tecnicas de suturas

Tcnicas de Suturas

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Sumario

Introduccin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

MDULO I. LA PIEL

Introduccin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11Caractersticas fsicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11Origen embriolgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12Estructura de la piel

Epidermis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12Dermis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16Hipodermis o tejido subcutneo. . . . . . . . . . . . . . . . . 17Receptores sensoriales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17Anexos cutneos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18Glndulas sebceas y cutneas . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Funciones de la piel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19Cuadro de funciones de la piel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21Propiedades de la piel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22Distribucin sangunea en la piel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23Lneas de Langer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

MDULO II. HERIDAS

Definicin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28Etiologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28Factores que afectan al proceso de curacin. . . . . . . . . . . . . 28Clasificacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29Diagnstico y valoracin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33Indicaciones de Friedrich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35Tipos de desbridamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

Desbridamiento quirrgicoDesbridamiento mdicoDesbridamiento mecnicoDesbridamiento enzimtico

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MDULO III. HEMORRAGIAS Y FASES DE CICATRIZACIN

Definicin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40Clasificacin de las hemorragias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40Mecanismos para hemostasia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

Hemostasia primaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41Hemostasia secundaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

La cicatrizacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43Fase inflamatoria/exudativa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43Fase proliferativa o de proliferacin. . . . . . . . . . . . . . 45Fase de diferenciacin y de reconstitucin . . . . . . . . 47

MDULO IV. SUTURAS, DEFINICIN Y CLASIFICACIN. AGUJAS DE SUTURA.

Definicin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50Generalidades, evolucin histrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50Caractersticas de la sutura ideal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51Clasificacin de los hilos de sutura. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

Reabsorbibles. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52No reabsorbibles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53Monofilamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54Multifilamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

Agujas. Clasificacin y eleccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56Aspectos prcticos de utilizacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57Anestsicos locales. Frmacos, variedades de administracin 59

Definicin y tipos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59Precauciones antes de la infiltracin . . . . . . . . . . . . . 60

MDULO V. SUTURAS QUIRRGICAS. TCNICAS DE SUTURA.

Eleccin de sutura segn regin afectada . . . . . . . . . . . . . . . 62Tratamiento de la herida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63Material necesario para la sutura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63Tipos de sutura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66Tcnicas de anudado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

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MDULO VI. SUTURAS DISCONTINUAS.

Punto simple . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70Punto simple con nudo enterrado o invertido . . . . . . . . . . . . . 73Punto colchonero vertical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76Punto colchonero horizontal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79Punto colchonero horizontal semienterrado . . . . . . . . . . . . . . 82

MDULO VII. SUTURAS CONTINUAS.

Punto continuo simple. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86Punto continuo bloqueante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90Punto continuo intradrmico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

MDULO VIII. OTRAS SUTURAS. EDUCACIN SANITARIA. PROFILAXIS ANTITETNICA.

Adhesivos tisulares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98Grapas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100Puntos de aproximacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101Educacin sanitaria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103Profilaxis antitetnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104

MDULO IX. INTERVENCIONES DE ENFERMERA. NIC.

Intervenciones y actividades de enfermera . . . . . . . . . . . . . . 105

BIBLIOGRAFA GENERAL

Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111Pginas Web consultadas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113Procedencia ilustraciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113Revisiones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114

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6SUTURASProyecto #38 28/11/06 11:54 Pgina 6

7Introduccin

La ciruga menor ha sido siempre realizada por los profesionales dela medicina espaola, primero en la figura de los practicantes enmedicina, ciruga menor y partos normales, luego por los ayudantestcnicos sanitarios, y actualmente cogen el relevo los diplomados uni-versitarios en enfermera.

Esta prctica la han llevado a cabo profesionales con un alto nivel decapacitacin, pero el gran inconveniente fue que su obra no la deja-ron escrita, no hay publicaciones acerca de toda la labor realizada porestos profesionales. A esto se suma la falta de contenidos sobre ciru-ga menor en la carrera profesional. Todo ello condiciona que existauna gran demanda en el mbito profesional en cuanto a adquisicinde conocimientos al respecto.

En los centros sanitarios de la Mutua, tanto en centros asistencialescomo en nuestros hospitales, siguen demandando medicos consta cualificacin. Por tal motivo, hemos elaborado el presente manualque creemos facilitar al profesional sanitario para que disponga delos conocimientos terico-prcticos, sobre las tcnicas ms habitua-les de sutura, para el tratamiento de las numerosas y frecuentes heri-das que a este nivel se producen en los asegurados de la Mutua.

Objetivos

1. Que los profesionales de salud de Asepeyo sepan abordar yvalorar este problema sanitario, para lo cual se realiza un recorda-torio previo tanto en ciencias bsicas como en otras.

2. Que todo profesional destinatario del curso alcance:

Saber el alcance de su capacitacin profesional.Saber cundo una tcnica es la indicada y sus contraindicaciones. Conocer dicha tcnica.


8Disponer de la infraestructura correspondiente.

3. Dar a conocer, divulgar y posibilitar, la prctica de aquellas manio-bras tcnicas, principios generales quirrgicos y actuaciones tera-puticas ms frecuentes aplicables al mbito extrahospitalario.

4 Posibilitar una mejor y ms resolutiva asistencia sanitaria y unams cmoda labor en la atencin al paciente, evitando trasladosinnecesarios a centros de mayor nivel asistencial, los colapsosque en ellos se producen con frecuencia y, fundamentalmente,proporcionar a estos profesionales un incentivo importante desatisfaccin en lo que a una buena y cualificada actuacin sanita-ria se refiere.


Modulo I: la piel

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Introduccin

La piel es un rgano destinado a mantener la forma del cuerpo, esta-blecer relaciones sensoriales con el medio ambiente y protegerlo delas agresiones externas. Adems es responsable de la homeostasisy la termorregulacin. Tambin es el reflejo de enfermedades sistmi-cas.

La curacin de las heridas depende de la capacidad de la piel pararegenerar epitelio, reparar tejido conjuntivo y de sostn. Se trata deun fenmeno complejo en el que se encadenan y se ayudan entresi diversas actividades celulares que llevan adelante el proceso decuracin paso a paso. Cmo son exactamente estos mecanismosde regulacin, no ha podido ser esclarecido hasta la fecha en sutotalidad.

Para la comprensin de los conocimientos actuales sobre la curacinde heridas es bsico conocer primero el rgano cutneo, como lugardonde sta tiene lugar adems de sus funciones, su constitucin his-tolgica y su cuidado.

Caractersticas fsicas

La piel es el mayor rgano del ser humano. Cubre una superficie de1,5 a 2 m2 (recin nacido 310 cm2/Kg y 115 cm2/Kg en adultos) ysupone aproximadamente una sexta parte del peso corporal (epider-mis + dermis: 6% del peso total del cuerpo en adultos).Aproximadamente 4,8 Kg en hombres y 3,2 Kg. en mujeres. La hipo-dermis tiene un peso de 12 Kg. en hombres y de 15 Kg. en mujeres.Su densidad es de 1,25 gr/cm3 (mayor que la del agua), y el colorvara en funcin a la raza, de rosado plido a moreno.


Origen embriolgico: (Ectomesodrmico)

Ectodermo embrionario Peridermo (superficial) = Capa crneaCapa germinativa Capa basal

Cresta neural melanodendrocitos

Mesodermo Dermis e hipodermis

Estructura de la piel

La piel est formada por tres capas:

La ms superficial se denomina epi-dermis, la capa media dermis y lacapa profunda hipodermis o tejidosubcutneo.

Epidermis

Es la parte ms extensa, y est constituida por un epitelio escamosoque tiene un grosor de 0,4 a1,5 mm. Est formada por 5 capas y enella podemos encontrar 4 tipos celulares: queratocitos, melanocitos,clulas de Langerhans y clulas de Merkel.

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Queratocitos

Es la clula que est ms presente en la epidermis.Estos forman las 5 capas de la epidermis: Capa basal, estrato espinoso, estrato granuloso,estrato lucido y capa crnea. Son clulas cilndricas que se disponen en una solahilera, se adhieren por su base a la membrana basaly son responsables de la reproduccin y reemplazode las clulas epidrmicas. Producen queratina, que

ayuda a impermeabilizar y proteger la piel y los tejidos subyacentes.

Melanocitos

Son clulas dendrticas que derivan de lacresta neural y que migra hacia la epider-mis durante la embriognesis. Su princi-pal funcin es la produccin de melanina,que tiene importancia cosmtica, y deproteccin solar. Son las clulas respon-sables del color de la piel y del cabello.

Clulas de Merkel

Es una clula que se localiza a nivel de lacapa basal y tiene una funcin mecano-receptora. Est localizada en lugares consensibilidad tctil muy intensa como sonlos pulpejos, mucosa y folculo piloso. Anivel epidrmico se asocia con las termi-naciones nerviosas intraepidrmicas for-mando el disco tctil de Merkel.

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Clulas de Langerhans

Derivan de la mdula sea y tienen lafuncin de presentacin antignica.Estn involucradas en una gran varie-dad de respuestas inmunes por mediode la activacin de las clulas T (reali-zan la respuesta antgeno-anticuerpo).Tienen una distribucin muy regular entoda la piel y es el principal efector de

las reacciones inmunes epidrmicas (por ejemplo las dermatitis decontacto alrgicas).

La epidermis es avascular y su cuidado y mantenimiento se realizapor medio de la difusin de sustancias nutritivas desde el lecho capi-lar de la dermis. La epidermis est constituida principalmente porqueratocitos, que reciben esta denominacin debido a su capacidadpara llevar a cabo la sntesis de la queratina (protenas estructuralesinsolubles con una gran resistencia a las altas temperaturas y al pH,que son difcilmente susceptibles a sufrir procesos de catabolizacinenzimtica).

Imagen de la piel al microscopio

Como hemos dicho, est formada por 5 capas que, dispuestas de lams profunda a la ms superficial, son las siguientes:

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1. Estrato basal o germinativo

Esta capa nica de clulas cbicas y cilndricas contiene clulasprecursoras capaces de una divisin continuada y a los melanoci-tos. Las clulas precursoras se multiplican y producen queratoci-tos, que emigran hacia la superficie y entran a formar parte de lascapas ms superficiales. El ncleo de los quenatinocitos degene-ra y las clulas mueren: acaban descamndose en la capa mssuperficial de la epidermis. Otras clulas precursoras del estratobasal emigran hacia la dermis y forman clulas sudorparas, seb-ceas y los folculos pilosos. Tambin contiene las clulas deMerkel.

