manejo espasticidad

7/21/2019 MANEJO ESPASTICIDAD

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Dra. G. SDra. G. Sncheznchez

H. Dr. MolinerH. Dr. Moliner8 de Marzo 20118 de Marzo 2011


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1.1. QuQu es?es? CuCul es la repercusil es la repercusinn

clclnica?nica?2.2. MMtodos de exploracitodos de exploracin cln clnica enica e

instrumentalinstrumental3.3. Impacto social y psicolImpacto social y psicolgicogico

4.4. Cuando, cCuando, cmo y porqumo y porqu se trata?se trata?


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DEFINICIDEFINICINN

Desorden motor caracterizado por un aumento de losDesorden motor caracterizado por un aumento de losreflejos de estiramiento velocidadreflejos de estiramiento velocidad--dependiente ydependiente yaumento de los ROT, como componente del S deaumento de los ROT, como componente del S demotoneuronamotoneurona superior.superior.

(Lance JW.(Lance JW. TheThe controlcontrol ofofmusclemuscle tonetone,, reflexesreflexes,, andand movementmovement.. NeurologyNeurology

1980; 30(12): 13031980; 30(12): 1303--1313.)1313.) LaLa espasticidadespasticidad es una alteracies una alteracin del sistema sensitivo yn del sistema sensitivo y

motor, que resulta de una lesimotor, que resulta de una lesin den de motoneuronamotoneurona

superior, presentando una activacisuperior, presentando una activacin muscularn muscularinvoluntaria sostenida o intermitente.involuntaria sostenida o intermitente.((PandyanPandyan A et al.A et al. SpasticitySpasticity,, clinicalclinical perceptionsperceptions andand neurologicalneurological realitiesrealities andand

meaningfulmeaningful measurementmeasurement.. DisabilDisabil RehabilRehabil 2005. 27:22005. 27:2--6)6)


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VVaa dede laslas MotoneuronasMotoneuronas


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S. DE MOTONEURONA SUPERIORS. DE MOTONEURONA SUPERIOR

SintomatologSintomatologa negativaa negativa

Paresia Falta de destreza

Fatigabilidad

SintomatologSintomatologa positivaa positiva

Hiperactividad de Rcutneos y autonmicos

ESPASTICIDAD

Espasmos Clonus

Distona

Patrones disinrgicos Reacciones asociadas


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Podemos encontrar diferentePodemos encontrar diferentedistribucidistribucinn ::


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CLCLNICA DE LA ESPASTICIDADNICA DE LA ESPASTICIDADLa presentaciLa presentacin cln clnica difiere en cierto gradonica difiere en cierto gradodependiendo de ladependiendo de la localizacilocalizacin de la lesin de la lesinn

(cortical/espinal)(cortical/espinal) L cerebralesL cerebrales: predomina la: predomina la espasticidadespasticidad

extensora en MMII.extensora en MMII.

LM completasLM completas: espasmos flexores (abolici: espasmos flexores (abolicin deln delcontrolcontrol supraespinalsupraespinal). Con m). Con ms variabilidads variabilidadclclnica.nica.

LM incompletasLM incompletas: posturas en extensi: posturas en extensinn


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PatronesPatrones comunescomunes dede espasticidadespasticidad --

ExtremidadesExtremidades superioressuperiores

Se ven frecuentemente en PC,ACV, TCE

Rotacin interna del hombroFlexin del codo y la

muecaFlexion de los dedos


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PatronesPatrones comunescomunes enen espasticidadespasticidadExtremidadesExtremidades

inferioresinferiores

Patrones flexores vistosfrecuentemente en PC, ACV, EM

Flexin de la caderaFlexin de la rodillaPie equinovaro

Patrones extensores vistos

frecuentemente en TCEPie equinoDorsiflexion del halluxExtensin de la rodilla


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HALLAZGOS EN LA EXPLORACIN

Resistencia en navaja de muelle

Espasticidad directamente

proporcional a la velocidad Hiperreflexia y clonus

Reflejos de liberacin piramidal y/oautomatismo medular

Predominio de msculosantigravitatorios


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EVOLUCIEVOLUCIN DE LA ESPASTICIDADN DE LA ESPASTICIDAD

FenFenmenomeno duradero, dinduradero, dinmico y cambiantemico y cambiante, con, conmuchos factores que influyen, y que hay que tener enmuchos factores que influyen, y que hay que tener en

cuenta en el tratamiento.cuenta en el tratamiento. Su evoluciSu evolucin natural es hacia la cronicidad,n natural es hacia la cronicidad,

acompaacompaada de alteraciones en los tejidos blandosada de alteraciones en los tejidos blandos

