inmunodeficiencia primarias en el adulto - smiba.org.ar · 2011 registro latinoamericano de idp pdf...

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Dra. Liliana P. Castro Zorrilla

Jefa Departamento InmunologíaInstituto de Tisioneumonología Prof. Dr. Raúl Vaccarezza

UBA- Hospital F. J. Muñiz

Miembro Grupo de Trabajo IDP de la SAP

[email protected]

Inmunodeficiencia Primariasen el Adulto

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INMUNODEFICIENCIAS

Grupo heterogéneo de enfermedades que

comprometen el desarrollo y las funciones

del sistema inmune

PRIMARIAS SECUNDARIAS


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INMUNODEFICIENCIASSecundarias o Adquiridas

*NO HIV• Asociada a patología sistémica

Metabólicas (Diabetes)

Infecciosas. AutoinmunesEnfermedades neoplásicas

• Secundarias acción terapéuticaInmunosupresoresCorticoidesAINES

Otras Drogas (anticonvulsivantes)• Combinadas

Trauma Cirugía

Estrés psíquico y depresión(+ eje hipotálamo-hipofisario-adrenal y

citoquinas proinflamatorias: IL-1, IL-6, TNF-αααα, con desviación H2)

*HIV SIDA


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INMUNODEFICIENCIAS Secundarias

NO HIV

• Asociadas a patología sistémica:Metabólicas: (pérdida Igs y C’)Malnutrición calórico proteicaDeficiencia vitamínica/oligoelementosDiabetes mellitus

Deficiencias enzimáticasEnfermedades renalesEnteropatía perdedora de proteínas

Sepsis, quemados, traumas: pérdida del C’


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NO HIV

• Asociadas a patología sistémica:InfecciosasVirus: sarampión, EBV, CMV, Herpes, HBV, HAV, HCV,

influenza, rabia, rubéola, etc.Bacterias: Mycobacterium tuberculosis, entero/endotoxinas

(SuperAg)Hongos: cándida, histoplasmaParásitos: histo/hemoparásitos (Tripanosoma cruzi)LES: déficit de C’ por consumo

Enfermedades neoplásicasLinfoproliferativas: Hodgkin, leucemias linfática crónicaSupresión médula ósea: neutropenia y alteración T


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NO HIV

• Secundarias acción terapéutica

Inmunosupresores

Ciclosporina, tacrolimus, metrotexato,

ciclofosfamida

Corticoides

AINES ↓ IgG

Biológicos (Etanercept, Infliximab, Rituximab)

Otras Drogas: Anticonvulsivantes, talidomida,

aminoglucósidos, tetraciclinas


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NO HIV

• Combinadas

Trauma Cirugía

Estrés físico agudo (descarga catecolaminas y

cortisol)

Ruptura barrera mecánica de piel y mucosas

Alteraciones metabólicas/hidroelectrolíticas

secundarias a injuria tisular

Estrés psíquico y depresión


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ESTRÉS Y SISTEMA INMUNE

Estrésagudo

• Dura minutos u horas• Es INMUNOESTIMULANTE• Redistribución de leucocitos al “lugar correcto” (herida, infección)

Hipersensibilidad retardada (resp. celular)Respuesta humoral primaria y secundariaRespuesta inmune innata y adaptativa

Estréscrónico

• Dura muchas horas, días, semanas, o meses• Es INMUNOSUPRESOR

Hipersensibilidad retardada (resp. celular)Producción de anticuerposActividad de los macrófagosActividad de las células NK


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• 1998 Marshall• Describió que ante el estrés crónico secundario a

exámenes finales en estudiantes sanos→desregulación del perfil de citoquinas hacia las H2

• 2002 Kilpelainen→10.667 estudiantes demostró como el estrés favorecía las manifestaciones de asma y conjuntivitis alérgicas.

• 2006 Kimata: niños expuestos a situaciones estresantes (videojuegos de combate 2 hs o llamadas repetidas a un celular en 30’) ↑ el nivel de TH2, neuropéptidos y neurotrofinas


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DEPRESIÓN

• Perfil inmunológico, endócrino y bioquímico

semejante al del estrés.

• Cursa con activación eje-hipotálamo-

hipofisario-adrenal, y activación citoquinas

proinflamatorias (IL-1, IL-6, TNF-α) con desviación H2


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INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS (IDP)

Enfermedades que resultan

de defectos primarios

del sistema inmune

• Grupo amplio y creciente de más de 250 entidades bien definidas

• La gran mayoría son hereditarias monogénicas

• Se han identificado más de 110 genes alterados

• Baja frecuencia: 1 en 10.000 nacidos vivos

• 1/2.500 personas tiene una IDP y lo desconoce


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• Afectan la función por pérdida parcial o total de ésta o con ganancia de función, en componentes del sistema inmune, como células y proteínas.

• Una vez diagnosticadas, estas patologías poco frecuentes son tratables y en algunos casos se pueden curar.

