manejo de la progresión trasplante - smiba.org.ar · kdoqi.diabetes guideline ajkd...
TRANSCRIPT
Nefropatía diabética
Dr. Gervasio Soler Pujol
Trasplante Riñón y Páncreas
CEMIC
HUA
Manejo de la progresión
Trasplante
Pregunta 1 La nefropatía diabética se caracteriza por
A. Deterioro rápido y progresivo de la
función renal
B. Síndrome nefrótico desde estadios
tempranos de la enfermedad
C. HTA refractaria
D. Enfermedad progresiva e irreversible
de la microvasculatura renal
caracterizada por albuminuria
E. Todas son correctas G. Soler Pujol '16
A. B. C. D. E.
2% 1%
76%
19%
2%
La diabetes en el mundo
Hasta un 40% termina por
manifestar nefropatía diabética
La Nefropatia Diabetica (ND) es una enfermedad
microangiopatica progresiva, irreversible
caracterizada por microalbuminuria, proteinuria
y disminución continua de la FG que sin tx
oportuno terminara en IRCT.
Temario
Manejo de la progresión de la
nefropatía diabética
Trasplante en el paciente diabético
Stage 1 Stage 5 Chronic renal
failure
Stage 2 Stage 4 Overt
nephropathy
Stage 3 Incipient
nephropathy
Mogensen et al, Diabetologia 1979; 17: 71-76
Historia natural de la ERD
Pre-nephropathy
Normoalbuminuria
Ritz E, et al. N Engl J Med 1999;341 :1127-33.
Historia Natural
> proporción de DM tipo 2 tiene
albuminuria al momento o
después del diagnostico
Definición
DM + albuminuria
Terminología
Nefropatía diabética : confirmada por biopsia
DKD: enfermedad renal diabética (KDOQI)
DM con ERC (KDIGO)
GFR ml/min Estadio ERC Normo albuminuria
<30 mg/g
albuminuria
30-300 mg/g
Macro albuminuria
>300mg/g
>60 1+2 en riesgo ND posible ND
30-60 3 ND poco probable ND posible ND
<30 4+5 ND poco probable ND poco probable ND
Mogensen CE et al, Uremia Invest 1985
KDIGO Controversies Conference report. Kidney Int 2011; 80: 17–28.
Definición
La albuminuria es un FR independiente para el desarrollo de ERC , perdida de GFR y morbimortalidad cardiovascular en DM 1 y 2
Prevalencia
DM 1: 7%-22%
DM 2: 6.5%-42%
Incidencia anual: 1-2% en DM 1 y 2
Perdida de GFR: 1- >10 ml/min/año
Adler AI et al UKPDS 64. Kideny Int 63: 225-232, 2003
Messet JW et al . Kidney int 41: 836-839, 1992
Riesgo de albuminuria, creatinina elevada y
muerte en pacientes con diabetes tipo 2
3,0 %
4,6 %
19,2 %
El estudio sobre diabetes prospectivo del Reino Unido: de diagnóstico reciente, raza
predominantemente blanca, con tratamiento médico (N = 5097)*
Adler AI, Stevens RJ, Manley SE, Bilous RW, Cull CA, Holman RR; UKPDS Group (Grupo UKPDS). Development and progression of nephropathy in type 2 diabetes: the
United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS 64). Kidney Int. 2003;63(1):225-232.
TRR=terapia de reemplazo renal.
1,4 %
M
U
E
R
T
E
2,0 % por año
Microalbuminuria 50-299 mg/l
2,8 % por año
Macroalbuminuria ≥ 300 mg/l
Sin albuminuria
Creatinina en plasma elevada ≥ 175 μmol/l (≥ 1,98 mg/dl)
o TRR
2,3 % por año
por año
por año
por año
por año
Reimpreso con permiso de Macmillan Publishers
*El
seguimiento
medio de
pacientes fue
de 10,4 años.