ComponenteComponente neurneurgenogeno (por la hiperactividad de los(por la hiperactividad de losreflejos de estiramiento treflejos de estiramiento tnicos)nicos)

Componente mecComponente mecniconico (secundario a cambios en(secundario a cambios entejidos blandos)tejidos blandos)

El tratamiento debe enfocarse a cada componenteEl tratamiento debe enfocarse a cada componente


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EVOLUCIN DE LA ESPASTICIDAD


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MMTODOS DE EXPLORACITODOS DE EXPLORACINN

CLCLNICA E INSTRUMENTALNICA E INSTRUMENTALFactores que dificultan la valoraciFactores que dificultan la valoracin:n:

RigidezRigidez Propiedades mecPropiedades mecnicas del mnicas del msculosculo

Capacidad de relajaciCapacidad de relajacin del pacienten del paciente PosiciPosicin del mn del msculo (estirado/acortado)sculo (estirado/acortado)

Si se realizan estiramientos repetidosSi se realizan estiramientos repetidos


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EvaluaciEvaluacinn de lade la espasticidadespasticidad concon

escalasescalas clclnicasnicas ValoraciValoracinn deldel tonotono muscularmuscular

EscalaEscala AshworthAshworthAshworthAshworth modificadomodificado

EscalaEscala dede TardieuTardieu

FrecuenciaFrecuencia dede loslos espasmosespasmos

EscalaEscala dede espasmosespasmos

OtrasOtras herramientasherramientas estandarizadasestandarizadas


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ESCALAS EN LA PRESCALAS EN LA PRCTICA CLCTICA CLNICANICA

0 No aumento de tono

11 Ligero aumento de tonoLigero aumento de tono

22 Aumento moderado de tono. Se completa el arco deAumento moderado de tono. Se completa el arco demovimientomovimiento

33 Incremento marcado de tono. DifIncremento marcado de tono. Difcil completar el arco.cil completar el arco.

44 Contractura permanente con fijaciContractura permanente con fijacin en flexin en flexin o extensin o extensin.n.

ESCALA DE ASHWORTHESCALA DE ASHWORTH

ESCALA DE ASHWORTH MODIFICADAESCALA DE ASHWORTH MODIFICADA

0 No aumento de tono

1 Ligero aumento de tono al final del movimiento

1+ Ligero aumento. Resistencia en menos de la mitad delrango de movimiento

2 Aumento moderado de tono. Se completa el arco demovimiento

3 Aumento marcado. Difcil completar el arco

4 Contractura permanente con fijacin en flexin o extensin


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(Escalas)(Escalas)

Estas escalas miden laEstas escalas miden la resistencia a unresistencia a unmovimiento pasivo.movimiento pasivo.

La resistencia al movimiento pasivo es unaLa resistencia al movimiento pasivo es unamedida compleja, influenciada pormedida compleja, influenciada por

diferentes factores, de los cuales uno es ladiferentes factores, de los cuales uno es laespasticidadespasticidad..

Deben estandarizarse otros mDeben estandarizarse otros mtodos detodos deaplicaciaplicacin en la prn en la prctica clctica cl nicanica

PandyanPandyanAD et al. AAD et al. A reviewreview ofofthethe propertiesproperties andand limitationslimitations ofofthethe

AsworthAsworth andand modifiedmodifiedAsworthAsworth ScalesScales asas measuresmeasures ofofspasticityspasticity.. ClinClinRehabilRehabil 1999; 13(5): 3731999; 13(5): 373--83.83.


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Escala deEscala de TardieuTardieu

Ms apropiada para medir clnicamente la espasticidad.Es ms sensible que otras medidas a los cambios post-

infiltracin con toxina botulnica.Faltan estudios para valorar la fiabilidad y validez.

V velocidad deestiramiento

V1 velocidad lentaV2 velocidad intermediaV3 velocidad rpida

XCalidad de lareaccin muscular

0: sin resistencia al movimiento pasivo1: discreto aumento de la resistencia2: resorte franco distinguible de un ngulodeterminado3: clonus agotable (10s) en un ngulo preciso.

YRango dinmico

R2: rango de movimiento pasivo lento.Angulo de la reaccin muscular.