2. Estrato espinoso

Formado por 8 o 10 hileras de clulas polidricas que se mantie-nen internamente unidas adaptndose entre ellas.

3. Estrato granuloso

Formado por 3 o 5 hileras de clulas aplanadas. Desarrollan gr-nulos que se tien intensamente a una sustancia llamada quera-tohialina, precursora de la queratina, una protena que se encuen-tra en la capa ms externa de la epidermis. La queratina formauna barrera que protege a las capas ms profundas de las lesio-nes y de invasiones bacterianas, a la vez que impermeabiliza lapiel.

4. Estrato lucido

Normalmente, solo la piel gruesa de las palmas y las plantas delos pies tiene esta capa. Est formada por 3 o 5 hileras de clulasplanas, claras y muertas.

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5. Estrato crneo

Formado por 25 o 30 hileras de clulas planas y muertas, comple-tamente ocupadas por queratina. Estas clulas estn descamn-dose continuamente y son sustituidas por otras clulas proceden-tes de estratos profundos. Esta capa actua como una eficaz barre-ra frente a las ondas lumnicas y calorficas, las bacterias ymuchas sustancias qumicas.

Dermis

Es la capa intermedia. Constituye el 95 % del espesor total de la piel.Alcanza su mximo espesor en la espalda, donde puede llegar a ser30 veces ms gruesa que la epidermis. Esta capa contiene los vasossanguneos, nervios, glndulas y folculos pilosos.La dermis, est formada por tejido conjuntivo que contiene colgenoy fibras elsticas. Las pocas clulas de la dermis son los fibroblastos,macrfagos y adipocitos.

Est formada por dos partes:

1. Regin papilarEs la ms extensa y est constituida por tejido conjuntivo que con-tiene finas fibras elsticas. Su superficie aumenta mucho graciasa las pequeas proyecciones llamadas papilas drmicas. Algunade estas papilas contiene receptores tctiles llamados corpscu-los de Meissner, que son terminaciones nerviosas sensibles altacto.

2. Regin reticularEs la capa ms profunda de la dermis. Est compuesta por tejidoconjuntivo denso e irregular, formado por haces entrecruzados degruesas fibras colgenas y elsticas. Los espacios entre las fibrasestn ocupados por tejido adiposo, folculos pilosos, nervios, gln-dulas sebceas y sus conductos.

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La combinacin de fibras colgenas y elsticas de la regin reticu-lar proporciona a la piel su fuerza, su extensibilidad y su elastici-dad.La regin reticular est unida a rganos subyacentes, como hue-sos y msculos, mediante la hipodermis.

Hipodermis o tejido subcutneo

La hipodermis representa el estrato ms profundo de la capa corpo-ral exterior. Est compuesto por tejido conjuntivo laxo y no represen-ta una delimitacin pronunciada con el cutis. En las profundidades seune a las fascias musculares. Dejando de lado algunos pocos luga-res del cuerpo, en la totalidad de la hipodermis se puede almacenartejido adiposo, que cumple funciones aislantes, de almacenamiento.Proporciona movilidad a la piel y moldea el contorno del cuerpo.En esta capa se encuentran las terminaciones nerviosas llamadascorpsculos de Pacini, que son sensibles a la presin.

Receptores sensoriales

La piel es inervada por diferentes tipos de terminaciones nerviosasindependientes y receptores que registran estmulos, posibilitandoque la piel cumpla su funcin como rgano sensorial. Por medio delas clulas de Merkel, situadas en la epidermis, se puede llevar acabo la percepcin por tacto prolongado. A lo largo del cuerpo papilarde la dermis, se encuentran en forma de hileras los corpsculos deMeissner, que sirven como receptores tctiles de las sensaciones porpresin ms sutiles. Es por ello que se hallan densamente presentesen las extremidades de los dedos. Los corpsculos de Krause tienenimportancia para la percepcin del fro y los corpsculos de Ruffini,que se encuentran en la hipodermis, sirven como receptores de calor.Las clulas nerviosas independientes que se encuentran cerca de lasuperficie de la piel transmiten las sensaciones de dolor. Los corps-culos de Vater-Pacini ubicados en el tejido subcutneo reaccionanante las deformaciones y vibraciones mecnicas.

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Anexos cutneos

1. Epidermis, 2. Dermis, 3. Hipodermis, 4.Folculo piloso, 5. Glndula sebcea, 6.Glndula sudorpara.

A las formaciones anexas a la piel pertenecen el pelo y las uas, ascomo tambin las glndulas sebceas, las glndulas sudorparas ylas glndulas odorferas.

Los pelos

Son estructuras filamentosas flexibles y resistentes a la traccin, for-mados por la sustancia crnea queratina. Se desarrollan a partir delos divertculos de la epidermis que crecen hacia dentro y con su talloubicado de forma inclinada respecto a la superficie de la piel lleganhasta la dermis. Su crecimiento tiene lugar en un ciclo endgeno, quees especfico para cada raz capilar, de tal modo que no se produceningn tipo de crecimiento sincronizado entre pelos cercanos o colin-dantes. Las races capilares no pueden ser regeneradas, es por elloque un tejido cicatricial siempre queda sin pelo. De los restos de unaraz capilar, o sea de los epitelios restantes de un pelo daado, puedesin embargo originarse una epitelizacin.

Las uas

Son placas crneas transparentes que van creciendo desde la lnulahasta el borde de los dedos. Tienen un crecimiento mensual aproxi-mado de tres milmetros y mantienen una estrecha relacin conmuchas funciones orgnicas.Por esta razn el estado de las uas puede aportar, muy a menudo,importantes datos de diagnstico.


Glndulas sebceas y cutneas

Las glndulas sebceas desembocan en los orificios de los conduc-tos capilares de los folculos pilosos, por lo que su existencia, salvocontadas excepciones, se encuentra ligada a los folculos capilares.El sebo, un compuesto formado por grasas, clulas y cidos libres,engrasa la piel y los cabellos protegindolos de la desecacin. El con-trol de la produccin de sebo es un proceso complejo, que no ha sidotodava estudiado en todos sus detalles.

Las glndulas sudorparas se originan igualmente de las clulas de lapiel superficial, las que luego germinan hacia las profundidades de ladermis, con lo que la glndula propiamente dicha se encuentra ubica-da en el corion. Los conductos excretores desembocan en los porosque se hallan en la superficie de la piel. El sudor es una secrecincida que, entre otras sustancias, se compone de agua, sales cidosgrasos voltiles, urea y amonaco, y que recubre la superficie con unacapa cida protectora. La secrecin de sudor sirve principalmentepara regular la temperatura corporal.

En contraposicin a las glndulas sudorparas, las glndulas odorfe-ras producen secreciones alcalinas. Las glndulas odorferas sehallan ubicadas principalmente en las cavidades axilares, alrededorde los pezones y en la regin genital. El inicio de las actividades desecrecin de estas glndulas coincide con el comienzo de la puber-tad.

Funciones de la piel

La piel conforma la capa lmite exterior entre el ser humano y el medioambiente y, en este lugar tan expuesto, acta por una parte comobarrera y por otra como enlace entre el mundo exterior y los rganosinternos. Es el rgano ms grande del cuerpo y debe cumplir un grannmero de tareas de una vital importancia.

Cuando la superficie se encuentra intacta, la piel impide la prdida de

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humores corporales. Presenta una gran capacidad de resistencia ypreserva a los rganos internos de agresiones que puedan ser cau-sadas por factores externos. Protege frente invasiones de microorga-nismos y puede resistir hasta cierto punto las influencias dainas deciertos productos qumicos y de los rayos ultravioleta. Adems, gra-cias a su capacidad de secrecin y evaporacin de agua, realiza unimportante aporte a un factor de vital necesidad como es el manteni-miento de la temperatura corporal. Finalmente, cabe sealar que elestado general del cuerpo es reflejado por la piel de muy diversasmaneras gracias a la estrecha interrelacin funcional que existe entresta y los rganos internos del cuerpo.

Como rgano sensorial que es, y mediante la presencia de termina-ciones nerviosas independientes y de receptores especiales, la pielposibilita la percepcin y localizacin de estmulos mecnicos comola presin, el roce, la vibracin o la temperatura y el dolor.

La piel transporta con ello informacin de contenido muy valioso acer-ca de la realidad, sin la que no podra tener lugar el proceso de des-arrollo del ser humano. Cabe agregar que la piel se encuentra ensituacin de almacenar tejido adiposo en toda la hipodermis, quecumple una funcin aislante y modeladora. En caso de necesidad,puede servir como fuente de energa al organismo humano.

As pues, la piel tiene mltiples funciones que son desarrolladas porlas diferentes estructuras, clulas y anejos que la componen. Entrelas funciones mencionadas destaca la funcin inmunolgica y lafuncin barrera. La funcin inmunolgica se realiza por la inmunidadnatural y la adaptada. La funcin barrera impide la entrada de sustan-cias y organismos del exterior, y la prdida desde el interior, as comoel filtro de la radiacin ultravioleta. Tambin hay que destacar la fun-cin reparadora de heridas, lceras y del dao celular producido porla radiacin ultravioleta, funciones vasculares nutritivas y reguladorasde temperatura, funciones sensitivas o de comunicacin y de relacino atencin.


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Funcin Mecanismo Accin Situacin defectuosa

InmunesInmunidad natural

adaptada

Prevenir infeccio-nes fngicas, bac-terianas, vricas,enfermedades

autoinmunes, neo-plasias

Infecciones, enfer-medades autoin-munes y neopla-sias cutneas.

BarreraEstrato crneo,

epidermis, melani-na

Prevenir la infec-cin, absorcin y

deshidratacin, fil-trar la radiacin

ultravioleta.

Infecciones bacte-rianas de repeti-

cin, absorcin desustancias qumi-cas, deshidrata-

cin, cncer cut-neo

Reparadora Fibroblastos

Curacin de heri-das y lceras cut-

neas, repara eldao celular por

ultravioleta.

lceras cutneas,queloides, neopla-

sias cutneas.

VascularesCirculacin hemti-

ca y linftica.

