manual de suturas
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Manual de suturaswww.formacionsanitaria.comDr. Alfonso Lpez Garca de Viedma Cirujano Infantil Mdico de Atencin Primaria rea 4 Imsalud Madrid
ndice(1)PRLOGO .................................................................................... HILOS DE SUTURA. CLASIFICACIN. DESCRIPCIN ............. 5 7
1. Naturales .............................................................................. 8 2. Sintticos .............................................................................. 8 3. Monofilamentos .................................................................... 8 4. Multifilamentos ..................................................................... 9 5. No reabsorbibles ................................................................... 10 6. Reabsorbibles ..................................................................... 11 7. Numeracin de los hilos ........................................................ 13 MATERIAL NECESARIO ............................................................... 15 ELECCIN DE SUTURAS Y RETIRADA DE PUNTOS................. 17
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ndice(2)TCNICAS DE ANUDADO ............................................................... SUTURAS QUIRRGICAS ................................................................ SUTURAS DISCONTNUAS .............................................................. PUNTO SIMPLE ................................................................................ PUNTO SIMPLE CON EL NUDO ENTERRADO O INVERTIDO ....... PUNTO DE COLCHONERO VERTICAL ........................................... PUNTO DE COLCHONERO HORIZONTAL ..................................... PUNTO DE COLCHONERO HORIZONTAL SEMIENTERRADO....... SUTURAS CONTNUAS ............................................................... 19 23 27 29 39 47 59 69 79
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ndice(3)PUNTO CONTNUO SIMPLE ............................................................ PUNTO CONTNUO BLOQUEANTE ................................................. 81 91
PUNTO CONTNUO INTRADRMICO ............................................... 103 BIBLIOGRAFA ................................................................................. 113
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Prlogo (1)En la actualidad los mdicos en general y los de Atencin Primaria en particular, tanto en nuestras consultas diarias como en las urgencias, tenemos que atender pacientes con heridas cutneas de mayor o menor complejidad, que precisan de reparacin quirrgica, siendo imprescindible para poder efectuarla correctamente el tener un conocimiento de los materiales y de los tipos de suturas ms utilizados. Este manual eminentemente prctico, hace inicialmente un repaso de los distintos hilos de sutura, con sus indicaciones, ventajas e inconvenientes, para terminar con una exposicin de las diferentes tcnicas de sutura, acompaando a la explicacin terica un despliegue fotogrfico importante que pretende clarificar la realizacin de las mismas, haciendo un recorrido paso a paso desde el comienzo hasta el final.
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Prlogo (2)
Espero y deseo haberlo conseguido y que sirva de ayuda a todos los compaeros que se inicien en estas tcnicas o de perfeccionamiento a los que ya se hayan iniciado.
Dr. Alfonso Lpez Garca de ViedmaCirujano Infantil Mdico de Atencin Primaria rea 4. Imsalud Madrid
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Hilos de sutura. Clasificacin. Descripcin
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Hilos de sutura.Clasificacin. Descripcin
Segn su origen.1.1 Naturales Ventajas: Ms econmicos. Inconvenientes: Peor tolerados.
1.2. Sintticos Ventajas: Mejor tolerados. Inconvenientes: Ms caros.
Segn su acabado industrial.
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1.3. Monofilamentos
Hilos de sutura.Clasificacin. Descripcin
1.4. Multifilamentos
Ventajas:
- Facilidad de manejo. - Necesitan menos nudos. - Son ms econmicos.
Inconvenientes: - Peor tolerados.
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Hilos de sutura.Clasificacin. Descripcin
Segn su permanencia en el organismo.1.5. No reabsorbibles
Caractersticas: - No son degradados por el organismo. - Deben ser retirados. Indicaciones:
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- En suturas cutneas o mucosas que vayan a ser retiradas.
Hilos de sutura.Clasificacin. Descripcin
(Ethylon, Nylon): Sinttico, monofilamento. - Poliamida: (Supramid): Sinttico, multifilamento, trenzado. - Polipropileno: (Prolene, Surgilene): Sinttico, monofilamento.
1.6. Reabsorbibles Caractersticas:
- Desaparecen gradualmente del organismo.
