lombalgia-lombosciatalgia principi di trattamento …• lombalgia acuta: i sintomi possono durare...
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IL TRATTAMENTO
RIABILITATIVO DEI PAZIENTI
CON MAL DI SCHIENA
(EBM)
Stefano Gaiotto Spec Medicina Fisica e Riabilitazione
Dipartimento di Riabilitazione e Lungodegenza post acuzie U.L.S.S. n° 9 Treviso
Il mal di schiena Percorsi pratici
Diagnostico-terapeutici
Treviso, 20 ottobre 2016
Giornata trevigiana dell’osteoporosi
• Lombalgia acuta: i sintomi possono durare fino a 12 settimane
• Lombalgia o lombosciatalgia Cronica: i sintomi si protraggono per oltre 3 mesi
• Lombalgia o Lombosciatalgia Ricorrente: gli episodi acuti si ripresentano dopo un periodo di benessere
• La lombosciatalgia: è una lombalgia con irradiazione dolorosa al di sotto del ginocchio (interessamento di L5 o S1 in oltre il 90% dei casi)
• La lombocruralgia è dovuta ad interessamento di L2,L3,L4. Il dolore all’arto può essere presente anche in assenza di dolore lombare.
Il MSD è il disturbo osteo-articolare più
frequente, e rappresenta dopo il
raffreddore la più comune malattia
dell’uomo. L’ 80% della popolazione è
destinato ad un certo punto della sua vita
a presentare una lombalgia.
Fattori di rischio della
Lombalgia-sciatalgia
• Età: picco ai 42 anni (25-55)
• Sesso; m:f=3:1 per chirurgia
• Fattori antropometrici: altezza
• Fumo
• Diabete
• Inattività
• Attività lavorativa (sollevamento di pesi con associate a rotazioni)
• Fattori psicosociali
Storia naturale della Lombalgia
• Evoluzione benigna nella maggior parte
dei casi e solo una minoranza necessita
di trattamenti “Complessi”
• Esercizio fisico: ha, dal punto di vista
biochimico e biomeccanico, effetto
positivo sul disco, cartilagine articolare,
legamenti e muscoli
Dolore lombare (classificazione)
• Locale:provocato dalla irritazione delle terminazioni nervose delle strutture muscoloscheletriche rachidee
• Da contrattura muscolare
• Radicolare: per stiramento, compressione o irritazione della radice
• Riferito: se proviene da organi extravertebrali
MDS non specifico o generico
Lombalgia di natura muscolo-scheletrica senza interessamento radicolare e senza una causa specifica
(tenendo presente i processi potenzialmente
algogeni e cinque strutture possibile sede di processi algogeni è possibile calcolare 841 combinazioni possibili di fattori patogenetici in grado di produrre il sintomo dolore a livello lombare)
MDS non specifico o generico
In generale è un dolore localizzato in
vicinanza del rachide, con possibile
irradiazione alla parte posteriore della
coscia, e che si riacutizza con
movimenti e posizioni, accompagnato
o meno da limitazione funzionale
Classificazione dei disturbi lombari sec la
Quebec Task Force (Spine 1987)
1. Dolore non irradiato
2. Dolore e irradiazione agli arti inferiori prossimalmente
3. Dolore con irradiazione agli arti inferiori distalmente
4. Dolore e irradiazione agli arti inferiori con segni neurologici
5. Sospetto di compressione radicolare alla Rx (instabilità o frattura)
6. Compressione radicolare ad altri esami (TAC/RMN)
7. Stenosi del canale
8. Fase postchirurgica, 1-6 mesi dopo l’intervento
9. Fase postchirurgica, > 6 mesi
10. Sindrome dolorosa cronica
11. Altre diagnosi
Lombalgia o lombosciatalgia meccanica (85% - 95% dei casi)
(Deyo,1996; Nachemson, 1996; Spitzer,1987)
• Disfunzione discale reversibile (bulging)
• Disfunzione discale irreversibile (ernia estrusa)
• Disfunzione posturale (maggiori carichi sulle strutture anatomiche)
• Disfunzione dinamica (anomalia dinamica del rachide per ampiezza e armonia)
• Disfunzione strutturale (anomalia Rx significativa)
Cause non meccaniche
• 1-2% tumori,infezioni,flogosi,aneurisma
aortico, ecc.