Nutritiva y regula-cin de la tempera-tura. Drenaje linf-

tico.

Infarto, insuficien-cia venosa, vascu-

litis, linfedema.

ComunicacinFibras nerviosas

aferentesy eferentes.

Conduccin deestmulos nervio-sos, secrecin de

citoninas.

Hiper e hiposensi-bilidad, prurito,

hiperhidrosis, sn-dromes neurolgi-cos. Control de la

temperatura.

Atencin Visual y olfativa.Pigmentacin, dis-tribucin del pelo y

sudoracin.

Fotoenvejecimiento,vitligo, alopecia,

halitosis.


Podemos sealar tras lo estudiado, una serie de puntos que establez-can todas las funciones de la piel:

Funcin barrera (contra microorganismos y radiacin ultraviole-ta).rgano de proteccin.Mantenimiento del equilibrio hidroelectroltico.Produccin de melanina.Metabolismo de secreciones internas y externas.Regulacin de la temperatura.Regulacin del pH cutneo.Funcin de lubricacin.Reparacin de heridas.Reacciones inflamatorias.Identificacin personal.Comunicacin con el medio ambiente.Funcin inmunolgica.

Propiedades de la piel

Viscoelasticidad

Se deben tener en cuenta dos aspectos, la capacidad de estiramien-to temporal y la capacidad de recuperacin despus de un estira-miento mximo. El primero se presenta cuando tras una prdida depiel, los bordes de la herida se separan excesivamente y la suturadirecta presenta mucha tensin. En este caso se dan puntos de apro-ximacin a los bordes de la herida y se liberan despus (a modo depresutura). As se consigue un estiramiento adicional. Esta propiedadde la piel se utiliza en las expansiones intraoperatorias. La capacidadde recuperacin despus de un estiramiento mximo se da cuandoen el momento intraoperatorio la piel queda muy tensa y pobre en cir-culacin. Si no se sobrepasa un cierto lmite de tensin, al cabo deunas horas, la piel se distiende y recupera su color.

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Propiedades tensoras

Normalmente la piel se mantiene bajo cierta tensin, ms en los jve-nes que en los adultos. Esta tensin influye negativamente en elresultado de la cicatriz. Las incisiones que siguen las lneas de menortensin de la piel (de Langer) cicatrizan mejor y con mayor rapidez.As, en zonas donde la tensin cutnea es grande (hombros y pre-esternal) se dan con mucha frecuencia cicatrices hipertrficas y que-loideas. Cuando la tensin cutnea es ms rpida que su capacidadde estiramiento, se rompen las fibras colgenas y se originan estrascutneas. Esto se observa en el embarazo u obesidad de rpidoaumento. Cuando la tensin sobrepasa la capacidad de estiramientode la piel se produce la obstruccin de los vasos sanguneos y linf-ticos. Por este mecanismo se producen numerosas lceras y necro-sis de colgajos.

Extensibilidad

La elasticidad de la piel es mayor en nios y en zonas de piel delga-da. Con la edad se pierde elasticidad y se reemplaza por la laxitud dela piel.

La piel que est sobre las articulaciones es ms extensible, lo quepermite los movimientos. Por el contrario, en zonas con mayor grosorde la piel, con presencia de pelo y fijacin por trabculas a planos pro-fundos (palmas y plantas), la extensibilidad ser menor.

Distribucin sangunea en la piel

La distribucin gradual de los vasos sanguneos en la piel se corres-ponde con la constitucin plana y estratificada de este rgano. Desdelas arterias y las venas que se encuentran debajo de la epidermis par-ten gran cantidad de vasos, que constituyen un plexo cutneo entrela hipodermis y la dermis. Los vasos sanguneos se hallan fuertemen-te entrelazados en todos aquellos lugares donde la piel se encuentraexpuesta a bruscos cambios y desplazamientos. Partiendo desde el

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plexo cutneo, y de forma perpendicular hacia fuera, discurren arte-riolas individuales que al pie de la capa capilar se introducen y seramifican en el plexo subcapilar. Desde este lugar se extienden finoscapilares en forma de asas hasta el interior mismo de las papilas dela dermis, asegurando de ese modo el mantenimiento de la epidermisavascular. La capa papilar est densamente provista de vasos sanguneos, entanto que la capa reticular se muestra relativamente pobre en vasos.La evacuacin de catabolitos se realiza a travs de las correspon-dientes redes venosas, y tambin parcialmente a travs del sistemade vasos linfticos.

LNEAS DE LANGER

La piel, gracias a la organizacin de las fibras colgenas, presentazonas donde la elasticidad normal de la piel se ejerce con menosfuerza. Las lneas que se forman en estas zonas se denominan lne-as de menor tensin de la piel o lneas de Langer. Normalmente se corresponden con las arrugas y son perpendicularesa la contraccin de los msculos de la regin.

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Evidentemente, ante una herida secundaria a un accidente laboral nopodemos esperar que siga estas lneas, pero tanto si es as como sino, s que nos va a permitir pronosticar el aspecto de la cicatriz final.

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Modulo II: heridas

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Definicin

Es toda prdida de solucin de continuidad (ruptura) de la piel, oca-sionada por factores externos o internos (fracturas de huesos), ysecundaria a una falta de absorcin de la fuerza traumtica que lasha provocado. Como consecuencia de la agresin de este tejido,existe riesgo de infeccin y posibilidad de lesiones en rganos o teji-dos adyacentes. Cuando el tejido roto no puede curar de forma natural, debe ser repa-rado manteniendo sus bordes unidos por medios mecnicos, hastaque haya cicatrizado lo suficiente para resistir tensiones sin necesi-dad de dichos soportes.

Etiologa

Es mltiple. Las ms frecuentes son las ocasionadas por cadacasual o accidentes de trfico, laboral, deportivo, arma blanca, defuego o mordeduras. Los mecanismos que las han ocasionado orien-tan si los tejidos han sido arrancados o contundidos, y si puedenhaber cuerpos extraos.

Las heridas por mordeduras humanas o animales se caracterizan porarrancamientos parciales o totales, bordes contusos, contaminacinaerobia y anaerobia. Adems, necesitan una reconstruccin posteriorcon frecuencia.

Las heridas por arma de fuego suelen tener bordes irregulares eimprecisos, prdida de tejidos, presencia de cuerpos extraos y lesio-nes asociadas, como quemaduras en el orificio de entrada.

Factores que afectan al proceso de curacin

Oxigenacin de la perfusin tisularNutricinEdadDiabetes

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TemperaturaHumedadCiertos medicamentos: AAS, esteroides y antibiticosObesidad

Clasificacin

Existen varios tipos de clasificacin:

1. Segn el agente causal2. Segn el espesor de los tejidos afectados3. Segn la direccin4. Segn la forma de los bordes5. Segn sus complicaciones6. Segn el riesgo de infeccin

1. Segn el agente causal

a. Heridas incisasSe producen por el deslizamiento de un objeto con filo sobre la super-ficie de la piel. En ellas predomina su longitud. Su profundidad depen-der de la presin que haga el objeto sobre nuestro cuerpo y su largodepender del recorrido del mismo en la piel. Habitualmente tienenbordes muy bien definidos.

b. Heridas contusasPor lo general se deben a golpes con objetos contundentes y alaplastamiento de la piel y todas aquellas estructuras debajo de ella,entre el objeto y algn hueso de nuestro esqueleto que se le contra-ponga. Por lo general, se presenta hematoma en la piel y lesin de lamisma, con bordes anfractuosos o incluso sin bordes, por lo que sondifciles de suturar.

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c. Heridas punzantesSon producidas por objetos puntiagudos que atraviesan la piel.Superficialmente pueden ser pequeas, pero profundas e inclusopueden tener mayor profundidad que el largo del objeto causante, porefecto acorden de la piel y los tejidos subyacentes en el momentode la penetracin.

2. Segn el espesor de los tejidos afectados

a. Epidrmicas o araazos. Afecta slo a la epidermis.b. Erosin: Prdida de sustancia o desprendimiento de epidermis.c. Superficiales: Hasta tejido celular subcutneo.d. Profundas, complicadas o complejas: Afecta a tejidos ms profun-

dos.e. Penetrante: Afecta a cavidades naturales, habitualmente no

comunicadas con el exterior (abdomen, trax, etc.)f. Perforantes: Afectan a vsceras huecas albergadas en aquellas

cavidades.g. Por empalamiento: Por orificio anal o vaginal.

3. Segn la direccin

a. Longitudinalesb. Transversalesc. Oblicuasd. Espiroideas

4. Segn la forma de los bordes

a. Simplesb. Angularesc. Estrelladasd. Avulsivas o con colgajos

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e. En scalpf. Con prdida de sustancia.

5. Segn sus complicaciones

a. Simples o superficialesSlo se lesiona tejido celular subcutneo. En general son de buenpronstico y suelen curar bien, sin alteraciones en la cicatrizacin.

b. Profundas o complejasEstn lesionando estructuras ms complejas (vasos, nervios, mscu-los). Son de peor evolucin y pronstico. Suelen ser ms extensas ycon material contaminante en su interior (arena, cristales, otros cuer-pos extraos, etc.).

6. Segn el riesgo de infeccin

a. Herida no infectadaSon heridas limpias, incisas de bordes ntidos y simples. En ellas estindicado el cierre primario. En general, el tiempo transcurrido desdeque se produjeron es inferior a 6 horas. Este tiempo puede ampliarsea 10 horas, si la herida est localizada en zonas muy vascularizadas.

b. Herida infectadaEn estas, la sutura o cierre primario, est contraindicado. Son de evo-lucin ms lenta y cicatriza peor, tanto funcional como estticamente.Incluimos en este grupo:

Heridas muy evolucionadas en el tiempo.Heridas contaminadas y complejas.Heridas por asta de toro o arma de fuego.Heridas por mordedura.Heridas por picadura.

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Heridas simples, complicadas en su evolucin ( por dehiscen-cia de suturas, infeccin secundaria, etc.)

Las heridas pueden ser graves, en funcin de una o varias de estascaractersticas:

- Profundidad- Extensin- Localizacin- Lesin de rganos o estructuras adyacentes- Contaminacin, presencia de cuerpos extraos o signos de

infeccin

Diagnstico y valoracin

Indagar sobre el tiempo transcurrido desde que se produjo lalesin y el mecanismo de la misma.Detectar la presencia de cuerpos extraos.Buscar si existe hemorragia activa.Revisar concienzudamente si hay dao a nervios, tendones,msculos o huesos.Buscar posible afectacin de rganos.Valorar la viabilidad de los tejidos afectados.