• Por el contrario, si no son tratadas a tiempo se hacen crónicas, graves y en algunos casos terminan siendo fatales.

• El diagnóstico de las IDP puede ser difícil debido a la falta de conocimiento y de laboratorios para el diagnóstico, complicando aún más el manejo de estas enfermedades



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Tres Niveles de Defensa

Lisozima en secreciones

Integridadde la piel

Clearance ciliar y mucus de las vías respiratorias

Presencia de comensales

Ph bajo estómago

Complemento

Neutrófilo

Células NK

Células T

Células B

DCDC


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•Tipo de célula afectada•Etapa del desarrollo en la que ocurre el defecto

Inmunodeficiencias Primarias


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Luigi Notarangelo, 2010 J Allergy Clin Immunol 125: S182-94


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Defectos en la activación T y/o B


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Cursan con :

• Mayor susceptibilidad a las Infecciones

• Mayor incidencia de procesos autoinmunes //autoinflamatorios

• Diarreas crónicas

• Mayor incidencia de desórdenes oncológicos

Tanto en niños como adultos

J Allergy Clin Immunol. 2009;124:1161-78


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IDP

Manifestaciones

• Manifestaciones NO inmunológicas

• Reacciones adversas a vacunas (SABIN BCG)

• RN: infección y retardo caída cordón umbilical

Antecedentes familiares

• Muertes neonatales no explicadas.

• Familiares con ID

• Consanguinidad

• Factores de riesgo VIH

• Patrón herencia: AD, AR, LX


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EPIDEMIOLOGÍA: IDP

• Etapa temprana de la vida

• 60-80 % Hombres: ligadas cromosoma X

• Antecedentes familiares: infecciones severas, muertes tempranas (25% portadores fliares)

• Infecciones recidivantes, prolongadas, graves, complicadas, microorganismos no patógenos, en diferentes localizaciones y sistemas

• Tipo de gérmen: correlación con tipo de ID


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IDPEDAD DE PRESENTACIÓN

• 0 - 1 año 40 %

• 1 - 5 años 40 %

• 5 - 16 años 15 %

• > 16 años 5 %


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Immune Deficiency Foundation Survey (2007) Primary Immunodeficiency Diseases in America: The Third National Survey of Patients


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Argentina

2011 Registro Latinoamericano de IDP


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Agamma XL

IDCV 17,26 %

Déf selectivo IgA17,45%

REGISTROLASIDOCTUBRE2011

69,5% Def humorales


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• LASID registro: hasta Diciembre 2015→ 6.332 pacientes

• Argentina 2.307 pacientes (36,43%)


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• Mundial: 10 millones de casos.

Instituto Vaccarezza, Facultad de Medicina-UBA

Hospital F.J. Muñiz (1992-2015): 58 pacientes

27 pacientes Inmunodeficiencia Común Variable

25 pacientes Déficit Selectivo IgA

3 pacientes Agammaglobulinemia lig al X

2 paciente Síndrome de Job

1 paciente Síndrome autoinflamatorio


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IDP

• Por qué en adultos??• Las primeras IDP fueron identificadas en niños, pero en

los últimos años se han diagnosticado un número cada vez mayor en adultos.

• Gracias a los avances en la medicina, el diagnóstico temprano y el tratamiento de las IDP, permite que los pacientes con IDP llegan a la edad adulta.

• Un grupo de IDP se desarrollan en etapas más tardías de la vida, adolescencia o incluso en la edad adulta.


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I. Deficiencias predominantemente de anticuerpos (>50%)

II. ID Combinadas (10-20%)

III. ID combinadas con características sindromáticas o asociadas

IV. Defectos congénitos del número y/o función del fagocito

(15-20%) (Enfermedad granulomatosa Crónica)

V. Deficiencias del Sistema Complemento (2%)

VI. Enfermedades por disregulación inmune (Treg)

VII. Defectos de la inmunidad innata (displasia ectodérmica-TLR)

VIII. Desórdenes autoinflamatorios (F mediterránea, Hiper IgD)

IX. Fenocopias de IDP (APECED Poliendocrionapatías)

International Union of Immunological Societies (IUIS) Expert Committee for PID

Al-Herz, Waleed et al, Primary immunodeficiency diseases: an update on the classification from the International Union of Immunological Societies Expert Committee for Primary Immunodeficiency, 2014, 5: 162


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IDP en adultos• 1- Defecto en la diferenciación del LB y producción de AC: Def IgA

selectivo, IDCV, Def Subclases de IgG, Def en la producción de AC específicos.

• 2- Deficiencias del complemento: afectan inmunidad innata e incluyen defectos vía clásica y alterna así como dfecetos en mecanismos vía de las lectinas.

• 3-Presentaciones en adultos que típicamente se presentan en niños.

