11/18/2008

1

Penyakit Tuberkulosis pada Anak

Diagnosa, Penatalaksanaan dan Pencegahan

Kenneth C. Hinton, MD, FAAP

Etiologi: Mycobacterium tuberculosis

• Baksilus yg “tahan asam” di laborat (AFB: acid fast bacillus).

• Aerofilik (suka O2) lobus paru-paru atas

• Berkembang sangat pelan (jamur: “myco”) sulit dikembang di lab & Rx harus lama

• Mudah menimbulkan resistansi terhadap antibiotika Multi-drug Treament

11/18/2008

2

Epidemiologi TBC

• Dari titik-titik pernafasan: 95% kasus

• Kasus TBC anak biasanya ditular/transmisi dari kasus dewasa

• Faktor kemiskinan, perumahan/linkungan

• Faktur Umur: 50% kasus < 5 tahun, pada anak sekolah. Kemudian pada remaja

• Faktor imun rendah mengundang TBC:

Rx Steroid, Rx Kanker, DM, Malnutrisi, Payah Ginjal

Masa inkubasi TBC

• 2 – 10 minggu sesudah exposure, tes kulit menjadi positif, (yaitu “infeksi”)

• Dalam 2 tahun sesudah infeksi, resiko paling tinggi untuk penyakit (gejala-gejala) timbul pada anak

11/18/2008

3

Masa isolasi Pasien TBC

• Selama 2 minggu sesudah pasien mulai diobati dengan tepat.

• Anak yang tidak batuk dan beriak sebenarnya tidak harus diisolasi, termasuk kasus TBC meningitis dan TBC milier.

Gambaran Klinis TBC

1. Tuberkulosis Primer:

A. TBC Paru-paru

B. TBC Diluar (Extra)-”Thorax”

C. TBC Neonatus

2. TBC Paru-paru Sekunder/Reaktivasi

11/18/2008

4

Tuberkulosis Primer

• Mayoritas kasus infeksi anak tidak bergejala

• Komplex primer (fokus Ghon) mungkin tidak tampak di X-foto thorax.

• Tetapi pada pasien dgn sedikit bergejala,

radiograf thorax bisa berlainan sangat hebat.

• Gejala, kalau ada, biasa mulai 1 – 6 bulan sesudah infeksi mulai (PPD positif).

TBC Paru-paru Primer pd Anak1. Umum: Febris <39°C ~1-2 minggu, menggigil (chills), batuk

>2mgg, BB, anorexi, lesu, “flu”, aktif, tidak mau main seperti biasa.

2. Batuk produktif (beriak) & hemoptysis amat jarang

3. Pada X-foto Thorax (Pesan lateral, bila AP “normal”)

a. Limfadenopati pada hilum, mediastinum, leher

b. Infiltrat di segmen atau lobus, jarang konsolidasi

c. Atelektasis

d. Efusi plura: > pd remaja, nyeri dada

e. Motif milier: spt “badai salju”

11/18/2008

5

TBC Paru-paru Primer

Tuberkulosis Primer dengan Limfadenopati para-tracheal

TBC Paru-paru Primer

Tuberkulosis Primer

Infiltrat di

Paru-paru Kanan Lobus atas, serta

atelektasis

11/18/2008

6

TBC Paru-paru Primer

Tuberkulosis Primer serta Efusi

Plura Kanan

TBC Extra-Thorax pada Anak1. Kelenjar superfisial: “cold abcess” (bisul dingin)

2. Skrofula: kelenjar-kelenjar leher, bergabung, bernanah

3. Tulang & Sendi:

a. Spondilytis (40%) Kyphosis, Skoliosis

b. Pelvis-Femur (hip): pincang, nyeri, kaki “pendek”

c. Tulang Mastoid mirip otitis media kronis

4. Mata: sering bilateral, konjuntivitis berat, ulser + AFB.

5. Abdomen: (AFB ditelan) jrng, nyeri prt, diare/sembelit, BB, ascites atau obstruksi usus.

6. Perikarditis: lemah, denyut jantung terdengar jauh,X-foto: jantung besar spt “kresek penuh air”

11/18/2008

7

TBC Extra-Thorax

Skofula: Tuberkulosis Limfadenitis serta ulserasi

TBC Extra-Thorax

Tuberkulosis Tulang Spinus serta Bisul/Absis

Paravertibral

Penyakit “Pott’s”

11/18/2008

8

TBC Extra-Thorax

Tuberkulosis Primer dengan

Perikarditis konstriktif

Denyut jantung terdengar “jauh”.