En la valoracin de la herida nos debemos ir planteando, simultnea-mente y en funcin de la exploracin que hayamos realizado, el tipode sutura que debemos utilizar. Si va a ser por planos (de internos asubcutneos), si debemos utilizar material reabsorbible, o con unoexterno ser suficiente, si debemos derivar a un traumatlogo porafeccin de tejido tendinoso o muscular importante, o si debemosderivar a un servicio ms especializado por posible schok hipovolmi-co, hemorragia intensa arterial, etc.

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Tratamiento

La curacin satisfactoria de una herida se produce por cicatrizacinde la misma. Su tratamiento bsico consistir en afrontar por planossus bordes y mantener este contacto en reposo el tiempo suficientepara que el organismo ponga en marcha el fenmeno de cicatriza-cin.

Hay dos aspectos importantes que debemos tener en cuenta:

1. Aspecto de la herida

Presencia de suciedad, cuerpos extraos, cuanta de necrosis, desvi-talizacin, vascularizacion y presencia de signos inflamatorios.

2. Tiempo de produccin

Va a determinar en gran medida la actitud a seguir. Si han pasadomenos de 6 horas, se proceder al cierre primario. Si han pasadoentre 6 y 12 horas, se realizar cierre primario aunque la tasa deinfeccin ser mayor. Si han pasado ms de 12 horas, se valorar lalocalizacin y la posible infeccin local, ya que en la mayora de lasheridas no estara indicado el cierre primario. Se puede hacer unFriedrich y una revisin en 24 horas e instaurar profilaxis antibitica.Si en este intervalo no aparecen signos inflamatorios ni necrosis,podemos hacer un cierre diferido en 48-72 horas.

En el tratamiento de las heridas lo primero que debemos hacer es lim-piar la herida generalmente con solucin salina, para arrastrar lasuciedad de la superficie. Despus se aplica una solucin antibacte-riana (betadine). Si existe tejido necrosado, deberemos proceder a sueliminacin como veremos ms adelante.

Por ltimo, aproximaremos los bordes mediante tcnicas de suturapor planos, eliminando espacios muertos y evitando el acumulo desecreciones que formaran seromas, hematomas o abscesos.

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Los bordes los aproximaramos sin tensin, con el mnimo materialextrao y mantenindola en reposo.

Para prevenir la infeccin, las aislaremos del medio ambiente, prote-gindolas de factores externos y cubrindolas con apsitos.

La herida debe mantenerse en reposo durante el tiempo que dure sucicatrizacin, ya que el movimiento de la zona aumenta la tensin delos bordes, y la irritacin de los puntos de sutura e interfiriendo en elproceso cicatricial.

Actualmente las heridas secas (transcurridas 24-48 horas de lalesin) suelen dejarse al aire. Por tal motivo, se deben inspeccionarcon frecuencia, prestando especial atencin a los siguientes puntos:

- El aumento de temperatura, a lo largo de la herida debe des-aparecer a las 72 horas. En caso contrario, puede existir infec-cin. Plpese la herida con el dorso de la mano.

- A partir de dicho periodo, el aumento de la temperatura en unazona puede indicar la presencia de infeccin.

- Es habitual que aparezca un reborde de cicatrizacin a los 3-4das de la lesin. Observar la posible proliferacin de seromas oabscesos.

A modo de sntesis, el tratamiento general ante una herida debeincluir:

- Evaluacin de la situacin- Detener la hemorragia y prevenir la aparicin de shock- Limpieza de herida y zona circundante con agua y jabn- Enjuague de la herida con solucin salina- Lavado de la herida con solucin antisptica- Secar con gasa estril, desde el centro hacia la periferia- Valorar necesidad de sutura y evaluar tipo y tcnica

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Indicaciones de Friedrich

Para una buena soldadura, o unin entre los bordes de la piel trasuna herida, se ha de garantizar una buena irrigacin sangunea. Sialguno de los bordes de dicha herida presenta signos necrticos, sehan de eliminar stos para procurar una unin no desvitalizada quefavorezca el proceso de cicatrizacin y curacin.

En caso de que esta herida haya que curarla en 2 intencin, o bienque durante el proceso de cicatrizacin haya presentado signosnecrticos o de desvitalizacin, hay que proceder a la escisin dedicha piel muerta para asegurar la correcta unin entre sus bordes.

El Friedrich es una tcnica que consiste en la eliminacin del tejidoesfacelado o necrtico de una herida o lcera por medios quirrgicoso mdicos.

Este tejido acta como una barrera mecnica que impide la aproxima-cin de los bordes de la herida y favorece el ambiente propicio parael desarrollo de microorganismos e infeccin, por lo que es necesariasu eliminacin en la gran mayora de los casos y promover el adecua-do proceso de reparacin cutnea.

El tejido necrtico est compuesto por protenas tales como colge-no, fibrina y elastina, adems de otras clulas y cuerpos bacterianosque constituyen una costra dura y deshidratada de color oscuro. Eltejido desvitalizado tiene una composicin similar, pero con mayorcantidad de fibrina y humedad. Es una capa viscosa de color amari-llo o blanquecino que se suelta con facilidad.

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Tipos de desbridamientos

A. Desbridamiento quirrgico

Procedimiento de eleccin en heridas infectadas o con alto riesgode infeccin.

Tcnica: El esfacelo o tejido necrtico se elimina con bistur o tije-ras.

Ventaja: Mtodo rpido y efectivo que se puede realizar aunquella herida est infectada.

Desventajas: Es semiselectivo. Al realizarlo se destruyen vaso-sanguneos sanos, es doloroso y tiene riesgo de infeccin por tra-tarse de un procedimiento invasivo, ademas de correr riesgo dehemorragia, por lo que se debe realizar con prudencia.

B. Desbridamiento mdico

Se utiliza en presencia de tejido esfacelado o necrtico en heridas.

Puede ser:

1b. Mecnico2b. Enzimtico3b. Autoltico

1b. Desbridamiento mecnico

Consiste en la colocacin de una gasa hmeda en la herida des-pus de la limpieza de sta y permitir que se adhiera al tejido esfa-celado o necrtico. Se retira despus de 24 horas.

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Ventaja: Acta en un corto plazo.

Desventajas: Es doloroso e incmodo para el paciente.No es selectivo, ya que elimina tanto el tejido esfacelado o necr-tico como el de granulacin. Desbridamiento lento.

2b. Desbridamiento enzimtico

Consiste en la aplicacin de pomadas que contiene enzimas pro-teolticas o agentes desnaturantes sobre el tejido necrtico o esfa-celado. La aplicacin se puede repetir varias veces en el da,dependiendo del preparado.

Ventajas: Comienza a desbridar en corto plazo.Se puede utilizar en heridas infectadas.No causa dolor.Es selectivo cuando se elige el producto adecuado.

Desventajas: Los productos enzimticos se inactivan en presenciade sales de metales pesados y productos qumicos.Requieren un ambiente ptimo adecuado para su accin (t,humedad y PH).Requiere repetidas aplicaciones durante el da.Algunos preparados pueden daar el tejido de granulacin.

3b. Desbridamiento autoltico

Cualquier apsito capaz de producir condiciones de cura hmeda:hidrogeles u otros parches.

Es ms selectivo y atraumtico.

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Modulo III: hemorragias y fases de cicatrizacin

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Definicin de hemorragia

Las hemorragias son prdidas anormales de sangre por parte delorganismo. Si no son tratadas a tiempo, pueden conducir a un esta-do de shock e incluso a la muerte. Es decir, se produce una bajadade presin debido a la prdida de sangre. Su tratamiento dependerdel tipo de hemorragia.

Clasificacin de hemorragia

Las podemos clasificar en funcin de dos patrones: segn el tipo devaso sanguneo lesionado y segn donde se vierta la sangre.

1. Segn el tipo de vaso lesionado

a. Hemorragia arterial: Se producen por cortes profundos quedaan una arteria. Son menos comunes pero ms graves, ya quesi afecta a una arteria importante pueden conducir a la muerte. Lasangre es de color rojo prpura y sale a chorro o borbotones coin-cidiendo con los latidos del corazn.

b. Hemorragia venosa: Se producen tambin por cortes profundosy, si se ven afectadas grandes venas, hay mucha prdida sangu-nea. La sangre es de color rojo oscuro, por su escaso oxigeno, yes poco brillante. Sale en forma continua sin latir y el sangradocesa, en general, aplicando presin sobre la herida.

c. Hemorragia capilar: Las venas capilares son las ms numero-sas y pequeas que existen en el cuerpo. Este tipo de hemorragiaes producida por heridas pequeas y superficiales, y es de pocaintensidad. El sangrado cesa gracias a los mecanismos normalesde coagulacin.

2. Segn donde se vierta la sangre

a. Hemorragias internas: La sangre se vierte dentro del organis-

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mo. Puede ser leve, como en el caso de los hematomas o mora-dos cuando la sangre se vierte debajo de la piel, o grave, si afec-ta a una vena o arteria grande, o por rotura de vsceras.

b. Hemorragia externa: La sangre se vierte al exterior.

c. Hemorragia exteriorizada: La sangre sale a travs de orificiosnaturales como la nariz (epistaxis), odos (otorragia), boca (hema-temesis o hemoptisis), ano (rectorragia) y orina (hematuria).

Mecanismos para hemostasia

La hemostasis o hemostasia es el mecanismo por el que se detienenlos procesos hemorrgicos. Comprende la vasoconstriccin (disminu-yendo el flujo vascular), formacin de tapn plaquetario y coagulacinde la sangre. La hemostasia es la capacidad que tiene el organismo de mantener ala sangre dentro de los vasos sanguneos. Cuando la hemostasiafalla se desencadena la hemorragia. Los procesos de hemostasia sedividen en dos grandes grupos:

Hemostasia primaria

Es la respuesta inicial a la ruptura de un vaso. Comprende los pro-cesos de contraccin vascular (o vasoespasmo), adhesin, activa-cin y agregacin plaquetarias. Estos tres procesos dan lugar a laformacin del tapn plaquetario. Cuando se altera la hemostasiaprimaria aparecen hemorragias inmediatas, y ms duraderas de lonormal, ante un traumatismo o a veces de manera espontnea.Estas suelen verse en las mucosas de la nariz y la boca, o comoun punteado de color rojo en la piel denominado equimosis.