R1: velocidad de movimiento en todo el rango.


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MMtodo biomectodo biomecniconico

Dinamometra isocintica

Mide la resistencia al movimiento pasivo.


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MMtodos Neurofisioltodos Neurofisiolgicosgicos

EMG de superficie esEMG de superficie es til para distinguir latil para distinguir la espasticidadespasticidadde la rigidez y de otras condiciones con tono aumentadode la rigidez y de otras condiciones con tono aumentado

La estimulaciLa estimulacinn mmgneticagnetica es una herramientaes una herramienta til paratil paradetectar lesiones del tractodetectar lesiones del tracto corticoespinalcorticoespinal (EM(EM

trancranealtrancraneal)) El uso del HEl uso del H--reflexreflex, T, T--reflexreflex y el R de estiramientoy el R de estiramiento

Se recomienda una valoraciSe recomienda una valoracin combinadan combinada

neurofisiolneurofisiolgicagica--biomecbiomecnica de lanica de la espasticidadespasticidad,,durante el movimiento activo y funcional.durante el movimiento activo y funcional.

Voerman GE, et al. Neurophysiological methods for the assessment of spasticity: the hoffmannreflex, the tendon reflex, and the stretch reflex. Disabil Rehabil 2005; 27(1-2): 33-68.


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COSTES DE ASISTENCIA EN

ESPASTICIDAD SEVERALa espasticidad no tratada afecta tanto al paciente

como al cuidador, aumentando los costes de loscuidados mdicos.

Aumenta la necesidad de hospitalizacin Rehabilitacin

Otros tratamientos (toxina botulnica, bombabaclofen,.)

Ciruga


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ImpactoImpacto social ysocial y psicolpsicolgicogico

Impacto modificado por: el msculo afectado, rea del

cuerpo y el grado de independencia del paciente.La espasticidad ocasiona problemas importantes en el

paciente y en el cuidador, como: trastornos del

desarrollo en la infancia, posturas anormalesdolorosas. Puede contribuir en dificultar la marcha, lastransferencias, las AVD, dificultar la higiene y

alteraciones en el estado de nimo.Con todo ello afecta a la calidad de vida, aumentando la

DISCAPACIDAD.


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A TENER EN CUENTA PARA ELA TENER EN CUENTA PARA EL

MANEJO DE LA ESPASTICIDAD!MANEJO DE LA ESPASTICIDAD! NO SIEMPRE SE DEBE TRATAR!

Aunque la espasticidad parece contribuir a ladiscapacidad post-AVC, el porcentaje dediscapacitados severos es similar .

Centrarse en la espasticidad no debe ser elobjetivo clnico de la RHB.

La evaluacin clnica continua debe establecer lacausa de la discapacidad del paciente y centrar elenfoque del tratamiento.


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CuCundo tratar?ndo tratar? Mejorar la funcionalidadMejorar la funcionalidad

La calidad de vida del paciente y el confort.La calidad de vida del paciente y el confort.

Disminuir la carga del cuidador y facilitarDisminuir la carga del cuidador y facilitarcuidadoscuidados

Prevenir y tratar las complicacionesPrevenir y tratar las complicacionesmusculomusculo--esquelesquelticas.ticas.

Valorar el impacto en el sistema sanitarioValorar el impacto en el sistema sanitario(coste por tratar/coste de las complicaciones(coste por tratar/coste de las complicaciones

de lade la espasticidadespasticidad))GuGua del tratamiento integral de laa del tratamiento integral de la espasticidadespasticidad.. RevRev NeurolNeurol 2007;45(6):3652007;45(6):365--375.375.


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CMO TRATARLA?

Tratamiento multidisciplinar, individualizado,

dinmico, y se deben consensuar los objetivoscon el paciente y/o cuidador, con unasexpectativas reales.

GuiaGuia del tratamiento integral de ladel tratamiento integral de la espasticidadespasticidad.. RevRev NeurolNeurol 2007;45(6):3652007;45(6):365--375.375.


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OPCIONES TERAPEOPCIONES TERAPETICASTICAS

FISIOTERAPIA Y TERAPIAFISIOTERAPIA Y TERAPIA

OCUPACIONALOCUPACIONAL FFRULAS Y ORTESISRULAS Y ORTESIS

FFRMACOSRMACOS TOXINA BOTULTOXINA BOTULNICANICA

NEUROLISIS QUNEUROLISIS QUMICAMICA BOMBA DE BACLOFEN INTRATECALBOMBA DE BACLOFEN INTRATECAL

CIRUGIA ORTOPCIRUGIA ORTOPDICADICA


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FISIOTERAPIA Y TERAPIA OCUPACIONAL

Forma parte indispensable deltratamiento, y asociado a otras terapias.

