wintermeeting Ögn fuschl 2012 - was ist nephrologie? · –rrf apd versus capd ... •chen lp et...

Wintermeeting

ÖGN

Fuschl 2012

„HD und PD“

Sabine Horn

Klinische Abteilung für Nephrologie

Meduni Graz Dia 1 von 714


Agenda

• HD + PD

– Mortalität von Männern und Frauen nach Dialysebeginn

– Übergewicht und Mortalität in jungen DialysepatientInnen

– Cholesterin

– HD versus PD bei chronischer Herzinsuffizienz

• HD

– Häufige nächtliche HDs

– Periotonditis

– Riechfähigkeit

• PD

– Statintherapie

– L- Carnitinlösungen

– RRF APD versus CAPD

– Kognitive Beeinträchtigung



CJASN Juli 2011


Carrero et al

• inzidente Dy Pat. aus EDTA Register an

HD und PD 1.1 1994 - 31.12.2004

• bis 5 Jahre Follow up

• prospektive Observationsstudie

• Auswertung: Stratifizierung nach 10 er

Altersgruppen 20-24 …...bis >75



• Stratifizierung < 45, 45-54 ,>54 Jahre

alternativ für DM extra berechnet

• 108 963 Pat.

• Referenz: Mortalitätsdaten der

Allgemeinbevölkerung der

entsprechenden Länder – Eurostat

• Dg. nach EDTA und ICD 10 Codes

Carrero et al


Carrero et al


•Männer und Frauen gleiche Mortalität !! •Ursache: ?

Carrero et al


Carrero et al

• Mortalität bei jungen Frauen mit

Diabetes besonders hoch

• Ursache

– weniger Fisteln

– kürzere Dialysezeit

– Geschlechtshormone ??


Carrero et al

• Zusammenfassung

– Junge Frauen an der NET haben eine

höhere nicht-kardiovaskuläre

Mortalität als Männer

– Vorteil der Frauen an der NET bei der

kardiovaskulären Mortalität ist sehr

klein

– Diabetische Frauen an der NET aller

Altersstufen haben eine höhere

Mortalität als Männer


Carrero et al


CJASN Feb 2012

• ESRD PatientInnen

– BMI >30 in den Niederlanden +10%

– In den USA + 30%

• inverse Epidemiologie?

• NECOSAD Pat > 18

• prospective multizentrische

Kohorten Studie


Obesity and Mortality

• 1957 Pat - Follow up 7 Jahre

• keine vorhergehende

Transplantation

• überlebten 90 Tage nach HD oder

PD beginn, BMI nach 90 Tagen

• Einteilung nach Alter

• <65, >65

• nach BMI < 20, 20-24, 25-29, >30



• hohe Mortalität bei Älteren durch

kurzwirksame Effekte wie Infekte,

Untergewicht etc.

• wiegen langwirkende Effekte

durch Übergewicht auf

• BMI nicht der optimale Marker, BU?

• In Holland Warteliste für TX nur bis

BMI 30 – Selektionsbias bei BMI < 30





• Adjustiert für Alter, Geschlecht,

Rauchen, Ko-Morbititäten, Beh.art



• Bei jungen Patienten an der NET

geht – im Vergleich zu Älteren – ein

niedriger oder sehr hoher BMI mit

substanziell erhöhter Mortalität

einher


NDT Feb 2011

Cholesterin

• reverse Epidemiologie

– Lowrie AJKD 1990

– Iseki KI 2002

– Liu JAMA 2004

– Kilpatrick JASN 2007

• “time discrepancy of competing risks”

• D.h. hohes Cholesterin ist nur über

kurze Zeit ein Vorteil, über lange nicht


• Erklärungen:

– Inflammation ass. mit niedrigem Chol.

– Bzw. besserer Ernährungszustand mit

höherem Chol.