Hemostasia secundaria

Es lo que se suele llamar coagulacin. Consiste en la formacin

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de un conglomerado de una protena llamada fibrina que estabili-za el tapn plaquetario. Cuando se altera, suelen aparecer hemo-rragias tardas, muchas veces en forma de hematomas (coleccio-nes de sangre), en msculos o articulaciones.

En ocasiones, los mecanismos de hemostasia naturales no son sufi-cientes para detener un sangrado y debemos ayudar con medios fsi-cos externos para que esta detencin se produzca.

Dichos mecanismos externos son los ms frecuentes y el orden deactuacin ante una herida que no cesa de sangrar sera el siguiente:

1.Presin directa sobre la herida con pao limpio o estril durante unos minutos. Si se trata de una extremidad, elevarla. Tambin se puede aplicar fro.

2. Si la hemorragia no se detiene, podemos aplicar presin direc-ta sobre la vena o arteria en los puntos de compresin.

3. Otra forma de hemostasia es la aplicacin de un torniquete. Seha de aplicar con una banda ancha, en funcin de la parte delorganismo lesionada, y slo se debe aplicar cuando las anterioresmedidas han fracasado. Adems, debemos tener en cuenta lossiguientes puntos:

Que sea una zona de la extremidad donde slo exista un hueso.Anotar la hora en la que se coloca el torniquete.No sobrepasar de 15 minutos su aplicacin.Tener en cuenta si se trata de hemorragia arterial o venosa, parala aplicacin proximal o distal, respectivamente.

Existen otros medios externos, aunque requieren la utilizacin dematerial ms especfico. Estos son la electrocoagulacin de los vasossangrantes, o la aplicacin de nitrato de plata sobre dichos vasos.

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La cicatrizacin

Independientemente del tipo de la herida que se trate y de la exten-sin que abarque la prdida de tejido, cualquier curacin de heridadiscurre en fases que se solapan en el tiempo y no pueden ser diso-ciadas unas de otras. Estas fases son:

Fase inflamatoria o exudativa, la fase de proliferacin y la fase dediferenciacin.

1. La fase inflamatoria / exudativa

La fase se inicia en el momento en que se produce la herida y suduracin es aproximadamente de tres das, dependiendo de lascondiciones fisiolgicas. Las primeras reacciones vasculares ycelulares consisten en la coagulacin y la hemostasia, y concluyendespus de haber transcurrido aproximadamente 10 minutos. Por medio de la dilatacin vascular y un aumento de la permeabi-lidad vascular se consigue intensificar la exudacin de plasmasanguneo en el intersticio. Con ello, se fomenta la migracin delos leucocitos hacia la zona de la herida, sobre todo de granuloci-tos y macrfagos neutrfilos, cuya funcin prioritaria consiste enlimpiar y proteger a la herida de posibles infecciones a travs dela fagocitosis. Al mismo tiempo, liberan mediadores bioqumica-mente activos que activan y estimulan clulas de gran importanciapara la siguiente fase del proceso curativo de la herida. Losmacrfagos juegan un papel clave en esta fase. Su numerosa pre-sencia cobra una importancia decisiva para el desarrollo de lacuracin de la herida.

Reacciones inflamatorias

La inflamacin representa la compleja reaccin de defensa delorganismo ante la accin de diferentes agentes nocivos de proce-

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dencia mecnica, fsica, qumica o bacteriana. El objetivo es la eli-minacin de los agentes nocivos o, en su defecto, su inactivacin:limpiar el tejido y establecer las condiciones ptimas para lossucesivos procedimientos proliferativos. Las reacciones inflamatorias se presentan en todas las heridas,incluso en las heridas internas con una superficie cutnea intacta.Se ven reforzadas en heridas abiertas y siempre presentan conta-minacin bacteriana. Se deben eliminar los microorganismos infil-trados y proceder a la limpieza de detritos, as como tambin otroscuerpos extraos.

La inflamacin se caracteriza por presentar cuatro sntomas: larubescencia (rubor), el calor, la hinchazn (tumor) y el dolor.

El dolor en la herida se desarrolla como consecuencia de las ter-minaciones nerviosas que quedan al descubierto, por la inflama-cin, y tambin por algunos productos inflamatorios, como porejemplo la bradiquinina.

Fagocitosis y defensa contra la infeccin

Transcurridas aproximadamente entre dos y cuatro horas despusde producirse la herida, y dentro del marco de las reacciones infla-matorias, se inicia la migracin de leucocitos que, como bien losdenomina la definicin tcnica con el nombre de fagocitos (cluladevoradora), se encuentran capacitados para fagocitar detritos,adems de material y grmenes exgenos.

La migracin de leucocitos se detiene dentro de un plazo de apro-ximadamente 3 das, cuando la herida se encuentra limpia y lafase de inflamacin se acerca a su final. Sin embargo, si se pro-dujese una infeccin, la migracin de leucocitos se mantendra yse intensificara la fagocitosis, prolongndose la fase inflamatoriay retrasando la curacin de la herida.


Los fagocitos cargados de detritos y el tejido descompuesto con-forman el pus. La destruccin del material bacteriano en el interiorde las clulas slo puede llevarse a cabo con la ayuda del oxge-no. Por ello, es de gran importancia para la defensa contra lasinfecciones que la zona de la herida se encuentre constantemen-te provista de suficiente cantidad de oxgeno.

2. La fase proliferativa o de proliferacin

En la segunda fase de la curacin de la herida predomina la proli-feracin celular, con el fin de alcanzar la reconstitucin vascular yde volver a rellenar la zona defectuosa mediante el tejido granular.Esta fase comienza aproximadamente a partir del cuarto dadesde que se produjo la herida. Las condiciones necesarias yahan sido previamente establecidas en la fase inflamatoria-exuda-tiva.

Reconstitucin vascular y vascularizacin

La curacin de la herida no puede progresar sin nuevos vasos, yaque stos deben garantizar un aporte adecuado de sangre, oxge-no y sustancias nutritivas. La reconstitucin vascular se iniciadesde los vasos intactos que se encuentran en el borde de la heri-da. Gracias a la estimulacin de los factores de crecimiento, lasclulas de la capa epitelial, que revisten las paredes vasculares(endotelio); estn capacitadas para degradar su membrana basal,para movilizarse y proceder a migrar a la zona lesionada y al co-gulo sanguneo colindante. A travs de sucesivas divisiones celu-lares, en este lugar se origina una figura canaliculada, la cual sevuelve a dividir en su final adquiriendo una forma de botn. Estosbotones vasculares individuales crecen uno encima de otro y seunen formando asas vasculares, que a su vez se seguirn ramifi-cando hasta que se topen con un vaso an mayor, en el que pue-den finalmente desembocar.

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Una herida bien irrigada se encuentra extremadamente vasculari-zada. Incluso la permeabilidad de los nuevos capilares que se hanformado es mucho ms alta que la de los capilares normales, conlo que se responde al aumento del metabolismo de la herida. Sinembargo, los nuevos capilares tienen una menor capacidad deresistencia ante las sobrecargas producidas de forma mecnica.Es por ello que se debe proteger la zona de la herida contra posi-bles traumatismos. Con la posterior maduracin del tejido granu-lar que se transforma en tejido cicatricial tambin se vuelven areducir nuevamente los vasos.

El tejido de granulacin

En interdependencia temporal con la reconstitucin vascular, apartir del cuarto da de producirse la herida comienza ha rellenar-se la zona defectuosa mediante nuevo tejido. Se desarrolla eldenominado tejido de granulacin, cuya formacin es iniciada pre-ponderantemente por los fibroblastos. stos producen por unaparte colgeno, que madura fuera de las clulas hasta transfor-marse en una fibra y le otorga su resistencia al tejido.

Peculiaridades del tejido de granulacin

El tejido de granulacin puede ser descrito como una primitiva ytransitoria unidad hstica que cierra definitivamente la herida yhace las veces de lecho para la sucesiva epitelizacin. Trashaber cumplido con su cometido, se va transformando paso apaso en tejido cicatricial.

La denominacin granulacin fue introducida por Billroth en el ao1865 y tal definicin obedece a que durante el desarrollo del teji-do pueden visualizarse en la superficie pequeos grnulos rosa-dos y vtreotransparentes. A cada uno de estos pequeos grnu-los corresponde un arbolillo vascular con cuantiosos y finos nudoscapilares, como los que se originan durante la reconstitucin vas-cular. Sobre los nudos se asienta el nuevo tejido. Al producirse una

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ptima granulacin los grnulos se van agrandando con el pasodel tiempo y aumentan tambin su nmero, de tal modo que final-mente se forma una superficie hmeda, brillante y de color rojoasalmonado.

Este tipo de granulacin es sntoma de una curacin bien encami-nada. En los casos de procesos de curacin alterados o estanca-dos, cuando la granulacin se encuentra recubierta con costraspegajosas presenta un aspecto plido, fofo y poco consistente otiene una coloracin azulada.

3. La fase de diferenciacin y de reconstitucin

Aproximadamente entre el 6 y el 10 da comienza la maduracinde las fibras de colgeno. La herida se contrae, se reduce cadavez ms la presencia vascular y de agua en el tejido granular, quegana en consistencia y se transforma finalmente en el tejido cica-tricial. La epitelizacin cierra el proceso de curacin de la herida.Este proceso incluye la reconstitucin de las clulas epidermalesa travs de la mitosis y la migracin celular, principalmente desdelos bordes de la herida.

La contraccin de la herida

La contraccin de la herida conduce, por medio de las substanciastisulares no destruidas, a que la zona de reparacin incompletase mantenga lo ms reducida posible y las heridas cierren deforma espontnea. La contraccin de la herida repercute tantoms cuanta mayor movilidad demuestre tener la piel frente a sulecho.

Epitelizacin

La epitelizacin de la herida cierra el ciclo de curacin , con lo quelos procesos de la epitelizacin se hayan ntimamente relaciona-

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dos con la formacin de la granulacin de la herida. Por una parte,es del tejido granular del que parten las seales quimiotcticaspara que se inicie la migracin de los epitelios desde los bordes dela herida. Y por otra, las clulas epiteliales necesitan una superfi-cie hmeda deslizante para poder llevar a cabo su migracin.