Pregunta 2
En el screening de la nefropatía diabética se recomienda
A. Cociente albúmina/creatinina en orina asilada cada 6 meses desde el diagnóstico de DM
B. Proteinuria de 24 hs cada 5 años desde el diagnóstico de DM
C. Filtrado glomerular medido por clearance de creatinina en forma anual
D. Cociente albúmina/creatinina en orina asilada anual desde el diagnóstico de DM 2 y luego de 5 años en DM 1
E. Ninguna de las anteriores es correcta A. B. C. D. E.
43%
6%
13%
30%
9%
Screening de Nefropatía Diabética
Tests recomendados
Cociente albumina/creatinina en orina asilada
preferentemente la 1ª
S y E 85%
eGFR: MDRD/ CKD-EPI
Inicio
DM 1= 5 años del diagnostico
DM 2= desde el diagnostico
(UKPDS : 6.5%)
Frecuencia
anual
American Diabetes Association. Diabetes Care. 2002; 25 Suppl 1: S85-S89
KDOQI 2007 Guidelines for Diabetes and CKD, Am J of Kidney Disease vol 49,No 2 suppl2, 2007: S42-S61
Factores que contribuyen a la progresión
Efectos intracelulares a través de mediadores
señalizadores
Cambios metabólicos Productos finales de la glicación avanzada
(AGEs) Estrés oxidativo
Inflamación
Cambios hemodinámicos Presión sistémica e intraglomerular
Hormonas vasoactivas (angiotensina II,
endotelina I) Activación simpática
La diabetes con ERC se ve impulsada por la
hiperglucemia a través de mecanismos tanto
hemodinámicos como metabólicos
Factores de crecimiento, citocinas y
fibrogénesis
Cambios celulares de la diabetes con ERC
Elmarakby AA, Sullivan JC. Cardiovasc Ther. 2012;30(1):49-59. Soldatos G, Cooper ME. Diabetes Res Clin Pract. 2008;82 (supl. 1):s75-s79. Wolf G. Eur J
Clin Invest. 2004;34(12):785-796. Ziyadeh FN, Wolf G. Curr Diabetes Rev. 2008;4(1):39-45.
Diabetes tipo 1/tipo 2
Hiperglucemia
Hallazgos de patología de la diabetes
con ERC
Najafian B, et al. Contrib Nephrol. 2011;170:36-47.
Najafian B, et al. J Am Soc Nephrol. 2003;14(4):908-917.
Glomérulos
• Hipertrofia glomerular • Expansión mesangial • Depósitos hialinos • Membranas basales glomerulares (MBG)
engrosadas • Depósitos fibrilares • MBG denudada por segmentos —
desprendimiento de podocitos— • Esclerosis mesangial nodular (Kimmelstiel-
Wilson)
Túbulos e intersticio
• Atrofia • Membranas basales tubulares engrosadas • Fibrosis intersticial
Vasos sanguíneos
• Hialinosis de la arteriola aferente y la eferente • Esclerosis de la íntima
N: un nódulo de Kimmelstiel-Wilson.
Flecha: lumen residual de un túbulo atrofiado.
*
Progresión
control metabólico
Diabetes tipo 1: DCCT trial
1441 pac DM 1 x 1-15 años. sin complicaciones
Control glucemico Intensivo vs Standard
2 grupos :
Prevención primaria : alb <40 mg/24hs
Prevención secundaria: alb ≤ 200 mg/24hs
HbA1c 7.2% vs 9.1%
Seguimiento medio 6.5ª
Reducción de incidencia y progresión de la nefropatia, retinopatía y neuropatía.
Seguimiento 8 años más post DCCT (DCCT-EDIC)
persistencia del beneficio renal
Disminución de la incidencia de HTA
Disminución de la tasa de eventos CV DCCT. NEJM 329:977-986, 1993
DCCT-EDIC JAMA 22;290(16):2159-67, 2003
Progresión
control metabólico
UKPDS . Lancet 352:837-853, 1998
UKPDS 10ª. NEJM 2008; 1577-89
Diabetes tipo 2
UKPDS
4209 pac randomizados . DM 2 de reciente diagnostico
Tto intensivo: objetivo glu < 6 mmol/l sulfonilurea vs nsulina vs metformina (HbA1c 7.0%)
Tto Convencional: objetivo glu < 15mmol/l , solo dieta (Hb1c 7.9%)
Sub estudio : 1148 pac randomizados
Control estricto TA : objetivo150/85 , atenolol vs Captopril
Control menos estricto TA: objetivo 180/105. no BB o IECA
9 años
End point 1ª: cualquier evento relacionado con diabetes: eventos macroV , microV y muerte x DM
Seguimiento post estudio 10 a
UKPDS
El control glucémico intensivo HbA1c 7.0 % vs 7.9 % reduce el riesgo de
Cualquier evento relacionado con DM 12% p=0.030
Eventos microvasculares 25% p=0.010
IAM 16% p=0.052
El control estricto de la TA 144/82 vs 154/87 mmHg reduce el riesgo de
Cualquier evento relacionado con DM 24% p=0.005
Eventos microvasculares 37% p=0.009
ACV 44% p=0.013
•El beneficio de un estricto
control de la glucemia es
menor al beneficio de un
control de la TA no tan
bueno.