• Mendel Randomisation für Apo E2 – assoz.

mit erniedrigten Chol. spiegeln

• niedriges Chol. könnte als kausaler

Risikofaktor angesehen werden, wenn

Apo E2 mit erhöhter Mortalität assoziiert ist


Cholesterin

• 1191 NECOSAD Patienten ohne

Statine

• Max. Follow-up 5 Jahre


Cholesterin


Cholesterin


nach Adjustierung für Co Founder:Time discrepancy :

Cholesterin


Cholesterin


• Endotoxin – Lipoproteintheorie

• Kurzzeit/Langzeitrisiken

Cholesterin


• Zusammenfassung

• Die „inverse Epidemiologie“ für Cholesterin

geht nach 1 Jahr nach NET Beginn verloren

• „time discrepancy of competing risks“

• Apo E2 Carrier haben ein erhöhtesRrisiko für

nicht-kardiovaskulären Tod

Cholesterin


KI Juli 2011


NET bei herzinsuffizienten DialysepatInnen (CRS Typ IV)



Sens F et Rein Registry KI 2011

933 PD

3468 HD

ÜL = 20,4 - PD

36,7 - HD

HD oder PD?


• Zusammenfassung

• Das Mortalitätsrisiko ist unter inzidenten PD

Patienten mit Herzinsuffizenz höher als unter

HD Patienten

• Unabhängig von Alter, NYHA Klasse, eGFR

zum NET Beginn



KI Juli 2011


Rocco 2011

• Vergleich 3x pro Woche HD versus 6 x

nächtlich

• Randomisierung von 87 Pat.


Rocco 2011


Fallzahl zu klein

drop outs

Rocco 2011


• Zusammenfassung

• In dieser kleinen Studie konnte durch

häufige nächtliche Hämodialysen weder die

Mortalität noch die LVM im Vergleich zu

konventioneller Behandlung günstig

beeinflusst werden

Rocco 2011


• Ca 59% der prevalenten HD Patienten

haben eine Periodontitis

• Chen LP et la AJKD 2006

• Assoziation mit Malnutrition und

Inflammation

• Chen 2006, Buhlin 2007, Kadiroglu 2206,

Kalantar- Zadeh 2001

• Riskiofaktor für CKD

• Fisher MA AJKD 2008

Periodontitis bei HD


• Chen LP et al AJKD 2011

• 253 Patienten

• Follow up 6 Jahre

• Primärer Outcome Tod

• Für alle Plaque Index, Gingivaler Index,

Periodontaler Index auf 6 Index Zähnen

(3,9,12,19,25,28)


• CVM nicht länger signifikant nach

Adjustierung für

Alter, CRP, Alb,

Rauchen, Komorbititäten,

Schulbildung

• Pat. auf TX Liste

niedrigere Scores!



• Zusammenfassung

• Dialysepatienten weisen sehr häufig eine

ausgeprägte Periodontitis auf

• Eine schwere Periodontitis ist mit einer

erhöhten Gesamtmortalität verbunden



KI Juni 2011

Landis 2011

• 28 Gesunde

• 20 HD

• 8 PD



Landis 2011

• Riechfähigkeit reduziert bei HD > PD

• oft unbemerkt

• periphere und zentrale Mechanismen

involviert

• Essigsäureschwelle : periphere Testung

• keine Assoz. mit Ernährungsstatus

• nicht mit kt/v


Landis 2011


Landis 2011

• Zusammenfassung

– Bei HD Patienten (stärker als bei PD)

ist die Riechfähigkeit – oft

beeinträchtigt

– Nach 1 Stunde Dialyse ist sie

signifikant gebessert


Landis 2011


KI April 2011

Bonomini 2011

• Glucose hat metabolische und

lokale zytotoxische Effekte, diese

sind schlecht fürs Peritoneum

• L-Carnitin ist wasserlöslich,

chemisch stabil, osmotisch wirksam


• Effektive UF in Ratten

• Mäusexperimente: Wasser und

Soluttransport

– gleiche UF und Natrium-Sieving wie

durch 3,86% Glucose mit1,5% Glu +

0,25 % L- Carnitin

• PD Pat.

