“localizaciÓn apical electrÓnica” - cop.org.pe€¦ · “localizaciÓn apical...
TRANSCRIPT
“LOCALIZACIÓN APICAL ELECTRÓNICA”
INVESTIGACIÓN BIBLIOGRÁFICA DEL PROCESO DE SUFICIENCIA PROFESIONAL PARA OBTENER EL TÍTULO DE CIRUJANO DENTISTA
CANDICE VANESSA VILLACORTA BAO
Lima – Perú
2011
JURADO EXAMINADOR
PRESIDENTA : Dra. Bertha Flores Mena
SECRETARIO : Dr. Alexis Evangelista Alva
ASESORA : Dra. Zulema Velásquez Huamán
FECHA DE SUSTENTACIÓN : 07 de Marzo del 2011
CALIFICATIVO : Aprobado
DEDICATORIA
A mis padres, que supieron apoyarme a lo largo de ésta carrera; no sólo económicamente sino dándome el apoyo moral necesario para seguir adelante cuando las cosas no salían como esperaba. A los amigos que me incitaron a perseguir mis sueños, los que se alegraron sinceramente de mis logros y aquellos que me alentaban constantemente. A Dios, porque supo poner en mi vida las pruebas necesarias y a las personas más importantes en momentos cruciales, que me ayudaron a madurar y redirigir mi vida; trabajando con tesón para lograr aquellas metas que alguna vez creí imposibles. Al destino, porque somos dueños de éste y muy capaces de cambiarlo; todo esfuerzo realizado será recompensado. Y ésta es la mayor de mis recompensas.
AGRADECIMIENTOS
Quisiera agradecer a mis padres por su apoyo incondicional a lo largo de toda mi carrera, por jamás rendirse incluso aquellas veces en que yo me consideraba derrotada. Les agradezco por darme maravillosas oportunidades en la vida como mi formación educativa siendo éste el mejor regalo que me han otorgado. A mi asesora, gracias a su ardua y constante labor pude concluir de manera satisfactoria ésta monografía, ya que sin sus pautas y consejos no hubiera sido posible. Gracias a todos los que estuvieron a mi lado durante todo el proceso de elaboración de éste trabajo. Gracias por los ánimos, por las palabras, por las sonrisas, por su cariño y sincera amistad.
RESUMEN
El objetivo de este trabajo, es realizar una revisión de la importancia de la
localización apical electrónica como método innovador para la mejora del
tratamiento endodóntico en el establecimiento preciso de la constricción
apical, mediante la comparación de los diferentes localizadores apicales
electrónicos desde sus orígenes hasta la actualidad y evaluar así, su efectividad
a lo largo del tiempo. Aquellos de tercera y cuarta generación debido a sus
modernos sistemas de multifrecuencia son capaces de medir la longitud de
trabajo tanto en pulpa vital como necrótica y bajo la presencia o ausencia de
soluciones dentro del conducto radicular, lo que demuestra la evolución que
han tenido éstos dispositivos, cuyo propósito es la ubicación exacta del ápice
radicular de la manera más precisa y menos invasiva para el paciente. Cuando
son utilizados correctamente y se cuenta con la experiencia en su manejo, son
un método fiable de medición; trabajando con ellos se puede ofrecer al
paciente un tratamiento endodóntico mucho más preciso y predecible.
Palabras Claves: Localizador Apical Electrónico, Odontometría, Impedancia
Eléctrica, Tratamiento del Conducto Radicular, Preparación del Conducto
Radicular.
LISTA DE ABREVIATURAS
LEA: Localizador(es) Apical(es) Electrónico(s)
ÍNDICE DE FIGURAS
Figura 1: Conducto radicular 6
Figura 2: Foramen apical mayor y menor 9
Figura 3: Variación del foramen apical 10
Figura 4: Corte histológico de la constricción y foramen apical 10
Figura 5: Conductometría utilizando radiografía periapical 12
Figura 6: Verificación de la longitud de trabajo con puntas de papel 14
Figura 7: Medición electrónica de la longitud de trabajo 25
Figura 8: Exactapex 26
Figura 9: ApexFinder 26
Figura 10: Sono Explorer Mark I 27
Figura 11: EndoAnalyzer 27
Figura 12: Root Canal Meter 29
Figura 13: Neosono D 30
Figura 14: Digipex II 32
Figura 15: Foramatron IV 32
Figura 16: Endex 33
Figura 17: Root ZX 33
Figura 18: Justy II 33
Figura 19: Apit 36
Figura 20: Neosono Ultima EZ 36
Figura 21: ApexFinder AFA 37
Figura 22: Root ZX II 40
Figura 23: Novapex 41
Figura 24: Mini ApexLocator 41
Figura 25: Foramatron D 10 42
Figura 26: Apex NRG 43
Figura 27: Apit 7 43
Figura 28: Dentaport ZX 44
Figura 29: Bingo 1020 46
Figura 30: RayPex 46
Figura 31: Apex Pointer 47
Figura 32: ProPex 47
Figura 33: Raypex 5 48
Figura 34: ElementsDiagnosticUnit and ApexLocator 50
ÍNDICE DE CONTENIDOS
I. INTRODUCCIÓN 1
II. MARCO TEÓRICO 5
II.1 Razón biológica para la longitud de trabajo 5
II.1.1 Longitud óptima 6
II.2 Antecedentes Históricos en la determinación de la
longitud de trabajo 7
II.3 Métodos para determinar la longitud de trabajo 11
II.3.1 Método radiográfico 12
II.3.2 Método táctil 13
II.3.3 Evaluación con puntas de papel 14
II.3.4 Método electrónico 15
II.4 Historia de los localizadores electrónicos apicales 26
II.4.1 Localizadores electrónicos apicales de
Primera generación 26
II.4.2 Localizadores electrónicos apicales de
Segunda generación 30
II.4.3 Localizadores electrónicos apicales de
Tercera generación 33
II.4.4 Localizadores electrónicos apicales de
Cuarta generación 45
II.5 Indicaciones 50
II.6 Contraindicaciones 52
III. CONCLUSIONES 54
IV. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 56
1
I. INTRODUCCIÓN
Los tratamientos endodónticos tienen como objetivo principal lograr una
buena limpieza, preparación y obturación de los conductos radiculares. Su
éxito depende de la determinación precisa de la longitud de éstos para lograr
una adecuada preparación biomecánica; esta medida se denomina
conductometría, y se define como la distancia que existe entre un punto de
referencia coronal y otro en el ápice radicular del diente, que habitualmente
corresponde a la constricción apical ¹. La constricción apical es el accidente
anatómico más relevante en la longitud de trabajo, es el punto más angosto en
el interior del conducto radicular y por tanto el diámetro más estrecho de riego
sanguíneo. Más allá de la constricción, el conducto radicular se amplía y
desarrolla un amplio flujo vascular. Desde una perspectiva biológica, la
existencia del riego sanguíneo funcional controla el proceso inflamatorio 2.
Algunos estudios histológicos de los tejidos periapicales posteriores al proceso
endodóntico han demostrado una mejor reparación cuando la instrumentación
y obturación está limitada a la constricción apical 3. Al no poder visualizar
directamente el final de los conductos radiculares, la determinación de la
longitud de trabajo requiere una cuidadosa valoración clínica. Sólo
comprobando y confirmando múltiples evidencias, los clínicos podrían
garantizar el verdadero término de los conductos radiculares 2.Los métodos
para determinar la longitud apical se remontan desde el de sensación táctil, en
el que se tomaba como referencia el punto a partir del cual el paciente
experimentaba molestias, hasta los actuales con ayuda de localizadores
electrónicos apicales (LEA) que basan sus mediciones en la diferencia que
existe entre la carga eléctrica de los tejidos del ligamento periodontal y
cualquier otro punto al interior del conducto radicular 4.
Un error en la determinación de la correcta longitud de trabajo podría resultar
en sobreobturación o subobturación y tiene el potencial de incrementar la
probabilidad de fracaso del tratamiento de conducto5. Los procedimientos
2
operatorios en endodoncia deberán estar contenidos en un límite tal que no
causen daños a los tejidos periapicales, favoreciendo la reparación de ésta área
después del tratamiento 6.
La medición radiográfica es el método tradicional, pero es difícil de lograr
exactitud; debido a que la constricción apical está localizada entre 0.5-1 mm
del foramen mayor y generalmente no coincide con el ápice anatómico;
pudiendo estar ubicado lateralmente y en una distancia de hasta 3mm del
mismo5. También podemos encontrar variables en la técnica radiográfica, la
angulación, la exposición y la distorsión de la imagen que podrían llevar a un
error del clínico. Además de la exposición del paciente a las radiaciones, el
consumo de tiempo, y la superposición de las estructuras anatómicas vecinas a
las piezas a evaluar 7.
Ante estas limitaciones, los LEA son una incorporación importante a los
recursos del endodoncista. Fueron desarrollados hace aproximadamente 40
años y permiten la ubicación del foramen apical mediante mediciones
electrónicas, indicando una localización más exacta en comparación con la
medición radiográfica1.
Los LEA; tienen como propósito, la ubicación exacta del ápice radicular de la
manera más precisa y menos invasiva para el paciente. En la actualidad,
cuando estos dispositivos son utilizados correctamente y se cuenta con la
experiencia en su manejo, son un método fiable para detectar la constricción
apical. Los LEA basan sus mediciones, en la diferencia que existe entre la
carga eléctrica de los tejidos del ligamento periodontal y cualquier otro punto
del interior del conducto, lo cual es conocido como impedancia; que se define
como la relación compleja entre la fuerza eficaz que actúa sobre un área de un
dispositivo mecánico o un medio acústico y la velocidad eficaz compleja lineal
resultante a través de tal área. Sus unidades son los Ohmios mecánicos
(N*seg)/m9 4. La mayoría de los aparatos disponibles hoy en día se basan en el
principio de medición de Sunada (1961): cuando la resistencia entre el
3
electrodo de medición y el contrario alcanza un determinado valor, la punta
del instrumento ha llegado al ápice 3.
Los primeros LEA fueron los llamados de tipo resistencia y presentaban las
desventajas de requerir calibración antes de su uso, y la necesidad de trabajar
con conductos secos, ya que cuando el instrumento tocaba un líquido
electrolítico daba mediciones cortas. Los resultados eran poco consistentes; y
así surgieron los LEA de tipo impedancia, los cuales requerían sondas forradas
con un aislante eléctrico para poder funcionar en un medio húmedo, pero esto
aumentaba el diámetro de la sonda y hacía difícil poder trabajar en conductos
estrechos 8.
Los LEA recientemente desarrollados están basados en la medida de la
impedancia con una corriente alternada. Para eso, dos o más frecuencias
diferentes son usadas y procesadas usando diferentes algoritmos matemáticos.
En la actualidad estos LEA son ampliamente aceptados especialmente porque
pueden reducir el número de radiografías de diagnóstico requeridas para la
determinación de la longitud de trabajo. Los LEA actuales tienen una alta
fiabilidad, alta precisión y alta reproducibilidad en localizar el foramen apical
mayor a pesar de la presencia de electrolitos 5.
Estos aparatos, reducen el número de radiografías por paciente en un
tratamiento, sin llegar a eliminar por completo su utilización, pues las
radiografías en el ejercicio práctico de la endodoncia, son imprescindibles,
tanto para el diagnóstico (sigue informando acerca del número, la forma y el
grado de curvatura de los conductos), como para conocer la calidad de
obturación y en controlespostoperatorios4.
La última generación de LEA fueron los de tipo frecuencia, y utilizan el
método proporcional para poder trabajar con soluciones electrolíticas en el
conducto. La confiabilidad de éstos aparatos de última generación varía entre
83% y 93.4% 5.
4
El objetivo de este trabajo, es realizar una revisión acerca de la importancia de
la localización apical electrónica como método innovador en la mejora del
tratamiento endodóntico, se busca comparar los diferentes LEA desde sus
orígenes y evaluar así, su efectividad a lo largo del tiempo.
5
I. MARCO TEÓRICO
II.1 RAZÓN BIOLÓGICA PARA LA LONGITUD DE TRABAJO
La longitud de trabajo determina la extensión para la limpieza y la
configuración en el conducto radicular. Esta medida limita la profundidad de
penetración de los instrumentos y determina el proceso de conformación de
éste. Es extremadamente importante hacer una determinación fidedigna 9. Su
importancia radica en los siguientes puntos:
1. Este cálculo nos permite determinar a qué profundidad hay que introducir
los instrumentos en el conducto radicular y, por consiguiente, hasta que
profundidad del diente hay que eliminar los tejidos orgánicos o residuos,
metabolitos, productos de degradación, etc.