• 4-Susceptibilidad mendeliana a infecciones: relacionadas a defectos monogénicos (IL-12, IFN-gamma en infecciones micobacterianas y del complemento en la Neisseria)

• 5- Polimorfismos genéticos emergentes en inmunidad innata (en receptores TLrs)

Riminton DS. Int Med J 2004; 34:348-54


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¿Cuando sospechar una Inmunodeficiencia

Primaria ?


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10 signos de alarma en IDP adultos

• Dos o más infecciones óticas en un año

• Dos o más nuevas infecciones sinusales en un año y en ausencia de alergia.

• Una neumonía o más por año

• Diarrea crónica con pérdida de peso.

• Necesidad de ATBendovenosos en infecciones

• Abcesos recurrentes en piel y órganos internos

• Infecciones micóticas en piel recurrentes

• Infecciones micobacterianas

• Familia con historia de IDP

• Infecciones virales recurentes (resfríos, herpes, condilomas)


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¿Cuántas infecciones deben ser consideradas

para pensar en una Inmunodeficiencia?

• > de 4-5 infecciones respiratorias/año

• >más de 1 infección por un patógeno inusual

• 1 infección prolongada puede dar indicio de mal funcionamiento del sistema inmune

?


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Manifestaciones Infecciosas:

• Localización

• Frecuencia (recurrencia, cronicidad)

• Mayor gravedad, duración

• Evolución, respuesta tratamiento

• Complicaciones, secuelas

• Microorganismos


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IDP: INFECCIONES RECURRENTES VÍAS RESPIRATORIAS

• DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

1-Malformaciones Congénitas

Quiste Broncogénico- Secuestro Pulmonar

2-Déficit α-1 antitripsina

3-Fibrosis Quística (50% de Bronquiectasias)

4-Disquinesia Ciliar

5-Inmunodeficiencia Primaria


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IDP: PATRÓN RADIOLÓGICO

• Engrosamiento pared bronquial 60%

• Bronquiectasias 40%• Engrosamiento pleural 24%• Atelectasias 5%

• Cavidades 3%• Bullas 3%

Obregon RG Chest 1994,106:490-495


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IDP: TAC HRCT

• Engrosamiento pared bronquial 90%

• Bronquiectasias cilíndricas 90%

• Opacidades en vidrio esmerilado 42%

• Atrapamiento aéreo 40%

Obregon RG Chest 1994,106:490-495


38PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com

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IDPInflamación

• Aftas orales

• Eccemas

• Dermatitis seborreica

• Artritis inflamatoria

• Enfermedad intestinal

• Sarcoidosis like

• Meningitis

Maliginidad 4-40%

• Linfomas

• Leucemias

• Carcinomas

Autoinmunidad

• Citopenias

• PTI AHA Coombs+

• Neutropenia autoinmune

• Enfermedad celíaca

• Endocrinopatías, Hipotiroidismo

• Vasculitis

No inmunológicas

• Cardíacas. cabello azúl

• Deformaciones óseas,

neurológicas


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IDP: déficit predominante AC

• Agammaglobulinemia LX (Enf Bruton)• Sind Hiper IgM no ligado al sexo

• Deleción genes cadenas pesadas Ig• Mutación cadena Kappa• Déficit selectivo subclases de IgG

• Déficit de Ac con Igs normales• Inmunodeficiencia Común Variable • Deficit selectivo de IgA• Hipogamma transitoria de la infancia• Agammaglobulinemia autosómica recesiva


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Agamaglobulinemia Congénita de Bruton o ligada al X1 cada 200.000 nacimientos

Identificada en 1952Enfermedad ligada al cromosoma X, mutación puntual en el gen de la tirosina quinasa de Bruton (BTK)

Bloqueo de la maduración de linfocitos pre-B a linfocitos B con Ig M de superficie

Ausencia o ↓de: centros germinales en ganglios linfáticoscélulas plasmáticas en tejidosLB (<2%) sangre periférica y tejidos linfInmunoglobulinas IgG < 200 mg%

• CARACTERISTICAS: artritis crónica, meningoencefalitis enterovirus, dermatomiositis.


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• Déficit selectivo de IgA:

– 1: 500-700 en caucásicos

– 1:18.500 japoneses

– Patrón hereditario variable (asociado a haplotipos de HLA)

– Pacientes asintomáticos o con infecciones sinopulmonares, gastrointestinales, urinarias.

– IgA ausente o muy disminuída; IgG e IgM Normal

– Se supone defecto en la diferenciación de células B. Células T Normales.

– Asociación con patología autoinmune (LES, AR) enfermedad celíaca, hipotiroidismo, asma y alergias

– Asociado a déficit selectivo subclases IgG2 e IgG4.


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Inmunodeficiencia Común Variable

• Todas aquellas inmunodeficiencias humorales de presentación clínica tardía de la vida.