– Wird resorbiert, erhöhte L-Carnitinblut-

und Acetylcarnitinspiegel


Bonomini 2011


Bonomini 2011

apoptotische

Endothelzellen


• L-Carnitin

– involviert in der Oxidation von langkettigen

Fettsäuren in Mitochondrien

– in HD Pat verbesserte Insulinsens. und Protein

Katabolismus

• Pat. hatten alle Harn

• Aussscheidung von C. über Peritoneum

und Harn


Bonomini 2011

• peritoneale

Kapillaren und

Venolen

exprimieren AP1


Bonomini 2011

• Zusammenfassung

– Eine Mischung aus Glucose und L- Carnitin

ist gut verträglich als PD- Lösung

– Führt trotz niedriger Osmolalität zu höherer

UF als Glucose alleine

– L- Carnitin führt in Endothelzellkulturen zu

einer erhöhten Expression von AP1, zu einer

Verlängerung des Überlebens und

verhindert die Glucose-induzierte Apoptose


Bonomini 2011


CJASN März 2011

Michels 2011

• NECOSAD 505 CAPD, 78 APD

• ab 3 Monate nach Start

• Follow up 3 Jahre

• As Treated und Intention to treat

Analyse

• mehr Icodextrin in APD, aber

höhere Mengen in CAPD



Michels 2011

• Ausschluß aller Icodextrinuser

ändert das Ergebnis nicht

• höchstes Risiko APD Pat mit bester

RRF (viele Ko-Morb, deswegen

früher Dy?)

• Ev. Survival Bias für die nächsten

Jahre – also wenn 1. Jahr überlebt

ohne RRF zu verlieren dann ist APD

kein Risiko mehr


Michels 2011

• Adjustierung für ACEI und ATI B -

keine Änderung

• für Physioneal wurden keine

Angaben gemacht – keine

Korrektur

• nicht randomisiert sondern

gewählte Therapiemodalität -

inzident


Michels 2011

• Zusammenfassung

– Das Risiko die RRF zu verlieren ist an

der APD höher als an der CAPD – v.a.

im 1. Jahr nach Therapiebeginn


Michels 2011


NDT Mai 2011

PD und Statine

• 1024 inzidente PD Pat.

• matched pairs (Ko-Morbititäten,

Grund für ESRD)

• 37,8% Statine



PD und Statine

Unmached mached

• kein Einfluss:

– CVD in Anamnese

– Cholesterinspiegel

• In Diabetikern Vorteil erhalten, bei

nicht-Diabetikern nicht

• 41% niedrigere Gesamtmortalität

• Rauchen? Lipiduntergruppen?

Ernährungsstatus? RRF?

• Koreaner!


PD und Statine

• Zusammenfassung

– Die Verwendung von Statinen ist bei

inzidenten PD Patienten -

unabhängig von kardiovaskulären

Vorerkrankungen - mit verbessertem

Überleben assoziiert.


PD und Statine

Kognitive Beeinträchtigung

bei PD

• Bis zu 70% der > 55a alten

Patienten an der HD haben eine

schwere kognitive

Beeinträchtigung


Kalirao 2011

• 51 PD- Patienten

• 338 HD- Patienten

• 101 Kontrollen

• 45 min Test mit 9 validierten

Neuropsychiatrischen Domänen



Kalirao 2011

• Zusammenfassung

– 2/3 der PD Patienten weisen eine

mäßige bis schwere kognitive

Beeinträchtigung auf

– Das Ausmaß lasst eine Interferenz mit

der durchzuführenden Dialyse und

der Medikation annehmen


Kalirao 2011

wintermeeting Ögn fuschl 2012 - was ist nephrologie? · –rrf apd versus capd ... •chen lp et...

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