2. Limita la profundidad a la que se puede obturar el conducto.
3. De este cálculo dependerán el dolor y las molestias que pueda experimentar
el paciente tras la sesión de tratamiento.
4. Si el cálculo es correcto, influirá favorablemente en el resultado del
tratamiento, y viceversa 2.
La terminación intrarradicular del proceso de limpieza, deja un contenido
canicular en la interfase con la misma área que la superficie del tejido vital
susceptible de inflamación. La terminación más allá de la constricción apical
proporciona un área mayor de tejido vital que la del irritante en la interfase. La
terminación extrarradicular puede facilitar teóricamente un hemisferio de
apoyo vascular al proceso inflamatorio. Sólo esta condición da al proceso
inflamatorio un volumen, un área y una relación numéricamente superior. Los
tejidos vitales colindantes deben tener suficiente capacidad para destruir los
irritantes y devolver al área una funcionalidad biológica. Así, la limpieza y la
conformación mediante la constricción apical eliminan por completo todos los
contenidos patógenos del conducto radicular y permite la curación del proceso
inflamatorio 9.
6
II.1.1 LONGITUD ÓPTIMA
En cuanto al procedimiento, es ventajoso tratar la constricción apical porque
es un accidente morfológico que el clínico puede identificar, y gracias a la
experiencia, incluso sentir. Al conformar el conducto radicular, desde coronal
hasta la constricción apical, se hace progresivamente más fácil localizarla con
una pequeña lima maestra y mediante el sentido del tacto. Una mano experta
puede detectar tras un incremento abrupto de la resistencia, un rápido descenso
de la misma cuando la punta del instrumento atraviesa la constricción apical9.
Se recomienda utilizar la constricción apical como el accidente que marca la
longitud de trabajo porque implica que el término de la preparación se
localizará en el diámetro más estrecho del conducto radicular y ésta
preparación de la conformación ayudará a optimizar su sellado apical cuando
se obture9.
Figura 1: Conducto radicular. (Canalda C, Beau E. Endodoncia: Técnicas clínicas y bases científicas. 2 ed. España:
Masson; 2006).
7
Los clínicos deberían tratar los conductos radiculares hasta la constricción
apical porque los conductos laterales y accesorios son más habituales cerca del
ápice. Considerando la posibilidad de un conducto accesorio y dejando sin
instrumentar de 1-2mm antes de la constricción apical, podría dejarse sin
tratamiento de 2 a 4 mm del sistema del conducto radicular. Esta longitud
podría incrementar significativamente las posibilidades de una infección o
inflamación periapical persistente. Una región de un conducto radicular de
0.25 mm de diámetro y 1 mm de longitud puede contener alrededor de 80.000
estreptococos. Esto es, seguramente, una cantidad suficiente para producir una
reacción inflamatoria 9.
El cálculo de la longitud de trabajo es un proceso difícil. Por ello, alguna
escuela toma como punto de referencia apical el límite del ápice radiográfico.
Aunque con esta elección se pueden obtener buenos resultados clínicos, se
instrumenta en exceso, alcanzando con las limas y el material de obturación el
periodonto 10.
II.2 ANTECEDENTES HISTÓRICOS DE LA DETERMINACIÓN DE
LA LONGITUD DE TRABAJO
En los primeros tiempos de la endodoncia, hacia finales del siglo XIX, todavía
no se utilizaba la radiología en odontología, y para calcular la longitud de
trabajo se solía tomar como referencia el punto a partir del cual el paciente
experimentaba molestias al introducirle un instrumento al conducto.
Obviamente, este método daba lugar a innumerables errores. Si quedaba tejido
vital sin extirpar en el interior del conducto, el cálculo sería demasiado corto.
Si existía una lesión periapical, el cálculo podía ser excesivo. Por otra parte,
los dientes con más de un conducto radicular en una misma raíz podían
proporcionar datos inexactos2.
8
A partir de 1899, momento en que Kells empezó a utilizar los rayos X en
odontología, se pudo comprobar que los dientes tratados sin la ayuda de las
radiografía pero sometidos posteriormente a estudios radiológicos presentaban
los errores mencionados anteriormente, como parte de las decepciones que
solía producir el tratamiento endodóncico a principios de este siglo2.
No cabe duda que la confirmación de la teoría de la infección focal y la
aparición de la asepsia mejoraron notablemente la actitud de los profesionales
de la medicina hacia la endodoncia. No obstante, el cálculo de la longitud de
trabajo, aunque seguía siendo equivocado en aquellos tiempos, representó
también un factor importante para la aceptación del tratamiento endodóncico2.
En los primeros años del siglo XX la gente creía que la pulpa dental abarcaba
todo el diente y continuaba hasta el tejido periapical a través del agujero
apical, y que el punto más estrecho del segmento apical del conducto radicular
era exactamente el lugar en el que éste sale del diente en el extremo del ápice.
Basándose en estas creencias, para calcular la longitud de trabajo se tomaba la
punta de la raíz en las radiografías como el punto más exacto hasta el que se
debía preparar y obturar el conducto radicular. Por consiguiente, el ápice
radiográfico vino a sustituir el punto apical de sensibilidad del paciente a la
hora de calcular la longitud de trabajo 2.
En 1930, Grove estableció el límite apical de la instrumentación y de la
obturación en la constricción apical 10. En 1955, Kuttler consideró que una
longitud de trabajo ideal para el tratamiento endodóntico fuera establecido en
la constricción apical 11. Después de estudiar más de 400 ápices llegó a la
conclusión de que la zona final del conducto radicular estaba formada por 2
conos: uno dentinario, con la base en el orificio cameral del conducto radicular
y el vértice en la constricción apical, y otro cementario, con el vértice en ella y
la base en el foramen apical. La longitud de este cono cementario, osea la
distancia entre la constricción apical y el foramen apical, era de 0.52 mm en el
joven y de 0.63 mm en el adulto. En algo más de la mitad de los casos, la
unión se hallaba en esta zona y era el lugar más estrecho del conducto
radicular10.
9
Figura 2: Foramen apical mayor y menor. (Cohen, Stephen. Vías de la Pulpa. 7 ed. Madrid: Hartcourt Brace; 1999).
Los estudios de Kuttler fueron fundamentales para mantener los límites de la
preparación en el interior del conducto radicular. Sin embargo, no siempre el
lugar más estrecho se sitúa en la constricción apical. A veces, el cemento
penetra hasta algunos milímetros por el interior del conducto; en otras, la
dentina se pone en comunicación con el periodonto. No hay que olvidar las
reabsorciones apicales, frecuentes en las periodontitis apical 10.
En 1962, Sunada determinó que un valor de resistencia podía ser usado para
medir la longitud del conducto radicular. Completó un circuito eléctrico desde
la mucosa oral hasta el ligamento periodontal y encontró mediante el uso de un
óhmetro, que la resistencia en este circuito era virtualmente constante.
Concluyó que cuando una lima conectada a un extremo del circuito era
insertada dentro de un conducto radicular hasta que el óhmetro registrara
40µA, la punta del instrumento estaba precisamente en el ligamento
periodontal del foramen apical del conducto radicular 12.
Los estudios de Coolidge, Hess, Green y muchos otros han confirmado su
hipótesis de que en un porcentaje muy elevado de casos el conducto o los
conductos radiculares desembocaban antes de la punta de la raíz 2.
10
Figura 3: Variación del foramen apical. (Canalda C, Beau E. Endodoncia: Técnicas clínicas y bases científicas. 2 ed.
España: Masson; 2006).
Ricucci y Langeland también declararon que se aseguraba un mejor pronóstico
para la preparación del conducto radicular y obturación cuando se terminaba
en la constricción apical 11. Efectuaron un estudio histológico de la reparación
apical y periapical en dientes humanos y demostraron que los mejores
resultados se obtenían limitando la preparación y la obturación del conducto
hasta la constricción apical 10.
Figura 4: Corte histológico de la contricción y foramen apical. (Cohen, Stephen. Vías de la Pulpa. 7
ed. Madrid: Hartcourt Brace; 1999).
11
II.3 MÉTODOS PARA DETERMINAR LA LONGITUD DEL
CONDUCTO RADICULAR
Actualmente se utilizan fundamentalmente cuatro métodos específicos para
calcular la longitud de trabajo; que cuentan con bastantes adeptos y se utilizan
para tratar numerosos dientes, de acuerdo con la teoría de la elección:
1. Hasta el ápice radiográfico: se ensancha hasta la punta de la raíz en las
radiografías.
2. Hasta una distancia específica desde el ápice radiográfico: se considera que el
ensanchamiento hasta el ápice radiográfico es excesivo, y se ensancha hasta
una distancia algo menor, generalmente 1 mm menos.
3. Basándose en los estudios de Kuttler: se examina la radiografía preoperatoria
para localizar el diámetro mayor o menor.
4. Empleo de un localizador apical electrónico: se basa en la diferencia entre la
carga eléctrica de los tejidos del ligamento periodontal y cualquier punto del
interior del conducto2.
Resultados: Aunque estos métodos suelen aportar cálculos numéricos
diferentes, se han obtenido resultados excelentes con cualquiera de ellos. Sin
duda, ésta es la razón por la que cada uno de ellos tiene sus partidarios y
adeptos. Todos estos métodos pueden dar resultados satisfactorios cuando van
unidos a unos métodos de tratamiento física y biológicamente correctos 2.
Lo principal, es tomar un punto de referencia, por lo general una cúspide o un
borde incisal, que se mantenga estable durante todo el tratamiento. La técnica
ideal para determinar la situación de la constricción y del foramen apical
tendría que ser precisa, rápida, sencilla, reproducible, con escasa o nula
radiación para el paciente y el profesional y de coste razonable. Ninguna
técnica reúne todos los requisitos9.
12
II.3.1 MÉTODO RADIOGRÁFICO
Es el más utilizado, ya que además de mostrar la situación del instrumento
respecto al ápice radiográfico, proporciona información acerca de las
curvaturas del conducto radicular9.
Antes de efectuarla se debe permeabilizar el conducto. Se creía que el primer
paso tras permeabilizarlo era determinar la longitud de trabajo. Con frecuencia
tenían que usarse limas de calibre demasiado pequeños para poderlos
visualizar en las radiografías. Es más aconsejable permeabilizar las porciones
coronales del conducto hasta un diámetro 20 con limas manuales, preparar
luego la cavidad de acceso radicular con instrumental rotatorio y, entonces,
terminar la permeabilización hasta donde se crea que se encuentra la
constricción apical. Probablemente puede alcanzarse con limas de diámetro
superior, 15 e incluso 20, lo que facilitará su observación sobre la radiografía.
Por otra parte, el hecho de preparar una cavidad de acceso radicular mejora la
sensación táctil al buscar la constricción apical con la punta de la lima9.
Figura 5: Conductometría utilizando radiografía periapical. (Canalda C, Beau E. Endodoncia: Técnicas clínicas y
bases científicas. 2 ed. España: Masson; 2006).
13
II.3.2 MÉTODO TÁCTIL
El clínico experto desarrolla un sentido del tacto preciso y obtiene una
información considerable del paso de un instrumento a través de un conducto
radicular. Los principiantes deben desarrollar esta habilidad y la información
adicional puede agilizar el desarrollo de la misma. Una vez eliminada la
interferencia dentinaria del tercio coronal de un conducto en el acceso
radicular, el clínico puede detectar un repentino aumento de la resistencia
cuando la lima se aproxima al ápice. Un minucioso estudio de la anatomía
apical pone de manifiesto dos hechos que permiten la identificación táctil: 1)
el conducto radicular no reabsorbido suele estrecharse antes del punto de
salida de la raíz y 2) el conducto radicular acostumbra a cambiar su curso en
los últimos 2-3 mm. Se aplica presión a la lima en ambas situaciones. Un
estrechamiento hace más presión contra el instrumento, mientras que la
curvatura lo desvía y ofrece resistencia a su paso. Ambas consumen energía, y
la sensibilidad manual puede detectar un cambio repentino en la presión
necesaria para mantener el movimiento. El estudio de un ápice se puede
mejorar con el uso de una lima cuyo diámetro sea igual o ligeramente superior
a la constricción apical9.
Cuando un conducto radicular se estrecha en sus dos tercios coronales, los
clínicos no pueden establecer con exactitud su anatomía apical. Esta
incapacidad es resultado de los contactos del área apical y a menudo los
enmascaran. Después de preparar los dos tercios coronales, la calidad de la
información táctil mejora. Con el conducto radicular ensanchado
coronalmente, las limas sólo presionan en el área apical; por lo tanto, cualquier
resistencia debe aparecer en la región apical. Cuando la punta de la lima sólo
presiona en el conducto radicular, se convierte en un instrumento sensible que
permite al clínico determinar con exactitud el paso a través del foramen apical.
