LOMBALGIA O termo lombalgia utilizado para definir todas as condies de dor

localizadas na regio inferior do torso, entre o ltimo arco costal e a prega gltea. A lombociatalgia corresponde a dor que se irradia da regio lombar para um ou ambos membros inferiores, e a citica ou ciatalgia o termo utilizado para definir a dor uni ou bilateral, que tem incio na raiz da coxa e ultrapassa os joelhos, alcanando na maioria das vezes a extremidade distal do membro inferior, acompanhada ou no de dficit neurolgico sensitivo ou motor. Os fatores de melhora ou piora so muito importantes para determinar a etiologia da doena. 1) Anatomia e Patomecnica das leses

Aproximadamente um quarto do peso da coluna vertebral se constitui no dos ossos, mas dos discos intervertebrais. Estes so freqentemente descritos como amortecedores de impacto, permitindo a transmisso da carga de uma vrtebra para outra.

Outro papel igualmente importante de um disco intervertebral permitir movimentos controlados e de pequena amplitude entre as vrtebras adjacentes. Entre duas vrtebras adjacentes, somente pequenos deslocamentos so possveis. Quando somados, resultam em uma coluna vertebral extremamente mvel sem sacrifcio da estabilidade. A coluna vertebral normal auto-estabilizadora e, para que os seres humanos permaneam eretos, pouca atividade muscular necessria ilustrado pelo fato de que pessoas que tenham passado por perodo prolongado acamadas conseguem se sentar com relativa facilidade. A coluna vertebral sem sua musculatura ainda capaz de sustentar-se, mas, se os seus ligamentos so lesados, a sua estabilidade intrnseca perdida.

Existem 2 tipos de articulaes encontradas na coluna lombar:

articulaes cartilaginosa entre os corpos vertebrais e interposta entre os discos e as articulaes sinoviais entre o processo articular superior de uma vrtebra com o processo articular inferior da vrtebra adjacente.

Existem trs pontos de articulao entre cada par de vrtebras, formando uma trade articular a articulao intervertebral mediana e as duas articulaes intervertebrais laterais. O segmento mvel engloba o espao entre as vrtebras, o disco intervertebral, os ligamentos longitudinais anterior e posterior, as facetas articulares e suas cpsulas, o ligamento amarelo, o contedo do canal vertebral e os ligamentos supra-espinhais e interespinhais. O movimento da coluna vertebral controlado no apenas pela espessura e forma dos discos, mas tambm pelo par de pequenas articulaes sinoviais

posteriores em cada segmento mvel articulaes zigapofseas. Cada segmento mvel apresenta dois conjuntos de facetas articulares que controlam e limitam graus de toro e inclinao da coluna vertebral, dependendo de sua orientao, e este grau varia da regio lombar para a regio torcica e para a regio cervical.

Os discos so mais espessos na regio lombar, onde cada um tem aproximadamente 10 mm de profundidade. Eles tendem forma de cunha dando coluna vertebral as suas curvaturas. As curvaturas nas regies cervical, ombar e torcica do fora coluna vertebral e a surpreendente capacidade de suportar compresso. O disco intervertebral to resistente que a queda de grande altura causa fratura do corpo vertebral mais do que leso do disco. Unidade funcional de amortecimento: 2- AMORTECIMENTO PASIVO DO DISCO INTERVERTEBRAL 1- INTERAPOFISRIAS COMO SUPERFCIE DE APOIO 3- AMORTECIMENTO ATIVO MUSCULOS

Os discos intervertebrais suportam uma batalha diria entre a carga compressiva que tende a esvaziar o ncleo pulposo e a tendncia do ncleo de absorver gua quando a carga aliviada. Isto explica por que as pessoas so mais altas na manh do que noite. Nos jovens, este equilbrio estvel, mas, com o aumento da idade, os discos tendem a perder gua mais rapidamente e se tornam menos capazes de se adaptar ao estresse. A carga vertebral muda com o ngulo do segmento mvel, e os discos inferiores suportam maior parte do peso do corpo. A presso dentro de discos degenerados menor do que a encontrada em discos saudveis. A explicao para a alta presso intradiscal na posio sentada pode estar na discreta postura fletida e no efeito compressivo que o msculo psoas maior causa na coluna vertebral.

O papel exato dos msculos da coluna vertebral ainda no est bem estabelecido. Os msculos abdominais apresentam importante papel na rotao do tronco e no aumento da presso intra-abdominal, alm de estabilizar os segmentos mveis. Os msculos extensores da coluna vertebral podem controlar movimentos isolados e parece provvel que o complexo muscular eretor da coluna vertebral atue em um padro sofisticado para resistir tendncia da coluna vertebral fletir em diferentes posturas. O complexo eretor no tem funo relevante na rotao do tronco, mas, apesar de complexos estudos de simulao biomecnica e por computador, nenhum modelo ainda conseguiu explicar estes padres satisfatoriamente. No passado, pensava-se que os exerccios de extenso da coluna vertebral fossem essenciais para prevenir a dor lombar.