•Objetivo HbA1c < 7, TA
<140/80 mmHg
HbA1c <7? Estudio Pacientes Objetivo de
HbA1c
End points Resultados
Intensivo vs conv
ACCORD
N Engl J Med
2008;358:2545-59.
n10.251
Media 62 a
+ FR CV o eventos CV
previos
Intensivo < 6%
Convencional 7-7.9%
HGO+ Insulina
1ºIAM no fatal
ACV no fatal
Muerte CV
2º muerte de cualquier causa
HbA1c 6.4% vs 7.5%
= out come 1ª
> Mortalidad de cualquier causa
en el grupo intensivo p
>hipoglu severa, ↑peso
ADVANCE
N Engl J Med
2008;358:2560-72.
n11.140
Media 66 a
+ FR CV o eventos CV
previos
Intensivo < 6,5%
Convencional: según guías
locales
HGO+Insulina
Macro V
IAM no fatal
ACV no fatal
Muerte CV
Micro Vasc
ND
retinopatia
creat x2
RRT o muerte
HbA1c 6.5% vs 7.3 %
< inc de eventos macro y micro
Vasc combinados
= inc. de eventos macro vasc
< incidencia de eventos micro
vasc
< inc de ND
=inc de retinopatía
> inc de hipoglu severa
VADT
N Engl J Med
2009;360:129-39
n1791 veteranos militares
regular control de DM
(HbA1c ≥ 7.5)
Media 60ª
40% ant CV
Intensivo : ↓ 1.5% vs
convencional
HGO + Insulina
Tiempo a evento CV:
IAM, ACV, muerte CV, ICC,
Qx CV, enf coronaria no RV,
amputación
2º: microvasculares
HbA1c 6.9% vs 8.4 %
= eventos macrovasc
=eventos micro vasc
Hipoglu severa 24.1% vs 17.6%
El control mas intensivo de la glucemia
(HbA1c<7) no muestra beneficios en las
complicaciones macrovasculares u objetivos
clínicos renales con mayor riesgo de
hipoglucemia severa.
• Se recomienda una HbA1c ~7% para prevenir
complicaciones microvasculares incluyendo enf.
Renal diabética en DM 1 y 2 (1A)
•No se recomienda < 7 % en pac. con riesgo de
hipoglucemia (1B)
•Se sugiere una HbA1c >7% en pac. Con múltiples
co-morbilidades o expectativa de vida limitada y
riesgo de hipoglucemia (2C) KDOQI 2012 KDIGO 2012
KDOQI.Diabetes guideline AJKD 2012;60(5):850-86 KDIGO 2012. GPG on CKD, K Int. supp 3(1) jan2013
hipoglucemiantes no insulínicos
Efectos CV de los hipoglucemiantes no
insulínicos en DM2
Paneni F and Lüscher TF. Am J Cardiol 2017;120[suppl]:S17eS27
Hipertensión e hiperfiltración glomerular en
la progresión de la esclerosis glomerular
Sabatini S, Kurtzman N. En: Prabhakar SS, ed. Advances in Pathogenesis of Diabetic Nephropathy. Hauppauge, NY: Nova Science Publishers, Inc; 2010:1-
27. Brenner BM, et al. N Engl J Med. 1982;307(11):652-659. Taal MW, Brenner BM. En: Taal MW, Brenner BM, ed. Brenner & Rector's The Kidney. 9.ª ed.
Filadelfia, PA: Elsevier/Saunders; 2012:1918-1971.
VFGUN=velocidad de filtración
glomerular en nefrona única.