Si se ha obtenido un acceso adecuado, un instrumento curvado puede acceder
y atravesar los conductos accesorios apicales9.
14
II.3.3 EVALUACIÓN CON PUNTAS DE PAPEL
Una vez se termina la preparación, una punta de papel proporciona mayor
información en un conducto radicular seco. Una vez conseguido secarlo, se
puede utilizar una punta de papel para descubrir humedad o sangrado apical.
Una punta húmeda o sangrante sugiere preparación sobre extendida o
filtración de líquidos en el conducto radicular. En este caso, hay que
comprobar la preparación apical y la longitud de trabajo. El punto de humedad
da la localización aproximada del final real del conducto radicular. La punta
de papel húmeda o sangrienta puede indicar que, durante la preparación, se ha
desagarrado el foramen o se ha perforado el ápice. Esta situación obliga a
determinar una nueva longitud de trabajo y una conformación adicional9.
Las radiografías, los LEA, la sensación táctil y la evaluación/comprobación
con puntas de papel se utilizan en conjunto para asegurar que la conformación
y la obturación finales se extienden a lo largo de todo el conducto radicular9.
Figura 6: Verificación de la longitud de trabajo con puntas de papel. (Tomado de Memorias de diplomado. Longitud
de trabajo. Pontificia Universidad Javeriana).
15
II.3.4 MÉTODO ELECTRÓNICO
Para entender lo básico de la electrónica, la estructura del átomo, el cual es la
partícula más pequeña de los materiales que retienen sus características, debe
ser definida. Los átomos son hechos de electrones, protones y neutrones. De
acuerdo al modelo clásico de Bohr (Coombs 1999): los átomos tienen un tipo
planetario en su estructura que comprende un núcleo central rodeado por
electrones orbitarios. El núcleo consiste de partículas cargadas positivamente
llamadas protones y otras descargadas llamadas neutrones. Las partículas
básicas de carga negativa son llamadas electrones13.
Los electrones orbitan el núcleo de un átomo a cierta distancia de éste. Los
electrones que están en órbitas más alejadas del núcleo son menos
estrechamente ligadas que aquellos más cercanos al núcleo. Esto es porque la
fuerza de atracción entre los núcleos positivamente cargados y el electrón
negativamente cargado disminuye con el aumento de la distancia desde el
núcleo. Por lo tanto, los electrones existentes en la capa ultra periférica de un
átomo están relativamente ligados de manera libre al átomo. Por ejemplo, en el
átomo de cobre la capa más externa tiene un electrón y cuando éste gana
suficiente energía termal puede separarse del átomo padre y convertirse en un
electrón libre. En el cobre a temperatura ambiente, un gran número de estos
electrones libres que están presentes no están ligados a ningún átomo y son
libres de moverse. Los electrones libres hacen al cobre un excelente conductor
y hacen la corriente eléctrica posible. Otro materiales conductivos podrían
tener características similares pero con diferente conductividad determinada
por su estructura atómica13.
Cuando el número de los electrones cambia en un átomo, la carga eléctrica
cambiará. Si un átomo gana electrones, y elige un desbalance de partículas
negativamente cargadas, se convertirá negativo. Si un átomo pierde electrones,
el balance entre las cargas positivas y negativas es desplazado en la dirección
opuesta y el átomo se convertirá positivo. En cualquiera de los dos casos, la
16
magnitud (+1, +2, -1, -2, etc.) de la carga eléctrica corresponderá al número de
electrones ganados o perdidos. Los átomos que llevan cargas eléctricas son
llamados iones (sin tener en cuenta si son positivos o negativos). Un catión es
un ion que ha perdido electrones y ha adquirido una carga positiva; un anión
es un ion que ha ganado electrones y adquirido carga negativa13.
No sólo los electrones fluyen a lo largo del cable de un circuito eléctrico,
también los electrones pueden ser llevados a través del agua si los iones están
contenidos en la solución. Las soluciones iónicas que conducen electricidad de
una manera similar al cable son llamadas electrolitos. La conductancia de los
electrolitos es el resultado del movimiento de los iones a través de la solución
hacia los electrodos. Cuando dos electrodos en una solución son parte de un
circuito eléctrico completo, los cationes (+) son atraídos al polo negativo
(cátodo) y los aniones (-) son atraídos al polo positivo (ánodo)13.
La conductividad de cualquier ion particular será afectada por la facilidad con
la que el ion pueda moverse a través del agua. Esta facilidad depende de
factores como el total de la carga y el tamaño del ion; los iones más grandes
ofrecen mayor resistencia al movimiento a través del electrolito que los iones
pequeños. A mayor número de iones presentes. , mayor será la conductividad
eléctrica de la solución13.
La carga eléctrica, simbolizada por Q, es positiva o negativa. El electrón es la
partícula más pequeña que exhibe carga eléctrica negativa. Cuando un exceso
de electrones existe en un material, hay una red negativa de carga eléctrica, e
inversamente, una deficiencia de electrones forma una red positiva de carga
eléctrica. Los materiales con cargas de polaridad opuestas son atraídos
mutuamente y los materiales con cargas de polaridad similar son repelidos13.
Una cantidad certera de energía debe ser usada en la forma de trabajo para
superar las fuerzas y mover las cargas a una distancia aparte. Todas las cargas
opuestas poseen un cierto potencial de energía por la separación entre ellas. La
diferencia en energía potencial de las cargas es el voltaje. El voltaje es
simbolizado por V, es la fuerza conductora de circuitos eléctricos y es por éste
17
que se establece la corriente. La unidad del voltaje es el voltio. El voltaje
provee energía a los electrones o iones que les permite moverse a través del
circuito. Este movimiento es corriente eléctrica caracterizada por I, la cual
resulta en trabajo realizado en un circuito eléctrico. La unidad de medida de
corriente es el amperio13.
Cuando hay una corriente de electrones libres en un material, estos
ocasionalmente chocan con los átomos. Estas colisiones causan que los
electrones pierdan un poco de su energía, y además restringen su movimiento.
A mayores colisiones, se restringe más el flujo de los electrones. Ésta
restricción varía con el tipo de material, la propiedad llamada resistencia es
designada como R; y es expresada en unidad de ohms (Ω). Sin embargo,
cuando la corriente eléctrica es formada por iones, la corriente es restringida
por otros medios. Cuando un voltaje (diferencia potencial) es aplicada entre
dos puntos en un electrolito, los iones entre ellos serán atraídos por carga
opuesta y también se moverán entre los puntos produciendo corriente. La
resistencia de éstas soluciones electrolíticas dependen de la concentración de
los iones y también de la naturaleza de los iones presentes, en particular, sus
cargas y movilidades. Además, la resistencia es una variable que depende de la
concentración13.
Ese efecto físico es llamado resistividad la cual es representada por р. Para
cada material, p puede ser un valor constante a una temperatura dada. Además,
la resistencia de un objeto puede simplemente depender de 3 factores: (i)
resistividad, (ii) longitud y (iii) área transversal. La fórmula para la resistencia
de un objeto de largo 1 y área transversal A es:
La fórmula muestra que la resistencia aumenta con la resistividad y el la
longitud, y decrece con el área transversal. De hecho, la resistividad (p) es el
parámetro que clasifica los materiales conductivos de los aisladores. Éstos no
pueden conducir corriente eléctrica porque todos sus electrones están
18
estrechamente ligados a sus átomos. Un aislador perfecto no permitirá ser
forzado a través de éste, sin embargo, tal sustancia no es conocida a
temperatura ambiente. Los mejores aisladores ofrecen resistencia alta pero no
infinita en temperatura ambiente. Por ejemplo, la resistividad del hueso del
tórax humano a temperaturas normales es aproximadamente 16000 Ω m-1
(Geddes y Baker 1967) mientras que para la sangre es 100 veces menor,
aproximadamente 162 Ω m-1 (Rush et al. 1963). Además, el hueso es
relativamente un conductor pobre mientras que la sangre es un buen conductor
de corriente eléctrica13.
La corriente a través del cuerpo, no el voltaje, es la causa de un shock
eléctrico. Cuando un punto del cuerpo se pone en contacto con un voltaje y
otro punto con otro diferente, habrá una corriente a través del cuerpo desde un
punto al otro. La severidad del shock eléctrico resultante depende de la
cantidad de voltaje y la vía que la corriente toma a través del cuerpo (Bridges
2002). Para medir los efectos de la corriente en el cuerpo humano, se debe
calcular su cantidad. Esto es dependiente en la diferencia potencial, la
impedancia conduciéndola y la resistencia dentro del cuerpo entre los puntos
de contacto (Niple et al. 2004). El cuerpo humano no siente corrientes
menores a unos cuantos miliamperios (Gandhi 2002). Sin embargo, unos 100
miliamperios de corriente causarían un daño fatal; especialmente si se conecta
por más de algunos segundos (Bridges 2002)13.
La ley de Ohm describe la relación matemática entre voltaje, corriente y
resistencia en un circuito. Ohm determinó que si el voltaje a través de un
resistor es aumentado, la corriente a través del resistor aumentará y viceversa,
si el voltaje es disminuido la corriente decrecerá. La ley de Ohm también
muestra que si el voltaje (V) es mantenido constante, menor resistencia (R)
resulta en mayor corriente (I), y mayor resistencia resulta en menos corriente.
La ley de Ohm puede ser fijada como sigue:
19
Las soluciones electrolíticas también obedecen la ley de Ohm tal como los
conductores metálicos lo hacen. Desde un punto de vista macroscópico, la
conducción iónica de las soluciones es similar a la conducción de electrones a
través de objetos sólidos. Segundamente, los electrones se mueven sin núcleos
de ion, mientras en la antigua, las cargas se movían como iones. A pesar que el
agua por sí misma es un pobre conductor de la electricidad, la presencia de
iones en una solución disminuye la resistencia considerablemente. La
resistencia de éstas soluciones electrolíticas depende en la concentración de los
iones y también en la naturaleza y tamaño de los iones presentes 13.
La corriente directa es una cantidad fija de corriente por unidad de tiempo,
mientras que la cantidad de una corriente alterna varía con el tiempo. La onda
sinusoidal es un tipo fundamental de corriente alterna y voltaje alterno13.
La corriente (o voltaje) varía con el tiempo, comenzando en cero, aumenta a
un máximo positivo, regresa a cero, y luego aumenta a un máximo negativo
antes de retornar nuevamente a cero, por lo tanto completa un ciclo completo.
El tiempo (en segundos) requerido para que una onda sinusoidal complete un
ciclo completo es llamado el periodo (T)13.
La frecuencia es el número de ciclos que una onda sinusoidal completa en 1 s.
A más ciclos completados en 1 s, mayor será la frecuencia. La frecuencia es
simbolizada por f y es medida en unidades de Hertz (Hz) 13.
La estructura de dos materiales conductivos con un aislador entre ellos forma
un dispositivo eléctrico llamado condensador. En su forma más simple un
condensador es construido de dos placas de metal paralelas separadas por un
material aislante llamado dieléctrico. Cuando un condensador es conectado a
una corriente directa con fuente de voltaje, los electrones (carga negativa)
movido de una placa a otra, haciendo que una placa adquiera una carga
negativa y la otra una carga positiva. Cuando la fuente de voltaje es
desconectada, el condensador retendrá la carga almacenada y un voltaje se
20
mantendrá a través de ella. La cantidad de la carga que un condensador puede
almacenar determinará su capacidad13.
Los siguientes parámetros son importantes en establecer la capacitancia del
condensador: área de la placa (A), separación de la placa (d) y constante
dieléctrica (). Una placa con gran área produce una amplia capacitancia y
una placa con área pequeña produce menor capacitancia. Por el contrario, la
separación de la placa (d) es inversamente proporcional a la capacitancia, i.e.
una mayor separación de las placas reduce la capacitancia. Finalmente, el
material aislador entre las placas (el dieléctrico) influenciará directamente la
capacidad por su constante dieléctrica () como se muestra en la ecuación:
Como resultado del aislamiento, un condensador bloqueará la corriente directa
constante. Sin embargo, permite a la corriente alterna pasar con una cantidad
de oposición que depende de su capacitancia y la frecuencia de la corriente
alterna. Esta oposición es llamada reactancia capacitiva (Xc) calculada de la
siguiente fórmula:
Donde es casi igual a 3.14, f es la frecuencia y C es la capacitancia.
