor seperti status sosial ekonomi, kemiskinan, tingkat pendidikan, kepercayaan dan akses pelayanan kesehatan berpengaruh pada keterlambatan diagnosis hingga menyebabkan prevalens yang lebih tinggi di negara maju. Keterlambatan pengobatan dan frekuensi penyakit metastase mengakibatkan prognosis yang buruk di negara berkembang.9

2.4. Etiopatogenesisa. Kelainan kromosomTerjadi karena kehilangan kedua kromosom dari satu pasang alel dominant protektif yang berada dalam pita kromosom 13q14. Bisa karena mutasi atau diturunkan. Penyebabnya adalah tidak terdapatnya gen penekan tumor, yang sifatnya cenderung diturunkan. Kanker bisa menyerang salah satu mata yang bersifat somatic maupun kedua mata yang merupakan kelainan yang diturunkan secara autosom dominant. Kanker bisa menyebar ke kantung mata dan ke otak (melalu saraf penglihatan/nervus optikus).b. Faktor genetikGen cacat RB1 dapat warisan dari orang tua baik, pada beberapa anak, bagaimanapun, mutasi terjadi pada tahap awal perkembangan janin. Tidak diketahui apa yang menyebabkan kelainan gen, melainkan yang paling mungkin menjadi kesalahan acak selama proses copy yang terjadi ketika sel membelah.

2.5. DiagnosisDiagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Diagnosis pasti dari retinoblastoma intraokuler hanya dapat ditegakkan dengan pemeriksaan patologi anatomi, akan tetapi karena tindakan biopsy merupakan kontraindikasi, maka untuk menegakkan diagnosis digunakan beberapa sarana pemeriksaan sebagai sarana penunjang :1. Pemeriksaan fundus okuli, ditemukan adanya massa yang menonjol dari retina disertai pembuluh darah pada permukaan maupun di dalam masaa tumor tersebut dan berbatas kabur.2. Pemeriksaan foto rontgen, pada hampIr 60-70% kasus penderita retinoblastoma menunjukkan adanya klasifikasi. Bila tumor mengadakan infiltrasi ke nervus optikus, maka foramen optikum melebar.3. Pemeriksaan CTscan dan MRI untuk mendeteksi penyebaran tumor sampai ke intracranial.4. Pemeriksaan onkologis opthalmik ultrasound dapat mendiagnosa retinoblastoma intraokular lebih dari 95% kasus.5. Pemeriksaan Enzim Lactic Acid Dehydrogenase (LDH), yaitu dengan membandingkan kadar LDH humor akuos dengan serum darah. Bila rasio lebih besar dari 1,5 dicurigai kemungkinan adanya retinoblastoma intraokuler (pada keadaan normal rasio kurang dari 1).

2.6. PatofisiologiRetinoblastoma semula diperkirakan terjadi akibat mutasi suatu gen dominan otosom, tetapi sekarang diduga bahwa suatu alel di satu lokus di dalam pita kromosom 13q14 dapat mengontrol tumor bentuk herediter dan non herediter. Gen retinoblastoma normal, yang terdapat pada semua orang, adalah suatu gen supresor atau anti-onkogen. Pada bentuk yang herediter, individu memiliki satu alel yang terganggu di setiap sel tubuhnya, apabila alel pasangannya di sel retina yang sedang tumbuh mengalami mutasi spontan, terbentuklah tumor. Pada bentuk penyakit yang non-herediter, kedua alel gen retinoblastoma normal di sel retina yang sedang tumbuh diinaktifkan oleh mutasi spontan.10Retinoblastoma dapat tumbuh keluar (eksofitik) atau kedalam (endofitik). Retinoblastoma endofitik kemudian meluas ke dalam korpus vitreum. Kedua jenis secara bertahap akhirnya mengisi mata dan meluas melalui saraf optikus ke otak dan sepanjang saraf dan pembuluh-pembuluh emisari di sclera ke jaringan orbita lainnya. Secara mikroskopis, sebagian besar retinoblastoma terdiri dari sel-sel kecil, tersusun rapat bundar atau poligonal dengan inti besar berwarna gelap dan sedikit sitoplasma. Sel-sel ini kadang-kadang membentuk rosette Flexner Wintersteiner yang khas, yang merupakan indikasi diferensiasi fotoreseptor. Kelainan-kelainan degeneratif sering dijumpai, disertai oleh nekrosis dan kalsifikasi.10,11