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Hilos de sutura.Clasificacin. Descripcin
Indicaciones: - En suturas profundas, mucosas y tejido celular subcutneo. - Para ligadura de vasos. Los ms utilizados son: - Poliglactin 910 (Vicryl , Vicryl rapid ): Sinttico, multifilamento, trenzado. Reabsorcin: Vicryl 70 das, Vicryl rapid 10 das, siendo ste de
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eleccin para suturar la piel en nios o a pacientes no colaboradores.(No
Hilos de sutura.Clasificacin. Descripcin
Segn su calibre.1.7. Numeracin de los hilos:
El grosor de los hilos viene determinado por su numeracin en ceros.
A ms ceros menos grosor.
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Material necesario
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Material necesario
Los hilos que se deben disponer para efectuar las suturas son:
- Hilos no reabsorbibles: 2/0, 3/0, 4/0, 5/0, 6/0. - Hilos reabsorbibles: 2/0, 3/0, 4/0.
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Eleccin de suturas y retirada de puntos
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Eleccin de suturas y retirada de puntos
ZONA ANATMICA Cuero cabelludo
SUTURA CUTNEA
RETIRADA DE PUNTOS * 8-10 das 4-6 das 8-12 das
Grapas Seda 2/0, 3/0 Seda 4/0-6/0 Cuello y cara Monofilamento 4/06/0 Trax, abdomen, Seda 3/0-4/0 espalda, Monofilamento extremidades 3/0,4/0
Cuando sea preciso suturar el tejido celular subcutneo, se utilizar material reabsorbible (Dexon o Vicryl de 3/0-4/0). * Siempre en funcin de la zona anatmica y de la tensin de la herida.
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Tcnicas de anudado
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Tcnicas de anudadoTipos: Manual: - Con aguja recta o para ligaduras. - Menor precisin. - Mayor gasto de material de sutura. Instrumental: - Con porta-agujas y agujas curvas. - Mayor precisin.
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- Ahorro de material de sutura.
Tcnicas de anudadoPrincipios generales:
Manual: Los dos primeros nudos se hacen en un sentido, y el siguiente se hace en sentido contrario a los anteriores, reforzndolos sin causar aumento de tensin. Instrumental: La primera lazada se hace doble (nudo de cirujano), la siguiente lazada se hace en sentido contrario a la anterior, reforzndola sin causar aumento de tensin.
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Tcnicas de anudado
En ambos casos, el nudo debe de quedar siempre a uno de los lados de la herida, lo que permite : - Inspeccionar la herida. - Interferir menos en la cicatrizacin y vascularizacin. - Facilitar la retirada de puntos.
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Suturas quirrgicas
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Suturas quirrgicas
Concepto: Suturar es aproximar tejidos de las mismas caractersticas con el fin de que cicatricen correctamente. - generales: Principios Conseguir una buena eversin de los bordes. La aguja se introducir formando un ngulo de 90 con el plano de la piel, realizando un movimiento de prono-supinacin. - Cerrar por planos, en heridas profundas o en el caso de que existan espacios muertos.
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Suturas quirrgicas
- Disminuir la tensin de la herida antes de cerrarla, mediante diseccin dermograsa con tijera o bistur. - Aplicar la tensin adecuada para afrontar los tejidos sin isquemizarlos. A mayor tensin ms posibilidad de isquemia e infeccin y peor cicatrizacin. - Colocar el mnimo nmero de puntos que consiga una buena aproximacin de los bordes y elimine los espacios muertos. Tipos: - Discontinuas - Continuas
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Suturas discontinuas
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Suturas discontinuas Caractersticas: - Cada punto realizado es independiente del siguiente. - Los puntos se van repartiendo uniformemente a lo largo de la herida. - Ms facilidad para distribuir la tensin. - Favorecen el drenaje de la herida. - Ms facilidad para retirar los puntos. - Son las ms empleadas.
Tipos:
- Punto simple. - Punto simple con el nudo enterrado o invertido. - Punto de colchonero vertical.
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- Punto de colchonero horizontal.
Punto simple
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Punto simple
Caractersticas: - Es el ms utilizado. - Rpido y sencillo de ejecutar. Abarca la piel y una no reabsorbible. - -Se realiza con materialporcin del tejido subdrmico y queda tan ancho como profundo. Tcnica : - Los puntos de entrada y de salida de la aguja deben guardar la misma distancia respecto a los bordes de la herida (3-5 mm.) y esa distancia debe marcar la separacin entre puntos sucesivos.