• La OMS la define como una entidad con “función deficiente de anticuerpo (condición sine qua non para el diagnóstico), generalmente acompañada de hipogammaglobulinemia y ocasional compromiso celular T”

• “TARDIA” →desarrollo posterior 24 meses de vida; lo habitual es presentación en adultos jóvenes

• “COMÚN” por su frecuencia

• “VARIABLE” en cuanto a grado de inmunodeficiencia humoral y cuadros clínicos

• 1 cada 50.000 nacidos vivos


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IDCV: etiopatogenia

• Componente genético, por lo que se considera una IDP, aunque no se conoce su patrón preciso de herencia.

• Las células B no maduran hasta convertirse en

células plasmáticas.

• Bloqueo de la maduración de células B hasta la etapa de células plasmáticas o incapacidad de éstas para producir las formas secretorias de

inmunoglobulinas.

• Mutaciones: ICOS, TACI, BAFF-R, CD19.


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• A diferencia de otras IDP, la IDCV se diagnostica entre la 3° o 4° década de la vida;

• El diagnóstico se dilata hasta 6 a 8 años posteriores a los primeros síntomas.

• 70% al 80% presentan infecciones sinusopulmonaresrecurrentes.

• 20% de IDCV tienen como 1° manifestación: infecciones gastrointestinales, enfermedad inflamatoria, linfoadenopatías, esplenomegalia y/o enfermedades autoinmunes.

• 6% : enfermedades autoimmune severas: síndromes poliautoimmunes.

• 8-20% granulomas no caseosos (sarcoid-like)

Cunningham-Rundles C. Curr Allergy Asthma Rep 2001;1:421–429


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Inmunodeficiencia Común Variable (IDCV) Criterios diagnósticos

CLINICOS: al menos uno de los siguientes

• ↑ susceptibilidad infecciones

• Manifestaciones autoinmunes

• Enfermedad granulomatosa

• Linfoproliferación policlonal inexplicable

• Miembro familiar con déficit AC

ESID Registry - Working definitions for clinical diag nosis of PIDMayo 2015


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Inmunodeficiencia Común Variable (IDCV) Criterios diagnósticos

LABORATORIO

• ↓ marcado de IgG y de IgA con/sin ↓ IgM (< 2 DS de niveles según edad)

Uno de los siguientes:

• Pobre respuesta a vacunas (tétanos, difteria y neumococo) y/o ausencia de isohemaglutininas

naturales

• ↓ LB de memoria (< 70%)

Diagnóstico establecido en mayores de 4 años

Sin evidencia de disfunción Inmunidad celular


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Inmunodeficiencia Común Variable (IDCV)

• Descartar otras causas de hipogammaglobulinemia: defectos genéticos

• Drogas: antimaláricos, carbamazepina, penicilamina, corticoides.

• Desnutrición y pérdida de peso (nefrótico, diarreas

severas)

• Neoplasias: Linfoma B, Leucemia linfocítica crónica


55

55


56

56

IDCV: fenotipos clínicos


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Infecciones tracto respiratorio

• Neumonía recurrente por gérmenes capsulados: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae,

Klebsiella pneumoniae.• Bordetella pertussis causa

frecuente en niños con IDCV

• Imágenes con focos consolidativos lobar o segmentario

• Bronquiectasias, fibrosis57


58

IDCV: Manifestaciones gastrointestinales

• 20% infección e inflamación asociado a síndrome de malabsorción .

• 10% de infecciones por Salmonella, Campylobacter, o Giardia lambia .

• 40% de infección por H. pylori , asociada a dispepsia (ausencia IgA mucosa)

• 5% la inflamación GI simula una enfermedad de Crohn o una colitis ulcerosa (2%)


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Enfermedades Autoinmunes asociadas a IDCV

Dermatológicas

• Alopecía total

• Vitiligo

• Psoriasis

Hematológicas

• PTI

• AHA

• Neutropenia Autoinmune

Endocrinológicas

• Hipertiroidismo

• Hipotiroidismo

Reumatológicas

• Vasculitis

• LES

• Artritis reumatoidea

• Artritis Juvenil

• Síndrome de Sjögren

Gastrointestinales

• Enfermedad inflamatoria intestinal

• CBP Hepatitis Autoinmune

• Anemia Perniciosa

• Gastritis atrófica


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Chapel H, Cunningham-Rundles C BJHaematology 2009; 145: 709-727


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224 pacientes IDCV

• 17.4%: La patología Autoinmune se presentó

antes del diagnóstico de IDCV.

• 2.3% (de 17.4%) la enfermedad autoinmune

fue la única manifestación al momento del diagnóstico de la IDCV

Quinti I. J Clin Immunol 2007;27:308–316.


62

326 IDCV :

• Prevalencia de citopenias: 11% (n = 35): 15 con PTI , 9 con AHA, y 11 con Síndrome de Evans

• 30 de 35 pacientes la desarrollaron antes o simultánea con el diagnóstico de IDCV .