Peculiaridades de la reepitelizacin

Solamente las excoriaciones superficiales de la piel cicatrizansegn el patrn de regeneracin fisiolgica, y en virtud de esto elresultante queda completo y uniforme.

Todas las dems heridas reemplazan la prdida de tejido resultan-te, como ya se especific, mediante la migracin celular desde elborde de la herida y mantenimiento de las restantes formacionesanexas de la piel. El resultado de esta reepitelizacin no represen-ta un reemplazo de la piel en toda regla, sino que es un tejido sus-titutivo delgado y avascular al que le faltan componentes esencia-les de la epidermis como son las glndulas y los pigmentforos, eimportantes atributos de la piel, como por ejemplo una aceptableinervacin.

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Mdulo IV: suturas, definicin y clasificacin

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Definicin

Es cualquier material utilizado para favorecer la cicatrizacin de unaherida mediante la aproximacin de los bordes o extremos, con elobjeto de mantenerlos unidos, a la vez que disminuimos la tensinentre los mismos.

Generalidades. Evolucin histrica

La utilizacin de la sutura es tan antigua como la enfermera y su his-toria. Est ntimamente ligada a la evolucin de la tecnologa en elcampo de las suturas.

En Egipto, el papiro Smith, datado en el ao 1500 AC, refiere que lasheridas en la cara eran tratadas mediante el afrontamiento de los bor-des con material adhesivo. Las heridas cicatrizaban con grasa, miel ycarne fresca.

En Arabia, aproximadamente en el 900 AC, se utilizaban cuerdas deintestino de vaca para el cierre de heridas abdominales.

En la India, la sutura se realizaba haciendo coincidir los bordes de laherida con las mandbulas de grandes hormigas, para despus sec-cionar el cuerpo de las mismas, quedando la cabeza como punto desutura. Alrededor del 600 AC, el cirujano hind Sarsuta utiliz mate-riales como algodn, cuero, crin de caballo y tendones para la sutu-ra.

En la Edad Media, se utilizaban suturas de seda e hilo elaborado conintestinos de animales.

A partir de la I Guerra Mundial se disean los primeros materiales sin-tticos, como por ejemplo poliamidas, polister, cido poligliclico,prolene, etc.

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Caractersticas de la sutura ideal

- Que sea estril (ahora todas lo son).

- Que posea una elevada resistencia a la traccin (que no serompa), en relacin con su seccin transversal.

- Que sea flexible, con lo que facilita la manipulacin y la realizacinde nudos, adems de ofrecer ms seguridad, ya que hay menosriesgo de que se deshagan.

- Que tenga un calibre pequeo.

- Que no sea cortante o traumtica.

- No debe ser txica ni alergnica, como tampoco sus productos dedegradacin.

- Debe de mantener sus propiedades el tiempo necesario, siendodestruidas por el organismo a una velocidad de acuerdo con el proceso de cicatrizacin.

- Debe de prevenir la formacin de dehiscencias, cavidades, hue-cos y hernias incisionales.

- Debe de ser eficiente, con buena relacin calidad/precio, y portanto tener el menor coste econmico posible.

- Los resultados debieran de ser predecibles.

No existe una sutura que rena todas estas cualidades. Debido a estoy a la gran variedad de tcnicas quirrgicas y de tejidos a suturar,existen tantos materiales de sutura. Por tal motivo, al elegir la suturadeben buscarse unas ciertas caractersticas como:

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- La esterilidad- Alta resistencia a la tensin, lo que permitir utilizar grosores

menores- Dimetro y consistencia uniforme- Menor reactividad hstica posible- Facilidad de manejo- Con resultados constantes y predecibles.

Clasificacon de los hilos de sutura

La evolucin de las suturas ha llegado a tal punto de refinamiento queexisten suturas especficamente diseadas para cada tipo de reginanatmica. Usando en cada momento el material apropiado, facilita-r la tcnica de sutura, disminuir la tasa de infeccin y proporciona-r mejores resultados y menos molestias al paciente.El enfermero elige la sutura en funcin de la naturaleza de la herida,del procedimiento, las caractersticas del paciente, la tensin quedebe soportar la sutura, la reaccin biolgica del cuerpo humano, etc.

Hay mltiples formas de clasificar los hilos de sutura. Nosotros vamosa empezar esta clasificacin atendiendo al tiempo de permanencia enel organismo, haciendo una clasificacin general y llamndolas reab-sorbibles y no reabsorbibles.

Reabsorbibles

Una sutura se considera absorbible si pierde la mayora de su fuerzade tensin transcurridos sesenta das desde su colocacin, y el orga-nismo la metaboliza, es decir, que desaparecen gradualmente delorganismo por reabsorcin biolgica. Provocan una leve reaccininflamatoria en el organismo y se emplean en suturas profundas.

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Ejemplos de suturas reabsorbibles

cido poligliclico y Poyglactin 910: Son polmeros del cido gliclicoy lctico con estearato calcio que le da poder de lubricacin. Sedegradan por hidrlisis qumica, no enzimtica. Su reabsorcin escompleta a los 120 y 90 das respectivamente. Se utilizan en suturas de aponeurosis, peritoneo, estmago, intestino,vescula y vas biliares, vas urinarias, ligaduras de la cavidad oral yciruga ginecolgica. Ejemplos: Dexon y Vycril

Polidioxanona: Polmero de p-dioxina incoloro y cristalino. Se degra-da por hidrlisis. Es una sutura monofilar y se reabsorbe completa-mente despus de los 180 das. Su utilizacin es similar a las anterio-res, suele ser ms utilizada en suturas que requieren ms resistencia,o en oftalmologa por su gran flexibilidad. Ejemplo: Polydioxanona

No reabsorbibles

No las metaboliza el organismo y se emplean en suturas cutneasque vayan a ser retiradas, o para estructuras internas que han demantener una tensin constante (tendones, ligamentos).

Ejemplos de suturas no reabsorbibles

Seda: Procede de la filstica protena del capullo del gusano de seda.Es poco elstica y suele producir mucha reaccin tisular. Es utilizadaen piel, anastomosis vasculares y arteriotomias, ligaduras, cerebro,oftalmologa y aparato digestivo.

Lino: Formada por las fibras pericclicas del tallo del lino. No posee undimetro homogneo en toda su longitud, pero es de elevada resis-tencia, sobre todo cuando est humedecido. Se utiliza en heridaspara las que se precisa gran resistencia y larga permanencia en ellugar. Se utiliza en suturas de piel, gstrica, etc.

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Nylon: Derivado de la hexametilendiamina y un cido dicarboxlico.Se utiliza para la sutura de la piel superficial, aponeurosis, sujecin dela pared abdominal, ligamento capsular y sutura tendinosa. Ejemplos: nuroln, perln, supramid.

Polietileno: Formado por molculas de cadena larga en las que serepite la unidad etileno. Es de elevada resistencia y mnima reaccintisular. Se utiliza en ciruga de la piel, reparacin de fascias y comomalla de refuerzo en hernias y eventraciones. Ejemplo: dermalene.

Polipropileno: Similar al anterior. Ejemplos: prolene, surgilene.

Acero inoxidable: Es la nica sutura metlica utilizada en la actuali-dad. No produce reaccin hstica y es de gran resistencia al ataquequmico. Es la sutura ms resistente a la traccin pero es de difcilmanejo. Se utiliza en suturas con gran resistencia a la traccin, comoen sujecin de pared abdominal, tendones, etc.

Todas las suturas, sean reabsorbibles o no, tambin se pueden clasi-ficar segn su acabado industrial en monofilamento o multifilamen-to.

Monofilamento: Poseen una estructura fsica unitaria. Se trata dehilos muy finos, uniformes y homogneos en su aspecto externo yseccin. Debido a la simplicidad de su estructura. Posee una serie decaractersticas, merced a las cuales existen ventajas e inconvenien-tes.

Ventajas: Menor resistencia a su paso por los tejidos. Menos impu-rezas en su superficie que permitan el asiento de grmenes, por loque son mejor tolerados por el organismo, y presentan un menorriesgo de infeccin. Mnima cicatriz.

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Inconvenientes: Dificultad de manejo. Vuelven rpidamente a suforma original. Precisan mas nudos para que no se deshaga lasutura.

Ejemplos de monofilamento: Polipropileno, metlicos,Polidioxanona.

Multifilamento: Estn formados por hilos monofilamentos torsiona-dos o trenzados. Pueden llevar un tratamiento superficial anticapilarde sustancias hidrfobas, o son embutidos en una vaina del mismopolmero dndole apariencia de monofilamento.

Ventajas: Mayor resistencia a la tensin. Menor riesgo en caso detorsin. Mayor flexibilidad. Mayor facilidad de manejo.

Inconvenientes: Mayor riesgo de infeccin. Mayor cicatriz, Mayorresistencia al paso a travs de los tejidos (se han recubierto conalgn material para resolver este inconveniente). Presentan efectosierra.

Ejemplos de multifilamento: Ac. Poligliclico, seda.

Todas las suturas tienen una unidad de medida, segn su grosor.Este grosor, se mide a ceros. A mayor cantidad de ceros, menor cali-bre, y viceversa.


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Agujas: clasificacin y eleccin

Las agujas actan como gua del hilo a travs del tejido. Son de aceroinoxidable y constan de tres partes: Punta, mandrn y cuerpo.

Punta: Parte encargada de perforar el tejido. Puede ser:

Cnica: En tejidos blandos fcilesde penetrar, como por ejemplo elintestino.Roma: En parnquimas comorin o hgado, para que no corteel tejido.Triangular: Con 3 aristas cortan-tes. Se usa en tejidos de elevadaresistencia como la piel.Tapercut: Combinacin de trian-gular (en la punta) y cnica (elcuerpo). Tambin se usa en teji-dos resistentes.Espatulada: Es parecida a la proade un barco, con 2 aristas cortan-tes en la parte superior. Se utiliza para los ojos, para suturar cr-nea o esclertica.

Mandrn: Es el orificio donde se aloja y fija el hilo de sutura.

Cuerpo: Puede ser triangular o cilndrico.

