Fios de Sutura

Desde aproximadamente 2.000 A.C. existem referências evidenciando o uso de barbantes e tendões de animais para suturar. Através do séculos, uma grande variedade de materiais tem sido usados na confecção de fios para procedimentos cirúrgicos, tais como: seda, linho, algodão, crina de cavalo, tendões de animais e intestinos. Contudo, alguns destes ainda são utilizados hoje em dia .

A evolução dos materiais de sutura nos trouxe para um ponto de refinamento que inclui o desenvolvimento de suturas e fios especiais para tipos específicos de procedimentos. Sendo assim, eliminou-se algumas das dificuldades encontradas no passado pelos cirurgiões e, também, diminuiu-se substancialmente o potencial de infecção pós-operatória .

Conceito

O fio de sutura é uma estrutura flexível, com formato circular e que apresenta um diâmetro reduzido. Pode ser de material sintético, de fibras vegetais ou de material orgânico. Mesmo sendo uma estrutura tão simples é um elemento da maior importância dentro da cirurgia, pois é parte essencial da sutura e dos nós cirúrgicos. Fios de sutura já estão dentro da prática médica desde os antigos egípsios e gregos, sendo usados e conhecidos pelos homens muito antes da cirurgia como a conhecemos hoje.

Sempre importante lembrar que todos os fios de sutura são vistos como corpos estranhos em nosso organismo, assim irão produzir um tipo de reação local. Porém existem particularidades de cada fio e, desta forma, alguns causam maior reação e outros menor reação.

ClassificaçãoOs fios de sutura podem ser convenientemente divididos em dois grupos

maiores: os absorvíveis e os não-absorvíveis ou inabsorvíveis. Como o próprio nome evidencia, os absorvíveis são aqueles que por algum processo orgânico serão absorvidos e desta forma deixaram de existir naquele local, sendo que este processo varia em tempo e modo de reabsorção conforme o fio utilizado. Alguns fios absorvíveis são “banhados” com outras substância para aumentar seu tempo de absorção, assim permanecendo mais tempo no local. Já os inabsorvíveis são aqueles cujo material não pode ser absorvido pelo organismo, sendo assim permanecerá no local aplicado indefinidamente ou até que seja retirado mecanicamente.

O modo pelo qual os fios absorvíveis vão ser reabsorvidos é variável. Porém os dois maiores mecanismos de absorção resultam da degradação dos fios. Os fios de origem biológica, como o Catgut, são gradualmente digeridos por enzimas teciduais. Os fios manufaturados de polímeros sintéticos são geralmente quebrados por hidrolases e após absorvidos.

# Fios Absorvíveis:

ORIGEM EXEMPLOSAnimal Catgut Simples*

Catgut Cromado*

SintéticaDexon®* - Ácido PoliglicólicoVicryl®* - Ácido PligalactilPolivicryl®*

# Fios Inabsorvíveis:

ORIGEM EXEMPLOS

Animal (seda) Cirúrgica®Isencap®Anacap®Sutupak®*Algodão

Vegetal Linho

Metálica Aço InoxidávelMonicrom®Flexon®

Sintética

Poliamida (nylon) Mononylon®*Multinylon®

Propileno Prolene®*Poliéster Mersilene®*

Dacron®

Poliéster Impregnado

Ethiflex®Ethibond®Surgilene®

Perlon Supramid®(*) = fios mais usados.

Absorção Absorção

Categute Simples Categute Cromado

Ác. Poliglicóico (Dexon)Poligalactina 910 (Vicryl)

Poliglecaprone (Monocryl) Polidioxanona (PDS)

Poligliconato (Maxon)

30 dias 40 dias80 dias80 dias90 dias180 dias180 dias

Monofilamentares X MultifilamentaresExiste uma subdivisão dos fios em monofilamentares e multifilamentares. Um fio

monofilamentar é constituído de apenas um “filamento”, assim é menos resistente, porém mais delicado e sofre menor resistência ao passar pelos tecidos. Um fio multifilamentar consiste em vários “filamentos” do material entrelaçados ou trançados formando um só fio. Estes são mais resistentes e possuem manipulação mais confortável. As outras características descritas para o fio de sutura, como a reação tecidual, a infecção, a origem a nós firmes e entre outra, são geralmente decorrentes da matéria prima para sua produção.