• PTI y la AHA las más frecuentes

Wang J, Cunningham-Rundles C. J Autoimmun 2005;25:57–62

Autoimunidad Hematológica e hiperplasia linfoidea


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• Esplenomegalia: hallazgo frecuente (con o sin historia de PTI o AHA)

• 17.3% en el momento del diagnóstico

• Aumenta su prevalencia a lo largo de su evolución: 26.4%.

• Asociada a hepatomegalia y/o linfoadenopatías

abdominales .

• En 6% su histología demostró: Reaccióngranulomatosa en nódulos linfoides, hígado y bazo.

Quinti I. J Clin Immunol 2007;27:308–316

Autoimunidad Hematológica e hiperplasia linfoidea


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• Esplenectomía en pacientes con IDCV: no

indicada. ( para no aumentar la susceptibilidad a

gérmenes capsulados).

• Complicaciones de la esplenectomía:

• 10% sepsis por neumococo

• 16% infecciones postoperatorias .

Cunningham-Rundles C, Bodian C. Clin Immunol 1999;92:34–48


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Tratamiento citopenias immunológicas

• Corticosteroides: Oral o EV

• y/o Gammaglobulina en altas dosis EV (1 g/kg)

• anti-CD20 (Ac monoclonal): rituximab

• El reemplazo con gammaglobulina reduce la nuevaocurrencia de autoinmunidad en el curso de la IDCV

Wang J, Cunningham-Rundles C. J Autoimmun 2005;25:57–62


66

Enfermedades Reumáticas

1% a 10% de pacientes con IDCV:

• Manifestaciones articulares similares a las de AR o AR Juvenil: compromiso simétrico de pocas o varias articulaciones (rodilla, codos, y manos) que pueden

evolucionar a la destrucción articular.

• ANA y Factor reumatoideo: ausentes, por falla en la producción de AC.


67

• Artrtitis monoarticular: Streptococcus

pneumoniae, Haemophilus influenzae, o

Staphylococcus aureus.

• Infecciones por Mycoplasma y Ureaplasma

(difícil diagnóstico y necesidad de triple ATB)



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LES: : poco frecuente en IDCV: 18 pacientes : IDCV y LES:

• 89% mujeres (edad media de aparición : 23.8 años)

• 60% infecciones sinusopulmonares con ↓ N° LB

• 50% se diagnosticó IDCV 5 años posteriores al LES

• 67%, disminuyó la actividad del LES al aparecer la IDCV (consecuencia de la pérdida de LB como de la la funcionalidad de AC que contribuyen a la remisión clínica)

• Otros grupos han reportado exacerbaciones de la actividad del LES luego de la aparición de la Hipogammaglobulinemia, (más de un mecanismo estaría comprometido en el proceso.)

Fernández-Castro M,. Semin Arthritis Rheum 2007;36:238–245.



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Tratamiento Enfermedades Reumáticas

• Inmunosupresores más gammaglobulina de reemplazo.

• Hidroxicloroquina: de efectividad moderada indicada en AR.

• Recordar que los inmunosupresores pueden disminuir el nivel de inmunoglobulinas y dificultar el diagnóstico

Yong PF. Rheumatology 2008;47:1400–1405


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Enfermedad Granulomatosa

• 5% a 20% de pacientes con IDCV

• Son lesiones No Caseosas y de predomino: pulmón, hígado, bazo,, piel, médula ósea y/o ganglios linfáticos.

• Se asocian a linfoadenopatías y esplenomegalia.

• La enfermedad Granulomatosa en el pulmón,

puede confundirse con la sarcoidosis cuandoaparece previa a la hipogammaglobulinemia.

• Esta confusión retarda el tratamiento de la IDCV y conduce la riesgo de infecciones

MorimotoY. Curr Allergy Asthma Rep 2005;5:370–375.


71

NEJM 1997; 336:1224-1234

Inmunodeficiencias primarias•Inmunodeficiencia común variable•Enfermedad granulomatosa crónica•Enfermedad de Crohn


72

• 436 pacientes con IDCV, 59 pacientes (13.5 %) con diagnóstico de Enf Granulomatosa .

• 32 pacientes habían recibido tratamiento para la enfermedad granulomatosa.

• La droga más usada: Corticosteroides


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• Hallazgos sugestivos de granulomatosis (TACAR)

Micronódulos pulmonares

Engrosamiento septal

Vidrio esmerilado

Linfoadenopatías mediastinales o hiliares

• ANTE Granulomatosis: ↓↓↓↓ Igs, con alteración en la producciónde AC e infecciones recurrentes →→→→ pensar en IDCV.

• LA etiología del granuloma: desconocida sin agente infecciosodesencadenante conocido.

Diagnóstico del Granuloma


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Diagnóstico del Granuloma

• BIOPSIA: inflamación granulomatosa no necrotizante.

• Diagnóstico de certeza : imprescindible la biopsia de todos los órganos afectados, excepto el pulmón.