Cuando f es cero (corriente directa), Xc se vuelve infinito y bloquea la
corriente directa. Al tener frecuencias diferentes a cero (corriente alterna) toma
otros valores y se vuelve análoga a la resistencia de un resistor, por
consiguiente, la ley de Ohm se aplica a los circuitos capacitivos como sigue:
21
En un circuito donde ambos tienen condensadores y resistores, la cantidad
total de oposición de una corriente alterna es llamada impedancia la cual es
representada por Z. Nuevamente, la ley de Ohm se aplica en estos circuitos:
El valor de la impedancia en un circuito que tiene resistores y condensadores
depende de los valores de resistencia (R) de sus resistores y de los valores de
reactancia (Xc) de sus condensadores13.
Hay numerosos métodos para medir el valor de impedancia de un material. El
método básico es aplicar una corriente eléctrica al material y medir el voltaje
resultante. De acuerdo con la ley de Ohm, la división del producto del valor de
voltaje sobre el valor de la corriente da el valor de la impedancia. Si el
material comprende sólo elementos resistivos, la corriente directa puede ser
suficiente para esta medida. Sin embargo, en presencia de elementos
capacitivos, una corriente alterna reafirma las características condensadoras de
la impedancia así como también la parte resistiva. La frecuencia de la corriente
alterna influenciará el valor de impedancia medida así como el componente
condensador de la impedancia es variable con la frecuencia13.
El uso de corriente directa es poco práctico para medir la resistencia de un
electrolito, ya que los electrodos se polarizan. El comportamiento de las
soluciones electrolíticas es de gran importancia tecnológica así como de gran
interés científico. Sin embargo, durante la medida electroconductiva, la
polarización puede ser prevenida usando una corriente alterna de alta
frecuencia, para que la cantidad de electricidad cargada durante la mitad de un
ciclo sea insuficiente para producir alguna polarización medible, a pesar que
varios electrolitos en diferentes condiciones podrían exhibir diferentes
conductividades13.
Debe ser añadido que una impedancia en términos eléctricos, tiene dos
propiedades: amplitud (o valor simple) y fase. La impedancia está
22
normalmente identificada con su valor. Además, como se mencionó
anteriormente, hay métodos para medir el valor de impedancia o fase
eléctricamente13.
Los conductos radiculares están rodeados por dentina y cemento que son
aislantes de la corriente eléctrica. En el foramen apical menor, sin embargo,
hay un pequeño agujero en donde los materiales conductivos dentro del
conducto radicular están eléctricamente conectados con el ligamento
periodontal que es un conductor de corriente eléctrica. El material resistivo del
conducto radicular (dentina, tejido, fluido) con una resistividad particular
forma un resistor, el valor del cual depende en la longitud, área transversal y la
resistividad de los materiales. Si una lima endodóntica penetra dentro del
conducto radicular, y llega al término de éste, la resistencia entre la punta del
instrumento y la porción apical del conducto radicular decrece13.
Así como las propiedades resistivas, la estructura dental tiene características
capacitivas. Asumiendo a la lima, con un área específica de superficie, siendo
un lado del condensador y el material conductivo como la dentina siendo la
otra placa del condensador. El tejido y fluido dentro del canal, sumado al
cemento y dentina de la pared del conducto radicular, puede ser considerado
como separadores de dos placas conductivas y determinan la constante
dieléctrica 13.
La estructura eléctrica del conducto radicular es mucho más complicada que
en los elementos de resistividad y capacidad descritos anteriormente y
modelarla exactamente no es una tarea sencilla. Meredith y Gulabivala (1997)
propusieron un circuito equivalente que modelaba el sistema del conducto
radicular incluyendo tejidos periapicales. Ellos encontraron que el conducto
radicular actuó como una red eléctrica compleja con elementos resistivos y
condensadores13.
La presunción fundamental de los LEA es que los tejidos humanos tienen
ciertas características que pueden ser modeladas mediante una combinación de
componentes eléctricos. Además, midiendo las propiedades eléctricas del
23
circuito eléctrico equivalente, algunas propiedades clínicas (como la posición
de la lima) pueden ser extraídas13.
Custer en 1918 introdujo un nuevo alcance eléctrico para localizar el término
del conducto radicular dependiendo del factor que la conductividad eléctrica
de los tejidos circundantes al ápice de la raíz es mayor que la conductividad
dentro del sistema del conducto radicular, coronal al término de éste. Custer
notó que ésta diferencia en los valores de conductividad podían ser detectados
más fácilmente si el conducto radicular estaba seco o llenado con un líquido
no conductivo como alcohol. En otras palabras, descubrió que la resistencia
eléctrica, el valor inverso de conductividad, cerca del foramen era mucho
menor que en la región coronal del conducto radicular. Por lo tanto, localizó la
posición del foramen aplicando un voltaje entre el alveolo opuesto al ápice
radicular y el broche dentro de la pulpa y midiendo el valor de la corriente
eléctrica. En su experimento pionero, usando la tecnología de aquel tiempo, el
circuito eléctrico de Custer tenía tres células secas: un miliamperímetro, y un
electrodo positivo y negativo. Cuando el circuito era conectado, un voltaje
positivo pequeño era aplicado al fino broche aislado, el cual era introducido
dentro de la pulpa y penetrando lentamente. Cuando el broche se acercaba al
foramen, como resultado de un aumento significante de la conductividad
eléctrica, la corriente eléctrica aumentaba y como consecuencia un ligero
movimiento en el dedo índice del amperímetro era observado. Concluyó que
éste movimiento, el cual era proporcional a la corriente eléctrica y
conductividad eléctrica, sería una guía fiable a la posición del broche relativo
al foramen apical13.
Los LEA pueden utilizarse para determinar la longitud del conducto radicular,
las unidades se conectan a una lima que se inserta en éste y llevan un gancho
labial que contacta con la mucosa oral. Se extirpa la pulpa, se irriga y se seca
el conducto radicular, insertando la lima hasta el término. Un conducto
radicular y una cámara secos eliminan la conductividad iónica que puede
indicarnos de forma prematura que se ha llegado al ápice. Esto es siempre
necesario cuando el LEA trabaja sobre un principio de resistencia. Las
unidades más económicas utilizan este principio. Los modelos de impedancia
24
y frecuencia no son tan sensibles a las soluciones iónicas como las unidades
basadas en la resistencia. Sin embargo, sólo el conducto radicular debe
contener líquido y la cámara debe estar seca para prevenir la conductividad a
través de las restauraciones metálicas hacia los tejidos gingivales9.
Los LEA son muy útiles para determinar por primera vez la longitud de
trabajo. Sin ellos, hay que estimar la longitud de trabajo con una radiografía
preoperatoria o a partir de otras informaciones. Esta estimación requiere
entrenamiento clínico antes de aplicarla adecuadamente. Por tanto, un LEA
elimina las conjeturas al controlar la profundidad inicial de penetración, guía
al clínico, ayuda a desarrollar una sensibilidad táctil, aumenta la experiencia
clínica y ayuda asimismo a desarrollar mejores juicios clínicos9.
Hay que evitar la contaminación de la lima al conectar el LEA e insertar el
instrumento. Es preferible colocar la lima en el conducto radicular antes de
proceder a conectar el electrodo. Esta acción reduce la posibilidad de
contaminación accidental. Una vez colocada, la lima debe balancearse
cuidadosamente hacia atrás y hacia adelante, guiándola con suavidad hacia el
término del conducto radicular. Según se aproxima al foramen apical, la
resistencia eléctrica o impedancia cambia, y la toma de contacto de la lima con
los tejidos apicales indica la llegada al ápice. Esta determinación se verifica
retirando y reinsertando la lima repetidas veces. Se debe observar el indicador
para asegurar siempre la misma indicación apical y determinar una medición
fiable. Para confirmar su exactitud, hay que dejar la lima en la situación
indicada y tomar una radiografía. Utilizando junto con una radiografía, el LEA
es la ayuda más eficaz. Sin una radiografía, puede cometerse un error. Por
ejemplo, los trayectos accidentales por un conducto radicular accesorio
indicarían un contacto con el ligamento periodontal, siendo esta longitud
inapropiada. La radiografía puede revelar la necesidad de un ajuste adicional.
Los LEA son especialmente útiles cuando se tratan dientes con cámaras
pulpares calcificadas. Con ellos se comprueban las aperturas de los conductos
radiculares y se detecta una perforación antes de que los ensanchemos. En
estas situaciones, el LEA supera a la radiografía9
25
Figura 7: Medición electrónica de la longitud de trabajo.(Beer R, Baumann M, Kim S. Atlas de Endodoncia. España:
Masson; 2000).
26
II.4 HISTORIA DE LOS LEA
II.4.1 LEA DE PRIMERA GENERACIÓN
Hace más de cincuenta años, Suzuki en 1942 publicó un estudio sobre
ionoforesis de nitrato de plata amoniacal en dientes de perros. Este autor
colocaba la solución argéntica en los conductos radiculares y procedía a
dispersarla totalmente colocando un electrodo negativo en contacto con la
mucosa oral11, así descubrió que la resistencia eléctrica entre un instrumento
dentro del conducto radicular y un electrodo aplicado a la mucosa oral,
registraba valores consistentes en cualquier porción del ápice entre 39 a
41mA, con una variación mínima. Creándose los LEA de primera generación
como el Exactapex, ApexFinder, el Sonoexplorer Mark I y el Sonoexplorer
Mark II, también eran llamados LEA de tipo resistencia. Este método, detectó
un cambio en la resistencia con una corriente única. El valor de la resistencia
es de 6.5 kiloohms14.
El Exact-A-Pex tiene una pantalla gráfica de barras de LED y un indicador de
audio. En un estudio in vivo se determinó que éste LEA tiene una precisión del
55%14.
Figura 8: Exactapex. (Tomado de: www.pearsondental.com/catalog/img/e300150.jpg)
Figura 9: ApexFinder. (Tomado de: http://www.iztacala.unam.mx/rrivas/NOTAS/Notas10Preparacion/condelectr.html)
27
Figura 10: Sono Explorer Mark I. (Tomado de: www.endodontics.pl/systemy.htm)
El ApexFinder y el EndoAnalyzer combinan un LEA con un vitalómetro
pulpar, se autocalibran con un indicador visual, pero sus reportes de precisión
no son muy buenos. Fouad y cols en 1993 compararon las estimaciones de la
longitud de trabajo tomadas con el ApexFinder y mediante el método
radiográfico, encontraron que éste aparato tenía una exactitud del 67%. En un
estudio en el cual las determinaciones de la longitud de trabajo obtenidas con
el ApexFinder se compararon con mediciones anatómicas directas;
encontraron un 20% de coincidencia entre las mediciones, mientras que un
53% de las mediciones no alcanzaban la verdadera longitud de trabajo por lo
que se hablaba de longitud de trabajo corta14.
Figura 11: EndoAnalyzer. (Tomado de:
http://www.pearsondental.com/catalog/product.asp?catid=948&subcatid=8177&majcatid=16&dpt=0&pre_cat_id=&mart=&cat_link=)
Suzuki no siguió sus investigaciones pero Sunada en 1962 introduce un
método electrónico para medir la longitud del conducto radicular. El principio
de este aparato consiste, en que la resistencia eléctrica entre el ligamento
periodontal y la mucosa oral, tienen un valor constante que se puede medir en
cualquier lugar del periodonto, sin importar la edad del paciente o la forma o
28
tipo de diente. Como resultado, se desarrollaron un número de instrumentos
para su uso como ayuda clínica en la localización del ápice. Sin embargo,
muchos instrumentos frecuentemente se desempeñaron en forma impredecible
entre un paciente y otro. Se reconoció que los contaminantes húmedos en el
conducto radicular eran factores adversos para el desempeño confiable y que
tenían que estar secos, por lo tanto prácticamente limpios y, como se deduce,
parcialmente instrumentados14.
Venturi y Breschi en el año 2005 hicieron una investigación in vivo para
comparar dos LEA en cinco diferentes estadíos durante la instrumentación del
conducto radicular. El primero, antes de la instrumentación e irrigación. El
segundo, después de un breve llenado e irrigación con 70% de alcohol
isopropílico y secado parcial. El tercero, después de la lubricación del
conducto radicular con gel de EDTA. El cuarto, después de completada la
instrumentación e irrigación con NaOCl al 5%. Y el quinto, después de secar
el conducto radicular posteriormente a haber concluido la instrumentación. Se
concluyó que el ApexFinder y el Root ZX revelaron medidas precisas bajo las
cinco diferentes circunstancias clínicas. El ApexFinder fue influenciado
negativamente por el NaOCl en el conducto radicular. El Root ZX fue incapaz
de revelar con frecuencia medidas estables en conductos radiculares con
conductividad baja 15. En el 2007 ellos mismos realizaron una investigación ex
vivo para comparar dos LEA con y sin irrigante en 60 conductos radiculares
de diferentes diámetros. En este estudio, concluyeron que bajo las diferentes
condiciones, “ex vivo” ambos LEA proveyeron medidas precisas cuando la
punta de la lima se encontraba en el foramen apical. La precisión del
ApexFinder fue negativamente influenciada por las condiciones de alta
conductividad, mientras que el Root ZX proveyó medidas imprecisas e
inestables mayormente en condiciones de baja conductividad 16.
