la lombalgia secondo il prestigioso nih (national...

La lombalgia può essere causata da irritazioni nervose o muscolari, da lesioni ossee, da traumi, ma anche da cause degenerative discali o articolari, da osteoporosi, da infezioni virali, irritazioni disfunzioni discali o articolari o da anomalie congenite.

L’obesità, il fumo, lo stress, l’aumento di peso in gravidanza, le posture inappropriate durante il lavoro o il riposo contribuisconoalla sua genesi

La lombalgia secondo il prestigioso NIH (National Institute of Healt)

Discogenico Sacroiliaco

Faccette articolari Stenosi spinale

Miofasciale Instabilità vertebrale

Trauma Pregressa Chirurgia

Cause rare Cause ignote

�Possibile presenza di patologie sovrapposte

�Possibile presenza di problemi psicologici

�Possibile presenza di patologie di confine

Possibile genesi da altre strutture anche a distanza

Diagnosi eziologica spesso non

possibile

Diagnosi eziologica spesso non

possibile841 cause possibili di lombalgia

Zohn, Mc Mennel

Scarsa correlazione tra esami e sintomi

Verosimile somma di fattori multipli

“una perfetta diagnosi serve poco a sollevare il paziente dai suoi dolori”Boccardi

Diffusione patologiaDiffusione patologia

�3 persone su 5 soffrono per più di 5 anni (Boccardi)

� Interessa l’80% degli adulti (Frymoyer)�Uguale incidenza lavoro manuale e sedentario

�Mese di maggior incidenza AGOSTO (Nachemson)�La lombalgia guarisce spontaneamente

entro un mese in 9 casi su 10

�La lombalgia è la ragione più frequente di visita presso il medico di base

�Prima causa di assenza dal lavoro

�2.500.000 giornate assenza anno USA

�14 miliardi di dollari/anno costo per l’industria

Diffusione patologiaDiffusione patologia

STRUTTURA A SARTIE�� RIGIDITA’�� FLESSIBILITA’

Il rachideIl rachide

I due compiti mal si accordano

Alta frequenza di patologie di origine meccanica

Struttura unitaria a snodi multipli che deve adattarsi alle diverse condizioni sia statiche che dinamiche

Il rachide comeIl rachide come

Pietrogrande

Il rachide è dunque costituito da molte parti, che devono funzionare insieme e che si influenzano reciprocamente

Anche un danno minore a una qualsiasi struttura del rachide può sconvolgere il suo delicato equilibrio e rendere doloroso il movimento

Biomeccanica complessa

Eziopatogenesi multipla

Possibilità di concause

Enorme difficoltà diagnostica

Enorme difficoltà terapeutica

TERAPIE PROPOSTETERAPIE PROPOSTE� Massaggio� Manipolazioni� Rilasciamento� Trazioni� Calore superficiale� Calore profondo� Freddo� Ultrasuoni� Fotoforesi� Correnti elettriche� TENS� Biofeedback� Elioterapia� Attinoterapia� Idroterapia� Ortesi� Laserterapia� Magnetoterapia

� Terapia occupazionale� Mattone caldo� Borsa acqua calda� Termoforo� Psammatoterapia� Fangoterapia� Paraffinoterapia� Bagno russo� Bagno romano� Sauna finnica� Forno Bier� Tecarterapia� Correnti interfenziali� Climatoterapia (Farneti)� Agopuntura� Mesoterapia� Pranoterapia� Training autogeno

Curve fisiologiche nel piano sagittale� � � � Lordosi Cervicale - media 9°� � � � Cifosi Toracica - media 39°� � � � Lordosi Lombare - media 57°

Pochi ricordi di biomeccanica

Lombalgia e postura

Un eccesso delle curve può dar luogo a lombalgia o dorsalgia

Le curve hanno però un importante ruolo fisiologico

La presenza delle curve rachidee La presenza delle curve rachidee La presenza delle curve rachidee La presenza delle curve rachidee

aumenta la resistenza della aumenta la resistenza della aumenta la resistenza della aumenta la resistenza della

colonna alla compressione assialecolonna alla compressione assialecolonna alla compressione assialecolonna alla compressione assiale