Existem argumentos convincentes de que o complexo de pequenos msculos paravertebrais atue mais como proprioceptor do que como estabilizador da coluna vertebral. Tambm tem sido discutido o papel do complexo de msculos curtos (multfido, rotadores, interespinhais e intertransversrios) como estabilizadores do segmento mvel, permitindo aos msculos longos e mais superficiais agir com eficincia. Recentes teorias sobre o desequilbrio muscular sugerem que o desequilbrio entre a fora de msculos vizinhos possa ser a causa de dor na coluna vertebral. De forma simples, as teorias do desequilbrio muscular sugerem que certos msculos se tornem hiperativos e se encurtem, enquanto seu grupo antagonista se torna flcido e inibido. O desequilbrio muscular um interessante conceito e pode ser desencadeado pela dor, tipo de atividade ou instabilidade ligamentar. 2) Quadro Clnico

As queixas mais freqentemente relacionadas coluna vertebral so a dor, a deformidade e a incapacidade funcional.

A dor a queixa mais freqente e deve ser caracterizada pela sua localizao, tipo (pontada, alfinetada, facada, peso, queimao), extenso, irradiao, fatores de melhora e piora, fenmenos concomitantes, horrio de aparecimento e durao.

A dor pode estar localizada somente em um segmento da coluna vertebral (cervical, torcico, lombar ou sacral) como ocorre nos traumas, osteoartrite, espondillise. Pode estar localizada no segmento vertebral e irradiar para o membro inferior (hrnia de disco), ou localizar-se somente no membro inferior (estenose do canal vertebral lombar). A irradiao sugere o envolvimento das razes nervosas, e os sintomas

monorradiculares geralmente acompanham a distribuio dos dermtomos , de modo que o conhecimento dos mesmos de fundamental importncia para o examinador. A dor radicular caracterizada pela sua distribuio ao longo do dermtomo do nervo espinhal, e freqentemente est acompanhada de dficit motor ou sensitivo correspondente raiz nervosa afetada. Esse tipo de dor deve ser diferenciada de outras, como a dor referida do esclertomo, que apresenta distribuio menos definida, aguda e difusa, e no corresponde distribuio dos dermtomos. Esse tipo de dor est presente quando estruturas de mesma origem mesodrmica (poro externa do nulo fibroso, faceta articular, ligamentos interespinhais) so estimulados por agentes nocivos. A dor da sndrome miofascial tambm deve ser reconhecida pela sua localizao em pontos gatilhos e outras caractersticas como rigidez, fadiga, influncia das alteraes climticas distrbios do sono etc.

Os pacientes com estenose do canal vertebral apresentam dor lombar difusa e adormecimento dos MMII, que aparecem aps a deambulao, na posio ereta ou nas atividades fsicas que exigem a extenso da coluna lombar. Esses sintomas geralmente melhoram na posio sentada, com o repouso com os quadris e joelhos em flexo ou com a flexo da coluna lombar.

A relao com o aparecimento dos sintomas e movimentos fornece importantes informaes acerca da etiologia da doena. A piora durante os movimentos de flexo e extenso observada nas fraturas, distenso muscular, tumores e infeces. A piora da dor durante a flexo observada nas hrnias de disco. A piora da dor durante a extenso da coluna vertebral est relacionada com patologia dos elementos posteriores do segmento vertebral (artrose facetria, espondillise, espondilolistese). As dores da coluna vertebral que esto relacionadas problemas orgnicos ou viscerais (aneurisma da aorta, tumor de pulmo, clculo renal, pancreatite, infarto do miocrdio) so indiferentes realizao dos movimentos.

O ato de tossir ou espirrar aumentam a presso no interior do canal

vertebral e exacerbam a dor relacionada com a compresso das estruturas nervosas no interior do canal vertebral. Especial ateno deve ser dada ao paciente que refere que tudo piora a sua dor. O aparecimento de dor noturna espontnea, que no melhora, e torna-se constante, deve motivar a pesquisa de problemas orgnicos, infeces e patologias abdominais e plvicas. Os fenmenos concomitantes dor devem tambm ser pesquisados. A radiculopatia (diminuio da sensibilidade, parestesia e diminuio da fora muscular do dermtomo correspondente) pode aparecer isolamente ou coexistir com sinais de fraqueza nos membros inferiores e superiores, acompanhados de distrbio da marcha ou disfuno vesical, que so

sugestivos de mielopatia. O aparecimento de distrbios da funo vesical e intestinos acompanhados de leso do neurnio motor superior sugerem compresso da medula espinhal, enquanto que a ausncia de leses do neurnio motor superior sugere leso ao nvel da cauda eqina.

A dor profunda e acompanhada de queimao a manifestao clnica da dor de origem medular. A dor noturna caracterstica de infeco ou tumor, e na tuberculose o seu aparecimento noturno atribudo ao relaxamento da musculatura que ocorre durante o sono.