En funcin de la curvatura, se pueden clasificar en:

Semicurvas: Raramente utilizadas, pueden emplearse en la piel.

Rectas: Se emplean en el tracto gastrointestinal, cavidad nasal, ner-vios, cavidad oral, faringe, piel tendones y vasos.


Curvas: Su curvatura vara. Se nombran en funcin de la curvaturadel cuerpo de la aguja respecto a la circunferencia, y en funcin alngulo que necesitemos y el espacio de maniobra que tengamos, ele-giremos unas y otras: 1/4 de crculo para ojos y microciruga, 3/8 decrculo para msculo, nervios, vasos, cavidad nasal, oral, faringe ypiel, y 5/8 de crculo para cavidad nasal y oral.

Aspectos prcticos de utilizacin

Los bordes de la herida que se van a suturar deben visualizarse per-fectamente y estar limpios y secos. Se toman los bordes del tejido,primero uno y despus el otro, presentndolos a la aguja para el cosi-do. Una vez atravesados los tejidos con la aguja, sta debe extraer-se siguiendo la direccin de la punta. El nudo no se har directamen-te sobre la herida, evitando que se interponga entre los bordes. Alanudar no se debe hacer excesiva traccin de los hilos hacia arriba,para evitar el peligro de desgarros de capilares, derrames serohem-ticos que infiltraran la herida y alargaran su cicatrizacin. Las suturasdiscontinuas o de puntadas separadas, son en general ms permea-bles que las continuas, a no ser que los puntos estn muy juntos. Sonde ejecucin ms lenta y trabajosa que las continuas, pero tienen laventaja de que si uno de los nudos se afloja o suelta, no influye en elresto. Existe adems menor aporte de cuerpo extrao dentro de laherida.

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Nunca debe de usarse una sutura que sea ms fuerte que el tejidodonde va a ser usada, pues aumenta la irritacin sin lograrse resis-tencia adicional. Para sutura profunda se usan hilos no reabsorbibles.Se prefieren las agujas que ya viene unidas al hilo: atraumticas.

Las agujas muy curvas se usan para suturas en profundidad, y laspoco curvas y las rectas para suturas de superficie.

Consejos para montar el portaagujas

Al montar la aguja en el portaaguja, sta debe estar orientada demanera que no debamos reajustarla antes de colocar la sutura enel tejido.Sujetar la aguja con la punta del portaaguja, en un punto aproxima-damente de un tercio a la mitad de la distancia entre el extremoque lleva la sutura y la punta.No sujetar la aguja demasiado apretada, ya que las quijadas delporta, pueden deformarla, daarla o doblarla irreversiblemente.Verificar siempre la alineacin de las quijadas del porta, para estarseguros de que la aguja no se mueva.

Eleccin de aguja segn el tipo de tejido

Sutura de piel: Agujas 3/8 de crculo. Punta triangular.Sutura de tejido celular subcutneo (grasa): Agujas triangulares demedio crculo.Sutura de aponeurosis: Agujas triangulares de ? circulo.Sutura de msculos: Agujas fuertes de semicrculo y triangulares.Sutura de vasos: Agujas de punta cnica con curvatura de 3/8.Sutura de nervios: Agujas de punta triangular.


Anastsicos locales: frmacos.Variedad de administracin

Definicin

Los anestsicos locales son frmacos que, aplicados en concentra-cin suficiente en su lugar de accin, impiden la conduccin de impul-sos elctricos por las membranas del nervio y el msculo de formatransitoria y predecible, originando la prdida de sensibilidad en unazona del cuerpo. La anestesia local, supone la prdida de sensacin sin prdida deconciencia ni deterioro del control central de las funciones vitales,como ocurre en la anestesia general.As pues, los anestsicos locales son agentes qumicos que interrum-pen la conduccin nerviosa, en una zona localizada de forma transi-toria. Para procedimientos de sutura, se realiza un bloqueo nerviosomediante la administracin de anestesia local. La eleccin de lamisma, se realiza en funcin de la duracin que pretendamos.

Los ms usados son:

Lidocana: Inicio de accin en 2 o 4 minutos, y con una duracin de 1hora.

Mepivacana: Inicio de accin en 2 o 5 minutos, con una duracintambin de 1 hora.

Debe evitarse la utilizacin de anestsicos locales con vasoconstric-tor en zonas que presenten riesgos de compromiso vascular, comoen dedos. Previamente, debe realizarse el examen de la funcinmotora y sensitiva de la zona afectada. La tcnica de administracindepender de la zona a infiltrar, pudiendo realizarse una anestesiatpica en lesiones superficiales y de poca extensin, anestesia regio-nal, si la extensin de la lesin es muy elevada o por planos. En lamayora de los casos, y siempre que la herida no afecte a estructuras

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muy profundas, se realizar por planos, infiltrando los bordes de laherida, desde las capas mas superficiales hasta las ms profundaspara, as, ir evitando el dolor a una mayor penetracin de la aguja. Sila herida est en algn dedo, la tcnica de administracin consistiren el bloqueo de los nervios colaterales, realizando la infiltracin a laaltura de la regin proximal de la 1 falange en la zona interdigital,produciendo un bloqueo nervioso que afectar a toda la longitud deldedo.

Antes de infiltrar la anestesia

Preguntar por las posibles alergias al frmaco (procedimientosdentarios anteriores).

Si la zona a anestesiar es de poca extensin, utilizar una jeringa de2-3 ml. con una aguja subcutnea.

No sobrepasar las dosis mximas y utilizar concentraciones prefe-riblemente al 1%.

Esperar el tiempo preciso, antes de iniciar el procedimiento.

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Mdulo V: Suturas quirrgicas,tcnicas de sutura

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Eleccin de sutura segn regin afectada

Existen unos principios generales de eleccin de material de suturaque estn en funcin de la regin anatmica afectada.

De forma general, podemos hacer la siguiente clasificacin:

De forma ms especfica y con indicacin de la sutura subcutnea autilizar en funcin de la lesin que nos encontremos, tenemos lasiguiente clasificacin:

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Zona anatmica Sutura de eleccin Retirada de puntos

Cuero cabelludo Grapas o seda de 2/0 De 8 a 10 das

Cuello y caraSeda 4/0, 6/0 o

Monofilamento 4/0, 6/0De 4 a 6 das

Trax, abdomen, espalday extremidades

Seda 3/0, 4/0 oMonofilamento 3/0, 4/0

De 8 a 12 das

Zona anatmica Sutura cutnea Sutura subcutnea Retirada de puntos

Cuero cabelludo Grapas o seda de2/0Vicryl o Dexon de

3/0 7-8 das

Prpados Monofilamento oseda de 6/0Vicryl o Dexon de

6/0 4-6 das

Frente y cara Monofilamento oseda de 5/0Vicryl o Dexon de

5/0 4-6 das

Orejas Monofilamento oseda de 5/0Vicryl o Dexon de

5/0 4-5 das

Nariz Monofilamento oseda de 4/0Vicryl o Dexon de

4/0 4-6 das

Labios Monofilamento oseda de 5/0Vicryl o Dexon de

4/0 4-6 das

Cuello Seda de 4/0, 5/0 Vicryl o Dexon de4/0 4-6 das

Tronco y abdomen Monofilamento oseda de 3/0, 4/0Vicryl o Dexon de

3/0 7-10 das

Espalda Monofilamento oseda de 3/0, 4/0Vicryl o Dexon de

3/0 10-12 das


Tratamiento de la herida

El objetivo de la reparacin de una herida es controlar la hemorragia,prevenir la infeccin, preservar la funcin de la zona lesionada y recu-perar la esttica.

Material necesario antes de comenzar la sutura

Con el fin de evitar interrupciones innecesarias, debemos preparar unequipo completo que, a valorar encada caso, comprendera:

Suero fisiolgicoPovidona yodadaGasas y guantes estrilesPao fenestrado estrilVendas o apsitosJeringas de 2, 5 y 10 mlAgujas subcutnea e intramus-cularAnestsico localSuturas no reabsorbibles yreabsorbiblesPinza con dientesTijera de corte y diseccinBisturMosquitos curvos

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Zona anatmica Sutura cutnea Sutura subcutnea Retirada de puntos

Brazos y mano Monofilamento oseda de 4/0, 5/0Vicryl o Dexon de

3/0, 4/0 7-10 das

Piernas y pie Monofilamento oseda de 3/0, 4/0 Vicryl o Dexon de 3/0 7-10 das


Procedimiento

Valoracin y exploracin de laherida

Siempre antes de anestesiar, explo-rar la sensibilidad y movilidad de lazona para descartar lesin de ner-vios o tendones. Se realiza examenen busca de cuerpos extraos.

Heridas susceptibles de consultaal mdico

Que no puedan ser exploradas o reparadas bajo anestesia local.

Con importante prdida de sustan-cia.

Complejas o profundas con lesio-nes de estructuras anatmicas.

Penetrantes que puedan lesionarrganos internos.

Amputaciones parciales o comple-tas.

Fracturas abiertas o cerradas aso-ciadas a la herida.

Con sospecha de cuerpos extra-os profundos.

Heridas extensas por mordeduras.Heridas con riesgo de prdida fun-

cional.

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Preparacin de la herida

Mediante irrigacin con suero fisiolgico a presin moderada directa-mente sobre la herida. En heridas muy contaminadas se puede reali-zar con un cepillo estril y jabones neutros o antispticos.

A continuacin se limpian los bordes de la herida con povidona yoda-da o clorhexidina, con un movimiento en espiral de dentro hacia fuera,hasta colorear un rea mayor que el orificio del pao fenestrado.Como se ha dicho antes, debemos preveer el instrumental necesarioy exponerlo en un pao estril, que debe evitar mojarse, ya que secontaminara de inmediato por capilaridad. Puede valorarse colocar-lo tras la limpieza de la herida.

Anestesia local

Las heridas limpias se anestesian a travs de los labios abiertos dela herida, las sucias, alrededor de la lesin. En ocasiones es til rea-lizar bloqueos de los troncos nerviosos en heridas de manos, pies,labios y cara, inyectando 0.5 ml de anestsico en ambas caras late-rales de la raz de la regin afectada.