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Punto simple
Entrada de la aguja por un borde formando un ngulo de 90 con el plano de la piel.
Salida de la aguja en el tejido subdrmico.
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Punto simple
Entrada de la aguja en el tejido subdrmico del borde contrario.
Salida de la aguja por la piel del borde contrario.
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Punto simple
Visin del recorrido del hilo.
Punto de entrada y salida equidistante de los bordes de la herida.
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Punto simple
Doble lazada sobre el porta del hilo proximal (nudo de cirujano).
Cierre del porta cogiendo el hilo distal.
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Punto simple
Estirar de los extremos del hilo en sentido opuesto, tensionando el nudo sobre la piel.
Lazada en sentido contrario a la anterior.
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Punto simpleVisin de un punto simple.
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Punto simpleResultado final: Bordes evertidos, puntos equidistantes de los bordes de la herida y nudos a un lado de la herida.
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Punto simple con el nudo enterrado o invertido(Abajo-arriba; arriba-abajo)
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Punto simple con el nudo enterrado o invertido
Caractersticas: - Aproxima planos profundos.
- Cierra espacios muertos.
- Cierra tejido subcutneo.
- Disminuye la tensin de la herida.
- Se realiza con material reabsorbible, cortando el nudo a ras.
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- Similar al punto simple, pero el nudo queda en profundidad (enterrado).
Punto simple con el nudo enterrado o invertido
Tcnica : Para su ejecucin se invierte el orden de comienzo, empezando por el borde terico de salida (de abajo a arriba) y acabando por el borde de entrada (de arriba abajo), quedando los dos extremos del hilo que se van a anudar a un lado del hilo transversal, con lo que al hacer el nudo, ste se entierra.
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Punto simple con el nudo enterrado o invertido(Abajo-arriba; arriba-abajo)
Entrada y salida de la aguja en el tejido subcutneo por el borde terico de salida (abajo-arriba).
Entrada y salida de la aguja en el tejido subcutneo por el borde opuesto (arriba-abajo).
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Punto simple con el nudo enterrado o invertido
Visin del recorrido del hilo. Los dos extremos del mismo quedan a un lado del hilo transversal.
Doble lazada (nudo de cirujano).
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Punto simple con el nudo enterrado o invertido
Estirar de los extremos del hilo en sentido opuesto, tensionando el nudo.
Lazada en sentido contrario a la anterior.
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Punto simple con el nudo enterrado o invertido
Cortar el hilo al ras.
Visin de un punto simple invertido, quedando el nudo enterrado
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Punto simple con el nudo enterrado o invertido
Visin de otro punto simple invertido sin anudar.
Resultado final: Puntos simples invertidos con el nudo enterrado.
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Punto de colchonero vertical(Punto de ida y vuelta, lejos-lejos, cerca-cerca)
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Punto de colchonero vertical
Caractersticas: - Permite en una sola operacin, suturar varios planos de la herida (cutneo y subcutneo) con un solo material. - No precisa punto invertido previo. - Proporciona una buena eversin de los bordes. - Punto hemosttico (ideal en cuero cabelludo). - Se realiza con material no reabsorbible.
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Punto de colchonero vertical
Tcnica :
- Primero se realiza el trayecto profundo de la sutura (ida), con los puntos de entrada y salida a 7-8 mm de los bordes de la herida (lejos-lejos).
- Se finaliza con el trayecto superficial de la sutura (vuelta), con los puntos de entrada y salida a 2-3 mm de dichos bordes (cerca-cerca) y en la misma vertical del trayecto profundo.
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Punto de colchonero verticalTrayecto profundo de la sutura (ida: lejos-lejos)
Entrada de la aguja por un borde formando un ngulo de 90 con el plano de la piel.
Salida de la aguja en el plano subcutneo.
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Punto de colchonero verticalTrayecto profundo de la sutura (ida: lejos-lejos)
Entrada de la aguja en el plano subcutneo del borde contrario.
Salida de la aguja por la piel del borde contrario.
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Punto de colchonero vertical
Visin del recorrido del hilo en el trayecto profundo.
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Punto de colchonero verticalTrayecto superficial de la sutura (vuelta: cerca-cerca)
Entrada y salida de la aguja por un borde por delante del punto anterior.