Diante da queixa de deformidade deve ser caracterizada o tipo de deformidade que o paciente apresenta (escoliose, cifose, hiperlordose), averiguado o seu incio (presente desde o nascimento ou detectada aps algum perodo de tempo), a maneira como foi detectada a deformidade (rastreamento escolar, pelos pais, pelo paciente), a progresso da deformidade, os tratamentos realizados (colete, cirurgia), a presena de dor, sintomas neurolgicos e o efeito da deformidade nas atividades dirias do paciente.

A incapacidade funcional outra queixa muito freqentemente relacionada s sndromes dolorosas da coluna lombar, e faz parte de um complexo problema socioeconmico da sociedade moderna, cujo custo atinge cifras incalculveis. Essa queixa do paciente deve ser muito bem analisada e fatores relacionados insatisfao no trabalho, falta de motivao, distrbios psicolgicos, compensaes trabalhistas, e outros problemas psicossociais devem ser detectados durante a anamnese. Algumas questes de interesse: Qual a idade do paciente? Qual a ocupao? Qual foi o mecanismo da leso? Quais os locais e limites da dor? H irradiao da dor? A dor profunda? Superficial? Queimante? Contnua? A dor est melhorando? Piorando? Existem posturas ou aes especficas que aumentam ou diminuam a dor ou

causem dificuldade? A dor pior pela manh ou noite? Que movimentos doem? Est presente parestesia? Qual a atividade ou lazer habitual do paciente? Que atividades agravam ou

aliviam a dor? Qual a posio de dormir do paciente? Que tipo de sapatos o paciente usa? O paciente est utilizando alguma medicao?

Na lombalgia mecnica comum (a forma mais prevalente), a dor na maioria dos casos, se limita regio lombar e ndegas. Raramente se irradia para as coxas. Pode aparecer subitamente pela manh e apresentar-se acompanhada de escoliose antlgica. O episdio doloroso tem durao mdia de trs a quatro dias. Aps esse tempo, o paciente volta completa normalidade, com ou sem tratamento.

Na hrnia de disco, quando se realiza um esforo de flexo durante o dia, o material nuclear impelido para trs, em sentido antero-posterior, atravs das fibras do anel fibroso, mas por ele ainda contido. Neste momento pode ainda no aparecer dor. No entanto, durante a noite, em razo de uma

maior embebio aquosa do ncleo e conseqente elevao da presso intradiscal, as fibras do anel se rompem, dando ento incio, durante as primeiras horas do dia, sintomatologia de quadro doloroso agudo, intenso, com irradiao da dor para um ou outro membro inferior e com manobras semiticas positivas de compresso radicular. A dor se exacerba com os esforos.

No osteoma osteide, a dor desencadeada pela liberao de prostaglandinas pelas clulas tumorais durante a madrugada. Os pacientes se queixam de dor neste perodo, ou no comeo do dia.

No estreitamento do canal raquidiano artrsico, a dor lombar, s vezes, noturna; outras vezes, ela se associa ciatalgia uni ou bilateral intensa, que melhora ao sentar-se. Pode ser acompanhada de dor na panturrilha e de claudicao neurognica intermitente. O processo doloroso piora ao caminhar, principalmente ladeira abaixo, e melhora ladeira acima, o que a diferencia da claudicao vascular, que piora ladeira acima. O sinal de Lasgue negativo, enquanto na hrnia discal pode ser positivo. A manobra de Romberg positiva. A extenso da coluna lombar, durante 30 segundos, desencadeia a dor.

Avaliao funcional A leso da coluna lombar pode afetar amplamente a capacidade funcional. Por isso, existem diversos instrumentos funcionais de avaliao como: - Tabelas de escores numricos podem ser utilizadas para determinar o grau de dor causado po patologia ou incapacidade da coluna lombar; - ndice de Incapacidade de Oswestry; - Teste de Triagem de 10 min. de Hendler para pacientes com lombalgia crnica - Roland Morris - Graduao de disfuno lombar - ... 3) Exame Fsico

Geral e Local Inicia no momento em que o paciente entra no consultrio, por meio da

observao do seu comportamento e aspecto geral. No entanto, formalmente o exame fsico realizado logo aps o trmino da anamnese para a confirmao da hiptese diagnstica formulada durante a observao clnica. O paciente deve ser observado durante a marcha e movimentos, e seu estado fsico geral e psicolgico deve tambm ser observado. Alguns pacientes parecem deprimidos com seus sintomas, enquanto que outros so indiferentes.

O exame fsico deve ser realizado com o paciente despido, utilizando somente roupa de baixo, e subdividido em inspeo, palpao, movimentos, exame neurolgico e testes especiais. O exame da marcha, dos quadris, da bacia e dos membros inferiores deve tambm ser rotineiramente realizado devido ntima relao dos sintomas localizados nesses segmentos do esqueleto com a coluna vertebral.