• 2-3% causa viscerale (pancreatite, dolori
mestruali, ulcera peptica, infezioni urinarie)
Obiettivi del trattamento riabilitativo a seconda del quadro e momento clinico
• Riduzione del dolore
• Riduzione dell’infiammazione e della contrattura muscolare
• Riposo delle stuttura anatomiche sofferenti
• Incremento della forza
• Incremento dell’articolarità
• Incremento della resistenza
• Incremento delle capacità funzionali
• Modificazione delle risposte psicologiche
RIDUZIONE DELLA DISABILITA’
Procedure terapeutiche
• Terapia fisica strumentale
• Chinesiterapia segmentaria
• Rinforzo muscolare
• Manipolazioni
• Massaggio
• Trazioni
• Back School
• Medicina ortopedica Cyriax
• Concetto Maitland
• Metodo McKenzie
• Trattamento sec m. Bienfait
• Rieducazione posturale globale
• Mobilizzazione del sistema Nervoso
• Osteopatia
• Trazioni
Procedure terapeutiche
• Chiropratica
• Scuola di Maigne
• Rolfin
• Klein-Vogelbach
• Ginnastiche dolci
• Training autogeno
• Corpo e coscienza
• Antiginnastica
• Eutonia
• Stretching dinamico
• CRAC (Contct-Relax-Anagonist-Contact)
• CHRS (Contact-Hold-Relax-Stretch)
• Stretching Globale attivo
• Approccio “sistemico” sec Perfetti
• …………………………………………
“ Molti ospedali hanno attivato una
Scuola per la schiena, nella quale si
effettuano esercizi per il rachide.
Molti ospedali fanno fare esercizi in
flessione solamente, altri insistono
sugli esercizi in estensione”
J. Cyriax, 1975
Il caos è completo!
I trattamenti per le lombalgie e
lombosciatalgie sono estremamente
eterogenei; pochi gli studi randomizzati
Diversi studi e revisioni critiche hanno
messo in discussione la presunta
efficacia di molte terapie comunemente
adottate
Gli studi epidemiologici hanno evidenziato
come i parametri di efficacia di una
terapia si debbano misurare rispetto alla
diminuzione delle recidive,
non solo in relazione alla repentina
remissione della sintomatologia
• Le procedure terapeutiche adottate devono essere verificate nella loro efficacia, utilizzando parametri di valutazione della
menomazione (dolore, ROM, postura),
disabilità (ADL)
partecipazione sociale.