Diabetes mellitus tipo 1 y 2
Dilatación relativa de la arteriola
aferente
Hipertensión glomerular ( PGC)
Flujo plasmático (QA) Presión hidrostática
glomerular (ΔP)
Hiperfiltración glomerular ( VFGUN)
Esclerosis glomerular
Progresión
Hipertensión arterial y glomerular
HTA EN ERC: - Mayor Retención de sodio
Activación del eje RAA y SNAs
Su control fue la primera intervención con beneficio
en retrasar la progresión de la ERC.
Objetivos de PA según KDIGO 2012 DM y no DM:
Si alb urinaria <30/24h: PA <140/90 mmHg
Si alb urinaria >30/24h: PA <130/80 mmHg
En pctes DM: <130/80mmHg
si pturia >1g/24h <125/75mmHg (MDRD)
proteinuria: Factor de progresión y
mortalidad
Levey AS, de Jong PE, Coresh J, et al. The definition, classification, and prognosis of chronic kidney disease: a KDIGO
Controversies Conference report. Kidney Int 2010; 80:17
El uso de IECA o ARA II disminuye la
progresión de la ND
Viberti G, Chaturvedi N. Angiotensin converting enzyme inhibitors in diabetic patients with microalbuminuria or normoalbuminuria. Kidney Int1997; 63:32–5
The EUCLID Study Group. Randomised placebocontrolled trial of lisinopril in normotensive patients with insulin‐dependent diabetes and normoalbuminuria or microalbuminuria. Lancet1997; 21:1787–92.
Kvetny J, Gregersen G, Pedersen RS: Randomized placebo-controlled trial of perindopril in normotensive, normoalbuminuric patients with type 1 diabetes mellitus. Q J Med 94:89–94, 2001
El uso de IECA o ARA II disminuye la
progresión de la ND
Estudio IDNT: Irbesartan vs Amlodipina vs Placebo en DM 2
De Zeeuw D, Et al. Circulation 2004; 110: 921-927.
De Zeeuw D, Et al. Kidney Int 2004; 65:2309-20.
El uso de IECA o ARA II disminuye la
progresión de la ND
Re-análisis del estudio RENAAL. (Losartan vs Placebo)
Los pacientes fueron analizados según proteinuria basal o reducción de la proteinuria.
La reducción de la proteinuria a 6 meses predijo la evolución 42 meses.
La terapéutica dual en la progresión de
la ND
1. Benazepril + Valsartán
No varió mayormente la PA ni la TFG, si proteinuria de 40 a 55%
Riesgo de hiperkalemia.
2. Aliskiren: bloqueador directo de renina
Redujo 20% más la proteinuria al usarlo con losartán.
Se ha probado en nefropatías por IgA con buen resultado.
3. Estudio ONTARGET
Terapia dual con Ramipril y Telmisartan es mejor para proteinuria
Aumenta eventos en pacientes con elevado RCV ¿Interpretación?
Aliskiren Combined with Losartan in Type 2 Diabetes and Nephropathy. nejm 358;23 www.nejm.org june 5, 2008
Are Two Better Than One? ACEI Plus ARB for Reducing Blood Pressure and Proteinuria in Kidney Disease. Clin J Am Soc Nephrol. 2008
Manejo de la progresión
Dislipidemia
La mayor parte de los pacientes con DM tienen dislipemia : ↑LDL, triglicéridos y ↓HDL
La LDL como objetivo principal
La importancia del colesterol no-HDL
ATPIII considera a la DM como un “ equivalente cardiovascular”
La dislipemia se asocia con progresión de la ERC con o sin DM.
Disminuir la LDL ↓ disminuye el riesgo CV y tal vez de progresión de ERC en pacientes con DM y ERC (no dial)
En diálisis el tratamiento con estatinas no esta recomendado
Chonchol M, et al, Am J Kidney Dis. Mar 2007;49(3):373-382.
Colhoun HM, et al, Am J Kidney Dis. Nov 2009;54(5):810-819.
Collins R, et al. Lancet. Jun 14 2003;361(9374):2005-2016.
Tonelli M,et al. kidney disease. J Am SocNephrol. Dec 2005;16(12):3748-3754.
Fellstrom BC, et al. N Engl J Med. Apr 2 2009;360(14):1395-1407.