A inspeo deve ser realizada com o paciente na posio ereta e despida, examinando-se a face anterior, posterior e lateral da sua superfcie corporal. A pele inspecionada para a procura de cicatrizes (cirurgias anteriores ou ferimentos), escoriaes, equimose ou hematomas (nos

pacientes traumatizados podem indicar leso dos ligamentos posteriores e presena de fratura instvel), leses de pele como manchas caf com leite (presentes na neurofibromatose, displasia fibrosa e doenas do colgeno), tufos pilosos (podem indicar espina bfida oculta ou diastematomielia), edema ou depresso anormal (espondilolistese). A presena de leses ou manchas na pele, localizadas na linha mdia, sugerem a presena de leses neurais ocultas ou anomalias do mesoderma Observar: - Evidncia de dano tecidual, edema, temperatura, hipersensibilidade, estalido ou crepitao. - paciente deve ser examinado na posio em p e depois sentado; - paciente deve ser observado nas vistas anterior, posterior e lateral - Postura: observar obliqidade plvica e simetria de sustentao de peso; - Observar marcas cutneas ou presena de leses na pele - Exame das articulaes perifricas: artic. sacroilacas, do quadril, dos joelhos; tornozelos e dos ps. - Durante a palpao do quadril e msculos associados, o fisioterapeuta deve observar qualquer dor palpao, temperatura, espasmo muscular ou outros sinais e sintomas. Face Anterior: Crista liaca, Espinhas Ilacas Antero-Superiores Face Posterior: Crista Ilaca, Espinhas Ilacas Pstero-Superiores, processos espinhosos da coluna lombar, Sacro, Crista liaca, Tber Isquitico, Nervo Citico

Movimentos Implica na avaliao passiva e ativa dos movimentos dos vrios

segmentos da coluna nos 3 eixos de movimento (flexo-extenso, inclinao lateral direita e esquerda, e rotao direita e esquerda). Deve ser observado o grau de limitao dos movimentos nos diferentes eixos, e a sua correlao com a dor ou com o do aparecimento de sintomas neurolgicos nos membros inferiores, desencadeados por movimentos especficos. Na realidade os movimentos da coluna vertebral ocorrem de modo associado, no existindo inclinao lateral ou rotao pura, ocorrendo movimento em um plano associado a movimento em outro plano. A amplitude dos movimentos da coluna vertebral lombar apresenta variaes com a idade, sofre influncia da flexibilidade das articulaes, e do grau de alongamento dos msculos isquio-tibiais.

O exame dos movimentos deve considerar a avaliao da amplitude dos diferentes movimentos da coluna lombar (flexo, extenso, inclinao lateral e rotao), o aparecimento da dor, espasmo muscular, rigidez ou bloqueio. Durante o exame do movimento de flexo do tronco deve ser avaliado se o movimento est sendo realizado ao nvel da coluna lombar, pois possvel tocar o solo com as mos sem que ocorra movimento ao nvel da coluna lombar. Durante a realizao do movimento deve ser observado se ocorre inverso da lordose lombar, cuja concavidade inicial em situaes normais apresenta forma convexa ao final do movimento.

A limitao do movimento de flexo ou aparecimento de dor freqentemente devido irritao do nervo citico devido hrnia de disco, mas pode ocorrer em outras situaes (entorses, fraturas, infeces, tumores), sendo um achado no especfico. Por outro lado a dor ocasionada pela extenso pode ser tambm um achado no especfico, mas est intimamente relacionada com a espondillise ou espondilolistese nos pacientes jovens e

estenose do canal e artrose facetria nos mais idosos. A observao da maneira como o movimento de retorno posio ereta realizado aps a flexo tambm muito importante. Deve ser observado se o paciente realiza o movimento de modo suave, ou se inicialmente extende a coluna lombar e fixa-a na posio de lordose, para a seguir realizar a extenso dos quadris at alcanar posio ereta. Esse modo de realizar o movimento pode ser observado em pacientes que apresentam artrose das facetas articulares.

Nos movimentos de flexo e extenso da coluna lombar, o aumento da

presso intradiscal durante a flexo da coluna lombar impele o disco para trs, no sentido ntero-posterior, piorando a dor na hrnia de disco. H melhora ao deitar, posio onde a presso intradiscal vai quase a zero. No estreitamento artrsico do canal raquidiano a dor piora com a extenso.

O aparecimento ou a melhora da dor radicular durante os movimentos de inclinao lateral esto intimamente relacionados com a posio do fragmento herniado do disco intervertebral em relao raiz nervosa. Quando a protuso do disco lateral raiz nervosa, os sintomas so exacerbados com a inclinao para o mesmo lado dos sintomas, ocorrendo alvio dos sintomas quando a protuso est localizada medialmente raiz nervosa.

O fisioterapeuta deve observar:

Movimento Ativo Movimento Passivo Quando e onde, durante cada um dos movimentos, ocorre o incio de dor; Se o movimento aumenta a intensidade e a qualidade da dor; A quantidade de restrio observvel; O padro de movimento; O ritmo e a qualidade do movimento; O movimento das articulaes associadas; Qualquer limitao e sua natureza

Quando e onde, durante cada um dos movimentos, ocorre o incio de dor; Se o movimento aumenta a intensidade e a qualidade da dor; O padro de limitao do movimento; A sensao final do movimento; O movimento das articulaes associadas; A amplitude de movimento disponvel

Testes especficos TESTE DE SCHOBER: teste para disfuno articular

O teste de Schober modificado auxilia na identificao dos pacientes que apresentam limitao verdadeira dos movimentos da coluna lombar. Com o paciente na posio ortosttica delimitado um espao de 15 cm (10 cm acima e 5 cm abaixo do processo espinhoso de L5), e o teste considerado positivo se no ocorre um aumento de pelo menos 6 cm na flexo mxima.