Modello Biomedico
Modello biopsicosociale
ICIDH (OMS,1995)
• Malattia CORPO
• Danno
• Disabilità PERSONA
• Handicap SOCIETA’
ICF (OMS, 1999)
• Condizioni di salute
• Capacità funzionale e integrità di struttura
• Attività,abilità
• Partecipazione
Sono state validate complessivamente le
seguenti proposte terapeutiche
• Fornire al paziente informazioni rassicuranti
• Il riposo a letto più breve possibile (Allen ’99; Hagen ’01);
• L’uso di FANS e paracetamolo per la riduzione del dolore (Cherkin, ’98: Van Tulder 2000);
• Le informazioni date in Back School;
• L’attivazione precoce dei pazienti (Lindstrom, 1992, L.G. ‘02)
• La mobilizzazione e la terapia manuale dà risultati migliori del 20% dei casi nel primo mese rispetto ai farmaci (Spitzer,1987; Nachemson,1996)
HEALT CARE GUIDELINE: ADULT LOW BACK PAIN. CLINICAL
GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF ACUTE LOW BACK
PAIN. PRISE EN CHARGE DIAGNOSTIQUES DES
LOMBALGIES. PRISE EN CHARGE KINESITERAPIQUE DU
LOMBALGIQUE. LOW BACK PAIN OR SCIATICA IN THE
PRIMARY CARE SETTING
Riposo
• Lavori scientifici dimostrano l’effetto
negativo del riposo prolungato
• Clinostatismo riduce la pressione
intradiscale e il dolore nel breve termine
(< 7 gg)
Conseguenze del prolungato riposo a
letto (Deyo, 1991)
• Percezione di malattia grave; nemmeno l’IMA richiede riposo a letto stretto per 1 settimana
• Assenza dal lavoro: l’assenteismo e’ strettamente correlato alla prescrizione di riposo a letto
• Atrofia muscolare: riduzione 1-1,5% die
• Decondizionamento cardiopolmonare: riduzione del 15% in 10 gg
• Perdita di contenuto minerale osseo, ipercalcemia , ipercalciuria
• Complicanze acute: tromboembolia
Farmaci
• FANS efficaci nel breve periodo (10-14gg)
• Analgesici (linee guida inglesi: paracetamolo)
• Miorilassanti piu’ efficaci del placebo fino a 5
gg (linee guida inglesi)
• Antidepressivi (nel dolore cronico)
• Steroidi se radicolopatia per breve periodo
Terapie fisiche
• Termoterapia, crioterapia; da sempre
proposti come trattamento (Linee Guida
Svedesi e U.S.A. consigliano il calore
dopo la fase acuta; crioterapia per fase
acuta L.G. Canadesi e Svedesi)
• TENS, opinione diffusa degli esperti;
sollievo del dolore in acuto
Manipolazioni
• Studi evidenziano beneficio
statisticamente significativo nel breve
periodo.
Esercizio fisico
• Non vi è consenso sulle indicazioni di
precisi programmi riabilitativi (quali
esercizi, quali ripetizioni, ecc…) anche
se in generale non è messo in alcun
dubbio l’utilità dell’esercizio attivo.
Lo scopo dell’esercizio fisico è, a
seconda dei casi e dell’opinione degli
autori: • ridurre la compressione nervosa e dei forami
intervertebrali,
• spostare il materiale nucleare lontano dall’anulus con bulging,
• rinforzare i muscoli indeboliti,
• ridurre lo stress meccanico,
• stabilizzare i segmenti ipermobili,
• aumentare la motilità ridotta,
• aumentare la produzione di endorfine.
Esercizi in Riabilitazione
In letteratura vi sono prove di efficacia per
poche categorie di esercizi.
Esercizi aerobici
Esercizi in flessione
Esercizi di stretching
Esercizi in estensione
Esercizi di stabilizzazione lombare
Esercizi aerobici
• Hanno il loro razionale nel fatto che il soggetto non allenato tende rapidamente alla fatica.
• Gli esercizi proposti in questo caso sono vari; nuotare, andare in bici, camminare, jogging, con l’obiettivo di aumentare la resistenza, il controllo neuromotorio la coordinazione, l’efficienza meccanica e, in qualche modo, la forza dei muscoli
• Benefici aggiuntivi possono essere la perdita di peso ed effetti psicologici favorevoli.
Esercizi di stretching
• Si pongono l’obiettivo di ristabilire il
normale range di movimento (ROM)
ridotto in risposta al dolore.
• Alcuni studi clinici avrebbero dimostrato
l’efficacia dello stretching più per la
sintomatologia dolorosa cronica
Esercizi in flessione (di Williams)
• Il razionale di questo regime di esercizi è
quello di scaricare le articolazioni
posteriori, allargare i forami di
coniugazione riducendo la compressione
radicolare, allungare gli estensori della
colonna e i flessori dell’anca, rinforzare
gli addominali e i glutei: di ridurre la
“fissazione posteriore” della cerniera L-S.