• Descartar: otras patologías granulomatosas: :

infecciones, factores ambientales (Berilio, Sílice, AAE), Fiebre Q, brucelosis, y sobre todo en nuestro país : mycobacterias y hongos. (Solicitar BAAR D y C)


75

Tratamiento de los granulomas

• Su tratamiento con o sin fenómenos autoinmunes en el contexto de una IDCV es un gran desafío dado los efectos de la inmunosupressión.

• Pueden utilizarse sin inconvenientes: esteroides orales (10 mg/d)

• Hidroxicloroquina: inhibidor de la activaciónmonito/macrofágica, presentación antigénica y liberaciónTNF-α

• Los antagonistas del TNF-α se han utilizado con éxito en algunos casos de granuloma en IDCV. Sin embargo no se tiene en claro cuales son los beneficios en la sarcoidosis .

Kalia S, Dutz JP. Dermatol Ther 2007;20:160–174.


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Enfermedad Inflamatoria gastrointestinal

• 6% a 10% de pacientes con IDCV

• Histopatología: linfocitosis intraepitelial, agregados linfoideos, granulomas, distorsión de criptas, y ausencia células plasmáticas.

• El patrón histológico de las biopsias en IDCV a

menudo simula a la enfermedad injerto-contra huésped , hiperplasia linfoidea o atrofia de vellosidades (Celiaquía).

Daniels JA. Am J Surg Pathol 2007;31:1800–1812


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• La inflamación intestinal en la IDCV: difícil tratamiento .

• Se indican antibióticos aún en casos donde no se halla agenteinfeccioso.

• Evitar uso prolongado de corticosteroides orales aunquereducen los síntomas.

• Budesonide: 3 mg 3 veces al día.

• Immunomoduladores, 6-mercaptopurina o azathioprinamercaptopurine, azathioprine .

• Inhibidores TNF (infliximab) poco utilizado

Tratamiento Enfermedad Inflamatoria gastrointestinal


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IDCV: neoplasias

• 8%:linfoma Hodgkin

• 24 diferentes tumores, inlcuyendo cáncer de

mama, de próstata, carcinoma de células

escamosas, melanoma y carcinoma de células basales.

• 30 a 400 veces mayor el riesgo a desarrollar

hiperplasia nodular linfoide (HNL).

• 50 veces más: ca gástrico


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IDCV: diagnóstico

� Hemograma, proteinograma.

� Determinación sérica de IgG, IgM, IgA e IgE (estudio cuantitativo)

� Búsqueda de anticuerpos preexistentes: Isohemaglutininas (antiA y antiB), Anti-estreptolisona O (ASTO),

� Recuento de Linfocitos B por expresión de antígenos de diferenciación tales como CD19, o CD20 (estudio cuantitativo)

� Respuesta de anticuerpos a la inmunización activa con toxoides tetánico, diftérico, (Ag T dependiente) polisacáridos de neumococo (Ag T independiente), hepatitis, sarampión (pruebas funcionales).


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Inmunodeficiencia Común Variable (IDCV)

Diagnóstico

� Reducción significativa de IgG e IgA y/o IgM según

edad junto a alteración o ausencia de producción de AC.

� IDCV : es un diagnóstico de exclusion.

� Descartar otras causas de hipogammaglobulinemia:

defectos genéticos, medicaciones, desnutrición y pérdida de peso o neoplasias.


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Gammaglobulina Endovenosa

� Producto derivado pool plasmático de miles de donantes.

� Contiene ↑ diversidad de moléculas de IgG elaboradas en respuesta a

� a) agentes infecciosos prevalentes de una región � b) a vacunaciones.� Logrando cubrir el mayor margen posible de acciones

fisiológicas de las Inmunoglobulinas: efectos antiinfecciosos, regulación inmunológica, red idiotípica, etc

� De c/litro plasma→→→→ se obtienen 2-3 g de Igs (para 25 g Inmunoglobulina se necesitan: 50-75 litros plasma)


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GGEV: características

� IgG→→→→ 15% de proteínas séricas� 80% de Ac séricos totales

� Vida media 20-30 días� La mayor actividad AC está en la IgG.� Plasma voluntarios: 5.000/10.000 donantes para

asegurar ↑ concentración y adecuada diversidad de Ac contra agentes infecciosos y toxinas.

� Producto libre de precalicreína, kininas, plasmina.� Se requiere: 90% de IgG intacta con buena actividad

biológica


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Procesos involucrados en la cobertura de GGEV� Para alcanzar la autosuficiencia en

hemoderivados es necesario contar con un nivel de 55 donantes/1000 habitantes/ año.

� Esta cifra conocida mundialmente debe ser interpretada por la comunidad en general y la comunidad científica como una meta a alcanzar.

� Se debe recordar que de cada litro de plasma se pueden obtener de 2 a 3 gramos de gammaglobulina, a partir de lo cual se puede calcular fácilmente que cantidad de donaciones necesarias para cada tratamiento.