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Normas bsicas para una correcta sutura

Herida limpia y libre de grmenes, cuerpos extraos y tejido desvitalizado

Cierre progresivo por capas del tejido, evitando dejar espacios muertos

Aproximacin de bordes de la herida y sutura con mnima presin que evite isquemia

Conseguir una buena eversin de los bordes de la herida

El punto de sutura debe ser perpendicular a la herida y el nudo debe quedar a un lado

Colocar el mnimo nmero de puntos que consiga una buena aproximacin


Herida limpia tras la sutura, con elnudo a un lado y bordes evertidos.Lista para colocacin de apsito y citaen 24 horas para revisin.

Tipos de sutura

Suturas discontinuas

Cada punto realizado es independiente del siguienteLos puntos se van repartiendo uniformemente a lo largo de la heridaMs facilidad para distribuir la tensinFavorecen el drenaje de la heridaMs facilidad para retirar los puntosSon las ms empleadas

Suturas continuas

Ejecucin ms rpidaMs impermeable y hemosttica. Mayor isquemiaSi se afecta un punto, se afecta toda la heridaPuede producir estnosisPuede aumentar el riesgo de infeccin y/o rechazoLos puntos se realizan continuamente sin cortar el hilo.Los puntos se retiran con ms dificultad, no existiendo la posibilidad de retirarlos en varias sesiones.Dificultan el drenaje de la herida (se perdera la tensin de lasutura)

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Estn contraindicadas si hay sospecha de infeccinTienen buen resultado esttico

Tcnicas de anudado

Existen dos tipos de tcnicas fundamentales: el manual y el instru-mental.

La tcnica manual

Presenta ms inconvenientes, ya que hay un mayor gasto de mate-rial de sutura, y se tiene menos precisin al hacer el nudo. Adems,se tiene que realizar con aguja recta o con material para ligadura.

La tcnica instrumental

Se realiza con porta-agujas y agujas curvas, tiene mayor precisin yhay un ahorro en material de sutura.

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Mdulo VI: Suturas discontinuas

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Suturas discontinuas. Tipos de puntos

Punto simplePunto simple con nudo enterrado o invertidoPunto de colchonero verticalPunto de colchonero horizontalPunto de colchonero horizontal semienterrado

1. Punto simple

Es el ms utilizado, intra y extrahospitalario. El ms rpido de reali-zar, el ms fcil de quitar y se realiza con material no reabsorbible,generalmente con seda.Se realiza suturando piel y tejido subcutneo.

Tcnica del punto simple

Los puntos de entrada y de salida de la aguja deben guardar la mismadistancia respecto a los bordes de la herida (3-5 mm). Esa distanciadebe marcar la separacin entre puntos sucesivos para que resulteuna sutura simtrica.

La aguja entra por un borde de la herida, formandoun ngulo de 90 con el plano de la piel.

La aguja sale dentro de la herida, en tejido subcu-tneo.

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Volvemos a introducir la aguja en el tejido subcut-neo del borde contrario.

La aguja sale por la piel del borde contrario, guar-dando la misma distancia de separacin del primerpunto con respecto al borde de la herida.

Punto de entrada y salida equidistantes de los bor-des de la herida.

Se tira del hilo hasta que ste pase y se realizadoble lazada sobre el porta (nudo de cirujano).

A continuacin, se cierra el porta cogiendo el otroextremo del hilo.

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Ahora tiramos de los extremos formando el nudo ylo llevamos con un empuje suave a uno de loslados de la herida. Los sucesivos, irn a ese mismolado.

As quedara el primer punto. Los bordes unidos yel nudo a un lateral de la herida.

Utilizando la misma tcnica, iremos suturando laherida hasta su cierre completo.

Resultado final de la herida suturada con puntosimple. Con bordes evertidos, puntos equidistan-tes de los bordes de la herida y nudos a un lado dela misma.

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2. Punto simple con nudo enterrado o invertido

Este tipo de punto nos permite aproximar los planos profundos y, almismo tiempo, no dejar espacios muertos intradrmicos. Se realizacon material reabsorbible ya que el hilo quedar en tejido drmico ysubcutneo, y es similar al punto simple, slo que el nudo quedaenterrado.

Tcnica del punto simple con nudo invertido

Para la realizacin de esta tcnica, invertimos el orden de comienzo.Lo realizamos desde dentro de la herida hacia la parte externa, consalida en tejido drmico (prximo a la epidermis, pero sin atravesar-la), quedando los dos extremos del hilo que se van a anudar dentrode la herida. De esta forma, al hacer el nudo, ste se entierra.

La aguja entra en tejido subcutneo y saleen tejido drmico.

Entrada y salida de la aguja en el tejidosubcutneo por el borde opuesto.

Esta es la vista del recorrido del hilo. Losdos extremos del mismo quedan a un ladodel hilo transversal.

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Igual que realizamos con el punto simple, procede-mos a realizar una doble lazada sobre el porta(nudo de cirujano).

Ahora tiramos de los extremos del hilo en sentidoopuesto, tensionando el nudo que queda en tejidosubcutneo.

Como hicimos en el punto simple externo, realiza-mos otra lazada en sentido contrario y volvemos atirar de los extremos.

A continuacin cortamos el hilo a ras del nudo paraque todo el hilo quede dentro de la herida.

De esta forma, nos quedar un punto enterrado queaproximar los tejidos de la hipodermis y la der-mis.

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Vista de otro punto invertido, todava sin anudar.

Visin final de una herida suturada con dos puntossimples invertidos.

Podramos acabar aproximando ahora los bordesde la epidermis con unas grapas.

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3. Punto colchonero vertical

Este tipo de punto permite en una sola operacin suturar varios pla-nos de una herida, tejido epidrmico, drmico y subcutneo.Proporciona un buen enfrentamiento de los bordes. Se realiza conmaterial no reabsorbible.

Tcnica del punto colchonero vertical

Se realiza comenzando como si de un punto simple se tratase sloque ms profundo, llegando hasta tejido subcutneo y dejando msseparacin de los bordes de la herida, hasta 7-8 mm de sta.

Se finaliza con el trayecto superficial de la sutura, con los puntos deentrada y salida a 2-3 mm de dichos bordes, dejando los puntos pri-marios ms distales de la herida y en la misma vertical del trayectoprofundo.

Igual que en el punto simple, la aguja entra forman-do un ngulo de 90 con respecto al plano de lapiel.

La aguja sale igual que en el punto simple, peroms profunda, desde tejido subcutneo.

La aguja entra en el borde contrario, tambin alnivel del plano subcutneo.

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La aguja sale por la piel del borde contrario a lamisma distancia del borde de la herida que entr.

Esta es la vista del trayecto del hilo a nivel de teji-do subcutneo profundo.

La aguja vuelve a entrar en el borde de la herida,por delante del punto anterior, por lo que debemostener la precaucin de dejar el suficiente espaciode los bordes (7-8 mm). Y sale por el mismo bordede la herida ms superficialmente que el 1, por loque el hilo quedar paralelo entre s.

La aguja entra por el borde contrario (por el queempezamos), tambin ms superficialmente, y salejusto antes que el punto inicial. Por ello, volvemosa recordar la importancia de dejar espacio al iniciaresta tcnica de sutura.

Visin del recorrido del hilo antes de ser anudado.Es una ida y vuelta, quedando paralelos vertical-mente. De esta forma se unir tejido epidrmico,drmico y subcutneo.

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Como en el punto simple y punto simple invertido,volvemos a realizar el nudo de cirujano: doble laza-da sobre el porta y cerramos ste sujetando el otroextremo del hilo.

Ahora tiramos de los dos extremos del hilo en sen-tido opuesto, y tensionamos el nudo sobre la piel.

Volvemos a realizar otra lazada en sentido contra-rio, sin que ello suponga una mayor tensin para elprimer nudo.

Imagen final del primer punto, realizado con tcni-ca de colchonero vertical.

Resultado final: bordes evertidos, hilos perpendi-culares a la incisin, con el doble trayecto y nudosa un lado de la misma.

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4. Punto colchonero horizontal

Es una tcnica indicada en heridas que tienen que soportar muchatensin, o en heridas en las que tenemos dificultad para aproximar losbordes.

Lo podemos emplear tambin para dividir una herida larga en dosmitades y, de esta forma, disminuir la tensin que ha de soportar. Mstarde, se utiliza en cada una de las mitades resultantes otro tipo detcnica ms simple.

El punto colchonero horizontal proporciona una buena eversin de losbordes y previene la dehiscencia de la sutura.

Es un punto muy esttico, ya que las lneas de tensin van paralelasa los bordes de la herida, y normalmente no deja marcas horizonta-les.

Tcnica del punto colchonero horizontal

Se inicia introduciendo la aguja en la piel de manera similar al puntosimple, saliendo por el lado opuesto de la herida, respetando la dis-tancia de 3-5 mm de los bordes de la misma (ida).

Se finaliza introduciendo la aguja a unos 5 mm lateralmente al puntode salida inicial, siendo importante dejar esta separacin para que notengamos dificultades a la hora de retirarlo. La salida se hace por ellado opuesto, a unos 5mm, lateralmente al punto de entrada inicial(vuelta). Es como realizar dos puntos simples sin cortar el hilo.

Como siempre, la aguja entra formando un ngulode 90 con respecto al plano de la piel.

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La aguja sale a la altura el tejido drmico...

La aguja vuelve a entrar por el lado opuesto, tam-bin en tejido drmico, y sale en el otro lado respe-tando la distancia del borde de la herida.

Entrada de la aguja por un borde lateral, respetan-do la distancia de unos 5 mm al punto de salidaanterior, y volviendo a salir en tejido drmico.

Entrada de la aguja en el borde opuesto y salida ala misma altura, paralela y lateralmente al primerpunto.

Visin del recorrido del hilo antes de realizar elnudo, ambos paralelos y con la entrada y salida ala misma altura.

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Para finalizar y unir los bordes, como en las otrastcnicas, realizamos doble lazada (nudo de ciruja-no).

Tras dar una doble lazada, tensionamos paralela-mente a la herida y realizamos la primera aproxima-cin de los bordes.

Vista del primer punto completado.

Resultado final: bordes evertidos, hilos paralelos ala incisin y nudos (como en todas las tcnicas depunto discontinuo) a un lado de la herida.

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5. Punto colchonero horizontal semienterrado

Es el indicado para suturar heridas en forma de V, colgajos, o porcio-nes de tejido de distinto grosor. Con esta tcnica, se re

tecnicas de suturas

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