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Punto de colchonero verticalTrayecto superficial de la sutura (vuelta: cerca-cerca)
Entrada y salida de la aguja por el borde contrario por delante del punto inicial.
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Punto de colchonero vertical
Visin del recorrido de los hilos en ambos trayectos: profundo y superficial (paralelos en vertical).
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Punto de colchonero vertical
Doble lazada (nudo de cirujano).
Estirar de los extremos del hilo en sentido opuesto, tensionando el nudo sobre la piel.
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Punto de colchonero vertical
Lazada en sentido contrario a la anterior.
Visin de un punto colchonero vertical.
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Punto de colchonero verticalResultado final: Bordes evertidos, hilos perpendiculares a la incisin, con el doble trayecto (lejos-cerca) y nudos a un lado de la misma.
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Punto de colchonero horizontal(punto de ida y vuelta)
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Punto de colchonero horizontal
Caractersticas:
- Indicado en heridas con mucha tensin o con dificultad para aproximar los bordes. - Punto ideal para dividir una herida larga en dos mitades, repartiendo la tensin entre ambas.
- Previene la dehiscencia de suturas.
- Proporciona una buena eversin de los bordes.
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- Punto muy esttico (las lneas de tensin son paralelas a la incisin, no dejando marcas horizontales.
Punto de colchonero horizontal
Tcnica : - Se inicia introduciendo la aguja en la piel de manera similar al punto simple, saliendo por el lado opuesto de la herida, respetando la distancia de 3-5 mm de los bordes de la misma (ida). -Se finaliza introduciendo la aguja a unos 5 mm lateralmente al punto de salida inicial, saliendo por el lado opuesto a unos 5mm lateralmente al punto de entrada inicial (vuelta). -Es como realizar dos puntos simples sin cortar el hilo.
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Punto de colchonero horizontalTrayecto de ida de la sutura
Entrada de la aguja por un borde formando un ngulo de 90 con el plano de la piel.
Salida de la aguja en el tejido subdrmico.
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Punto de colchonero horizontalTrayecto de ida de la sutura
Entrada de la aguja en el tejido subdrmico del borde contrario.
Salida de la aguja por la piel del borde contrario.
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Punto de colchonero horizontal
T Trayecto de vuelta de la sutura.
Entrada de la aguja por un borde lateralmente al punto anterior.
Salida de la aguja en el tejido subdrmico.
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Punto de colchonero horizontalTrayecto de vuelta de la sutura.
Entrada de la aguja en el tejido subdrmico del borde contrario.
Salida de la aguja por la piel del borde contrario lateralmente al punto inicial.
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Punto de colchonero horizontal
Visin del recorrido de los hilos en ambos trayectos (paralelos en horizontal).
Doble lazada (nudo de cirujano).
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Punto de colchonero horizontal
Estirar de los extremos del hilo en sentido opuesto, tensionando el nudo sobre la piel.
Lazada en sentido contrario a la anterior.
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Punto de colchonero horizontal
Visin de un punto colchonero horizontal.
Resultado final: Bordes evertidos, hilos paralelos a la incisin (sutura esttica) y nudos a un lado de la herida.
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Punto de colchonero horizontal semienterrado
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Punto de colchonero horizontal semienterrado Caractersticas:
- Indicado para suturar heridas en forma de V, colgajos cutneos o bordes de diferente grosor.
- Intenta reducir la posibilidad de necrosis vascular que pudiera aparecer en el vrtice.
- Es una sutura de 3 puntos (dos cutneos de la porcin no colgante de la herida y uno drmico del colgajo de la herida).
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- Se realiza con material no reabsorbible.
Punto de colchonero horizontal semienterrado
Tcnica :
- Se inicia introduciendo la aguja por un borde de la herida de la porcin no colgante, continuando en el colgajo de la misma, atravesndolo a nivel de la dermis (ida).
- Se finaliza sacando la aguja por el borde opuesto de la herida de la porcin no colgante y lateralmente al punto de entrada inicial (vuelta).
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Punto de colchonero horizontal semienterradoHerida en forma de v. Colgajo cutneo
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Punto de colchonero horizontal semienterradoTrayecto de ida de la sutura.