La presenza delle curve rachidee La presenza delle curve rachidee La presenza delle curve rachidee La presenza delle curve rachidee

aumenta la resistenza della aumenta la resistenza della aumenta la resistenza della aumenta la resistenza della

colonna alla compressione assialecolonna alla compressione assialecolonna alla compressione assialecolonna alla compressione assiale

�R=N2 + 1

�Una colonna a 3 curve ha una resistenza 10 volte maggiore di

una colonna rettilineaQuindi anche una riduzione dell’entitàdelle curve può dar luogo a lombalgia

Comparsa delle curve rachideeComparsa delle curve rachideeComparsa delle curve rachideeComparsa delle curve rachideeComparsa delle curve rachideeComparsa delle curve rachideeComparsa delle curve rachideeComparsa delle curve rachidee

�A 5 mesi unica curva cifotica

�A 15 mesi si rettilineizza

�A 3 anni compare lieve lordosi lombare

�A 10 anni si completa la lordosi lombare

Tentativo di adattamento alla stazione eretta

Il rachide non si è adattato alla

stazione eretta

Il rachide non si è adattato alla

stazione eretta

Il rachide è una struttura

primitiva

Il rachide è una struttura

primitiva

La rappresentazione corticale èassolutamente trascurabile (Rabishong)

Il rachide non si è adattato

all’uso che noi ne facciamo

Il rachide non si è adattato

all’uso che noi ne facciamo

BIOMECCANICA RACHIDEABIOMECCANICA RACHIDEABIOMECCANICA RACHIDEABIOMECCANICA RACHIDEABIOMECCANICA RACHIDEABIOMECCANICA RACHIDEABIOMECCANICA RACHIDEABIOMECCANICA RACHIDEA

Altri brevi ricordi di

la struttura rachidea può essere divisa in una struttura a tripode con un settore dinamico ed un settore statico

(Pietrogrande)

Settore statico e settore dinamicoSettore statico e settore dinamico

oppure in un segmento passivo (i corpi vertebrali) ed un segmento motore

Un rachide sempre in posizione flessa

Determinerà sovraccarico di dischi, articolazioni e legamenti posteriori

Un rachide sempre in posizione iperestesa

Determinerà sovraccarico articolare

Disco intervertebraleDisco intervertebrale

Se nel sollevare pesi si ha un enorme incremento della pressione discale

La rotazione aumenta ancora di più la pressione discale, aggiungendo un meccanismo di shear

Lifting and Twisting

DiscForce

(arbitraryUnits)

2D Lifting 2D Liftingand Twist

3

2

1

Nella flessione anteriore lo spostamento in avanti del baricentro , dato il lungo braccio di leva, determina una pressione 7-8 volte superiore alla forza peso.

· Per sollevare 10 kg a busto eretto e ginocchia piegate occorre una forza spinale di 141 kg

· A ginocchia tese e busto flesso la forza sale a 256 kg· Se le braccia sono poi tese in avanti si passa a 363 kg· Il carico sopportato dal disco sarà di 282, 726 e 1200 kg· iIl 25% grava sull’anulus. Il 75% sul nucleo

Il carico di rottura dei dischi è di 800 kg nel giovane e 450 nell’anziano

IL TRONCO COME STRUTTURA GONFIABILEIL TRONCO COME STRUTTURA GONFIABILE

Lo sforzo viene spesso eseguito in apnea, con chiusura glottide, contrazione espiratori (addominali).