TESTE DE HOOVER: O paciente em decbito dorsal, o examinador pe uma mo embaixo de cada calcneo enquanto as pernas permanecem relaxadas. Solicita-se que o paciente eleve uma perna da mesa, mantendo os joelhos retos. Se o paciente no levantar a perna ou o examinador no sentir uma presso abaixo do calcanhar oposto, o paciente provavelmente no est realmente tentando levantar a perna, ou seja, pode estar simulando uma dificuldade. Se o membro levantado estiver fraco, a presso abaixo do calcanhar normal aumenta, devido ao esforo em levantar a perna fraca

TESTE DE KERNIG: O paciente est em decbito dorsal, com as mos atrs da cabea. O paciente instrudo a fletir a cabea para o esterno. O teste considerado positivo se o paciente sentir dor na cervical e, eventualmente, na coluna lombar inferior ou pernas, o que pode indicar irritao menngea, comprometimento da raiz nervosa ou irritao dural. TESTE DE MILGRAM: O paciente deitado em decbito dorsal, simultaneamente eleva as duas pernas ativamente da mesa de exame cerca de 5-10 cm, sustentando essa posio por 30 segundos. O teste positivo se os membros ou membro afetado no puderem ser sustentados por esse tempo.

A manobra estira o iliopsoas e os msculos anteriores do abdome, aumentando a presso intratecal. Este teste deve sempre ser produzido com cuidado por causa da alta carga de estresse colocada na coluna lombar. TESTE DE ELEVAAO DA PERNA RETA (Lasgue) : O paciente deve estar completamente relaxado. um teste passivo, e cada perna testada individualmente. Com o paciente em decbito dorsal, joelho estendido, para assegura-se que ele no fletir, coloque a sua mo na face posterior do joelho, o examinador flexiona o quadril at o paciente queixar-se de dor ou retesamento nas costas ou dorso da perna, tambm pode se queixar de dor na perna oposta (teste cruzado). O examinador cuidadosamente desce a perna at o primeiro ponto sem dor e realiza a dorsiflexo do p. Essa manobra considerada provocadora do tecido neurolgico. O teste positivo se o paciente relatar dor nas costas ou no trajeto do nervo.

As razes nervosas, principalmente, L5, S1 e S2 (nervo citico) so completamente alongadas at 70, tendo uma excurso de 2 a 6 mm. Dor que se manifesta aps os 70 provavelmente dor de origem articular da regio lombar (ex. facetas articulares) ou sacroilaca. Contudo, preciso avaliar os msculos posteriores da coxa.

Manobra geralmente considerada positiva quando a dor se irradia, ou se exarceba, no trajeto do dermtomo de L4-L5, ou L5-S1, quando a elevao do membro inferior faz um ngulo de 35 a 70 com o plano horizontal. Sua positividade a 60 comprova compresso radicular. SINAL DO ARCO DE CORDA: Levanta-se a perna do paciente, como na manobra de Lasgue, at que a dor aparea; nesse momento, faz-se uma flexo do joelho. Havendo reduo e/ou desaparecimento da dor, o sinal considerado positivo para o diagnstico de hrnia discal. TESTE DE SLUMP: Pedir ao paciente para sentar com a coluna bem estendida, encostando o rea posterior do joelho pressionada contra a borda da mesa de exame. Pedir ento, que o paciente deixe as suas costas fletirem em seu arco total de flexo torcica e lombar, enquanto ao mesmo tempo o examinador impede a flexo da cabea e pescoo. Com o paciente nessa

posio uma presso firme deve ser exercida sobre os ombros, de forma a estirar a coluna torcica e lombar. Deve ser observada qualquer resposta dolorosa nessa posio.

Tento mantido um ngulo de 90 de quadril, deve ser pedido para o paciente que faa a flexo total da cabea e pescoo aproximando do esterno. Deve ser aplicada presso na flexo da cabea assegurando o estiramento de toda a coluna. Observa-se qualquer resposta dolorosa. A seguir, a presso deve ser mantida pelo queixo do examinador, deixando uma mo livre para palpar todo o dorso.

Mantida a presso, solicita-se ao paciente que estenda ativamente o joelho a ser testado e observa-se o limite do arco e a resposta dolorosa.

Mantida novamente a posio e seguro que os sintomas (se houver) estejam estveis e consistentes, o examinador mantm a presso na flexo torcica e lombar e retira o queixo, permitindo que a cabea ou pescoo volte a posio neutra ou extenso.

Deve-se sempre solicitar ao paciente que explique claramente os seus sintomas.

Numa posio totalmente fletida, ele pode no apresentar um arco de extenso de joelho completo.