Esercizi di Williams
Esercizi in flessione
• In particolare il rinforzo degli addominali
avrebbe come scopo quello di sviluppare
un vero e proprio “corsetto muscolare” che
mantenga in posizione corretta la colonna
lombare e riduca i carichi sui dischi.
• Studi dimostrerebbero maggiore efficacia
di questi esercizi per sintomatologia
subacuta e cronica
Esercizi in estensione (McKenzie)
• Questo tipo di esercizi, effettuati
prevalentemente passivamente, si basa
sul riconoscimento che nella lombalgia
acuta alcuni movimenti aggravano il dolore
e altri lo alleviano. Questo perché le
anomalie anatomiche possono essere
positivamente modificate con la posizione
del rachide (Kopp)
Test di Kopp
Esercizi in estensione (McKenzie)
• Le estensioni lombari ripetute possono ridurre l’edema e la migrazione nucleare attraverso la fissurazione dell’anulus e, secondo alcuni, “riallineare” le faccette articolari così da ridurre l’infiammazione e gli stimoli dolorosi.
• Da non confondere con esercizi attivi in posizione prona, sovraccaricanti i dischi e
quindi sconsigliati.
Esercizi in estensione (McKenzie)
• Su questa ipotesi di base viene definito,
verificando di volta in volta l’efficacia sul dolore
di ogni posizione e movimento, un programma di
movimenti ed esercizi che attenui la
sintomatologia per ogni paziente; la ripetizione
di queste posture porterebbe a “centralizzare” il
dolore fino ad eliminarlo.
• Lo “svantaggio” è legato al fatto che il paziente
collabori attivamente.
Mckenzie
Esercizi di stabilizzazione lombare
• Si basa sulla constatazione che i
soggetti maggiormente Fisicamente “in
forma” hanno meno e più brevi episodi
di dolore lombare, oltre che essere più
tolleranti al dolore.
Esercizi di stabilizzazione lombare
• Il paziente deve essere addestrato a
sviluppare i muscoli del tronco
– In particolare sembrano rivestire notevole importanza il muscolo trasverso dell’addome e il multifido
Esercizi di stabilizzazione lombare
• questo programma prende avvio da
esercizi isometrici in posizione neutra della
colonna
• accompagnati comunque da stretching
• esercizi di mobilizzazione
• fino ad esercizi di rinforzo dinamico ed
aerobici con palle e pesi.
Back School
E’ un programma di trattamento di gruppo, che ha lo scopo di aiutare il paziente a far fronte ai propri problemi di schiena con attenzione ai movimenti, posture, facendo esercizi.
Fornire istruzioni per un uso adeguato
della colonna;
1. Migliorare la performance
cardiovascolare;
2. Dare gli strumenti per una elementare
conoscenza dei meccanismi del dolore.
Gli obiettivi della BS sono:
Riabilitazione integrata delle lombalgie-
lombosciatalgie , impostata per obiettivi
terapeutici
• Il trattamento deve considerare la genesi
prevalentemente meccanica
• Il trattamento deve essere il più possibile
attivo fin dalle prime fasi; occorre quindi
evitare l’immobilizzazione ed il riposo a letto:
rilevanza del movimento per modulare il
dolore, mantenere un corretto pool
afferenziale
Ippocrate 400 a.c.
“L’esercizio fisico deve essere inizialmente
dolce, per poi aumentare gradualmente,
deve essere il più possibile graduale e
deve essere fortemente raccomandato,
riservando l’esercizio intensivo alle
patologie più rare (e soltanto se
necessario)”.
• Il trattamento deve considerare la postura del soggetto, uno dei principali fattori in grado di modificare i carichi statici e stress dinamici
• Il trattamento deve attribuire rilevanza alla prevenzione
• Il trattamento deve attribuire significativa importanza al dolore del soggetto come traccia per l’esercizio terapeutico
Obiettivi del trattamento della lombalgia
meccanica
• Migliorare la distribuzione dei carichi (posture, mcKenzie…)
• Ripristinare i corretti automatismi (Back School, supporti ergonomici…)
• Combattere i fattori di rischio (es. di mantenimento, ergonomia…)
• Educare alla gestione razionale (Back School, attività fisica generale…)
VARIABILI RELAZIONALI E
CONTESTUALI
• Le aspettattive : dipendono da esperienze precedenti, dalla fiducia, dai rapporti
• Il vissuto della patologia (motivazioni, ipocondriaci, simulatori, assicurazioni)
• La responsabilizzazione (assolutamente necessaria anche secondo L.G.)