La pressione aumenta cosìmoltissimo nella cavitàaddomino-toracica e la trasforma in una colonna rigida al davanti del rachide

Ciò permette di diminuire la pressione assiale

Del 50% su D12-L1

Del 30% sul passaggio lombo-sacrale

Del 55% la tensione dei muscoli spinali

[Chaffin et al, 1999]

LiftingDistance

DiscForce

[Nachemson, 1975]

Postures and Disc Force

Chair and Disc Force

DiscForce

[Andersson et al., 1974]

DiscForce

[Andersson et al., 1974b]

Office Desk and Disc Force

Erector Spinae Muscle• estende il rachide• è coinvolto nelle attività di latero-flessione e latero-estensione•Mantiene la postura rachidea in tutte le posture da seduto• maggiore è l’attività EMG muscolare, maggiore è la forza compressiva sui dischi

The Motion Segment: Motion

Erector Spinae: back muscle force F can generate compressive stress and torque on the discs.

F

Lever Arm L

=F

T = FL

Trasferimento del peso• la maggior parte del peso viene trasferito al sedile, in parte al pavimento, in parte allo schienale, in parte ai braccioli

Backrest and Lumbar Support

InclinationAngle

LumbarSupportLocation

DiscForce

[Andersson et al., 1974a]

Backrest, Lumbar Support, & Disc Force

Muscle Activity & Backrest Inclination

EMG(ArbitraryUnits)

Aumentando l’inclinazione dello schienale si riduce il bisogno di supporto spinale da parte dell’Erector Spinae e quindi si riduce la sua attività EMG (Hosea, 1986).

Muscle Activity & Backrest Inclination

[Andersson & Ortengren, 1974]

EMG signal in lumbar erector spinae muscles.

Cosa può fare la riabilitazioneCosa può fare la riabilitazione

IGIENE POSTURALE: modificare le posture abituali del

paziente

METODICA MC KENZIE con esercizi di modifica delle

pressioni discale e esercizi di correzione dello shift

SULLA CAUSA:


TERAPIA FISICA: TENS, laserterapia

TERAPIA MANUALE DI RILASSAMENTO

AGOPUNTURA

ALTRO…..

MA CERTAMENTE ANCHE FARMACI

SUL SINTOMO:

Ma è proprio sempre il disco il colpevole?Ma è proprio sempre il disco il colpevole?

Typical Load Levels

Facet Joints• provvede a circa il 40% della capacità del rachide di resistere alla torsione e alle forze di taglio• sostiene circa il 30% delle forze compressive che gravano sul rachide•Il 15-30% del low back pain deriva dalle facet joints

L5/S1 facet joint• sostengono in gran parte le forze di contatto e quindi, a lungotermine, vanno incontro a degenerazione

Discs• provvedono a circa il 40% della capacità del rachide di resistere alla torsione ed alle forze di taglio• 1-5% del back pain è dovuto all’ernia discale, ossia una protrusione posteriore o postero-laterale del nucleo polposo (di solito C5/C6, C6/C7, L4/L5, o L5/S1).

A “pinched” nerve ?

What is Back Pain ?

What is Back Pain ?What is Back Pain ?

A “herniated” disc ?

Most disc herniations occur at L5-S1

At least 30% of the healthy symptomless population have clinically significant disc protrusions (Stadnik et al., 1998).

What is Back Pain ?

S.Vashisht

DOLORE DISCOGENICODOLORE DISCOGENICO

� I dischi hanno terminazioni nervose nel terzo esterno del disco

�Studi dimostrano che la stimolazione del disco sano non determina dolore

�La stimolazione è dolorosa nel disco leso e in particolare nelle lacerazioni dell’anello esterno

�La riproduzione del dolore correla con il grado di fissurazione del disco

What is Back Pain ?

Several studies have shown that there is no correlation between MRI findings and patients’ low back symptoms.

1. Wittenberg et al., 1998

2. Smith et al., 1998

3. Savage et al., 1997

What is Back Pain ?What is Back Pain ?

There are many more joints in the back than discs.

There are many more muscles than joints.

The most common cause of low back pain is when one or more muscles “forget” to contracture.