Posteriormente, se colocó aislamiento plástico sobre la sonda eléctrica para
evitar conductancia eléctrica a través de los contenidos húmedos de los
29
conductos. Pero el grosor del material aislante evitaba la entrada de la sonda
en los conductos radiculares estrechos u angostos, especialmente a nivel del
tercio radicular medio y apical14.
En el año de 1969, fue desarrollado el RootCanal Meter, usando una corriente
alterna de 150Hz. Posteriormente fue creado el Endodontic Meter S II, el cual
usaba una corriente mucho menor de 5microA. Con estos instrumentos se
debía hacer avanzar la lima por el conducto radicular, hasta tocar el tejido
periodontal apical, hasta el momento en que la resistencia eléctrica del LEA y
las resistencias eléctricas, de la lima y la mucosa bucal fueran iguales, esto
indicaba que la lima ha llegado al ápice14.
Figura 12: Root Canal Meter. (Tomado de: www.endodontics.pl/ systemy.htm)
Inoue en 1971 desarrolló un sistema de lectura sónico utilizando un circuito de
retroalimentación transcistorizado de ecualizador y amplificador, con una
oscilación de baja frecuencia para desarrollar el sonido. El aparato era llamado
el Sono-Explorer. Inoue encontró que era preciso en un rango de -0.5 mm
desde el foramen apical durante el 100% de las veces cuando el aparato se
afinaba a la frecuencia apropiada en el surco gingival. Posee un indicador
audible para determinar cuando ha llegado al punto deseado del conducto
radicular, mediante el cambio en la frecuencia. Se escuchaban 2 tonos pero
gradualmente estos se fusionaban en uno a medida que el foramen apical era
alcanzado. Finalmente un tono puro individual indicaba que se había llegado a
éste. Este dispositivo era calibrado por las bolsas periodontales de cada diente
y realizaba la medición mediante la información del oscilador de bucle14.
30
También fueron creados el C.L.Meter y el Neosono-D, que eran una
modificación del Sono-Explorer. Ambos cuentan con el indicador audible y
además el C.L Meter tiene un medidor análogo y un indicador de tres vías: un
medidor, una alarma audible y una lámpara. El Neosono-D posee un lector
digital que tiene la capacidad de indicar la distancia en longitudes de 1mm
desde la punta de la sonda hasta el foramen apical, como una lámpara y una
alarma, indicando cuando se ha llegado al foramen apical. A diferencia del
Sono-Explorer ninguna de estas unidades tiene que ser afinada a la frecuencia
apropiada para cada paciente14.
Figura 13: Neosono D. (Tomada de http://www.medwow.com/i_preview.php?sale_number=824159242)
II.4.2 LEA DE SEGUNDA GENERACIÓN
Debido a las limitaciones que presentaron los de primera generación, a finales
de los 70s algunos estudios cuestionaron la posibilidad de obtener una
localización exacta del ápice en presencia de fluidos conductivos en el
conducto radicular o en presencia de forámenes apicales anchos o inmaduros,
apareciendo los LEA de segunda generación o de tipo impedancia4.
Hasegawa en 1979 presentó el Endocarter el cual usó una onda de alta
frecuencia de 400 kHz para la realización de la medición; mediante la
31
utilización de un electrodo el cual estaba conectado a una lima y el otro se
encontraba conectado a la silla. Este dispositivo tenía la capacidad de hacer
una correcta medición en presencia de fluidos dentro del conducto, usando una
lima con una cubierta especial gracias a un capuchón de plástico colocado en
unas sondas especiales, pero éste se deterioraba y se trababa en la entrada del
conducto radicular y tampoco podía ser utilizado en conductos estrechos. El
Endocarter utilizaba limas aisladas especiales con una corriente de alta
frecuencia. Sin embargo, la desventaja de utilizar estos instrumentos, es que
las limas aisladas tienden a enredarse antes del foramen apical en los conducto
radiculares no instrumentados 4.
Los resultados de las investigaciones con ambas generaciones de dispositivos
fueron poco consistentes. Fouad y cols. en 1993 hallaron que la determinación
electrónica era correcta en un 55-75% de los casos según el aparato utilizado.
Keller y cols.en 1991 encontraron más fiable la técnica radiográfica realizada
por un clínico experimentado que el Endocarter10. Pallares y Faus compararon
los LEA Odometer y Endocarter encontrando un 84.8% de mediciones
aceptables con el primero y un 89.6% con el último 8.
Ushiyama en 1983 introdujo el método del gradiente de voltaje, mediante el
cual se utilizaba un electrodo concéntrico bipolar que medía la corriente
densamente evocada en un área limitada del conducto radicular. El máximo
potencial era obtenido cuando el electrodo se encontraba en la constricción
apical. El método de la frecuencia de los valores relativos, determinaba la
localización de la constricción apical mediante el cálculo de la diferencia entre
los dos potenciales directos por unos filtros cuando una onda rectilínea de
1kHz, fuera aplicada dentro del conducto 4.
El Digipex tiene un indicador digital visual de LED y un indicador audible,
este aparato requiere calibración. Posteriormente se introdujo el Digipex II y
III, los cuales combinaban un LEA con probador de vitalidad pulpar. Czerw y
cols en 1995 encontraron que Digipex II es igual de confiable que el Root ZX
en estudios in vitro14.
32
Figura 14: Digipex II. (Tomado de: http://es.medwow.com/i_preview.php?sale_number=1104464889)
El Foramatron IV tiene una luz de LED centellante y una pantalla digital, no
requiere ningún tipo de calibración. Este aparato utiliza corriente alterna e
impedancia para medir la distancia entre la punta de lima y el foramen apical.
Los estudios sobre la precisión de las determinaciones electrónicas de este
aparato encontraron que en un 65% de los casos eran exactas. En otro estudio
solamente el 32% de los casos las lecturas coincidían con el ápice radiográfico
y en 36% de los casos se quedaban cortos. La ventaja de este aparato es que es
pequeño, liviano y económico. Los fabricantes de este localizador apical
recomiendan el uso de este aparato en conductos secos, libres de Hipoclorito
de Sodio o de cualquier material electrolítico 14.
Figura 15: Foramatron IV. (Tomado de: www.pearsondental.com/catalog/img/P16-0306.jpg)
33
II.4.3 LEA DE TERCERA GENERACIÓN
En los años noventa surgió la tercera generación, o de doble frecuencia, pues
miden la impedancia a dos frecuencias eléctricas distintas: el Apit, también
conocido como Endex, el Root ZX, Justy II son los más comúnmente
utilizados 4.
Figura 16: Endex. (Tomado de: http://www.osadausa.com/endex.html)
Figura 17: Root ZX. (Tomado de: http://www.smiledentalcenterinc.com/userfiles/6065/image/800x600‐151573.JPG)
Figura 18: Justy II. (Tomado de: http://spanish.alibaba.com/product-free-img/justy-ii-full-auto-root-apex-locator-toesco--259484075.html)
Para lograr entender el principio en que se basan los LEA de tercera
generación se requiere una breve introducción. En condiciones normales, el
componente reactivo facilita el flujo de corriente alterna, en mayor magnitud
para las frecuencias superiores. Por lo tanto, cuando se transmiten dos
34
corrientes alternas a través de un tejido se impedirá con mayor magnitud el
paso de la corriente de menor frecuencia. El componente reactivo de un
circuito a corrientes de diferente frecuencia cambiará entre sí. Este es el
principio en que se basa el funcionamiento de los LEA de tercera generación14.
La importancia de un determinado circuito puede ser modificada por la
frecuencia del flujo de corriente, por esta razón a este tipo de dispositivos se
los denominan dependientes de frecuencia. Es importante recalcar que lo que
miden estos dispositivos es la impedancia y no la frecuencia, estas magnitudes
relativas de las impedancias se convierten en información de longitud, se ha
propuesto el uso del término impedancia comparativa ya que explica mejor el
funcionamiento de estos LEA14.
Esta generación de LEA es muy similar a la segunda generación con la
diferencia que los de tercera utilizan múltiples frecuencias para determinar la
distancia a la que se encuentra el foramen apical. Estos aparatos tienen
poderosos microprocesadores en su interior, por medio de los cuales procesan
los coeficientes matemáticos y se realizan los cálculos logarítmicos exactos
para obtener lecturas más estables 14.
Yamashita en 1984 desarrolló un LEA con características electrónicas únicas
que mantienen la precisión del instrumento independientemente de las
condiciones del conducto radicular. Es conocido como Endex, que opera bajo
el principio de que las mediciones de impedancia de los electrodos difieren
dependiendo de las frecuencias utilizadas especialmente en la constricción
apical. El instrumento utiliza señales de corriente eléctrica con 2 frecuencias
diferentes. Este determina la localización de la constricción apical midiendo la
variación de la retroalimentación máxima en la impedancia de los dos tipos de
señales. Este aparato puede hacer una medición precisa de la longitud del
conducto radicular, incluso si hay un electrolito fuerte dentro de éste. La lima
se coloca 2 o 3mm en la entrada del conducto radicular y luego se presiona el
botón Reset. Las mediciones se obtienen cuando se inicia el sonido continuo
de la alarma. El Endex debe ser calibrado a varios milímetros del foramen
35
apical en cada conducto radicular individual. Este ajuste no es preciso en
aquellos que estén secos. La pantalla del Endex es analógica, no tiene
auriculares ni sensores de ajuste para el volumen y tipo de sonido, funciona
con pilas recargables y un cargador. Este modelo si necesita calibrarse,
pulsando el botón de ajuste automático de frecuencia una vez introducida la
lima en el conducto radicular y sujeta con el agarra limas 3. Se han realizado
múltiples estudios sobre la fidelidad de Endex o Apit, donde en promedio se
determinó una precisión del 81% 14.
Fouad y col. en 1990 evaluaron el Endex en conductos secos y con diferentes
irrigantes y lo compararon con el ExactApex, Sono Explorer Mark III y
Neosono D, sin encontrar diferencias entre ellos en conductos secos. EN
conductos con fluidos conductivos el Endex se comportó mejor especialmente
cuando el foramen apical era amplio 8.
Mayeda y col. en 1993 evaluaron la exactitud del Endex bajo diagnóstico de
pulpa vital y necrótica donde no encontraron diferencias significativas. Todas
las mediciones se encontraban en un rango de -0.86 a 0.5 mm 8.
Cianconi y cols. en el 2010 realizaron un estudio ex vivo para evaluar la
precisión de 3 LEA comparada con el método radiográfico donde concluyeron
que el Endex y Propex II fueron más precisos que el Root ZX determinando la
longitud de trabajo 17.
En otro estudio se evaluó el efecto que podía tener preparar el tercio coronario
en la eficacia del Endex, encontrando que los resultados eran más exactos
realizando dicha preparación que cuando no se realizaba, pero la diferencia no
era estadísticamente significativa. Otros autores evaluaron el Root ZX y el
Endex con diferentes irrigantes y concluyeron que no hay diferencia en las
mediciones según éstos, y ambos aparatos resultaron muy exactos8.
Kaufman y col. en 1993 estudiaron la capacidad de detectar perforaciones con
el Root ZX, Sono Explorer Mark II Jr. y Apit III, y todos resultaron ser una
valiosa herramienta clínica con dicho propósito. Fuss y col. estudiaron el
SonoExplorer Mark II Jr. y el Apit II para detectar perforaciones radiculares, y
36
concluyeron que éstos LEA son más confiables que el método radiográfico
para identificarlas 8.
Figura 19: Apit. (Tomado de: www. scielo.br/img/fbpe /rousp /v12n3/a7f2b.gif)
El LEA Neosono Ultima EZ en el hemisferio Sur es conocido como DatApex;
es el sucesor de la línea de LEA Sono-Explorer. Este aparato utiliza múltiples
frecuencias para determinar la longitud del conducto radicular que muestra la
posición de la lima en el conducto y también tiene un dispositivo de audio para
indicar la localización del instrumento14.