Manejo de la progresión
tabaquismo
Activa sistema simpático y eje RAA
Activa vía oxidativa
Mayor deterioro de la filtración glomerular
Mayor proteinuria
Suspender tabaquismo
Objetivos para el manejo Nutricional
Reducción de la ingesta proteica: 0.8gr/kg/día (2B)
Se ha asociado a reducción de la albuminuria y estabilización de la función renal
Menos evidente en ERC (1)
Aun en pacientes diabéticos con ND (2-3)
Si HTA : reducción de la ingesta de sal <2g/d (1C)
Asociación entre ingesta de sal y TA en PG
La restricción de sal ↓ la TA en PG y ERC
Mantener peso saludable ( BMI 20-25 Kg/m2) (1D)
Obesidad : FR para DM, HTA , ECV y muerte en PG
↓ peso reduce la TA en la PG y ERC
↓ peso podría tener otros beneficios en ERC: albuminuria , lípidos, sensibilidad a insulina y progresión de ERC
Ejercicio físico regular ( 30 min/5x sem) (1D)
Monitoreo profesional nutricional adecuado
Cada 6-12 meses con FG 30-59 ml/min
Cada 3 meses con FG< 30 ml/min
1.Kasiske BL, AJKD ,1998
2.Pedrini et al, Ann of Intern Med 1996
3 Nezu U, Kamiyama H, Kondo Y, et al. BMJ Open 2013;3:e002934.
KDIGO 2012
Abordaje Multifacético
STENO-2 study
Abordaje multifacetico en DM 2 con albuminuria
ERC tratamiento intensivo vs convencional
8 años de seguimiento.
End point primario compuesto : muerte CV, IAM o ACV no fatal , CRM o
ACTP, amputación o Bypass periférico.
El abordaje multifacético intensivo se asocio con un 50 %
de reducción de complicaciones macro y micro vasculres
NNT= 5: Costo-efectivo
Escasos EA
La reducción de R fue superior a la reportada en la mayoría
de los estudios de intervención sobre 1 solo FR.
Gaede P et al. N Engl J Med 2003;348:383-93.
Objetivos de prevención y TTO en DM + ERC
HbA1c ~ 7%
> 7% si múltiples co-morbilidades, o expectativa de vida limitada y riesgo de hipoglucemia.
TA
≤ 140/90 sin albuminuria
<130/80 con albuminuria
LDL-C <100 mg/dl (opcional < 70 mg/dl)
Reducción de LDL-C de elevada intensidad (>50%)
Restricción proteica 0.8/gr/Kg/d
Restricción de sal < 2g/d
Peso saludable ( BMI 20-25 Kg/m2)
Actividad física regular (30 min/5x sem)
Dejar de fumar
El cuidado del paciente diabético con ERC debería
incorporar un abordaje multifacético que incluya
conductas saludables y tratamiento para reducir
los factores de riesgo (C)
KDOQI 2007
Temario
Manejo de la progresión de la
nefropatía diabética
Trasplante en el paciente diabético
Trasplante en DM - Hechos
Complicaciones a lago plazo de la Diabetes
Nefropatía
Neuropatía
Retinopatía
Enfermedad vascular. Macro – Micro.
DCCT (1993) demostró un 50% de reducción de las complicaciones con insulinoterapia intensiva.
Relación inversa entre control glucermico y riesgo de hipoglucemia severa ( 0.5 a 3 veces )
Trasplante en DM - Hechos
Dificultad de los tratamientos disponibles en lograr euglucemia constante a lo largo del tiempo.
Hipoglucemia
Hiperglucemia
Pregunta 3
Cual de siguientes afirmaciones sobre el trasplante
pancreático es correcta?
A. Restaura la ecuglucemia sin insulina
exógena
B. El tipo de trasplante mas frecuente es
el simultáneo de riñón y páncreas
C. Puede estar indicado en ausencia de
ERC
D. Esta indicado en pacientes con DM1 y
en pacientes seleccionados con DM 2
E. Todas las anteriores son correctas
G. Soler Pujol '16
A. B. C. D. E.
3% 5%
82%
7%4%
Trasplante en DM - Hechos
El trasplante de Páncreas restaura la euglucemia desde el momento del trasplante y a largo plazo Objetivo Mejorar la calidad de vida
Independencia a Insulina exógena.
Elimina las variaciones de glucemia
Reduce las restricciones y consideraciones de la dieta
Disminuye complicaciones secundarias de la DM.