Entrada de la aguja por un borde de la herida de la porcin no colgante formando un ngulo de 90 con el plano de la piel.
Salida de la aguja en el tejido subdrmico.
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Punto de colchonero horizontal semienterradoTrayecto de ida de la sutura.
Entrada y salida de la aguja en la dermis del vrtice del colgajo cutneo.
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Punto de colchonero horizontal semienterradoTrayecto de vuelta de la sutura
Entrada y salida de la aguja por el borde opuesto de la herida de la porcin no colgante y lateralmente al punto inicial.
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Punto de colchonero horizontal semienterrado
Visin del recorrido de los hilos en ambos trayectos.
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Punto de colchonero horizontal semienterrado
Doble lazada (nudo de cirujano).
Lazada en sentido contrario a la anterior tras haber tensionado el nudo sobre la piel.
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Punto de colchonero horizontal semienterradoResultado final: Punto colchonero horizontal semienterrado (respeta el vrtice de la herida).
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Suturas continuas
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Suturas continuas Caractersticas: - Los puntos se realizan continuamente sin cortar el hilo. - Los puntos se retiran con ms dificultad, no existiendo la posibilidad de retirarlos en varias sesiones. - Dificultan el drenaje de la herida (se perdera la tensin de la sutura). - Contraindicadas si hay sospecha de infeccin. - Se ejecutan de forma ms rpida. - Buen resultado esttico. Tipos : - Punto continuo simple. - Punto continuo bloqueante.
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- Punto intradrmico.
Punto continuo simple
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Punto continuo simple
Caractersticas: - Tiene dificultad para ajustar la tensin. - No proporciona adecuada eversin de los bordes. - Poco utilizado en Ciruga Menor. - Se realiza con material no reabsorbible. Tcnica : - Sucesin de puntos que unen los bordes de la herida, con un nudo inicial realizado previamente sobre el extremo distal del hilo, y otro final realizado sobre el propio hilo a su salida de la piel.
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Punto continuo simpleEntrada de la aguja por un borde formando un ngulo de 90 con el plano de la piel.
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Punto continuo simple
Salida de la aguja en el tejido subdrmico.
Entrada de la aguja en el tejido subdrmico del borde contrario.
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Punto continuo simple
Salida de la aguja por la piel del borde contrario.
Visin del recorrido del hilo, observndose el nudo inicial en el extremo distal del mismo.
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Punto continuo simple
Entrada y salida de la aguja, en ambos bordes del siguiente punto, realizado de manera similar al punto anterior.
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Punto continuo simple
Visin de la herida con varios puntos continuos simples.
Doble lazada (nudo de cirujano).
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Punto continuo simple
Cierre del porta cogiendo el hilo proximal a la salida de la piel.
Estirar de los extremos del hilo en sentido opuesto, tensionando el nudo sobre la piel.
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Punto continuo simple
Lazada en sentido contrario a la anterior.
Resultado final: Sucesin de puntos paralelos y perpendiculares a los bordes, con un nudo en cada extremo. Poca eversin de los bordes.
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Punto continuo bloqueante
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Punto continuo bloqueante
Caractersticas:
- Muy til en heridas de gran tensin, permite ajustarlas muy bien. - Proporciona una adecuada eversin de los bordes. - Se realiza con material no reabsorbible.
Tcnica :
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- Similar al punto simple, con la diferencia respecto a l, que el hilo de salida de cada punto efectuado, se pasa por dentro del bucle tensionar, con lo que se produce el bloqueo del hilo.
antes de
Punto continuo bloqueante
Entrada de la aguja por un borde formando un ngulo de 90 con el plano de la piel.
Salida de la aguja en el tejido subdrmico.
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Punto continuo bloqueante
Entrada de la aguja en el tejido subdrmico del borde contrario.
Salida de la aguja por la piel del borde contrario.
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Punto continuo bloqueanteVisin del recorrido del hilo, observndose el nudo inicial en el extremo distal del mismo.
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Punto continuo bloqueante
Entrada y salida de la aguja, en ambos bordes del siguiente punto, realizado de manera similar al punto anterior.
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Punto continuo bloqueante
Paso del hilo proximal por dentro del bucle sostenido por los dedos.
Inicio del bloqueo estirando del extremo proximal del hilo.