86

Demanda de gammaglobulina


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GGEV: Indicaciones

1. IDP/ID Humoral terapia reemplazo: Agammag, IDCV, Sind Hiper IgM, Def AC antipolisacáridos, Sind Hiper IgE, Wiskott-Aldrich)

2. PTI: púrpura trombocitopénica idiopática

3. IDS: LLC a cél B: con ↓ IgG e infecciones.

4. Prevención infecciones bacterianas niños HIV+

5. Trasplante MO: ↓ septicemias, neumonías intersticiales y GVHD.

6. Síndrome de Kawasaki: prevención aneurisma coronario

7. Prevención sepsis neonatal.

Aprobadas FDA1-2-3-4-5-6


88

Qué tipo de preparación y qué ruta?

� Calidad de inmunoglobulinas disponibles

� Contenido de IgA

� Cantidad de sal, azúcar, productos sanguíneos no Igs, agentes estabilizadores, conservantes, pH y osmolaridad.

CAUSA DE REACCIONES ADVERSAS!!!


89

GGEV

� GAMMAGLOBULINA EV

IgG monomérica < 1% IgA-IgM

400-800 mg/kg/mes

Mantener niveles de 700mg% de IgG

(protege el pulmón)


90

Gammaglobulina Cuando y Cómo??

� Déficit inmunoglobulinas e incapaz de producir AC ⇒ Sencillo!!!

� Leves descensos de Igs o respuesta parcial de AC ⇒ ARTE

� Cómo decidimos cuál de estos pacientes responderá al tratamiento?

� Cuál es el mínimo criterio para iniciar terapia con gammaglobulina?


91

GGEV Precauciones

� Los ancianos y diabéticos o con lesión de función renal, tienen riesgo de sufrir falla renal aguda, que se limita al

incremento transitorio en niveles de creatinina en el

curso de 2 a 5 días posteriores a infusión de GGEV.

� Esto se debe a daño tubular causado por sacarosa en preparación (nefrosis osmótica)

� La creatinina sérica debe ser menor a 2,5 para realizar la infusión


92

Efectos adversos GGEV

Efectos menores� Cefalea

� Nauseas

� Malestar

� Mialgias

� Artralgias

� Escalofríos

� Ansiedad

� Sudoración

� Calambres intestinales

� Rash

� Fiebre en bajo grado

� Leucopenia

Efectos serios� Falla renal aguda

� Accidente cerebrovascular

� Infarto de miocardio

� Trombosis venosa profunda

� Tromboembolismo pulmonar

� Anafilaxia

� Meningitis aséptica


93

GGEV

REACCIONES ADVERSAS� Reacción tipo anafiláctica (Ac anti-IgA)

(hidrocortisona IV (10 mg/ Kg) y difenhidramina IV (1 mg /Kg)

� Reacción flogística vasodilatadora (1 y el 15%): ansiedad, fiebre y escalofríos, eritema cutáneo, cefalea, mialgias, dolor lumbar o abdominal y vómito. Se las relaciona a altas velocidades de infusión.

� Cefaleas : días posteriores a infusión.


94

Reacciones adversas

� Los pacientes con Déficit Primario de Igs que nunca han recibido GGEV, tienen mayor riesgo de sufrir efectos

adversos que quienes la reciben regularmente.

� Las reacciones leves ocurren en primeros 30’ de

iniciada la infusión. Pueden atenuarse al reducir la

velocidad de administración o con suspensión temporal de la infusión


95

ADMINISTRACIÓN DE

GAMMAGLOBULINAS

Endovenosa vs. subcutánea


96

Ventajas

IVIG

• Útil en la mayoría de

indicaciones

• Bien tolerada por la

mayoría de pacientes

• Permite infusión de

grandes volúmenes;

• Cada 21-28 días

SCIG

• No requiere acceso venoso

• Menor efectos secundarios

al volumen de

administración (cefaleas)

• Niveles constantes de IgG

• Facilidad de auto-

administración domiciliaria


97

Desventajas

IVIG

• Requiere acceso venoso

• Poca estabilidad en los niveles de IgG

SCIG

• Pequeños volúmenes –

mayor frecuencia de

administración (semanal)

• Auto-infusión requiere

aprendizaje

• Menor número de

preparados comerciales


98

Gammaglobulina subcutánea

• Indicaciones = IVIG

• 160 mg/ml (16%)

• 20 ml de infusión en cada localización (o disminuir la velocidad de infusión)

• 10 ml/h aumentar 1 ml/h


100

Gammaglobulina

� Todos los esfuerzos deben estar orientados a la optimización de este recurso tan valioso .