Esse teste eficaz para todos os nveis da coluna e dever fazer parte do exame das desordens cervicais e lombares. Pode tambm ser realizado na posio de long-sitting.

Um alvio imediato dos sintomas ao se liberar a flexo do pescoo, indicar comprometimento de estruturas sensveis dor, no canal vertebral.

MANOBRA DE VALSALVA: Na compresso radicular a manobra provoca exacerbao da dor ou irradiao dela at o p, que no acontecia antes. MANOBRA DE ROMBERG: considerada anormal, se o movimento compensatrio do corpo for necessrio para manter os ps fixos no mesmo lugar. Este sinal costuma ser positivo na estenose do canal. SINAL DAS PONTAS: No se consegue andar com um dos calcanhares: compresso da raiz L5. No se consegue andar com uma das pontas dos ps: compresso da raiz S1.

Exame Neurolgico Teste motor dos 10 msculos chave sendo 5 do membro superior e 5

de membro inferior: C5- flexo do cotovelo L2- flexo do quadril C6- extenso do punho L3- extenso do joelho C7- extenso do cotovelo L4- dorsiflexo do tornozelo C8- flexo do dedo L5- extenso do dedo T1- abduo do dedo S1- plantiflexo do p

Exame sacral: contrao voluntria anal (presente/ausente)

Uma maneira simples e eficiente de testar os msculos da panturrilha e os dorsiflexores do tornozelo a observao da marcha sobre a ponta dos ps e sobre os calcanhares, que testam respectivamente a musculatura da panturrilha (S1-S2) e os dorsiflexores do tornozelo (L4-L5). Esses testes so muitas vezes a nica representao objetiva precoce da fraqueza da musculatura, e auxiliam tambm na deteco de pacientes simuladores, que no apresentam alterao desses msculos durante a marcha, e a demonstram durante a realizao do exame com o paciente em decbito. Um mtodo simples de memorizao das razes nervosas que suprem os grupos musculares do membro inferior est representado na figura 29. Dermtomos:

regio inguinal L1 face anterior da coxa L2 1/3 inferior da face anterior da coxa e joelho L3 face medial da perna at o hlux L4 face lateral da perna at os trs dedos mais centrais L5 dedo mnimo, borda lateral do p, margem lateral da face posterior de toda a perna S1 calcanhar, margem medial da face posterior de toda a perna S2

Sinais de alerta Sinais ou sintomas apresentados pelo paciente que possam ser devidos

a outras enfermidades sistmicas que no lombalgia aguda mecnica.

1. De tumor ou Infeco: idade acima de 50 ou abaixo de 20; histria de cncer; sintomas como febre, calafrios, perda de peso, sem outra explicao convincente; Infeco bacteriana recente, dependentes qumicos, imunossuprimidos; dor com piora noturna; dor com piora em decbito dorsal. 2. De fratura: trauma maior; trauma menor em idosos ou osteoporticos. 3. De sndrome de cauda eqina: anestesia em sela; disfuno de bexiga; dficit neurolgico progressivo ou grave em membros inferiores. 4) Causas

ESPONDILOSE LOMBAR

Tambm conhecida como desgaste natural, a principal caracterstica da espondilose lombar a perda de gua pelo disco. Outras alteraes incluem a diminuio da viabilidade da clula, diminuio da sntese de proteoglicanas e uma alterao na distribuio do colgeno na estrutura do disco. O desgaste tambm ocorre no ncleo pulposo, no anel fibroso e na lmina terminal.

A nutrio do disco adulto mais precria do que do disco imaturo. Os primeiros sinais de espondilose se manifestam clinicamente por volta dos 30 anos, mas aos 45 anos so mais comuns. As alteraes patolgicas que ocorrem so as mesmas, independentemente do local da leso, mas as diferenas na anatomia funcional do origem a sinais clnicos e sintomas diferentes.

A patologia envolve um espessamento do anel fibroso e o aparecimento de fibras de colgeno isoladas e quebradas em sua estrutura. O ncleo pulposo desidrata e se torna mais fibroso fazendo com que o disco perca altura. Estas mudanas podem estar presentes sem causar qualquer sinal ou sintoma. Surgem projees no corpo vertebral devido biomecnica alterada do disco, que causa trao no peristeo atravs da insero do anel fibroso. Pode haver descalcificao do corpo vertebral. Os ligamentos intervertebrais

podem se tornar encurtados e espessos especialmente no local onde ocorrem as maiores modificaes. A dura-mter da medula espinhal que forma uma projeo ao redor da raiz nervosa pode sofrer modificaes inflamatrias crnicas discretas. Isto pode resultar em aderncias da raiz nervosa com sintomas neuronais associados.

DEGENERAAO DAS ARTICULAOES DAS FACETAS ou ARTRITE INTERFACETRIA

Colunas vertebrais que apresentam indicadores de espondilose freqentemente tambm apresentam alteraes osteoartrticas nas articulaes das facetas correspondentes. Na coluna vertebral saudvel, as articulaes das facetas sustentam alguma carga e esta carga aumenta dramaticamente quando a altura do disco est diminuda na espondilose.