Aspectos Positivos e Negativos dos Fios de Sutura Mais Usados na Prática Cirúrgica:

- Catgut: é o fio que causa maior reação inflamatória local. Isso ocorre devido ao fato de ele ter origem animal (carneiro e bovino), contendo assim proteínas estranhas ao nosso organismo. Além disso, é um fio que tem reabsorção irregular, baixa força

Reaç

Reaç ãã o

o

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Categute Simples Categute Cromado

Seda (Silk Point)Algodão com Poliester (Cott

point) Ác. Poliglicóico (Dexon)

Poligalactina 910 (Vicryl)Polidioxanona (PDS)

Poliglecaprone (Monocryl)Poligliconato (Maxon)Poliéster (Mersilene)

Tetratalato de Polibutileno (Novafil)

Náilon (Mononylon)Propileno (Prolene)

Politetrafluoretileno (Gore-tex)

Aço (Aciflex)

IntensaIntensaIntensaIntensaBaixaBaixaBaixaBaixaBaixíssimaMínimaMínimaMínimaMínimaPrtc. inertePrtc. inerte

AbsorvNaturais

Inabsorv

Sintéticos Absorv Multif

Monof

Inabsorv Multif Monof

Poligalactina 910 (Vicryl)Ác. Poliglicóico (Dexon)

Polidioxanona (PDS)Poligliconato (Maxon)

Poliglecaprone (Monocryl)

Categute CromadoCategute Simples

Força

Tên

si

l

Perde 50% em 25 dias Perde 50% em 25 diasPerde 50% em 30 diasPerde 41% em 30 diasPerde 50% em 07 diasPerde 50% em 30 dias Perde 100% em 5 dias

Aço Poliéster (Mersilene) Náilon (Mononylonl)Propileno (Prolene)

Politetrafluoretileno (Gore-tex)Tetratalato de Polibutileno

(Novafil)Seda (silk point, seda)

Algodão com Poliester (Cott point)

Força

Tên

si

l

tensil, afrouxa os nós e tem rápida degradação na presença de infecção. O seu ponto positivo é o custo.

A diferença entre o Catgut simples e o cromado é o fato de o Catgut cromado ser banhado com sais de ác. Crômico, o que proporciona um maior tempo para haver sua total absorção.

- Dexon , Vicryl e Polivicryl : são fios multifilamentares absorvidos através de hidrólise e por isso dependem somente do grau de umidade do tecido para serem degradados. De positivo apresentam uma boa força tensil inalterada até 15 dias depois da sutura, tempo de absorção prolongado, baixa reação inflamatória e é isento de capilaridade (não abre nó). De negativo podemos dizer que eles apresentam um custo elevado, mais caros que o Catgut.

Fig: a figura acima mostra uma comparação entre a reação tecidual provocada, respectivamente, pelos fios de sutura: Monocryl e Catgut. Nota-se que histologicamente a sutura com Catgut provoca uma reação tecidual muito mais evidente.

- Seda: é multifilamentar e de origem animal. De positivo apresenta um fácil manuseio, boa flexibilidade e nós seguros. De negativo podemos dizer que ele é um potencializador de infecções, por causa de sua origem animal. Porém causa menos reação inflamatória que o Catgut.

- Mononylon e Prolene : são fios sintéticos. Causam mínima reação inflamatória e mantêm a força tensil. De indesejável pode-se dizer que eles tem um baixo coeficiente de fricção ( nós inseguros e necessitando maior número de seminós), pouca flexibilidade e alto grau de capilaridade nas formas multifilamentares.

- Aço inoxidável: é o fio mais inerte, isto é, é o fio que causa menor reação inflamatória local. Também é o que possui maior força tensil. De indesejável pode-se observar que ele é pouco maleável, de difícil manuseio e é incomodo para o paciente. Usado quase exclusivamente em síntese óssea.

Particularidades do Fio Ideal O fio ideal seria aquele que pudesse ser usado em qualquer cirurgia e

agrupasse as seguintes características: manipulação confortável, grande resistência à tensão, reação tecidual mínima, não proporciona infecção, origem a nós firmes, não se rompe, não há encurtamento ou estiramento excessivo, não eletrolítico, não capilar, não alérgico, não carcinogênico, pode ser esterilizado sem alterações, absorvido depois de atingir seu objetivo, o mais fino, o mais dúctil e o mais barato.