Ninguna tcnica superior a otra. Iniciarse precozmente.

Tratamiento postural, cinesiterapia(movilizaciones, estiramientos, tcnicasde facilitacin neuromuscular),

crioterapia, electroestimulacin,entrenamiento repetitivo de tareas,

biofeedback, reeducacin de las AVD,adaptaciones a domicilio,.

)


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(FISIOTERAPIA Y TERAPIA OCUPACIONAL(FISIOTERAPIA Y TERAPIA OCUPACIONAL))

La evidencia disponible no permite concluir sobrelos beneficios clnicos de los estiramientos a largoplazo.

El entrenamiento en tareas de repeticin producemejora en la funcin, de forma discreta en EEII ymayor en las EESS, suficiente para mejorar las

AVD.Repetitive task training for improving functional ability after stroke. Cochrane Database

Syst Rev 2007.

La utilizacin de ES mejora algn aspecto de ladiscapacidad motora comparada con placebo y confisioterapia convencional.

Pomeroy VM et al. Electrostimulacion for promoting recovery of movement or functionalability after stroke.


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FERULAS Y ORTESISFERULAS Y ORTESIS

Como terapia adyuvante paramantener la posicin y el

estiramiento.Recomendacin grado Cpara disminuir la espasticidaden adultos con TCERecomendacin grado Bpara mejorar el BA en adultoscon TCE.Utilizacin de yesos seriados.

Mortenson PA et al. The use of casts in the management of joint mobillity and hipertonia asystematic following brain injury in adults review. Phys Ther 2003:83:648-58.

FFRMACOSRMACOS


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FFRMACOSRMACOS

Cuidado con la utilizacin de frmacos enpacientes con dao cerebral, puede interferir en

la recuperacin neurolgica en las fasesiniciales y agravar los trastornos cognitivos.

Iniciar con dosis bajas e ir aumentando,evitando la suspensin brusca.

Siempre valorar el beneficio en relacin a los

efectos adversos.


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(F(FRMACOS)RMACOS)

BACLOFENO: de eleccin en lesiones espinales.Puede mejorar el control vesical y disminuir lacontraccin del esfnter uretral externo. Disminuye

los espasmos flexores dolorosos en EM y LM.Cuidado en DC y sobre todo en ancianos con ictus.

DIACEPAN: Efectivo en LM y EM. Se puede asociara baclofeno. No utilizar en TCE ni ictus por susefectos sobre atencin y memoria.

TIZANIDINA: disminuye la espasticidad en TCE yen Ictus. Se requieren dosis altas, con malatolerancia. Efectos secundarios de somnolencia,

hipotensin, sequedad de boca,..


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CLONIDINA: estar contraindicado en DC porinterferir en la recuperacin motora.

DANTROLENO SDICO: ms efectivo en DC.Efectos secundarios con debilidad, en 1,8%toxicidad heptica (en algn caso irreversible).

CANNABIS Y DERIVADOS: se estn usandocada vez ms en EM.

Evidencia limitada de la efectividad de: baclofen,tizanidina, diacepan y dantroleno.

(FARMACOS)


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TOXINA BOLULTOXINA BOLULNICANICA

TRATAMIENTO DE ELECCIN EN ESPASTICIDADFOCAL y puede ser beneficiosa en la MULTIFOCAL.

Nivel de evidencia A en adultos y nios. Ms eficaces y mejor tolerada que el tratamiento oral.

Toxina tipo A y tipo B (neurotoxinas) disponibles

para el uso clnico. Actan bloqueando el proceso de exocitosis de las

vesculas presinpticas que contienen acetilcolina en

la placa motora (neurona motora alfa). Efecto central (sistema gamma).

Efecto en el sistema nociceptivo (bloqueo de la

liberacin de la sustancia P y otros neuropptidos).


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TOXINA BOTULNICA

Efectos adversos: debilidad muscular enfuncin de la dosis. Suelen ser leves ytransitorios. Fatiga, fiebre, cuadro pseudogripal,

Efectos locales en el punto de inyeccin.Disfagia, sntomas autonmicos,..Efectosadversos graves son raros, como bloques

cardiacos, S botulismo-like. Dosis: Va a depender del grado de

espasticidad, nmero y volumen de los

msculos, cronicidad, ndice de masa corporal,edad, respuesta previa a tratamiento con toxinay otros tratamientos complementarios.