Mejorar la supervivencia del paciente
Trasplante en DM– Tipos
Trasplante Renal (TxR):
DM tipo 1 con IRC
DM tipo 2 con IRC
Trasplante de Células β:
DM tipo 1 (citopenia β)
Trasplante de Páncreas Vascularizado (TPV).
Trasplante Simultáneo de Riñón-Páncreas (SPK).
Trasplante de Páncreas luego de un TxR (PAK).
Trasplante de Páncreas Aislado (PTA).
Trasplante de Islotes: bajo riesgo, costo-efectividad insatisfactoria.
DM tipo 2: controversial
Por que Trasplante de
páncreas en DM?
Resultados: supervivencia de
pacientes e injertos.
Efectos del TVP sobre las
complicaciones 2º de la DM
Trasplante en DM Evolución del Nº de TPV
IPTR/UNOS
Trasplante en DM Evolución del Nº de TPV
~ 950 TPV / año en USA
~ 85% SPK ~ 8% PAK ~ 7% PTA
IPTR/UNOS
Supervivencia de Pacientes en TPV
OPTN/SRTR2009
Supervivencia del Injerto en TPV
OPTN/SRTR2009
Pregunta 4
Con respecto a los efectos a largo plazo del trasplante
de páncreas señale la respuesta incorrecta
A. SPK se asocia con mayor supervivenvia que permanecer en diálisis
B. SPK se asocia con mayor supervivencia que trasplante renal
C. Puede revertir las lesiones renales de la ND
D. En pacientes con ERC el trasplante de páncreas debe diferirse hasta el ingreso a diálisis
E. Se asocia con mejoría de la neuropatía y la disautonomia diabética
G. Soler Pujol '16
A. B. C. D. E.
5%8%
13%
53%
21%
Trasplante en DM Supervivencia de Pacientes en SPK vs. TxR
Lista de espera (LE) n= 13497 (1988-1997)
SPK: n= 4718 TR DC: n= 4127 TR DV: n= 671 LE: n= 3951
Ojo AO. Transplantation, 2001
ojo1
Trasplante en DM
Supervivencia de Pacientes en SPK vs. TxR vs. LE
Expectativa de vida ajustada para edad, sexo, raza, tiempo de IRC.
Ojo AO. Transplantation, 2001
fig2
Trasplante en DM Supervivencia de Pacientes en SPK vs. TxR vs. LE
Sollinger HW et al. Ann Surg 2009;250: 618–630
Supervivencia SPK
5ª = 89%
10ª = 80%
20ª = 58%
1000 SPK en la Universidad de Wisconsin
Trasplante en DM Supervivencia de Pacientes
Gruessner WG Am J Transplant 2004
UNOS + IPTR = 16625 PAC. (1995-2003)
Efecto de TVP sobre complicaciones de DM
Nefropatía: Reversión de lesiones histológicas de nefropatía diabética luego de 10 años de normoglicemia post PTA
Fioretto P, NEJM, 1998
Reducción del engrosamiento de la MB Glomerular y del volumen de expansión mesangial.
Mejoría de la nefropatía diabética con disminución significativa de la proteinuria en PTA
Coppelli A, Diabetes Care, 2005
Prevención de nefropatía diabética de novo en SPK vs TR Bohman SO. Diabetes,1985
G. Soler Pujol '16
Reversión de lesiones de Nefropatía
Diabética luego de trasplante de páncreas
P. Fioretto, D. Sutherland. NEJM 1998
Estudio de función y biopsias renales de 8 pacientes DMI pre PTA y 5 y 10 años después.
Albuminuria: 103 mg/día pre, 30 mg/día a 5 años, 20 mg/día a 10 años
Cl creat: 108 + 20 ml/min pre; 74 + 16 ml/min y 74 + 14 ml/min (5 y 10 años)
Efecto de TVP sobre complicaciones de DM
Neuropatía: Estabilización y/o mejoría de las manifestaciones de neuropatia autonómica y periférica
Navarro X, Ann Neurol 1997
Mejoría de la VCN sensitivo motora, 10 años post Tx.
Allen RD, Transplantation. 1997.