2.7. Manifestasi KlinisGejala klinis subjektif pada pasien retinoblastoma sukar karena anak tidak memberikan keluhan. Tapi kita harus waspada terhadap kemungkinan retinoblastoma. Lebih dari 75% anak-anak dengan retinoblastoma yang pertama kali dicatat mempunyai pupil putih yang mana dokter menyebutnya Leukokoria yang seolah bersinar bila kena cahaya seperti mata kucing Amaurotic cats eye, atau strabismus, atau kemerahan dan nyeri pada mata (biasanya disebabkan glaukoma). Jika dalam perkembangan anak terjadi iritasi kemerahan yang menetap, hal ini dapat menggambarkan inflamasi atau pseudo-inflamasi pada mata, 9% pasien retinoblastoma dapat berkembang dengan symptom ini. Tanda lain yang jarang diperlihatkan pada retinoblastoma termasuk anisokoria, perbedaan warna pada iris (heterochromia), berair, penonjolan ke depan pada mata (proptosis), katarak, dan pergerakan mata abnormal (nistagmus).12Penyakit ini jarang sekali didaptkan dalam stadium dini. Hal ini disebabkan massa tumor tidak terletak di daerah makula maka tidak akan menimbulkan gejala gangguan penglihatan. Terlebih lagi bila massa tumor hanya pada satu mata, sehingga mata yang normal dapat mengatasi fungsi penglihatan. Disamping itu penyakit ini biasanya mengenai bayi dan anak kecil yang belum mampu mengemukakan keluhan-keluhan apabila terdapat gangguan fungsi mata, misalnya penglihatan menjadi kabur. Orang tua tidak menyadari kelaianan yang terjadi pada anaknya. Stadium dini biasanya didapatkan pada pemeriksaan funduskopi rutin secara kebetulan atau apabila tumor terdapat di makula retina dan menyebabkan mata juling karena binokuler vision penderita terganggu. Gejala juling inilah membawa penderita atau orang tua penderita pergi ke dokter.12Sebagian besar penderita tumor ini datang pada keadaan stadium lanjut. Salah satu gejala yang mendorong orang tua membawa penderita berobat adalah refleks pupil yang berwarna putih atau kekuning-kuningan (leukokoria), seperti mata kucing atau kelereng. Gambaran ini sebenarnya sudah menunjukkan hampir seluruh retina terisi massa tumor.

Beberapa gejala dari retinoblastoma diantaranya: 11,12,13a. Pasien umur < 5 tahun Leukokoria (54%-62%), * Proptosis Strabismus (18%-22%) * Katarak Hypopion * Glaukoma Hyphema* Nystagmus Heterochromia * Tearing Spontaneous globe perforation * Anisocoria

b. Pasien umur > 5 tahun Leukokoria (35%) * Inflamasi (2%-10%) Penurunan visus (35%) * Floater (4%) Strabismus (15%) * Pain (4%

Pada retinoblastoma didapatkan tiga stadium, yaitu :121. Stadium tenangPupil lebar, di pupil tampak refleks kuning yang disebut amaurotic cats eye. Hal inilah yang menarik perhatian orang tuanya untuk kemudian berobat. Pada funduskopi, tampak bercak yang berwarna kuning mengkilat dapat menonjol ke dalam badan kaca. Di permukaannya ada neovaskularisasi dan perdarahan, dapat disertai dengan ablation retina.2. Stadium glaukomaTumor menjadi besar, menyebabkan tekanan intraokuler meningkat (glaukoma sekunder) yang disertai rasa sakit yang sangat. Media refrakta keruh, pada funduskopi sukar menentukan besarnya tumor.3. Stadium ekstraokulerTumor menjadi lebih besar, bola mata membesar menyebabkan eksoftalmus kemudian dapat pecah ke depan sampai ke luar dari rongga orbita disertai nekrosis di atasnya. Pertumbuhan dapat pula terjadi ke belakang sepanjang N. II dan masuk ke ruang tengkorak. Penyebaran ke kelenjar getah bening, dapat masuk ke pembuluh darah untuk kemudian menyebar ke seluruh tubuh.