We call this a somatic dysfunction.

Somatic dysfunction

Muscle in “spasm”

Nerve root

In somatic dysfunction, some muscles become overactive (“spasm”)

and other muscles become inactive.

Any dysfunction involving the thoracic or lumbar

spine, the sacroiliac joint or the hip can create

low back pain.

Disfunzione passaggio

dorso-lombare

Disfunzione passaggio

dorso-lombare

� FORAME DI CONIUGAZIONE

� Al centro:� � nervo misto� � arteria radicolare

� In periferia, � separate dalla lamina

epidurale� � vene� � nervo seno-vertebrale di Luska

COSA Può FARE LA RIABILITAZIONECOSA Può FARE LA RIABILITAZIONE

Mobilizzazione del passaggio dorso lombare

(manipolazioni ad alta o bassa velocità o

mobilizzazioni)

Trattamento parti molli per cellulalgia reattiva

Trattamento miofasciale con metodica Cyriax

Trattamento miofasciale con metodica Rolfing

Altro……

INSTABILITA’INSTABILITA’

MECCANISMO DI AUTOSTABILIZZAZIONE

MECCANISMO DI AUTOSTABILIZZAZIONE

Coppia funzionale formata da nucleo e anulus

Se si ha una pressione asimmetrica il piatto vertebrale si inclina verso la porzione sottoposta a carico tendendo le fibre AB.

La pressione del disco pure si esercita sulla fibra AB riportandola a normale lunghezza e riposizionando il piatto vertebrale

Centroidi di rotazione

Perdita di integrità del controllo intersegmentale sia neurogeno che da parte dei tessuti molli con conseguente debolezza potenziale e facilità al cedimento

Newman

ANOMALIA TONICA PARAVERTEBRALI E ADDOMINALI

ALTERAZIONE POSTURALE STRESS MIOLEGAMENTOSO

INSTABILITA’ SECONDARIA DA SOVRACCARICO

PATOLOGIA DELLO SPAZIO ARTICOLARE

DISCOPATIA ARTROPATIA INTERAPOFISARIA


ELIMINAZIONE DISFUNZIONI

RINFORZO MUSCOLARE (multifido,

trasverso addome, ecc)

IDROKINESITERAPIA

ESERCIZI PROPRIOCETTIVI

ORTESI

ALTRO…..

LA SACROILIACALA SACROILIACALA SACROILIACALA SACROILIACALA SACROILIACALA SACROILIACALA SACROILIACALA SACROILIACA

Long dorsal si ligament

sacrotuberous ligament

sacrospinous ligament

sciatic nerve

piriformis

Common Sources of LBPCommon Sources of LBP

�Ricordiamo insieme alcune note di biomeccanica della sacroiliaca

FUNZIONI DELLA SACROILIACAFUNZIONI DELLA SACROILIACAFUNZIONI DELLA SACROILIACAFUNZIONI DELLA SACROILIACAFUNZIONI DELLA SACROILIACAFUNZIONI DELLA SACROILIACAFUNZIONI DELLA SACROILIACAFUNZIONI DELLA SACROILIACA

Trasmette il peso dalla colonna alla pelvi

Trasmette la GRF dagli arti inferiori al tronco durante il cammino

L’insieme di queste linee di forza forma un anello completo in cui il sacro è il cuneo in un sistema autobloccante

L’aspetto macroscopico mostra come questa articolazione non sia destinata a grandi movimenti: nelle dissezioni umane c’è una alta presenza di creste e avvallamenti, che creano una superficie estremamente ruvida.

Questa irregolarità è maggiore negli uomini che non nelle donne

Vleeming (1990)

Le superfici non sono piane, avendo nell’adulto una serie di depressioni e elevazioni

In condizioni di carico anomalo è teoricamente possibile che tale articolazione sia forzata in una nuova posizione in cui avvallamenti e creste non siano piùcomplementari

Ciò le permetterebbe di essere in locked position in leggera sublussazione

STRUTTURA DEI LEGAMENTIIn questa articolazione piatta, la stabilità al peso non può essere ricercata nell’orientamento delle superfici articolari.