Mejoría de la gastropatía post SPK vs. TxR
Hathaway DK, Transplantation. 1994
Efecto de TVP sobre complicaciones de DM
Microangiopatía: Retinopatía: beneficios a largo plazo sobre lesiones tempranas en SPK vs. TxR
Chow VCC, Clin Transplant. 1999.
Mejoría de la microangiopatía luego de SPK vs TxR Cheung A, Transplantation, 1999
Estabilización y/o mejoría de la retinopatía diabética a 30 meses luego de PTA vs no PTA
R. Giannarelli, Diabetología, 2006
Efecto de TVP sobre complicaciones de DM
Macroangiopatía:
SPK mejora el perfíl lipídico y la HTA
Katz HH, Mayo Clin Proc. 1994.
Markowksi D, Diabetes Care. 1996
Reversión de disfunción diastólica de ventrículo izquierdo en SPK vs TxR
Fiorina P, Diabetes Care 2000
Prevención de la coronariopatía a largo plazo en SPK vs pacientes con fallo del injerto pancreático
Jukema JW, Diabetes Care 2002
espesor de la intima carotídea 2 años luego de PTX vs Pac DM I sin nefropatia, TXR noDM, normales.
Larsen J, Diabetes Care 2004
G. Soler Pujol '16
Trasplante en DM Impacto en calidad de vida
Índice de Karnofsky (1-5): estado de salud, manejo de la vida, satisfacción de
salud y de vida. Evaluado al 1er año post Tx.
Sutherland, Ann. Surg. 2001
SPK: 5.2 4 p=0.001
PAK: 3.7 4.1 p=0.001
SPK: 5.9 4.2 p=0.001
SPK: n= 316
PAK: n= 204
PTA: n= 98.
A quien y cuando indicar
Trasplante en DM?
Trasplante en DM
Indicaciones – Criterios para un TPV
DM tipo 1
Presencia de complicaciones 2° de la DM.
y/o
Diabetes lábil o hipoglucemias sin pródromo con compromiso significativo de la calidad de vida
Estabilidad emocional y psicosocial.
Condiciones clínicas para enfrentar la cirugía e inmunosupresión (evaluación pre-trasplante).
Stratta,Transplantation.1993
Trasplante en DM Indicaciones – Criterios en SPK
DM tipo 1 con nefropatía diabética
GFR o Cl de creatinina < 50 ml/min.
Pre diálisis (Preemptive)
En diálisis (HD - DP)
Frecuencia: 85% (IPTR 2015)
Trasplante en DM Indicaciones – Criterios en PAK
Criterio:
DM tipo 1 + nefropatía diabética + trasplante renal ( Cl de creat 40 ml/min con IC o > 55 ml/min sin IC)
+
Complicaciones secundarias progresivas ( al menos 1)
o
Diabetes lábil con compromiso significativo de la calidad de vida
Frecuencia : 8 % (IPTR 2015)
Trasplante en DM Indicaciones – Criterios en PTA
Criterio:
Diabetes Mellitus tipo 1
+
Complicaciones secundarias progresivas ( al menos 2)
Retinopatía
Nefropatía: Cl de creat > 70-80 ml/min y proteinuria < 2 g/24 hs
Neuropatía periférica o autonómica manifiesta
Vasculpatía progresiva o
Diabetes lábil o hipoglucemias sin prodromo con compromiso significativo de la calidad de vida
Frecuencia : 7% (IPTR 2015)
Trasplante en DM SPK en diabetes tipo 2
15 %
Trasplante en DM tipo 2 cambio de paradigma
La DM tipo 1 puede
tener péptido C positivo (LADA)
tener Variable edad de comienzo (LADA)
Acompañarse de resistencia a la insulina
La DM tipo 2 puede
Tener péptido C negativo ( dependiendo del momento del diagnostico)
La anemia y la IRC pueden
Afectar los niveles de HBA1c
Afectar los niveles de péptido C
Por lo tanto el péptido C positivo ≠ DM2
La obesidad y la resistencia a la insulina severas aumentan los riesgos quirúrgicos y disminuyen el benéfico del trasplante de páncreas independientemente del tipo de diabetes
Diabetes Care 2016 Feb; 39 (2): 179-186
Espectro de factores asociados a diferentes formas de diabetes
Trasplante en DM
Indicaciones – Criterios para SPK en diabetes
tipo 2
Requerimiento de insulina diario <1U/k/día por al menos 5
años
péptido C en ayunas <10 ng/ml
diabetes lábil con complicaciones secundarias,
BMI< 32 kg/m2
Edad <60 años
Ausencia de contraindicaciones generales.