• La delega (molti pazienti invece si pongono in condizione di passività)
• La partecipazione (facilita il trattamento)
Lombalgia=
Sindrome bio-psico-sociale (Waddel)
• Accogliere
• Ascoltare
• Comprendere
• Visitare
• Acquisire la fiducia
• Essere onesti
• Spiegare
• Rassicurare
• Prescrivere e consigliare
• (non) controllare
Quando si esegue l’anamnesi si dovrà
tener conto di alcuni punti fondamentali
• Età
• Impotenza funzionale e ripercussioni sul lavoro
• Eventuale risposta a precedenti trattamenti
• Fattori di rischio fisici, lavorativi e psicosociali
• Sede: lombare, glutea
• Insorgenza: insidiosa,acuta,post-traumatica
• Caratteristiche del dolore
• Orario del dolore
• Rapporto postura-dolore
• Sintomi neurologici
• Rigidità mattutina
• Irradiazione: radicolare, non radicolare
In caso di dolore riferito importanti
alcune indagini neurologiche
• Lasegue
• Wasserman
• Dorsiflessione del piede e alluce
• Flessione plantare del piede
• Estensione del ginocchio
• Controllo trofismo muscolare
• Riflessi patellari e achillei
Entro le prime 4-6 settimane, in assenza di
una evidenza semeiologica all’esame
obiettivo di una patologia grave, o della
manifestazione sistemica di una malattia,
non si devono eseguire esami di
diagnostica strumentale, in quanto in tale
periodo il 90% dei pazienti guarisce in
maniera spontanea.
CONCLUSIONI
(Approccio cognitivo comportamentale)
• E’ importante delucidare il paziente sulla
possibile genesi del suo MDS sulla verosimile
causa scatenante e sugli eventuali fattori di
rischio (attività ricreativa o lavorativa, anomalie
strutturali o posturali, affaticamento fisico o
mentale)
• Importante sarà chiarire l’alta possibilità di
benignità di tale disturbo (il 70% migliora in
meno di 2 settimane), ma anche della possibilità
di recidive.
• Ricordarsi che è importante convincere e
tranquilizzare il paziente che a meno di
gravissime patologie , di MDS non si muore.
Non bisogna fare abuso di farmaci o stare a
riposo a letto per un tempo indefinito prima di
tornare al lavoro.
• Tenere presente che a volte ci sono altri
problemi che non fanno tornare il paziente a
lavoro, per esempio una sua insoddisfazione di
base.
Curare = (Ri)Educare
• Attenzione!… “a fare ampio ricorso ad esami diagnostici complessi, che evidenziano anomalie irrilevanti, attraverso i quali si possono distruggere i pazienti da un punto di vista psicologico”
Nachemson, 1996
• 64% di soggetti asintomatici ha dischi “anormali” a qualche livello alla RMN Jensen e coll., 1994
Le cose andranno meglio
Especially if health care providers do
not retard ricovery with disabling
attitude, counterproductive diagnosis
behaviou and inapppropiate
treatment. (S. Boccardi 2005)
(specialmente se i medici non ritardano la guarigione con un
atteggiamento disabilitante, un comportamento diagnostico
controproducente e un trattamento inappropriato)
MEDICO NOCEBO
• … ma che brutta radiografia/TAC
• … con la schiena che ha non capisco come
abbia fatto sinora a non avere dolori
• … attenzione che se non si cura finisce in
carrozzina …
• … con questa terapia risolverà tutto
(S. Negrini 2006)