Figura 20: Neosono Ultima EZ. (Tomado de: www.8a.ru/print/2378.php)
De Moor y cols en 1999 realizaron un estudio in vitro y encontraron que esta
unidad tenía una precisión del 100% en conductos radiculares húmedos o
secos. También encontraron que esta unidad era poco susceptible a las
diferencias entre operadores. Se afirma que este LEA es rápido y fácil de
usar14.
37
El Dr. Valente en el año 2009 evaluó la precisión del Neosono Ultima EZ en
la determinación de la conductometría electrónica tanto en pulpa vital como no
vital y obtuvo un 91.1% de mediciones aceptables 7.
El ApexFinder AFA utiliza cinco frecuencias y emplea en su sistema de
funcionamiento los principios de impedancia comparativa dentro de su circuito
electrónico. Este LEA se auto calibra y puede realizar mediciones en presencia
de electrolitos en el conducto radicular. Tiene una pantalla de cristal líquido
que indica la distancia de la punta del instrumento respecto del agujero apical
a incrementos de 0.1 mm, también posee un indicador de audio repique. La
pantalla tiene una barra gráfica que indica el estado del conducto radicular, de
esta manera permite al usuario mejorar las condiciones de éste para lograr una
correcta medición 14.
Figura 21: ApexFinder AFA. (Tomado de:
http://www.nature.com/bdj/journal/v191/n9/full/4801224a.html)
Los LEA de ápices basados en la impedancia, la cual fue descrita por
Hasegawa y col en 1985, como; “se induce resistencia eléctrica cuando existe
un pequeño tubo y una perforación hecha de material aislante en un electrolito.
Entre más largo y más pequeño sea el tubo, mayor se vuelve la resistencia”.
En la aplicación de este fenómeno al principio del cual opera estos LEA, el
diente simplemente se vuelve un tubo hueco largo de pequeño diámetro con
baja resistencia en la porción coronal, y un alto valor de resistencia en la
región apical de la dentina transparente. Al final del tubo, que corresponde al
extremo del diente, hay una fuerte disminución en el valor de la resistencia
inducida. El extremo del tubo es el análogo del foramen apical. Al utilizar una
lima su punta es infinitamente pequeña en comparación con el área total de la
38
lima. Esto permite la detección de la impedancia inducida por un tubo, incluso
en presencia de soluciones electrodos conductivos 4.
Pommer y cols en el 2002 compararon las mediciones con el ApexFinder y el
método radiográfico y encontraron que el 86% de las puntas de las limas se
encontraban 0.5-1mm del ápice radiográfico. En los estudios se encontró que
este aparato solo puede detectar la constricción apical en el 76.6% de los
conductos radiculares necróticos y en el 93.9% en conductos vitales. Otro
estudio realizado in vivo donde cementaban la lima en el conducto y luego se
extraía el diente se encontró que la lima se encontraba en el foramen menor
solo en 34.4% de los casos 14.
Olmos y cols. en el año 2008 realizaron un estudio para determinar la eficacia
clínica del YC-RAF-1 RootApexFinder en el que señalan que no hubo
diferencia significativa en la medición entre el grupo de pacientes que poseía
pulpa vital con el otro grupo donde la pulpa estaba necrótica 18.
El Justy II es un dispositivo que utiliza frecuencias de 500 y 2000 Hz, utiliza
un método de valor relativo; el aparato detecta dos potenciales eléctricos que
corresponden a dos impedancias distintas dentro del conducto radicular, estos
dos valores son convertidos en valores logarítmicos y se sustrae el uno del
otro, el resultado de esta operación matemática activa el medidor. El
fundamento del LEA Justy es similar al Root ZX. El medidor análogo y el
indicador de audio despliegan la posición de la punta del instrumento dentro
del conducto radicular. Este aparato puede funcionar correctamente en
presencia de electrolitos. Los estudios reportan que éste tipo de LEA tiene una
precisión del 82.4% para determinar la localización del área entre el foramen
menor y el foramen mayor 14.
Hoer y Attin en el 2004 hicieron un estudio sobre la determinación de la
precisión de la longitud de trabajo electrónica en 51 conductos radiculares con
el LEA Justy II y en 42 con elEndy 5000. Concluyeron que no hubo
diferencias significativas entre los hallazgos radiográficos y electrónicos. La
probabilidad de determinar el área entre el foramen apical menor y mayor fue
39
82.4% para el Justy II y 81% para el Endy 5000. Sin embargo, una
determinación más precisa de la constricción apical fue sólo exitosa en un
51% por el Justy II y en 64.3% por el Endy 5000 en los conductos radiculares.
La variación de las medidas imprecisas fue mayor para el Endy 5000 que para
el Justy II 19.
Kobayashi y col. en 1991 reportaron el “método proporcional” para medir la
longitud del conducto radicular creando el Root ZX. El método proporcional
mide simultáneamente la impedancia de dos frecuencias diferentes
transmitidas desde el instrumento de sondeo. Puede desempeñarse en
presencia de hipoclorito de sodio, sangre, agua, anestésico local y tejido
pulpar. La casa fabricante afirma además que puede utilizarse limas
endodónticas finas sin la necesidad de precalibrar los circuitos antes de
localizar los forámenes apicales. Se supone que la medición es fuertemente
afectada por la condición eléctrica dentro del conducto radicular y se puede
realizar en conductos secos sin ninguna calibración. En un estudio, Shabahang
determina que la tasa de precisión clínica era de 96.2% en la localización de
ápice con el Root ZX4.
La unidad central del Root ZX, posee una pantalla de cristal líquido en la que
podemos detectar visual y acústicamente el avance de la lima en el conducto,
en la base tiene distintos sensores para ajustar la barra de constricción apical.,
el tipo de sonido y el volumen del mismo, funciona con pilas convencionales.
Consta además de dos electrodos, el gancho labial y el agarra limas, unidos
por un conector. No necesita calibración, es automático, el microprocesador
del aparato corrige el cociente calculado; así la posición de la punta de la lima
y la lectura del contador son directamente relacionadas 4.
El Root ZX valora la gradiente de impedancia, y el Endex valora la diferencia
en la impedancia. Numerosos estudios, han reportado un adecuado grado de
exactitud de esta generación de LEA; de hecho algunos reportaron que del
79% al 96.2% de las mediciones obtenidas con el Root ZX, se encuentran en
un rango de 0.5mm antes del ápice. Sin embargo, cabe notar que en estos
40
estudios usaron una escala no paramétrica ordinal para obtener sus mediciones 1.
El Root ZX ha sido objeto de numerosos estudios ex vivo e in vivo y fue capaz
de medir la correcta longitud de trabajo en el 97.37% de los casos; en un
estudio ex vivo hecho por Plotino et al. en el año 2006. En otro estudio hecho
por Janolio de Camargo et al. en el año 2009, se encontraron lecturas precisas
y aceptables en un 97.5% de todas las mediciones calculadas. Anteriormente
Pagavino et al. en el año 1998 ya habían reportado el rango de precisión en un
82% y Czerw et al. en el año 1995 lo reportaron en un 100%. Las versiones
modificadas del Root ZX han sido desarrolladas incluyendo el Dentaport ZX y
el Root ZX mini, basándose en la electrónica del Root ZX 5. El Root ZX II es
la versión actualizada del Root ZX original con componentes electrónicos
originales usados con la adición de una nueva carcasa externa 20. Es un LEA
que los manufacturadores afirman ser capaz de medir la longitud del conducto
radicular sin ser afectado por el contenido de éste. Este dispositivo está
compuesto de dos módulos: uno de medida del conducto radicular y el otro de
la pieza de mano de baja velocidad, las cuales son vendidas por separado. Esta
pieza puede ser conectada fácilmente al módulo de medición del conducto
radicular para realizar tratamientos 21.
Figura 22: Root ZX II. (Tomado de: http://www.dentalproductshopper.com/root-zx-ii-apex-locator).
Cunha y cols. en el año 2006 realizaron un estudio in vitro para evaluar la
habilidad de dos LEA en la localización del foramen apical y concluyeron que
41
el Root ZX y el Novapex eran dispositivos útiles y precisos para la
localización del foramen apical 22. Posteriormente en el 2010 realizaron otro
estudio ex vivo para evaluar la precisión y el coeficiente de fiabilidad en tres
LEA donde se concluyó que éstos poseían un alto coeficiente de fiabilidad, sin
embargo el Root ZX-II fue más preciso. El LEA Mini Apex y Novapex no
fueron tan fiables en la localización de la constricción apical 23.
Figura 23: Novapex. (Tomado de: http://odontomedico.com.br/odonto/localizador-apical-romi-novapex.html).
Siu y cols. en el 2009 realizaron un estudio comparativo para evaluar la
eficacia entre el Root ZX II, el Apex NRG XFR y el Mini Apex Locator para
medir la longitud de trabajo utilizando limas rotatorias de niquel-titanio; en
donde concluyeron que éstos dispositivos usados con dichas limas fueron
capaces de localizar la constricción apical entre ±0.5 mm sólo en el 50% o
menos de las veces 24.
El Mini Apex Locator utiliza un sistema de medida sofisticado de
multifrecuencia, señal digital, un cable 80% más corto que los otros LEA. El
manufacturador afirma que todo esto es añadido a la integridad del aumento de
señal, fácil operación y medidas consistentes y fiables 21.
Figura 24: MiniApexLocator. (Tomado de: http://www.sybronendo.com/index/sybronendo-products-02).
42
Oishi y cols. en el año 2002 hicieron un estudio sobre la detección de
constricciones de conductos radiculares de manera electrónica. Llegaron a la
conclusión que los ratios de impedancia y valores de medición del Root ZX
mostraron una diferencia estadísticamente significativa entre el Grupo A que
estaba conformado por 23 conductos radiculares contrictos dentro de los 3 mm
del ápice radiográfico y el Grupo B conformado por 28 conductos radiculares
no constrictos dentro de los 3 mm del ápice radiográfico. Por lo tanto, se
sugirió que el Root ZX podría ser útil detectando las constricciones de los
conductos radiculares 25.
Un estudio por Shabahang et al. encontraron al Root ZX 96.2% efectivo en
determinar la localización del foramen apical dentro de ±0.5 mm cuando se
usa de acuerdo a las recomendaciones del manufacturador26.
Ebrahim et al. en el año 2006 realizó una evaluación ex vivo de la habilidad de
cuatro diferentes LEA para determinar la longitud de trabajo en dientes con
varios diámetros de forámenes apicales. Se concluyó que los cuatro LEA no
fueron fiables para determinar la longitud de trabajo en dientes con un
foramen apical amplio cuando se usaba una lima de tamaño pequeño. El Root
ZX y el Foramatron D10 mostraron significativamente mejores resultados que
el Apex NRG y Apit 7; y podrían ser más fiables en determinar la longitud de
trabajo de los dientes con un foramen apical más amplio, si una lima ajustada
es usada en el conducto radicular 26.
Figura 25:Foramatron D10. (Tomado de: http://www.dentalproductshopper.com/foramatron-d10).
43
Figura 26: Apex NRG. (Tomado de: http://www.clinicianschoice.com/posecom/products.php?product=Apex-NRG-XFR*).
Figura 27: Apit 7. (Tomado de: http://www.osada‐electric.co.jp/English/products/EM_S7.html).
Los estudios por Pratten et al. en 1996 y de Dunlap et al. en 1998 confirmaron
la precisión del Root ZX en la presencia de hipoclorito de sodio dentro del
sistema del conducto radicular, revelando que éste dispositivo no es afectado
por la presencia de agentes conductivos 15.
Goldberg evaluó el grado de precisión del Root ZX en pulpas vitales y
necróticas encontrando un 90% de mediciones aceptables, sin diferencias
según el diagnóstico11.
Nguyen y col. compararon el efecto de utilizar limas de distintos calibres con
el Root ZX en piezas con la constricción apical eliminada, y las diferencias no
fueron estadísticamente significativas11.
Ibarrola y col. sugirieron que la eficacia del Root ZX puede ser mejorada
realizando una preparación temprana del tercio coronario11.
Bor-RenDuh en el 2009 realizó un estudio in vitro para evaluar la precisión de
los LEA de la serie Root ZX donde confirmó que toda la serie Root ZX puede
determinar precisamente la constricción apical 11.
44
Otros autores evaluaron el efecto de diferentes solventes de gutapercha usados
en retratamientos sobre la precisión del Root ZX y el Neosono Ultima EZ, no
encontrando diferencias en las mediciones según los solventes, ni entre la
precisión de los aparatos 8.