7. TBC Ginjal & Saluran Kencing

• Jarang terjadi pd anak; tambah sering pd remaja.

• Memulai dgn pyuria atau hematuri tanpa gejala, tidak nyeri: “painless”

(Df Dx Hematuri “painless”: ingat kanker saluran air seni!)

• Kemudian dysuria, urgency & frequency serta protienuria & hematuria

• Biakan/kultur kencing (bakteri biasa) berkali-kali “negative”.

11/18/2008

9

8. TBC Milier pada AnakDari invasi AFB ke dalam aliran darah/septisemia maka

terbawa ke seluruh badan.

• a. Biasanya terjadi 1 – 3 bln sesudah infeksi 1°

• b. Gejala Awal: Lemah & lesu, febris ,Nyeri/pusing kepala, Takikardia

• c. Kemudian makin Toksik, Takipnea, Batuk, Kurus, Splenomegali

• d. X-foto: banyak flek kecil di semua lobus,bagaikan “badai salju”

TBC Milier pada Anak

Tuberkulosis Milier

dengan Kavitas di Paru Kanan, lobus bawah

11/18/2008

10

TBC Milier pada Anak

Tuberkulosis Milier pada bayi yang

berumur 10 bulan

Tuberkulosis Milier

Tuberkulosis Milier pada

Remaja

11/18/2008

11

9. Meningitis TBC pada Anak

• Jenis TBC pd Sistem Syaraf Pusat (CNS) yang paling bahaya/fatal. Lebih sering terjadi daripada TBC milier.

• Angkah morbiditas / mortalitas tinggi, Progosis buruk: psn < sadar (Tetapi . . .)

• Sering terjadi segera sesudah infeksi 1°

• 40% PPD neg, ~50% X-foto normal!

Gejala Meningitis TBC pada Anak

1. Gejala awal: febris ringan/sedang, anorexi,

pusing/nyeri kepala, muntah, iritibel

2. Gejala syaraf:

Nyeri kepala makin hebat, Lumpuh syaraf kranial (strabismus baru),

Tambah muntah, Apatis,

Ngantuk (somnolent), Kejang umum,

Meningismus (pada 1/3 saja!)

Fontenel menonjol pada bayi

3. Gejala terminal: Koma, konvulsi

11/18/2008

12

TBC pada Neonatus

• Jarang terjadi secara bawaan, tetapi bisa menular dari ibu yang terinfeksi

• Gejala: jaundis, anemi, sianosis, gagal bertumbuh, splenomegali, thrombosit , pneumonia, mengik (wheeze).

• X-foto thorax: infiltrat kabur, adenopathi hilum, hyper-ekspansi karena obstruksi partial pada bronkus

TBC Paru-paru yang Sekunder /Reaktivasi

• Mayoritas kasus remaja/pemuda. Spt ks dewasa

• Mulai dgn batuk kering kemudian keluar sputum mukus, lalu muko-purolen, lalu campur darah.

• Gejala memulai ringan: febris ringan, malaise, anoreksia, BB, keringat malam, makin berat

• X-foto thorax: Awal bayangan biasanya di apex, makin luas sampai konsoladasi lobus-lobus. LaluPneumothorax, Efusi pleura, Empyema, Kavidi dll

11/18/2008

13

Tuberkulosis Sekunder/Reaktivasi

Tuberkulosis Sekunder dengan infiltrat & kavitas

di Lobus Atas pada Paru-paru

kanan

TES LABORAT Untuk TBC:

• Biakan AFB sulit & lama (>4 minggu) Aspirasi gaster paling berhasil (~60%)

• BACTEC & PCR (polymerase chain reaction) ???

• Tes Faal Hepar tidak normal Extra-Thorax

• Analysis lukor spinalis, plura & kesendiana. Jumlah limfosit (mungkin ada erythrosit)

b. Protein c. Glukos

11/18/2008

14

Tes Kulit PPD (Purified Protein Derivative)A. Teknik: 5 unit diinjeksi intradermal pd

tangan permukaan volar membuat sebuah “bidur” atau wheal dgn lebarnya 6 – 10 mm.