2.8. Diagnosa BandingPada kasus yang terdapat leukoria, penyakit yang harus dipikirkan adalah retinoblastoma. Namun, diagnosis banding yang harus disingkirkan adalah katarak kongenital, retinopati pada prematur, toxocariasis, tuberculosis, perdarahan vitreous, dan tumor retina lain seperti astrocytic hemartoma. Kekeruhan kornea juga boleh menghasilkan refleks putih, tetapi dapat dibedakan dengan retinoblastoma dengan pemeriksaan klinis.Toxocariasis OkularToxocariasis okular dapat menyebabkan massa putih perifer retina yang kelihatan serupa dengan retinoblastoma. Toxocariasis biasanya unilateral dan dikaitkan dengan tanda peradangan yang lebih bila dibandingkan dengan retinoblastoma seperti injeksi, nyeri, fotofobia. Pada pasien harus ditanyakan riwayat kontak dengan hewan peliharaan seperti anjing atau pernah tertelan tanah. Sebagai tambahan, riwayat demam, eosinofilia, pneumonitis atau hepatosplenomegali dapat mengarah ke manifestasi sistemik larva migrans perifer. Titer serum untuk toxocara canis yang positif bisa digunakan untuk menegakkan diagnosis.Persistent Fetal VasculaturePFV adalah penyakit kongenital dan leukoria dapat dijumpai pada umur yang muda. Biasanya unilateral dan mata menjadi mikroftalmic. Katarak bisa ditemui pada banyak kasus dan dikaitkan dengan pemanjangan prosessus siliaris. Jika wujud, beberapa ciri ini dapat membantu membedakan PFV dan retinoblastoma.Norrie disease Norrie disease adalah sindrom X-linked resesif yang ditandai malformasi retina, ketulian, kejang dan perkembangan mental yang abnormal. Kondisi ini adalah bilateral. Dapat ditemukan mikroftalmic, atrofi nervus optikus, lensa kecil dan biasanya tidak ada kalsifikasi. Jika gangguan unilateral atau tidak ada ketulian, perkiraan diagnosis ini dapat disingkirkan.Coats diseaseCoats disease ditemui sebagai kelainan vaskular unilateral dan eksudat retina pada anak-anak lelaki. Biasanya tidak menunjukkan kalsifikasi dan dengan MRI dapat dibedakan dengan retinoblastoma jika dinilai kepadatan eksudatnya.15

Retinopati Pada PrematurPenyakit ini ditemui pada neonatus prematur yang menerima terapi oksigen yang berpanjangan dan berkaitan dengan oklusi vaskular arteriol. Kondisi ini sering bilateral tetapi asimetris dan terjadi mikroftalmia. Kalsifikasi sangat jarang ditemui.Tuberculosis OkularTuberculosis bisa mengenai mata anak, dan menyebabkan terjadinya leukoria. Pada kasus yang berat dapat terjadi kerusakan mata hingga menyebabkan kebutaan. Pemeriksaan standar untuk tuberculosis bisa membantu menyingkirkan diagnosis ini.16

2.9. KlasifikasiBerdasarkan tujuan dari pengobatan retinoblastoma dikategorikan menjadi dua, yaitu :1. Intraokuler2. EkstraokulerReese dan Ellsworth membagi retinoblastoma menjadi 5 golongan, yaitu :17 Golongan I (prognosa sangat baik) :1. Tumor soliter, berukuran < 4 diameter papil, terletak pada atau di belakang equator.2. Tumor multiple, berukuran tidak lebih besar dari 4 diameter papil, terletak pada atau di belakang equator. Golongan II (prognosis baik) :1. Tumor soliter, berukuran 4-10 diameter papil, terletak pada atau dibelakang equator.2. Tumor multiple, berukuran 4-10 diameter papil, terletak dibelakang equator. Golongan III (prognosis meragukan) :1. Beberapa lesi di depan equator.2. Tumor soliter, berukuran > 10 diameter papil, terletak di belakang equator. Golongan IV (prognosis tidak baik) :1. Tumor multiple, berukuran > 10 diameter papil.2. Beberapa lesi meluas sampai ke ora seratta. Golongan V (prognosis buruk) :Tumor berkembang massive sampai separuh retina dengan benih di badan kaca.