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(TOXINA BOTULNICA)

Punto de inyeccin y localizacin: Sobre

todo en msculos profundos. Guiado porEMG, estimulacin elctrica, ecografia,..


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NEUROLISIS QUNEUROLISIS QUMICAMICA

Utilizacin de agentes neurolticos como el

fenol y el alcohol para proporcionar unarelajacin muscular durante un tiempodeterminado.

Actan sobre el tejido neuronal

Se usa en espasticidad focal

Los efectos adversos: dolor quemante,disestesias,..

BACLOFEN INTRATECALBACLOFEN INTRATECAL


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BACLOFEN INTRATECALBACLOFEN INTRATECAL

Modo de accin del baclofen

Estructuralmente relacionado con el neuro-transmisor GABA (gamma-amino butyric acid)

Acta como un agonista GABA unindose asus receptores a nivel de las neuronasaferentes del asta posterior de la mdulaespinal

Esta accin inhibe los reflejos de estiramiento

y reduce el tono muscular, reduciendo laespasticidad.

GABA interneuron actson afferent nerve endingto inhibi t stretch

response

Baclofen is a GABAanalogue which actsdirectly on theinterneuron to inhib it

stretch response

GABA (cido cido - ammino-butrico)


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SELECCISELECCIN DE PACIENTESN DE PACIENTES

Espasticidad severa, generalizada, de origenmedular o cerebral, que causa incapacidadfuncional

Resistente a otros tratamientos

Ausencia de contraindicaciones Valorar la capacidad funcional

Cumplimiento de cuidados Compromiso a largo plazo

Expectativas realistas


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ObjetivosObjetivos deldel BaclofenBaclofen intratecalintratecal

DISMINUIR LA ESPASTICIDAD

Disminuir o eliminar el dolor asociado Mejorar la participacin en las AVD

Reducir el coste (disminuir complicaciones)

Reducir la incidencia de deformidades

Mejorar la higiene

Mejorar la carga al cuidador Puede mejorar el funcionamiento vesical.

MEJORAR LA CALIDAD DE VIDA

VentajasVentajas de lade la terapiaterapia ITBITB


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VentajasVentajas de lade la terapiaterapia ITBITB

La eficacia puede medirseantes de la implantacinmediante un procedimientocompletamente reversible.

Es una tcnicamnimamente invasiva.

Puede ser complementadacon otras terapias (ej. BTX,ciruga ortopdica,rehabilitacin)

Test deTest de pruebaprueba dede BaclofenoBaclofeno


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Test deTest de pruebaprueba dede BaclofenoBaclofeno

El test de prueba consiste: Una inyeccin a dosis de prueba de baclofen en el espacio

intratecal mediante una puncin lumbar

Evaluacin de la respuesta del pacientePreparaciPreparacinn:: Una sala con monitor de la funcin cardiovascular y respiratoria

Equipo de reanimacinFisostigmina intravenosa por si se produce sobre-dosis

ProcedimientoProcedimiento

Mnimamente invasivo Conlleva una puncin lumbar e insercin de una catter Se necesita una pequea incisin para introducir la el

dispositivo en el bolsillo de la bomba.

TRATAMIENTO QUIRTRATAMIENTO QUIRRGICORGICO


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TRATAMIENTO QUIRTRATAMIENTO QUIRRGICORGICO

Recurrimos cuando el tratamiento conservadorRecurrimos cuando el tratamiento conservadorha fracasado.ha fracasado.

Se requiere una valoraciSe requiere una valoracin funcionaln funcionalmultidisciplinar, e integrada en el procesomultidisciplinar, e integrada en el procesorehabilitadorrehabilitador..

OsteotomiasOsteotomias, alargamientos, transferencias, alargamientos, transferenciastendinosas.tendinosas.

TTcnicascnicas neuroquirneuroquirrgicasrgicas, a, an poco utilizadas.n poco utilizadas. Indicaciones: contracturas fijas, luxaciIndicaciones: contracturas fijas, luxacin articular,n articular,dolor asociado, problemas de higiene, dificultaddolor asociado, problemas de higiene, dificultad

para calzado,..para calzado,..

FINFIN


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FINFIN

manejo espasticidad

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