KALAU PPD TIDAK DIPASANG DENGAN SEMPURNA, (Misalnya reagennya bocor dari spiet, whealnyaterlalu kecil atau diinjeksi terlalu dalam, yaitu subkutan), langsung PPD harus dipasang lagipada tangan yang lainnya!

B. Bacaan: Indurasi (edema kulit) diukur 48 –72 jam kemudian. Maka harus diraba untukmengukur panjangnya dgn akurat. Erythemanya tidak penting & tidak diukur!

Tafsiran Tes Kulit (PPD)

• 5 – 9 mm = positif kalaua. Kontak kasus menular b. TBC diduga dari X-foto atau gejalac. Lemah imun (Rx atau menderita AIDS)

• 10 – 14 mm = positif kalaua. Anak < 4 thn, DM, malnutrisi, Gagal ginjal b.

Keadaan social miskin, resiko! karena lingkunganc. HIV positif, pemakai norbas, dipenjara/panti asuhan

• 15 mm atau lebih ditafsir positifwalaupun tidak ada faktor resiko yang diketahui

11/18/2008

15

Tafsiran Tes Kulit (PPD)

Indurasi (edema kulit) diukur 48 – 72 jam sesudah injeksi.

Harus diraba untuk mengukur dengan akurat.

Erythema tidak penting & tidak diukur!

Tes Kulit (PPD): Fals-Negatif 10% dari semua pasien dengan biakan TBC

positif, ternyata bertes kulit negatif.

• Rx steriod, Rx imunosupresif: anti-kanker

• HIV positif

• Malnutrisi berat / merasmus

• Morbilli/vaksin rubeola, varicella, influenza selama 10h – 6mgg sebelum dites

• TBC berat (milier dan meningitis)

11/18/2008

16

Tes Kulit (PPD): Fals-Positif

• BCG: jarang >5mm pada anak berumur 5 thn, kalau BCG diberi pada masa neonatus.

• Infeksi NTM (non-tuberculuosis mycobacteria)sangat jarang > 10mm.

• Reaksi Allergi pada reagen: biasanya mulai mengecil sebelum 48 jam (saat dibaca)

PENGOBATAN: Isoniazid (INH)• Reaksi negatif

A. Hepatitis ( kalau dosis >10mg/kg/h & bersama RIF)B. AllergiC. Neuropati periferal

• Catatan:

A. Pyrodoxine ditambah kepada anak diabetes, malnutrisi, hamil, uremia & epilepsiB. INH dapat menyebabkan kadar Phenyltoin toksikC. Mudah melintasi BBB* (Blood Brain Barrier)D. BakteriosidalE. Dosis: 10 – 15 mg/kg/hari (≤300)

20 – 40 mg/kg 2X/minggu (≤600 < 45kg > ≤900)

11/18/2008

17

PENGOBATAN: Rifampin (RIF) • Reaksi negatif

A. Air kencing, mata d.l.l. berwarna ORENJ !B. Mual / muntah C. Hepatitis (Cf. INH)

• Catatan:A. Pil KB mungkin kurang efektifB. Melintasi BBB* bila berinflamsi C. BakteriosidalD. Mempercepat metabolisme Rx steriod

theophylin, antikonvulsant, estrogenE. Dosis: 10 – 20 mg/kg/h atau 2x/mgg (≤ 600)

PENGOBATAN: Streptomycin (SM)

• Reaksi negatif

A. Ototoksik (vertigo)

B. Nefrotoksik

• Catatan:

A. Monitor pendengaran & faal ginjal

B. Harus diinjeksi intramuskular

C. Melintasi BBB* hanya bila berinflamsi

D. Bakteriosidal

E. Dosis: 20 mg/kg/h atau 20-40 mg/kg 2X/mgg (≤1 gm)

11/18/2008

18

PENGOBATAN: Pyrazinamide (PZA)• Reaksi Negatif:

A. Hepatotoksik (jarang)

B. Hyperuricemia (jarang)

• Catatan:

A. Mudah melintasi BBB*

B. Paling efektif pada 2 bulan Rx pertama

C. Bakteriosidal

D. Dosis: 30 mg/kg/h atau 50 mg/kg 2X/minggu (≤ 2gm)

PENGOBATAN: Ethambutol (EMB)• Reaksi Negatif:

A. Neuriitis Mata B. Buta warna (merah/hijau)C. Visi dikompromi D. Allergi

• Catatan:A. Dipakai kalau ada resistansi terhadap Rx lainB. Butuh periksa visi/buta warna tiap bulanC. Bakteriostatik kalau dosis 15 mg/kg/hari D. Bakteriosidal kalau dosis 25 mg/kg/hariE. Dosis 2X/minggu: 50mg/kg (≤ 2.5 gm)

11/18/2008

19

Regimen Pengobatan Infeksi TBCMonoterapi mengundang resistansi! Maka dari itu:

6 bulan: standard untuk semua umur & semua kasus yang non-extrathorax:

INH+RIF+PZA /hr x 2 bulan

lalu INH+RIF 2X/mgg x 4 bulan (+ EMB atau SM bila ada resiko resistensi)

12 bulan: untuk kasus TBC milier, TBC meningitis & TBC tulang/persendian:

INH+RIF+PZA /hr x 2 bulan

lalu INH+RIF 2X/mgg x 10 bulan (+ EMB atau SM bila ada resiko resistensi)

Catatan: Pengobatan Infeksi TBC

• Rx tidak diteruskan lebih lama terdasar X-foto. Infiltrat & adenopati hilum masih dapat kelihatan pada X-foto sampai 1 – 3 tahun sesudah pasien sembuh!

• Pada pasien meningitis yang sudah lewat krisis tekanan interkranial tinggi, tetapi masih kurang sadar & spastis ketika dipulangkan dari RS, perlu terus diRx. Tidak jarang pasien itu pulih secara pelan-pelan!

• Hasil Rx paling baik dgn DOT (directly observed therapy= Petugas langsung melihat psn minum obat)Munculnya baksil AFB yang resisten terhadap obat antibiotik berkurang dgn memakai sistem DOT.

11/18/2008

20

DIAGNOSA BANDING TBC1. Allergi/Asma: Batuk sering kambu, malam, rinitis

2. Bronkiektasis: Batuk lama, riak banyak kuning/hijau, encer, bau.

3. Benda asing di paru-paru (aspirasi): Batuk & febris, mungkin bau, X-foto: ateleksasis & infiltrat

4. Limfadinitis Akut: virus umum, fariingitis, dermatitis kepala

5. Lukemia & limfoma: lymfadenopati umum

6. Kista Brankial: Terkadang merupai KL yg sudah pecah

7. Lain-lain: Penyakit “Cakaran Kucing”, Mononukleosis, Sarkoidosis, Infeksi Jamur pada paru-paru.

PENCEGAHAN INFEKSI TBC:

• Diagnosa serta mengobati semua kasus aktif di lingkungan adalah metode yang paling efektif untuk mencegah Penyakit TBC pada anak!

• Lampu ultraviolet dpt membasmi baksil AFB di udara kamar. Ventilasi ruangan yg bebas juga menolong.

11/18/2008

21

Vaksin BCG (Bacillus Calmette-Guérin)

BCG diberi pada bayi dapat mengurangi insidens infeksi TBC yang berat 50%. Masih banyak anak yang berbekas BCG kena TBC berat!

Komplikasi BCG:

i. Bisul/abses di situs injeksi (nanah/kasein)

ii. Adenopathi di ketiak (terkadang sampai keluar nanah/kasein) “cold abcess”

?? Rx dengan INH+RIF ??

Kontraindikasi (karena BCG ialah vaksin hidup): Reseptor yg lemah imun, menerima Rx steroid atau Rx kanker, dll.

Chemoprophylaxis TBC• Bila PPD positif tanpa gejala atau tanda di X-foto:

INH (10mg/kg/hr) x 9 bulan.

• Bila PPD positif tanpa gejala atau perubahan di X-foto boleh menambah RIF (15mg/kg) pada INH untuk:

i. Anak di mana ada kecurigaan TBC resistant pada kontak/sumbernya

ii. Anak berumur < 4 thn

iii. Anak resiko tinggi kena kasus berat:Rx Steriod, Rx Kanker, DM, Limfoma, AIDS,Malnutrisi, Payah Ginjal Kronis (CRF)

11/18/2008

22

Sumber-sumber

• Tuberculosis: http://www.emedicine.com/ped/topic2321.htm

• Pediatrics in Review Vol. 18, 1997, No. 2, hal. 50 –58.

• Nelson Ilmu Kesehatan Anak, Edisi 15, 1996 hal. 1028 – 1043

• 2000 Redbook, Report of the Committee on Infectious Diseases, AAP, hal. 593 – 613