2.10. PenatalaksanaanPenanganan retinoblastoma sangat tergantung pada besarnya tumor, bilateral, perluasan kejaringan ekstraokuler dan adanya tanda-tanda metastasis jauh. 18,191. Fotokoagulasi laserFotokoagulasi laser sangat bermanfaat untuk retinoblastoma stadium sangat dini. Dengan melakukan fotokoagulasi laser diharapkan pembuluh darah yang menuju ke tumor tertutup, sehingga sel tumor akan menjadi mati. Keberhasilan cara ini dapat dinilai dengan adanya regresi tumor dan terbentuknya jaringan sikatrik korioretina. Cara ini baik untuk tumor yang diameternya 4,5 mm dan ketebalan 2,5 mm tanpa adanya vitreous seeding. Yang paling sering dipakai adalah Argon atau Diode laser yang dilakukan sebanyak 2 sampai 3 kali dengan interval masing-masingnya 1 bulan.2. KrioterapiDapat dipergunakan untuk tumor yang diameternya 3,5 mm dengan ketebalan 3 mm tanpa adanya vitreous seeding, dapat juga digabungkan dengan fotokoagulasi laser. Keberhasilan cara ini akan terlihat adanya tanda-tanda sikatrik korioretina. Cara ini akan berhasil jika dilakukan sebanyak 3 kali dengan interval masing-masing 1 bulan.183. ThermoterapiDengan mempergunakan laser infra red untuk menghancurkan sel-sel tumor terutama untuk tumor-tumor ukuran kecil.4. RadioterapiDapat digunakan pada tumor-tumor yang timbul ke arah korpus vitreus dan tumor-tumor yang sudah berinervasi ke arah nervus optikus yang terlihat setelah dilakukan enukleasi bulbi. Dosis yang dianjurkan adalah dosis fraksi perhari 190-200 cGy dengan total dosis 4000-5000 cGy yang diberikan selama 4 sampai 6 minggu.185. KemoterapiIndikasinya adalah pada tumor yang sudah dilakukan enukleasi bulbi yang pada pemeriksaan patologi anatomi terdapat tumor pada koroid dan atau mengenai nervus optikus. Kemoterapi juga diberikan pada pasien yang sudah dilakukan eksentrasi dan dengan metastase regional atau metastase jauh. Kemoterapi juga diberikan pada tumor ukuran kecil dan sedang untuk menganjurkan penggunaan Carboplastin, Vincristine sulfat, dan Etopozide phosphate. Beberapa peneliti juga menambahkan Cyclosporine atau dikombinasi dengan regimen kemoterapi carboplastin, vincristine, etopozide phosphate. Tehnik lain yang dapat digabungkan dengan metode kemoterapi ini adalah : Kemoterapi, dimana setelah dilakukan kemoreduksi dilanjutkan dengan termoterapi. Cara ini paling baik untuk tumor-tumor yang berada pada fovea dan nervus optikus dimana jika dilakukan radiasi atau fotokoagulasi laser dapat berakibat terjadinya penurunan visus. 20 Kemoradioterapi, adalah kombinasi antara kemoterapi dan radioterapi yang dapat dipergunakan untuk tumor-tumor lokal dan sistemik.6. Enukleasi bulbiDilakukan apabila tumor sudah memenuhi segmen posterior bola mata. Apabila tumor telah berinervasi ke jaringan sekitar bola mata maka dilakukan eksenterasi.Berdasarkan ukuran tumor, penatalaksanaan dapat dibagi :1. Tumor kecilUkuran tumor kecil dari 2 diameter papil nervus optikus tanpa infiltrasi ke korpus vitreous atau sub retinal. Dapat dilakukan fotokoagulasi laser, termoterapi, krioterapi, dan kemoterapi.2. Tumor mediuma. Brakiterapi untuk tumor ukuran kecil dari 8 diameter papil nervus optikus, terutama yang tidak ada infiltrasi ke korpus vitreous, juga dipergunakan untuk tumor-tumor yang sudah mengalami regresi.b. Kemoterapic. Radioterapi, sebaiknya hal ini dihindarkan, karena kompikasinya dapat menyebabkan katarak, radiasi retinopati.3. Tumor besara. Kemoterapi : untuk mengecilkan tumor dan ditambah pengobatan local seperti krioterapi dan fotokoagulasi laser yang bertujuan untuk menghindarkan enukleasi atau radioterapi. Tindakan ini juga memberikan keuntungan apabila terdapat tumor yang kecil pada mata sebelahnya.b. Enukleasi bulbi dilakukan apabila tumor diffuse pada segmen posterior bola mata dan yang mempunyai risiko tinggi untuk terjadi rekurensi.4. Tumor yang sudah meluas kejaringan ekstraokuler maka dilakukan eksenterasi dan diikuti dengan kemoterapi dan radioterapi.