� LEY N° 1.416 Ciudad Autónoma de Buenos Aires

� Sanción: 12/08/2004

� Promulgación: Decreto Nº 1706 del 13/09/2004

� Publicación: BOCBA N° 2028 del 20/09/2004


101

Inmunodeficiencia común variable y otros. Diagnóstico. Aprovisionamiento de medicamentos. Ingreso a la función pública en el ámbito de la C.A.B.A

Ley CABA Nº: 1416 / 2004

Publicado en el B.O. CABA Nº 2028 el 20-09-2004

Artículo 1º.- Declárase de responsabilidad del Gobierno de la Ciudad Autónoma de

Buenos Aires la obligación de dar asistencia, tratamiento y suministro de medicamentos a quienes padecen el Diagnóstico de: Inmunodeficiencia Primaria (IDP) y otras en cualquiera de sus formas, cuya indicación terapéutica de base sea la

infusión endovenosa de gammaglobulina de molécula entera (IVIG) con carácter sustitutivo. Dicha asistencia comprenderá la detección e investigación de sus agentes

causales, el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad, asistencia y rehabilitación,

incluyendo la de sus patologías derivadas.


102

Manejo IDP en adultos

� Participación del Inmunólogo en todos los aspectos de la enfermedad. Educación del paciente

� Diagnóstico precoz. Permite la detección de pacientes antes de que se produzcan daños irreparables

� Prevención infecciones. No exponerse innecesariamente al riesgo de infecciones. Detectar focos infecciosos (odontológicos, senos paranasales, conjuntiva, intestino).

� Los pacientes con bronquiectasias requieren una evaluación y tratamiento que incluya cuidados especializados en neumología


103

� Tratamiento con inmunoglobulinas. El desarrollo de programas de auto administración contribuyen a mejorar la calidad de vida de los pacientes que reúnan los requisitos para ello.

� Uso de Antibióticos. Los pacientes que mantienen niveles normales de inmunoglobulinas y siguen con infecciones (como sinusitis crónica, bronquiectasias, conjuntivitis) pueden requerir la administración de antibióticos profilácticamente.

� Vacunas. Están contraindicadas las vacunas de virus vivos. Las inmunoglobulinas intravenosas proveen pasivamente anticuerpos protectores frente a muchas enfermedades


104

� Nutrición. Una dieta balanceada es esencial para el control de infecciones. Serán necesarios cuidados especiales de nutrición en pacientes que asocian enfermedad inflamatoria o infecciosa intestinal o con síndrome de mala absorción.

� Cuidado de los dientes. La higiene dental y el control odontológico son importantes ya que algunos pacientes son más propensos al deterioro dental y de las encías,

� Higiene personal. Medidas simples tales como lavarse las manos antes de comer y después de ir al baño son muy importantes para prevenir infecciones


105

� Sexualidad. Las IDP de anticuerpos no son enfermedades contagiosas y que tampoco causan directamente disfunción sexual.

� Embarazo y consejo genético. Tener en cuenta que ciertas IDP se transmiten a la descendencia y otras no. Es importante solicitar consejo genético para la valoración individual de cada enfermedad.

� Trabajo. Dependiendo del grado de complicación o limitación que se tenga, puede ser necesario que la elección y desarrollo del trabajo se adecuen a la afección del paciente.


106

� Gestión de minusvalía. Asesoramiento sobre el grado de minusvalía que puede corresponder por la presencia de una enfermedad crónica sobretodo en aquellos casos que asocian complicaciones o secuelas importantes.

� Enfermedades autoinmunes y neoplasias. En los casos en que coexista alguna de estas complicaciones con la inmunodeficiencia de anticuerpos se deben aplicar protocolos especiales para la prevención de infecciones mientras se utilizan tratamientos inmunosupresores

� Hábitos tóxicos. Los pacientes que fuman o sus familiares deben hacer el máximo esfuerzo por evitar este hábito. El consumo de otro tipo de drogas puede suponer un factor añadido de mala evolución.


107

� Viajes al extranjero y vacaciones. Con una adecuada planificación y coordinación con su equipo médico es posible desplazarse fuera de su lugar habitual de tratamiento durante semanas o meses garantizando la continuidad del tratamiento, sobre todo de la terapia sustitutiva con inmunoglobulinas. Vacunas que se solicitan para viajar a algunos destinos, sin olvidar que no se deben administrar vacunas de virus vivos

� Apoyo psicológico. Es importante establecer un dialogo permanente en el entorno familiar, con sus médicos, enfermeras o en grupos de apoyo.

� Deportes y pasatiempos. Pueden contribuir a que el paciente alcance un mayor estado de normalidad


108

Conclusiones

� Las IDP no son solo afecciones observadas en el ámbito pediátrico.

� IDCV: Complicaciones más frecuentes:

� Infecciones recurrentes Vías Respiratorias Altas y Bajas (90%)

� Bronquiectasias EPOC

� Causa de Muerte: Insuficiencia Respiratoria

� Su evolución y pronóstico dependerá del diagnóstico

temprano, dosaje de CD19-20 e IgG.

� Es necesario un equipo multidisciplinario para su

manejo.


inmunodeficiencia primarias en el adulto - smiba.org.ar · 2011 registro latinoamericano de idp pdf...

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