Posturas lordticas resultam no aumento da carga nas articulaes das facetas, enquanto posturas em discreta flexo equalizam o estresse compressivo sobre o disco intervertebral e aliviam estas articulaes. Ostefitos se formam nas margens das superfcies articulares e estes juntamente com o espessamento da cpsula articular podem comprimir a raiz nervosa pela diminuio do dimetro do forame intervertebral.

Caractersticas clnicas: usualmente a dor mnima e com a evoluo se torna constante. descrita como de pobre localizao, com pontadas em

algumas ocasies. A dor aguda pode ser desencadeada por uma atividade no habitual, tal como final de semana de jardinagem ou levantamento de peso. Um local habitual para a dor atravs do sacro, entre as articulaes sacroilacas, p. ex., que pode se irradiar na direo de uma ou ambas as ndegas e para a face lateral de um ou ambos os quadris. Dor central pode ocorrer na regio entre L4-L5-S1. Ao contrrio do que acontece com prolapso do disco, sentar-se usualmente alivia esta dor, e tossir no causa nenhuma alterao. A dor referida tende a acompanhar um ou mais dermtomos.

Espondilose lombar vista em raio-X convencional. ESPONDILLISE

Espondillise uma interrupo da pars articularis ou istmo. A prevalncia deste defeito foi relatada entre 2,3 e 10% da populao geral, sendo que a maioria parece ser assintomtica. Entretanto, cerca de 25% dos pacientes com este defeito podem apresentar dor lombar baixa ou dor radicular. A prevalncia parece ser aumentada em homens e indivduos fortemente ativos ou em atletas. H um forte componente de hereditariedade e a maioria dos casos ocorre nos nveis L5 (cerca de 90%).

A etiologia controversa, com muitas teorias propostas. Porm, acredita-se que na maioria dos casos uma alterao de desenvolvimento que ocorre na primeira dcada de vida ou fraturas de estresse durante a adolescncia.

Outras teorias, como alterao congnita e fratura aguda do istmo, foram propostas. Uma pequena porcentagem dos casos tem origem displsica. Como esta leso foi descrita apenas em humanos, possvel que a postura ereta associada a estresse inapropriado possa representar um fator etiolgico importante. Provavelmente, estas diferentes origens estejam presentes sozinhas ou de maneira associada em cada caso.

Imagem de TC mostrando espondilose lombar no nvel L4, com um grande ndulo de Schmorl e hipertrofia degenerativa das articulaes das facetas (zigoapofisrias), que aparecem em contorno irregular e com esclerose.

Puppy dog com sua coleira: colar de la Chapell Lachaple descreveu a aparncia do arco neural e seus processos como um "cachorrinho". Na existncia de uma fratura, o defeito parece como uma radiotransparncia linear irregular, chamada de "coleira do cachorrinho ESPONDILOLISTESE DEGENERATIVA e STMICA

A espondilolistese significa o escorregamento/deslocamento da vrtebra para fora do eixo da coluna vertebral, provocando um desalinhamento da coluna. A vrtebra do meio se desloca para frente (mais comum) ou para trs em relao a vrtebra superior e inferior. O canal medular comea a ficar progressivamente mais estreito e h sempre o grave risco de compresso da medula.

A espondilolistese stmica uma alterao que, diferente da

espondilolistese degenerativa, pode ocorrer em jovens e crianas, devendo sempre ser pesquisada em crianas que se queixam de dores nas costas. As deformidades fsicas visveis podem acontecer, mas apenas nos casos mais graves, em que o deslizamento muito grande. Os sintomas mais comuns costumam ser lombalgia crnica e dor citica. Com freqncia ocorre da evoluo de uma espondillise.

PATOLOGIAS DISCAIS

Protruses do disco intervertebral podem passar despercebidas por no

produzir qualquer sintoma. Leses discais no so visveis ao raio-X, mas imagens como a ressonncia magntica (RM) e a tomografia axial computadorizada (TAC) iro demonstr-las. Tais imagens revelam que protruses discais so achados comuns. Mais de 50% dos adultos saudveis apresentam achados anormais na TAC tais como discos herniados, degenerao das articulaes das facetas e estenose vertebral.

Ao contrrio de uma distenso ligamentar lateral de tornozelo, p. ex., que produz sintomas nos locais da leso, um indivduo com prolapso discal pode apresentar uma vasta gama de sinais e sintomas que podem estar

distantes do prolapso em si. A apresentao clnica da leso discal varia grandemente. Como a raiz nervosa est prxima ao disco intervertebral, um prolapso pode causar irritao da raiz nervosa e o indivduo pode apresentar uma variedade de problemas motores e sensitivos dependendo das razes envolvidas. Se o ncleo pulposo extrusado entra em contato com uma raiz nervosa, funciona como um irritante e pode produzir dor radicular aguda. Pode no haver dor lombar, mas uma vaga sensao de dor na parte posterior da coxa, p. ex., que pode ser mal interpretada como uma leso de isquiotibiais.