Tumor yang sudah bermetastasis jauh, hanya diberikan kemoterapi saja.21

2.11. KomplikasiKomplikasi dari penyakit retinoblastoma adalah :1. Ablasio RetinaAblasio adalah suatu keadaan lepasnya retina sensoris dari epitel pigmen retina. Keadaan ini merupakan masalah mata yang serius dan dapat terjadi pada usia berapapun, walaupun biasanya terjadi pada orang usia setengah baya atau lebih tua.2. GlaukomaGlaukoma adalah salah satu jenis penyakit mata dengan gejala yang tidak langsung, yang secara bertahap menyebabkan penglihatan pandangan mata semakin lama akan semakin berkurang sehingga akhirnya mata akan menjadi buta. Hal ini disebabkan karena saluran cairan yang keluar dari bola mata terhambat sehingga bola mata akan membesar dan bola mata akan menekan saraf mata yang berada di belakang bola mata yang akhirnya saraf mata tidak mendapatkan aliran darah sehingga saraf mata akan mati.Kelainan mata yang mempunyai gejala peningkatan tekanan intra okuler (TIO), dimana dapat mengakibatkan pencekungan papil syaraf optik sehingga terjadi atropi syaraf optik, penyempitan lapang pandang dan penurunan tajam pengelihatan. 223. Kebutaan4. Kematian

2.12. PrognosisAngka kesembuhan keseluruhan lebih dari 90%, meskipun ketahanan hidup sampai dekade ketiga dan keempat yang mungkin dapat menurun akibat insidensi keganasan sekunder yang tinggi. Kesembuhan yang terjadi pada penderita dengan orbita yang masif atau keterlibatan saraf mata yang luas pada waktu diagnosis, yang mungkin mempunyai perluasan intrakranial dan metastasis jauh, jika pemeriksaan mikroskopik menunjukkan tumor di jaringan saraf mata periglobal, ada kemungkinan kecil ketahanan hidup jangka panjang dengan iradiasi dan kemoterapi. Prognosis bagi penderita dengan retinoblastoma langsung terkait dengan ukuran dan perluasan tumor. Kebanyakan tumor yang terbatas pada mata dapat disembuhkan. Prognosis baik bila ditemukan dini dan intraokuler. Prognosis sangat buruk bila sudah tersebar ekstraokular danterjadi perluasan ke orbita atau saraf mata pada saat pemeriksaan pertama.23

BAB IIIPENUTUP3.1. KesimpulanRetinoblastoma adalah suatu neoplasma yang berasal dari neuroretina (sel kerucut sel batang) atau sel glia yang bersifat ganas. Merupakan tumor ganas intraokuler yang ditemukan pada anak-anak, terutama pada usia dibawah lima tahun. Tumor berasal dari jaringan retina embrional. Dapat terjadi unilateral (70%) dan bilateral (30%). Sebagian besar kasus bilateral bersifat herediter yang diwariskan melalui kromosom.Pasien dengan retinoblastoma harus diberikan perawatan secara intensif dan perlunya pengetahuan dari pihak keluarga agar penyakit tersebut tidak mengalami komplikasi.

3.2. SaranBerdasarkan hasil pembuatan makalah ini tim penulis mengharapkan terutama kepada pembaca agar lebih peka terhadap kesehatan dan kesejahteraan anak-anak di sekitar baik di lingkungan rumah, rumah sakit, dan dimana saja.