Com o descrito acima deve ser evidente que não se possui este fio de sutura ideal, então o importante é escolher o fio mais apropriado, isto é, mais perto do ideal, para cada situação e local do uso. Desta forma se pode potencializar a chance de sucesso de um procedimento tanto em cirurgia ambulatorial quanto em cirurgia geral.

ApresentaçãoOs fios de sutura são encontrados em comprimentos padronizados que variam

de 8 a 90cm.Deve ser lembrado que dentro da classificação dos fios de sutura o número de

zeros que vem escrito na embalagem informa o calibre do fio e também sua força tensil. Assim, quanto maior o número de zeros na classificação dos fios, menos calibroso ele será e terá menor força tensil também, porém será mais delicado. O contrário também é verdadeiro. Por exemplo, um fio dois zeros (2-0) e mais calibroso que um fio de mesmo material porém três zeros (3-0).

N de Zeros Calibre Força Tensil

A Escolha do Fio de Sutura:Primeiramente o fio deve ser adequado para cada situação. Depois, se procede

a escolha do fio conforme as características do processo cicatricial, o tipo de ferimento, a estrutura atingida, as condições locais da ferida, as propriedades do fio e, por fim, deve-se analisar a necessidade e o objetivo do procedimento a ser realizado.

Estes aspectos, acrescidos do bom senso e experiência do cirurgião levam a escolha mais apropriada do fio cirúrgico.

Situações Cirúrgicas X Fio de Escolha1- Tecidos que se caracterizam por um processo cicatricial mais lento, como é o caso da pele, fascia e tendões, geralmente são fechados com fios inabsorvíveis;2- Em ferimentos potencialmente contaminados deve-se evitar os fios multifilamentares, os quais podem facilitar a transformação de um ferimento potencialmente contaminado em um infectado;3- Em ferimentos potencialmente contaminados prefere-se fios monofilamentares ou absorvíveis;4- Quando os resultados estéticos da sutura forem importantes usa-se os fios monofilamentares, dando sempre preferência para os mais inertes e finos possíveis, como por exemplo o nylon ou o polipropilene. Nestes casos pode-se optar por suturas do tipo intradérmica, as quais não perfuram a epiderme e assim conseguem um melhor resultado estético. Lembrar que para que ocorra um adequado processo cicatricial existem algumas medidas a serem tomadas e outras a serem evitadas .

Tipos de Suturas

Introdução

A sutura da pele pode ser feita de diversas maneiras. Cada uma com vantagens e desvantagens, e devemos fazer a escolha em função da região da ferida, das características da pele e das bordas da lesão e das condições locais.

Técnicas de Sutura

1. Pontos Simples

- Indicações : indicado para diversos tipos de suturas , desde de sutura de pele ( mais comum ) e suturas internas .

- Vantagens : importante vantagem dos pontos simples está relacionada com a possibilidade de podermos , em caso de infecção, abrir a sutura parcialmente, não sendo necessário a reabertura completa desta. Além disso, em ferimentos muito contaminados temos a possibilidade de apenas aproximar os bordos com pontos simples sem fechá-los completamente, isso permite uma possível drenagem nos espaços entre os pontos em caso de infecção. A sutura com pontos separados é considerada mais segura por interromper menos a irrigação dos tecidos e , se houver, desatamento de um dos nós , o defeito estaria limitado a este ponto.

- Desvantagens: Cicatriz devido à pressão que sofre a pele pelo fio de sutura . Tempo da técnica (suturas separadas demoram mais do que suturas contínuas) .

- Observações pertinentes da técnica : è importante darmos os pontos com a mesma distância entre um bordo e outro , e a mesma distância entre um ponto e outro ( vide figuras).

2. Pontos Donati

- Indicações : ponto utilizado principalmente na pele quando precisamos fazer uma eversão dos bordos e quando é necessário uma aproximação mais intensa destes.

- Vantagens : Este ponto dá mais resistência à sutura .- Desvantagens : Cicatriz produzida é maior , muitas vezes

apresentando relevo cicatricial considerável na pele .- Observações pertinentes da técnica : è importante pegarmos a

mesma distancia entre os bordos de um lado e do outro para que a sutura fique no mesmo nível .

3. Pontos Contínuos

Os pontos contínuos podem ser simples ou cruzados .