Young Jung y cols. en el 2011 realizaron una comparación de la fiabilidad de
las medidas en dos LEA basados en la frecuencia; se concluyó que no hubo
diferencia significativa entre el Root ZX y el i-Root para localizar el foramen
apical en ambos dispositivos 27.
Los avances en tecnología han llevado al desarrollo de los LEA, como el
Dentaport ZX, la cual determina la posición del diámetro menor mediante
medidas simultáneas de la impedancia en dos frecuencias diferentes 8 y 0.4
kHz. Un cociente de impedancia es calculado, el cual expresa la posición de la
lima en el conducto radicular. Este dispositivo trabaja en el mismo principio
que el Root ZX original, el cual ha sido probado en numerosos estudios y
subsecuentemente se volvió una referencia en la investigación de longitud de
trabajo electrónica 28.
Figura 28: Dentaport ZX. (Tomado de: http://www.metcodental.com/hekimcihazlari/dentaport_ZX.html).
Entre estos localizadores de tercera generación, también podríamos encontrar
el Evident RCM Mark II, el cual posee un medidor análogo, un indicador
audible y una señal luminosa, para determinar cuando se ha llegado al punto
deseado en el conducto radicular. Su lectura digital tiene la capacidad de
indicar la distancia en décimas de milímetros desde la punta de la sonda hasta
45
el foramen apical, suponiendo que la distancia no supera 1.9mm. Este aparato
ha sido clínicamente examinado por Ricardo y col en 1991 et al, quienes
compararon las mediciones electrónicas con radiografías hechas durante los
tratamientos endodónticos. Ellos encontraron que en más del 90% de las
mediciones eran precisas. La forma como funciona este LEA, consiste que al
introducir la lima se avanza hasta que aparezca de forma simultánea el cero
digital, el tono previamente intermitente se vuelva verde indicando que se ha
llegado al foramen apical14.
II.4.4 LEA DE CUARTA GENERACIÓN
Hacia el año 2002 se introdujo en el mercado un nuevo LEA llamado Bingo
1020. El fabricante argumenta que éste, puede ser interpretado como la cuarta
generación de los LEA. Similarmente a la tercera generación, este aparato
utiliza dos frecuencias diferentes de 400Hz y 8KHz, producida por un
generador de frecuencia variable. A diferencia de estos últimos aparatos, el
Bingo 1020 solo utiliza una frecuencia a la vez. El uso de una sola señal de
frecuencia, elimina la necesidad de filtros que separen las diferentes
frecuencias de la compleja señal. Esto evita el ruido inherente de tales filtros y
aumenta la precisión de la medición. Además, los cálculos de la posición de la
punta de la lima de Bingo 1020 se basan en mediciones de los valores
cuadrados promedio de la raíz de las señales; que expresan la energía de la
señal medida y es más inmune a los diversos ruidos o distorsiones de la señal
que otros parámetros de la señal, tales como la amplitud o la fase que se
utilizan en otros aparatos. Por lo tanto la combinación de estas dos técnicas
aumenta la precisión de la medición y la confiabilidad del aparato4.
En el panel frontal, el Bingo 1020 presenta 3 botones, para su manejo,
facilitando su maniobrabilidad. En el lado izquierdo del aparato, tiene dos
46
receptores: el superior para la conexión externa y el inferior, para el cable
conector de medición 4.
Figura 29: Bingo 1020. (Tomado de: http://www.dental-store.cl/productos/bingo.html).
Kaufman y cols. en el 2002 compararon este dispositivo con el Root ZX;
aunque existió una correlación entre los resultados, la determinación del
primero fue más precisa, a 0.08 mm de la constricción apical10. El Bingo 1020
es más fácil de usar y bajo condiciones experimentales, las medidas
electrónicas fueron más fiables que las radiografías en el proceso de
determinación de la longitud de trabajo 29. Dispositivos similares son el
Raypex, el ProPex y el Apex Pointer10.
Figura 30: Raypex. (Tomada de: http://www.lionsdentalsupply.com/Raypex_4_Dental_Apex_Locator.html).
47
Figura 31: Apex Pointer. (Tomado de: http://www.vdent.pl/pl/Products/5081/Endometr-Apex-Pointer-+/Show/).
El ProPex es un LEA de múltiples frecuencias para determinar la longitud del
conducto radicular. Una característica importante del ProPex es que su cálculo
está basado en la energía de la señal donde otros LEA usualmente usan la
amplitud de señal. El manufacturador demanda que la medida de energía es
más precisa, no especifica ninguna otra característica técnica y ningún estudio
ex vivo o in vivo fue presentado en la literatura de este LEA 30.
Özsezer et al. encontraron que las medidas de la longitud de trabajo con el
ProPex fueron más precisas después de la extirpación de la pulpa que después
de usar soluciones irrigantes. Sobre éstas, la precisión de la determinación de
la longitud de trabajo fue mayor con gluconato de clorhexidina, seguida del
hipoclorito de sodio 24.
Figura 32: ProPex. (Tomado de: http://www.dentalproductshopper.com/propex).
El Raypex 5 también usa dos frecuencias diferentes y sus medidas están
basadas en el promedio de los valores de raíz cuadrada de las señales 28.
48
Figura 33: Raypex 5. (Tomado de: http://www.dimsandental.com/vdw/raypex5.htm).
Chopra y cols. en el año 2008 hicieron una evaluación in vitro de la precisión
de dos LEA en 10 dientes anteriores unirradiculares. Se concluyó que con los
NeosonoSystems había una fiabilidad en detectar el ápice de un 80 a 85% y de
85 a 90% con los RaypexSystems31.
En un estudio hecho por Briseño-Marroquín et al. en el 2008, concluyeron que
el Raypex 5 fue capaz de detectar la correcta longitud de trabajo en 80 –
85.59% de los casos. El mismo estudio había sido hecho el año anterior por
Wrbas et al. usando los mismos límites, en donde también se detectó una
precisión del 80% 5.
Pascon y cols. en el año 2009 hicieron un estudio in vivo en 831 conductos
radiculares, donde compararon la determinación de la longitud de trabajo en
dos LEA. Concluyeron que tanto el DentaPort ZX y el Raypex 5 fueron
similares en términos de precisión 28. En el mismo año ellos mismo realizaron
una comparación ex vivo de la determinación de la longitud de trabajo en tres
LEA, concluyendo que ninguno tuvo una precisión del 100%. Dentro de las
limitaciones del estudio. El Elements Diagnostic Unit and Apex Locator probó
ser menos fiable que el Dentaport ZX y el Raypex 5 en la determinación de la
longitud de trabajo real 32.
Ding y cols. en el 2010 realizaron una investigación de LEA y sus factores
morfológicos relacionados; concluyeron que cuando la medida del foramen
menor era dada, la punta de la lima conectada al Root ZX estuvo más cerca al
foramen mayor que la del Raypex 5 y el Elements Apex Locator. La
morfología del foramen menor y la localización del foramen mayor fueron
ambas factores importantes e influyentes en el desempeño de los LEA 33.
49
Niño y cols. en el 2006 realizaron un estudio in vitro para determinar la
concordancia de tres LEA y concluyeron que el promedio de las medidas
obtenidas por el Bingo 1020, Root ZX y Endex; y por el estándar de oro
fueron similares al aplicar un ANOVA en el que no se encontró diferencia
significativa entre éstos 1.
ElAyouti y cols. en el 2009 realizaron un estudio clínico para evaluar la
consistencia de la función de los LEA; demostrando que el Root ZX y el
Raypex 5 fueron precisos en el 85% de los pacientes evaluados 34.
Stoll y cols en el 2010 evaluaron la efectividad de cuatro LEA en la
determinación de la distancia hasta el foramen apical y concluyeron que el
Dentapor ZX y el Root ZX mini tenían la mejor concordancia entre longitudes
reales y lecturas de medición. Sobre el Raypex 5, no se puede recomendar una
interpretación de las zonas coloreadas como una distancia al foramen y podría
guiar a interpretaciones erróneas 5.
Hoer y Attin hallaron que los LEA multifrecuencia determinan bien la zona
situada entre la constricción y el foramen apical, pero no son tan precisos para
localizar la primera. Por ello al alcanzar la constricción apical se aconseja
sobrepasarla ligeramente, con lo que el dispositivo alerta de que la punta de la
lima ha alcanzado el tejido periodontal. Si se retira ligeramente y el dispositivo
señala de nuevo la zona de la constricción apical, aumenta la certeza acerca de
su ubicación 10.
En el 2003 se introdujo Elements Diagnostic Unit and Apex Locator que es un
aparato que tiene vitalómetro pulpar y LEA. El equipo no procesa la
información de la impedancia como un cálculo de un logaritmo matemático
como lo hacían los LEA de tercera generación, sino que mide los valores de
resistencia y capacitancia y los compara con los números que tiene en una base
de datos. De esta manera determina la distancia a la que se encuentra un
instrumento hasta llegar al ápice. Utiliza dos señales de 0.5 y 4 Khz. El
fabricante asegura que se producen menos errores por medición y que es de
alta precisión 14.Welk y cols. hallaron mayor fiabilidad a los resultados
50
conseguidos mediante Root ZX, más recientemente Selnik y cols. no han
encontrado diferencias entre Elements Diagnostic y Root ZX 10.
Akisue E y cols. en el 2007, evaluaron si la vitalidad pulpar influenciaba la
determinación de la longitud de trabajo usando el Elements Diagnostic Unit
and ApexLocator; donde concluyeron que éste dispositivo probó ser fiable
tanto en casos de pulpa vital como necrótica 35.
Figura 34: Elements Diagnostic Unit and Apex Locator. (Tomado de: http://www.sybronendo.com/index/sybronendo-
diagnostics-elementsdiagnosticsytem-02).
El uso de estos dispositivos con varias frecuencias permite una aceptable
localización de la constricción apical, con una fiabilidad y reproducibilidad de
los resultados esperanzadora. Como todo, requiere un aprendizaje y seguir
unas normas para evitar una serie de problemas frecuentes 10.
II.5 INDICACIONES
Los LEA pueden ser utilizados en el día a día, facilitan la determinación de la
longitud de trabajo en casos donde la porción apical del sistema de conductos
radiculares no puede ser observada radiográficamente por la presencia de
estructuras que obstruyan su visibilidad como dientes implantados, torus o el
51
proceso malar, el arco cigomático, cuando existe densidad de hueso excesiva o
aún en patrones de hueso medular y cortical normal. Es recomendable en el
tratamiento de pacientes embarazadas para reducir la exposición de radiación,
en niños que no toleren la toma de radiografías, y en pacientes discapacitados
o pacientes sedados. Así mismo, si un paciente no tolera el posicionamiento de
la radiografía por reflejo de náuseas puede ser una herramienta útil, y por
último en paciente con enfermedad como Parkinson los cuales no tienen la
capacidad de mantener la radiografía en su sitio14.
Las perforaciones radiculares son complicaciones serias que ocurren en 3 a
10% de los tratamientos de conductos radiculares. Cualquier tipo de
perforación en el ligamento periodontal tiene un mal pronóstico a largo plazo,
pero la detección temprana de este error de procedimiento y su tratamiento
temprano mejora su pronóstico. El diagnóstico de perforaciones radiculares se
realiza mediante una combinación de síntomas y signos. Una ayuda
diagnóstica en esta situación es el LEA ya que cuando existe una perforación
hacia vestibular o lingual se superpone con la imagen del conducto radicular y
su detección es muy complicada14.
Cuando un diente está involucrado en un episodio traumático e inflamación
crónica de la pulpa o tejido periapical o ambos que terminan en reabsorción
apical, puede ser difícil establecer la longitud de trabajo si la constricción
apical ha sido patológicamente alterada. En estos casos la combinación de
sensación táctil y la radiografía tienen limitaciones importantes para
determinar la longitud ideal, siendo una ayuda la utilización de los LEA que
han demostrado una exactitud del 62.7 al 94%. Es recomendable en estos
casos utilizar limas de mayor calibre para lograr una medición más exacta 14.