DAFTAR PUSTAKA

1. Kanski, Jack J. Clinical Ophtalmology, A Systemic Approach, second edition. Oxford: Butterworth- Heinemann, 1993, 542- 552.2. Kanski, J.J., Bowling, B., editors. Clinical Ophthalmology: a systemic approach. 7th ed. Elsevier, 2011.3. Riordan-Eva P, Whitcher JP. Vaughan & Asburys general ophthalmology. 17th ed. McGraw-Hill, 2007. 4. M. Nenadov Beck et al. First Line Chemotherapy With Local Treatment Can Prevent External-Beam Irradiation and Enucliation In Low Stage Intraocular Retinoblastoma In : Journal of Clinical Oncology Vol.18 No. 15 August 2000 : 2881-2887.12. Curtis E. Margo et all. Retinoblastoma. http://www.SpEdEx. com 20031-4.5. Sense organs. Arthurs medical clipart. http://www.arthursclipart.org/medical/senseorgans/page_02.htm. Diunduh: 29 Januari 20126. Jon Langmans & Langmans. Medical embryology. EGC, 2006.7. Age-adjusted and age-specific SEER cancer incidence rates, 2004-2008.http://seer.cancer.gov/csr/1975_2008/results_merged/sect_29_childhood_cancer_iccc.pdf.8. Incidence of retinoblastoma in the USA : 1975-2004. Broaddus E, Topham A, Singh AD. Br J Ophthalmol. 2009 Jan;93(1):21-3. Epub 2008 Jul 11.9. https://www.clinicalkey.com/topics/ophthalmology/retinoblastoma.html10. Daniel G. Vaughan et all. Oftalmologi Umum. Widya Medika. Jakarta. 2000: 217-21911. Arno Nover Fundus Okuli (gambaran Khas dan Metode-metode Pemeriksaan) edisi IV. Penerbit Buku Kedokteran Hipokrates. Jakarta, 1995 : 134.12. Sidarta Ilyas. Retinoblastoma dalam Kegawatdaruratan Dalam Ilmu Penyakit Mata.FKUI. Jakarta, 2000 : 159-161.13. Elli Kusmayati et all. Relationship Between Cats eye Reflex and Bonemarrow Metastasis Patient with Retinoblastoma In : Pediatrical Indonesiana (The Indonesian Journal of Pediatrics and Perinatal Medicine) Volume 42. No : 1-2, January-February 2002. The Indonesian Society of Pediatricans : 39-41.14. Galindo CR, Wilson MW, Haik BG. Treatment of metastatic retinoblastoma, Ophthalmology 2003; 110: 1237-1240.15. Coats G(1908) Forms of retinal disease with massive exudation. Roy Lond Opthalmol Hosp Rep 17:44052516. Bodaghi B, LeHoang P(2000) Ocular tuberculosis. Curr Opin Ophthalmol11:443448.17. National Cancer Institute. Retinoblastoma.http://www.medNews.com 2004 : 1-8.18. Abramson DH, Schelfer AC, Transpupillary Thermotherapi as initial treatment for Small Intra Oculer Retinoblastoma. Opthalmology 2004; 3:984-991.19. Galindo CR, Wilson MW, Haik BG. Treatment of metastatic retinoblastoma, Ophthalmology 2003; 110: 1237-1240.20. Arief Mansjoer dkk. Retinoblastoma dalam Kapita Selekta Kedotekteran Jilid I Edisi ketiga. Media Aesculapius. Jakarta, 2001 : 75-76.21. Ardizal R. Deteksi Dini Dan Penatalaksanaan Retinoblastoma dalam Majalah Kedokteran Andalas. Edisi Oktober. FK Universitas Andalas. Padang, 2008 : 57-6222. Ilyas Sidarta, Prof. dr. H. SpM, Ilmu Penyakit Mata , edisi ke-3, FKUI, Jakarta, 2009.23. Nelson Waldo E, Nelson textbook of pediatrics vol. 3 edisi 15, Jakarta : EGC, 2000.1793-1794.

1 | Retinoblastoma