Singh RP Transplant Proc. 2008 Mar;40(2):510-2
Riesgo
cardiovascular
Beneficios de la homeostasis de
la glucosa
Selección del receptor
Evaluación del receptor
CONTRAINDICACIONES al trasplante
Reserva cardiovascular insuficiente
Enf. Coronaria no corregible
Fracción de eyección 40 %
IAM reciente
Abuso de drogas
Enfermedad psiquiatrica mayor
Historia de mala adherencia al tratamiento reciente
Infección activa o malignidad< 2-3 años ( excepto cáncer de piel no melánico)
Ausencia de complicaciones 2º de la diabetes bien definidas
Obesidad extrema ( BMI>32 kg/m2)
Estas contraindicaciones son generales y pueden no aplicar en casos particulares que beberán ser evaluados en un centro de trasplante especializado
Trasplante en DM Inmunosupresión
Inducción (> 75% en USA)
ATG >70%.
Basiliximab ~ 30%
Mantenimiento
MMF – FK – Esteroides.
Rapamicina (~20%)
Trasplante en DM Técnicas Quirúrgicas en SPK
Trasplante de Páncreas en
Argentina
Trasplante de Páncreas
en Argentina
Inicios a mediados de la década del 90
( HIBA-CEMIC)
Pacientes inscriptos en LE del INCUCAI
( actualmente con FG< 30 ml/min)
HIBA programa de Islotes.
G. Soler Pujol '16
Trasplante de Páncreas
en Argentina
Centros Activos: 15
Hospital Italiano (CABA)
Hospital Argerich (CABA)
Hospital Aleman (CABA)
Hospital Britanico (CABA)
Nephrology ( CABA)
F. Favaloro (CABA)
CEMIC (CABA)
Sanatorio Trinidad Mitre (CABA)
Hospital Austral (Prov. Bs As)
CUCAIBA-Crai Norte ( Prov.Bs As)
Hospital Privado (Prov. CBA)
Sanatorio Allende (Prov. CBA)
Hospital Español de Mendoza (Prov. de Mendoza)
Hospital Pte Peron ( Prov.Formosa)
Sanatorio Parque (Sta Fe) Sintra 2018
SPK = 825
PAK+PTA = 50
G. Soler Pujol '16
Trasplante de Páncreas
en Argentina
Situación actual
0
10
20
30
40
50
60
70
80
1999 2001 2003 2005 2007 2009 2011 2013 2015 2017
12
8 8
5 9 9
6
29
69
77
67
58
65 63
74
63
71
45
57
1
2
8
3 3
9 5
2 6
3 2 5
SPK PAK y PTA
Sintra 2017
Trasplante en DM
Tx R DVR
PAK
RRT
SPK Tx R CAD
Paciente
con IRC y
DM
>7000 pac. con DM
~ 700 pac. con DM en LE
CONCLUSIONES
Trasplante en DM
CONCLUSIONES
El TVP debe considerarse una alternativa terapéutica aceptable a la terapéutica con insulina en pacientes diabéticos con IRC en forma simultánea o luego del TxR, ya que:
El agregado del páncreas no pone en peligro la supervivencia del paciente.
Puede mejorar la supervivenvia renal.
Restaura la euglucemia.
ADA, Diabetes Care. 2006
Trasplante en DM
CONCLUSIONES SPK
• El trasplante simultaneo de riñón y páncreas es la mejor opción terapéutica para pacientes con nefropatía diabética avanzada adecuadamente seleccionados.
• Mejor calidad de vida
• Mejor supervivencia
• Mejor expectativa de vida
• Todo paciente con DM+IRC<50 años debe ser evaluado por un centro especializado en trasplante reno-pancreático. (INCUCAI 3/2017)
• Cuanto antes mejor.
• Orientar hacia que variante de trasplante
• Preemtive Tx ???
• Cuidado y reducción de los factores de riesgo cardiovascular en tiempo de espera.
Trasplante en DM CONCLUSIONES
Tx R DVR
PAK
RRT
SPK
Tx R CAD
Paciente
con IRC y
DM
Muchas Gracias