Se recomienda utilizarlos a diario, en prácticamente todos los pacientes. El
entrenamiento mejora de forma notable la precisión en las determinaciones. En
los dientes plurirradiculares, la cámara no debe estar inundada por la solución
irrigadora, solo los conductos radiculares. La cámara puede estar húmeda, pero
solo los conductos radiculares pueden estar llenos de la solución. El exceso de
la humedad dificulta la precisión de los resultados. El diente deberá estar bien
52
aislado. Si existe una comunicación de la cámara pulpar con la cavidad bucal a
través de una caries, se obtendrán determinaciones erróneas. La determinación
electrónica no excluye la realización de radiografías. Estas informan acerca de
la morfología de los conductos. Creemos que el mejor procedimiento clínico
es efectuar las 2 determinaciones. El valor de ambas permitirá aumentar la
fiabilidad en el cálculo de la longitud de trabajo. Ante una discrepancia entre
ambas determinaciones, nos inclinamos por aceptar la electrónica por la
imposibilidad de percibir de forma visual en una radiografía la posición de la
constricción y el foramen apical. Estos dispositivos son útiles para localizar la
zona de una fractura radicular o de una perforación, pues se comportan de
igual manera que el tejido periapical. La eliminación de la mayor cantidad
posible de tejido pulpar facilita el trabajo de los LEA. Hay que usar la lima de
mayor calibre posible para que se ajuste a las paredes de la zona final del
conducto radicular, ya que la precisión de la determinación aumenta 10.
II.6 CONTRAINDICACIONES
No se recomienda su uso en conductos radiculares no permeables, fracturas
radiculares y en personas con marcapasos por la posibilidad de interferencias.
Aunque algunos estudios han demostrado que pueden ser utilizados; después
de haber realizado estudios in vitro evaluando la influencia de cinco tipos de
LEA en marcapasos, sería necesario realizar estudios en humanos para
confirmar estos reportes14.
La principal situación en la que los LEA realizan medidas erróneas es cuando
existen grandes caries o destrucciones que comunican el conducto con la
encía, ya que la saliva cierra el circuito, la solución será realizar una
restauración de la caries o la obturación defectuosa, lo mismo pasa si hay
hemorragia que desborde la corona, en este caso se debe detener ésta14.
53
La ausencia de patencia y la acumulación de tejido necrótico en los conductos
han sido reportadas también como impedimentos para el establecimiento
exacto de la longitud de trabajo, entonces puede ser de ayuda instrumentar el
conducto antes de usar el LEA 14.
La lima no debe entrar en contacto con los metales, ya que impide la
determinación. Si hay restauraciones de amalgama, muñones, coronas
metálicas, es mejor retirarlas, ya que, además, puede existir filtración marginal
o caer fragmentos de ésta al interior de los conductos radiculares. Es preferible
terminar de forma correcta el tratamiento de conductos radiculares y restaurar
el diente después. Los dientes con ápices no formados suelen dar resultados
erróneos y debe recurrirse a las radiografías 10. En raíces largas con sustancias
electrolíticas la tendencia es dar longitudes de trabajo cortas, para solucionarlo
se debe secar con puntas de papel 14. Tampoco pueden utilizarse en los
retratamientos hasta que el conducto esté libre de restos de gutapercha y de
selladores para que el instrumento pueda alcanzar la constricción apical 10.
54
III CONCLUSIONES
La endodoncia moderna ha evolucionado y los LEA se han hecho necesarios
para tener un éxito predecible en el tratamiento de los conductos radiculares.
Ninguna técnica individual es verdaderamente satisfactoria determinando la
longitud de trabajo, la constricción apical es un punto de terminación práctico
y anatómico para la preparación y obturación del conducto radicular y ésta no
puede ser determinada radiográficamente. Los LEA modernos pueden
determinar ésta posición con precisiones mayores al 90% pero aún tienen
algunas limitaciones. El conocimiento del ápice anatómico, el uso prudente de
las radiografías y la correcta utilización de un LEA ayudará a los clínicos a
alcanzar resultados predecibles. El uso de estos dispositivos permite una
aceptable localización de la constricción apical, con una fiabilidad y
reproducibilidad de los resultados esperanzadora. Como todo, requiere un
aprendizaje y seguir unas normas para evitar una serie de problemas
frecuentes.
Los LEA de tercera y cuarta generación debido a sus modernos sistemas de
multifrecuencia son capaces de medir la longitud de trabajo tanto en pulpa
vital como necrótica y bajo la presencia o ausencia de soluciones dentro del
conducto radicular, lo que demuestra la evolución que han tenido éstos
dispositivos a lo largo del tiempo. Los avances tecnológicos han llevado al
desarrollo de los LEA, como el Root ZX II, considerado por muchos como el
estándar de oro; éste dispositivo trabaja en el mismo principio que el Root ZX
original, el cual ha sido probado en numerosos estudios y subsecuentemente se
volvió una referencia en la investigación de la longitud de trabajo electrónica .
Otros usos de los LEA lo constituyen el diagnóstico y la localización de
perforaciones, y pueden brindar gran ayuda en una variedad de situaciones
clínicas como extensas reabsorciones apicales, retratamiento de piezas con
55
apicectomía, tratamiento de fracturas radiculares horizontales, y determinación
de la longitud dentaria cuando la visualización radiográfica del ápice está
comprometida por la superposición de estructuras anatómicas vecinas.
También pueden ser utilizados cuando el método radiográfico está
contraindicado o resulta imposible practicarlo y para determinar el momento
en que se produce la barrera apical en los tratamientos de apexificación.
En base a todos los datos recopilados, se puede inferir que los LEA aún no
siendo 100% efectivos, deben formar parte del instrumental de todos los
endodoncistas, y ser usados en todos los casos como complemento de la
radiografía y no como reemplazo de las mismas. Los LEA de última
generación aportan una gran ayuda para la localización exacta del foramen
apical entre otros usos; trabajando con ellos se puede ofrecer al paciente un
tratamiento endodóntico mucho más preciso y predecible, que es el fin que se
debe perseguir.
56
IV.REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Niño J, López-Díaz F, Sperberg I, Gómez P, Riachi R, Ordoñez A y cols.
Evaluación in vitro de la concordancia de tres localizadores apicales, Endex,
Root ZX y Bingo 10-20 y determinación de la calibración de odontólogos
generales y especialistas en endodoncia para el uso de un localizador apical.
Revista Científica Universidad del Bosque.2006;12(1):14-24.
2. Weine, Franklin S. Tratamiento endodóncico. Madrid: HarcourtBrace; 1997.
3. Beer R, Baumann M, Kim S. Atlas de Endodoncia. España: Masson; 2000.
4. López F, Gómez P, Ordoñez A, Riachi R, Torres R, Torres M et al.
Localizadores apicales: nuevas tecnologías en diagnóstico – Revisión de
literatura. Revista Científica Universidad el Bosque.2004; 10(1):61-7.
5. Stoll R, Urban-Klein B, Roggendorf M, Jablonski-Momeni A, Strauch K,
Frankenberger R. Effectiveness of four electronic apex locators to determine
distance from the apical foramen. IntEndod J. 2010;43:808-17.
6. Spironelli C. Evaluación “in vivo” de la precisión de un nuevo modelo de
localizador foraminal electrónico. Conducto radicular Abierto Revista de la
Sociedad de Endodoncia de Chile. 2007 Sep 16:18-20.
7. Valente A. Precisión del Neosono Ultima EZ en la determinación de la
conductometría electrónica. Revista del Colegio de Odontólogos
Prov.Bs.As.D.IX. 2009. Tomado de:
http://endomdq.wordpress.com/2009/11/19/precision-del-neosono-ultima-ez-
en-la-determinacion-de-la-conductometria-electronica
8. Valente A. Localizadores apicales electrónicos: revisión. Revista del Colegio
de Odontólogos Prov.Bs.As.D.IX. 2009. Tomado de:
http://endomdq.wordpress.com/2009/11/19/localizadores-apicales-
electronicos-revision
9. Cohen, Stephen. Vías de la Pulpa. 7 ed. Madrid: Hartcourt Brace; 1999.
10. Canalda C, Beau E. Endodoncia: Técnicas clínicas y bases científicas. 2 ed.
España: Masson; 2006.
57
11. Duh B. In vitro evaluation of the accuracy of Root ZX series electronic apex
locators. J Dent Sci. 2009;4(2):75-80.
12. Plant J, Newman R. Clinical evaluation of the Sono Explorer. J Endod. 1976
Jul;2(7):215-6.
13. Nekoofar M, Ghandi M, Hayes S, Dummer P. The fundamental operating
principles of electronic root canal length measurement devices. International
Endodontic Journal. 2006 Feb; 39:595-609.
14. Ponce A, Rondón M. Foramen apical y determinación de la longitud de
trabajo. Monografía dirigida a Caviedes B. 2008.
15. Venturi M, Breschi L. A comparison between two electronic apex locators: an
in vivo investigation. IntEndod J. 2005 Sep; 38:36-45.
16. Venturi M, Breschi L. A comparison between two electronic apex locators: an
ex vivo investigation. IntEndod J. 2007 Oct;40:362-73.
17. Cianconi L, Angotti V, Felici R, Conte G, Mancini M. Accuracy of Three
Electronic Apex Locators Compared with Digital Radiography: An Ex Vivo
Study. J Endod. 2010 Dec;36(12):2003-7.
18. Olmos J, Garcia A, Dilascio M, Urmendiz G. Eficacia Clínica del Localizador
Apical Electrónico YC-RAF-1 RootApexFinder. Electronic Journal of
Endodontics Rosario. 2008 Oct 07(2):91-6.
19. Hoer D, Attin T. The accuracy of electronic working length determination.
IntEndod J. 2004 Sep; 37:125-31.
20. Guise G, Goodell G, Imamura G. In vitro Comparison of Three Electronic
Apex Locators. J Endod. 2010 Feb;36(2):279-81.
21. Cunha F, Santana D, Salazar J, Correia L, Medeiros P, Pessoa J et al. The
accuracy of root canal measurements using the Mini Apex Locator and Root
ZX-II: an evaluation in vitro. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral
RadiolEndod. 2007 Mar;104(3):e50-3.
22. Cunha F, Santana D, Correia L. The ability of Two Apex Locators to Locate
the Apical Foramen: An In Vitro Study. J Endod. 2006 Jun;32(6):560-2.
23. D’Assuncao F, Albuquerque D, Salazar-Riva J, Dos Santos V, Sousa C. Ex
vivo evaluation of the accuracy and coefficient of repeability of three
58
electronic apex locators using a simple mounting model: a preliminary report.
IntEndod J. 2010 Nov;43:269-74.
24. Siu C, Marshall G, Baumgartner C. An In Vivo Comparison of the Root ZX II,
the Apex NRG XFR, and Mini Apex Locator by Using Rotary Nickel-
Titanium Files. J Endod 2009 Jul;35(7):962-5.
25. Oishi A, Yoshioka T, Kobayashi C, Suda H. Electronic Detection of Root
Conducto radicular Constrictions. J Endod. 2002 May;28(5):361-4.
26. Ebrahim AK, Wadachi R, Suda H. Ex vivo evaluation of the ability of four
different electronic apex locators to determine the working length in teeth with
various foramen diameters. Australian Dental Journal. 2006 Feb;51(3):258-62.
27. Jung I, Yoon B, Lee S, Lee S. Comparison of the Reliability of “0.5” and
“APEX” Mark Measurements in Two Frecuency-based Electronic Apex
Locators. J Endod. 2011 Jan;37(1):49-52.
28. Pascon E, Marelli M, Congi O, Ciancio R, Miceli F, Versiani M. An in vivo
comparison of working length determination of two frequency-based
electronic apex locators. IntEndod J. 2009 Jun;42:1026-31.
29. Kaufman A, Keila S, Yoshpe M. Accuracy of a new apex locator: an in vitro
study. IntEndod J. 2002 Apr;35:186-92.
30. Plotino G, Grande N, Brigante L, Lesti B, Somma F. Ex vivo accuracy of three
electronic apex locators: Root ZX, Elements Diagnostic Unit and Apex
Locator and ProPex. IntEndod J. 2006 Nov;39:408-14.
31. Chopra V, Grover S, Prasad S. In vitro evaluation of the accuracy of two
electronic apex locators. J Conserv Dent. 2008 Apr-Jun;11(2):82-5.
32. Pascon E, Marelli M, Congi O, Ciancio R, Miceli F, Versiani M et al. An ex
vivo comparison of working length determination by 3 electronic apex
locators. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral RadiolEndod. 2009
Apr;108(3):e147-51.
33. Ding J, Gutmann J, Fan B, Lu Y, Chen H. Investigation of Apex Locators and
Related Morphological Factors. J Endod. 2010 Aug;36(8):1399-403.
34. ElAyouti A, Dima E, Ohmer J, Sperl K, von Ohle C, Löst C. Consistency of
Apex Locator Function: A Clinical Study. J Endod. 2009 Feb;35(2):179-81.
59
35. Akisue E, Gavini G, Polo J. Influence of pulp vitality on length determination
by using the Elements Diagnostic Unit and Apex Locator. Oral Surg Oral Med
Oral Pathol Oral RadiolEndod 2007 Oct;104(4):e129-32.