Le strutture legamentose possono offrire una importante resistenza allo scivolamento.

il legamento sacrotuberososi connette con la tuberosità ischiatica.

Vleeming ha dimostrato che la fascia del grande gluteo è connessa a questo legamento.

� tutte le attività fisiche che richiedono attività del grande gluteo possono interagire con la stabilità della SIj tramite il legamento sacrotuberoso

Il tendine del capo lungo del bicipite è in continuità con il legamento sacrotuberoso

(IT) inserzione distale alla ischial tuberosity

dove alcune fibre confluiscono nel tendine

del capo lungo del biceps femoris (BF)

La fascia posteriore del piriforme è in continuità con il legamento sacroiliaco posteriore

�una infiammazione del legamento sacroiliaco può interessare il piriforme con spasmo muscolare e viceversa

Altro aspetto riguarda gli strati fasciali superficiali : da studi anatomici (Vleeming 1995) risulta che la messa in tensione della fascia toracolombaretrasmette forza alla controlaterale e in particolare alla fascia del grande gluteo.

�Ciò giustifica le interazioni tra fasce toraco-dorsali, fascia controlaterale del grande gluteo e stabilità della SIj

�Altro legamento è il leg ileo lombare, è in tensione quando il sacro è ruotato anteriormente rispetto all’ileo.

È il legamento più superficiale e palpabile vicino alla SIPS

quando c’è una diminuzione della lordosi questo legamento può essere posto in trazione.

I muscoli giocano un importante ruolo nell’aiutare la SIJ a resistere allo stress. Se i muscoli non possono

lavorare, ad es per dolore, aumenta il rischio di disfunzioni e instabilità della Sacroiliaca

Movimenti: molto dibattutiMovimenti: molto dibattuti

�La rotazione può esserci solo quando c’èseparazione delle superfici articolari dovute a lassità legamentosa, come durante il parto (Lavignolo 1983)

�Steresson 1989 in vivo iperestensione in giovani sani con una media di 2° sino a un massimo di 4°

�L’ammontare della traslazione era piccolo, con media di 0,5 mm e nessun valore superiore a 1,6 mm

�la mobilità non diminuisce con l’età

�Scoliosi�differente lunghezza arti inferiori�artropatie anca con limitazione funzionale

Non fu mai rilevato, anche in altri studi, un rapporto tra disfunzioni della Sij e

Non fu mai rilevato, anche in altri studi, un rapporto tra disfunzioni della Sij e


Dopo diagnosi accurata:

Trattamento deflogisizzante su

legamenti

Trattamento decontratturante

miofasciale

Trattamento di mobilizzazione sacro-

iliaca

Sindrome del piriformeSindrome del piriforme

�Questa condizione è identica clinicamente al LBP con associata radiculopatia L5, S1 dovuta a causa discogenica e/o artropatia delle faccette lombari inferiori con restringimento foraminale

�Frequentemente i pazienti mostrano simultaneamente entrambi i quadri clinici.

Milton J Klein 2006

�Alcuni casi di borsite trocanterica refrattaria al

trattamento possono avere come causa una

occulta piriformis syndrome dovuta alla

inserzione del piriforme sul gran trocantere

�La sindrome di Morton può predisporre il

paziente a sviluppare una piriformis syndrome.

Una prominenza del secondo metatarso destabilizza il piede nella fase di, causando una

pronazione del piede e una intrarotazione

dell’arto inferiore e può causare una piriformis

syndrome.

diagnosidiagnosi� Piriformis muscle spasm spesso è rivelata da una accurata palpazione profonda.