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Punto continuo bloqueante
Bloqueo efectuado tensionando el hilo sobre la piel.
Visin de la herida con varios puntos continuos bloqueantes.
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Punto continuo bloqueante
Doble lazada (nudo de cirujano).
Cierre del porta cogiendo el hilo proximal a la salida de la piel.
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Punto continuo bloqueante
Estirar de los extremos del hilo en sentido opuesto, tensionando el nudo sobre la piel.
Lazada en sentido contrario a la anterior.
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Punto continuo bloqueante
Resultado final: Sucesin de puntos paralelos, bloqueados y perpendiculares a los bordes, con un nudo en cada extremo. Buena eversin de los bordes.
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Punto continuo intradrmico
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Punto continuo intradrmico
Caractersticas:
- Permite realizar una sutura sin atravesar la piel, evitando las cicatrices por marcas de puntos.
- Requiere una buena aproximacin de los bordes, no debiendo existir tensin en la herida.
- Inmejorable resultado esttico.
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- Se refuerza con suturas adhesivas (Steri-Strip).
Punto continuo intradrmico
Tcnica :
- Se inicia introduciendo la aguja en la piel por fuera de la herida, en lnea con la incisin, con un nudo inicial realizado previamente sobre el extremo distal del hilo, saliendo por dentro de la herida, cerca del vrtice, en la dermis de un borde o del otro. - El resto de puntos se realiza pasando el hilo por la dermis de ambos bordes de la herida, en sentido horizontal, de un borde a otro, avanzando a lo largo de la misma.
- Se finaliza dando un punto desde el vrtice opuesto, por dentro de la herida y saliendo fuera a la piel, en lnea con la incisin, efectuando un nudo final sobre el propio hilo.
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Punto continuo intradrmico
Entrada de la aguja formando un ngulo de 90 con el plano de la piel, por fuera de la herida, en lnea con la incisin.
Salida de la aguja cerca del vrtice, en la dermis de un borde.
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Punto continuo intradrmico
((((Avanzando de un borde a otro en sentido horizontal.
Entrada y salida de la aguja por la dermis del borde contrario al anterior.
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Punto continuo intradrmico
Visin del recorrido del hilo, avanzando, tras varios puntos en la dermis de ambos bordes.
Visin de la sutura tensionando el hilo.
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Punto continuo intradrmico
Visin de la sutura, tensionando el hilo, en fase ms avanzada (obsrvese la perfecta aproximacin de los bordes).
Punto final de la sutura, desde dentro de la incisin y prximo al vrtice opuesto, saliendo a piel, en lnea con la incisin.
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Punto continuo intradrmico
Doble lazada (nudo de cirujano) y cierre del porta cogiendo el hilo proximal a la salida de la piel.
Estirar de los extremos del hilo en sentido opuesto, tensionando el nudo sobre la piel.
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Punto continuo intradrmico
Lazada en sentido contrario a la anterior.
Resultado final: Sutura muy esttica. Bordes aproximados sin puntos visibles, con un nudo en cada extremo.
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Bibliografa
1. 2.
Arribas Blanco, J.M. : Ciruga Menor y Procedimientos en Medicina de Familia. Jarpyo Editores. Madrid, 2.000. Caballero Martnez, F. : Gmez Martn, O.: y colaboradores.: Protocolo de Ciruga Menor en Atencin Primaria. Imsalud. Madrid, 1.996. Lask, G.P.: Moy, R.L. : Principles and Techniques of Cutaneous Surgery. Mc Graw-Hill. 1.996. Bull, M.J.V.: Gardiner, P. : Surgical Procedures in Primary Care. Oxford University Press, 1.995. Camacho, F. : De Dulanto, F. : Ciruga Dermatolgica. Grupo Aula Mdica. Madrid, 1.995.
3. 4. 5.
113
Bibliografa
6. 7. 8. 9.
Sodera, V.J. : Minor Surgery in Practice. Cambridge University Press. Cambridge, 1.994. Trott, A. : Wounds and lacerations, emergency care and closure. St. Louis, Mosby Year Book, 1.991. Kirk, R.M. : Tcnicas Quirrgicas Bsicas. Editorial Jims. Barcelona, 1.988. Bennett, R. : Selection of wound closure materials. J. Am Acad Dermatol, 1.988. 18:619-637.
114