O nvel vertebral envolvido pode se apresentar relaxado palpao, com espasmo muscular local. Os msculos em si se tornam dolorosos se estiveram em estado de espasmo por um longo perodo. A palpao sobre a regio lombar provoca dor e a compresso, quando aplicada, pode aumentar o espasmo.

A dor lombar aguda pode surgir repentinamente por abaixamento, espirro, toro ou ao levantar de peso. Classicamente, o paciente no capaz de endireitar-se e fica duro habitualmente ouve ou sente alguma coisa acontecer. A instalao pode ser gradual acompanhando perodos de prtica de exerccios ou atividade no habitual. Neste caso, se inicia com um desconforto menor e gradativamente o paciente se torna consciente da intensificao da dor constante. Uma longa viagem de carro, p. ex., pode resultar em uma dor central nas costas, e o paciente no consegue endireitar-se. A dor piora ao tossir e o raio-X no apresentar alterao alguma.

Em resumo, o local da dor pode ser: central nas costas difuso sobre a regio lombossacra pobremente localizvel (a dura-mter no acompanha nenhuma inervao dermtomo-especfica e assim a dor dural est nesta categoria) referida em um ou ambos os membros inferiores (isto pode mimetizar uma leso muscular, e as leses discais podem ser ocasionalmente mal diagnosticadas como ruptura de isquiotibiais).

Dor referida a dor que sentida em local distante do local originrio da dor. Pode ser de dois tipos. O sintoma pode estar surdo, pobremente definido sobre as costas, articulao sacroilaca, ndegas e coxas. Acredita-se ser causada por um mecanismo de presso pelo abaulamento do disco ou irritao qumica. Experimentos em que o tecido de ncleo pulposo fresco aplicado a razes nervosas resultam em aumento da excitabilidade nervosa e na hipersensibilidade mecnica do nervo.

O segundo tipo de sintoma a dor referida ao longo da perna. habitualmente atribuda a uma irritao de raiz nervosa, embora este no seja sempre o caso. Em geral, a dor na perna agravada por movimentos, especialmente flexo extenso, e aliviada com o deitar. A sensao de picada e agulhada (parestesia) pode ser sentida numa distribuio radicular (dermtomo) e a dormncia pode ser detectada quando testada por toque, picada e temperatura. Pode haver uma sensao subjetiva de fraqueza ou que a perna desmonta o que compatvel com a compresso radicular nervosa ou irritao. Prolapsos discais centrais ou muito largos podem desencadear dor bilateral nas pernas. Compresso de uma raiz nervosa pode interromper a transmisso de impulsos, resultando em fraqueza dos msculos inervados por este nervo. Grandes abaulamentos podem causar sinais como espasticidade

ou perturbaes vesicais ou intestinais. Estes sintomas so sinais de alerta e no devem ser ignorados.

O reflexo do quadrceps (L3-L4) e do tendo calcneo (L5-S1) est diminudo quando existe presso sobre as razes correspondentes. A flexo limitada, o complexo eretor mantm-se em espasmo e o movimento pode se desviar para um lado, na tentativa de evitar o desencadeamento da dor. A flexo lateral est geralmente livre para o lado que apresenta o desconforto e restrita para o lado oposto. A extenso no possvel, para alm da posio neutra, especialmente se existe uma protruso que no pode ser comprimida. A coluna vertebral pode ser mantida rgida com ou sem escoliose; isto descrito como postura antlgica (ant significa contra ou distante de, algia dor) por que endireitar a coluna vertebral agrava a dor na perna. A maior parte do peso do corpo deixada sobre a perna no-dolorosa. O paciente no se senta sobre ambas as ndegas, a dor aumenta aps prolongados perodos na posio sentada e alguns indivduos parecem elevar uma das ndegas do assento ou preferem esperar pelo atendimento de p. Levantar-se a partir da posio sentada toma tempo e o paciente corre as mos sobre as coxas. Este tipo de dor se alivia com as mudanas de posio.

A dor na perna piora durante a noite. O indivduo fica rgido ao andar e precisa lutar para se mover. Pode haver claudicao pois o indivduo no consegue realizar a fase de apoio sobre a perna afetada. A marcha lenta. O estiramento do nervo citico (elevao da perna com joelho em extenso e tornozelo em dorsiflexo) conhecido como sinal de Lasgue um indicador de que a raiz nervosa est restringida. Este est habitualmente pouco reduzido na perna no afetada e muito limitado na perna comprometida. Flexo passiva de pescoo com o indivduo na posio deitada causa um movimento na medula espinhal e pode causar dor se existe restrio mecnica das razes nervosas. Isto pode agravar a dor nas costas e pode agravar a dor na perna tambm. Tossir e espirrar tambm podem provocar dor. O ltimo mais doloroso pois involuntrio e o paciente pode se preparar para tossir. A dor est relacionada ao aumento da dor abdominal movendo os segmentos afetados e a tendncia de forar o ncleo para trs.

Existem vrias causas potenciais para a dor referida, incluindo: sndrome do msculo piriforme disco intervertebral leses das articulaes de facetas lombares aprisionamento fibroso nas razes nervosas lombossacrais