� Digital rectal examination:premendo sulla parte laterale della pelvi si riproducono i sintomi

� Pace test: si ricerca una riproduzione del dolore sciatalgico con riduzione forza con una abduzione/extrarotazione contro resistenza

� Freiberg test: dolore alla intrarotazione forzata del femore esteso. � Manovra di Beatty: riproduce il dolore alla natica contraendo selettivamente il piriforme. Il paziente giace sul lato sano e abduce e extraruota il femore ad anca flessa.

� Può essere presente un punto doloroso sul margine laterale del sacro.

� Si può vedere un accorciamento dell’arto inferiore colpito. � Il paziente può avere difficoltà a stare seduto per intolleranza al peso sulla natica.

� Il paziente può tendere a extraruotare il piede del lato interessato, in posizione supina

Diagnostic ultrasound imaging of the piriformis muscle for assessment of muscle morphology has demonstrated a significant correlation of piriformis muscle morphology

abnormality and pain

Functional biomechanical deficits

may include the following:

Functional biomechanical deficits

may include the following:

Accorciamento del piriforme

Accorciamento degli extrarotatori

Debolezza degli abduttori

Lower lumbar spine dysfunction

Sacroiliac joint hypomobility

Gli adattamenti funzionali a questo

includono :

Gli adattamenti funzionali a questo

includono :

Deambulazione in extrarotazione

Accorciamento funzionale dell’arto

Accorciamento dell’emipasso


Trattamento decontratturante con

metodica Rolfing

Stretching

Altro…

Alterazione posturaleAlterazione posturale

ANOMALIA TONICA PARAVERTEBRALI E ADDOMINALI

ALTERAZIONE POSTURALE STRESS MIOLEGAMENTOSO

INSTABILITA’ SECONDARIA DA SOVRACCARICO

PATOLOGIA DELLO SPAZIO ARTICOLARE

DISCOPATIA ARTROPATIA INTERAPOFISARIA


�Metodiche di ricondizionamento posturale

�RPG

�Meziere

�Altro…

Alterazioni muscolariAlterazioni muscolari

DOLORESpasmo muscolareInibizione riflessa

paura

DECONDIZIONAMENTOMinor resistenza

Minor forza

Minor coordinazione

DISUSOMinor possibilità di ripristinare la normale sensazione corporea

con il dolore


Trattamento decontratturante

miofasciale

Trattamento di ricondizionamemto

muscolare

Attività fisica continuativa

spondilolistesispondilolistesi


Esercizi di stabilizzazione muscolare in

posizione intermedia tra lordosi e cifosi

Ortesi

Altro…

Stenosi vertebraleStenosi vertebrale


Norme igienico posturali

Trattare disturbi associati

Ortesi

POCO!

Genesi doloreGenesi dolore

� Dolore a partenza discale

� Dolore da disfunzione dorso lombare

� Dolore da stenosi vertebrale

� Dolore miofasciale

� Dolore a partenza Sacro-iliaca

� Dolore da insufficienza vertebrale

� Dolore da spondilolistesi

� Dolori non meccanici

Percorso diagnostico terapeuticoPercorso diagnostico terapeutico

� Possibile coesistenza di più patologie a diversi livelli e influenzantesi reciprocamente

� Possibile esistenza di evoluzione da una patologia ad un’altra

� Ricerca di una sequenza logica di intervento � Processo di problem solving� Percorso diagnostico-terapeutico attraverso ipotesi e verifiche che accompagni il paziente verso un compenso

Percorso diagnostico terapeuticoPercorso diagnostico terapeutico

�Localizzazione e caratteristiche dolore

�Dolore in statica e in dinamica

�Dolore evocato da manovre di stress

�Dolorabilità strutture alla digitopressione

�Segni neurologici periferici

�Esame postura

References for Lumbar/Caudal Epidural Injection

Controlled, randomized studies

References for Lumbar/Caudal Epidural Injection

Controlled, randomized studiesPositive: � Yates et al, a Comparison of the Types of Epidural Injection Commonly Used in the Treatment of LBP and Sciatica, Rheumatology

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