- Indicações : Utilizados para sutura de aponeuroeses, peritoneo , pele etc.- Vantagens : Os pontos contínuos tem em geral uma execução rápida e fácil . A sutura contínua apresenta a vantagem de requerer apenas um ou dois nós em toda a sua extensão . A técnica consiste em pegar em massa

um amplo setor das bordas, dispor de maneira helicoidal nos tecidos e distribuir de fora homogênea a tensão ao longo da ferida.- Desvantagens : Esses pontos trazem menor resistência do que os pontos separados . Além disso , se um ponto se desfaz a sutura toda fica prejudicada . - Observações pertinentes da técnica : è importante nessa técnica a presença do auxiliar de cirurgia , principalmente em suturas de aponeurose , na qual este deve fazer tensão no fio .

4. Pontos Intradérmicos:

- Indicações : Principalmente utilizado em Cirurgia Plástica , quando se deseja diminuir a cicatriz . Para fechamentos de incisões cirúrgicas não contaminadas.

- Vantagens: Ao utilizarmos suturas transfixantes da epiderme temos freqüentemente a presença de marcas paralelas ocasionadas pela pressão que sofre a pele pelo fio de sutura e ainda pela permanência prolongada dos fios, o que permite a epitelização ao redor dos mesmos . A sutura intradérmica tem a vantagem de evitar tais marcas.

- Desvantagem: A sutura intradérmica propriedade de coaptar perfeitamente os bordos, isto é , não deixar espaços sem fechamento da pele que permitam drenagens, isto nos impede de utilizarmos este tipo de sutura em incisões de cirurgias que possuam algum grau de contaminação ou ferimentos causados por instrumentos contaminados ou acidentes .

5.Pontos em Ângulos

6.Pontos Subcutâneos

- Indicações : Utiliza-se estes pontos para fechar o tecido subcutâneo , facilitando a captação dos bordos da pele.

- Observação pertinente da técnica : Este ponto e dado de maneira invertida ( vide figura acima) , para que os nos não fiquem virados para a pele do paciente e ele não os sinta .

7 . Pontos em X

Ponto em X é principalmenteutilizado para hemostasia.

Assim como os pontos em U permiteboa captação dos bordos sem distorções dos tecidos.

8. Pontos em U:

Utilizados em diversos tipos de fechamento como em cirurgias cardiovasculares por exemplo. Permite boa captação de bordos e não causa distorção dos tecidos. Além disso são bastante utilizados em fixação de prótese.

Referências Bibliográficas

ABERNATHY, C.; HARKEN, A. e cols.: Segredos em Cirurgia. Artes Médicas, Porto Alegre, 1993.

SABISTON, D.C.: Tratado de Cirurgia.15a ed. Vol.1. Guanabara Koogan S.A., Rio de Janeiro, 1999.

RESENDE, A.P.; WAINSTEIN, A.J.A.: Fios de Sutura e Outros Materiais de Síntese. In: FONSECA, F.P.; ROCHA, P.R.S. Cirurgia Ambulatorial. 3a ed., Guanabara Koogan S.A., Rio de Janeiro,1999.

ENTRALGO, PL: Historia de la Medicina, 1ª ed., Salvat Editores S.A., Barcelona, 1990.

ALMEIDA, HC & GUIMARÃES, JR: Manual de Cirurgia Ambulatorial, Editora Universidade/UFRGS, Porto Alegre, 1997.

LAWRENCE PF: Fundamentos em Cirurgia. 2ª ed., Artes Médicas, Porto Alegre, 1995.Ethicon – Textos e ilustrações da Internet.

UNIVERSIDADE LUTERANA DO BRASILCURSO DE MEDICINA

Curso Preparatório para Estágio Hospital Pronto Socorro de Porto Alegre

MANUAL DE SUTURAS

GRUPO DE SUTURAS DA ULBRA

Professores : Leandro Dias GomesFernando Farias

Residentes de Cirurgia Geral : Alexandre PeruzzoRicardo Boose RodriguesOmero Pereira da CostaMaurício PipkinFábio Strauss

Monitores Marco LiberknechtThiago BedusckyRicardo CostaCiro VeriDébora Tomatis PachecoFrancine SchmidtLucas Schmidt SilvaCassiano GalvagniAndré Machado