hospital del mar

Limitaciones funcionales y pronóstico postoperatorio

• Varón de 78 años, fumador

• HTA en tratamiento farmacológico triple

• DM II controlada con ADO

• Apnea del sueño

• IRC (Cr 1,4 mg/dl) secundaria a DM y HTA.

Antecedentes Personales

El problema

hospital del mar

Limitaciones funcionales y pronóstico postoperatorio

• 2006: adenoca. de próstata: RXT y hormonoterapia

• Enero 2007: proctosigmoiditis rádica

• 1/X/2007: 9 sesiones de argón y transfusión de 15 CH

• 14/XI/2007: Colostomía en asa. Hematuria (13 CH)

• I.2008: IRC agudizada, uropatía obstructiva (sepsis por E. coli)

• Exenteración pélvica. Uretero-colostomía: 5h. y 9 CH

Cr 1.2 mg/dl, Urea 84 mg/dl, albúmina 21 g/l, Hb 5 g/dl.

Enfermedad actual y cirugía

El problema

hospital del mar

Limitaciones funcionales y pronóstico postoperatorio

• 27/1/08: Evisceración. Reparación con malla. Insuficiencia respiratoria. Ventilación mecánica

• 5/2/08: Shock séptico (estenosis ureteral) y hematemesis. Nefrostomía

• 25/2/08: Traqueotomía

• 27/2/08: Atelectasia pulmón D. Anuria. EXITUS

Curso postoperatorio

El problema

hospital del mar

Limitaciones funcionales y pronóstico postoperatorio

• 27/1/08: Evisceración. Reparación con malla. Insuficiencia respiratoria. Ventilación mecánica

• 5/2/08: Shock séptico (estenosis ureteral) y hematemesis. Nefrostomía

• 25/2/08: Traqueotomía

• 27/2/08: Atelectasia pulmón D. Anuria. EXITUS

Curso postoperatorio

El problema

hospital del mar

Limitaciones funcionales y pronóstico postoperatorio

• 27/1/08: Evisceración. Reparación con malla. Insuficiencia respiratoria. Ventilación mecánica

• 5/2/08: Shock séptico (estenosis ureteral) y hematemesis. Nefrostomía

• 25/2/08: Traqueotomía

• 27/2/08: Atelectasia pulmón D. Anuria. EXITUS

Curso postoperatorio

El problema

hospital del mar

Limitaciones funcionales y pronóstico postoperatorio

• 27/1/08: Evisceración. Reparación con malla. Insuficiencia respiratoria. Ventilación mecánica

• 5/2/08: Shock séptico (estenosis ureteral) y hematemesis. Nefrostomía

• 25/2/08: Traqueotomía

• 27/2/08: Atelectasia pulmón D. Anuria. EXITUS

Curso postoperatorio

El problema

hospital del mar

Limitaciones funcionales y pronóstico postoperatorio

• 27/1/08: Evisceración. Reparación con malla. Insuficiencia respiratoria. Ventilación mecánica

• 5/2/08: Shock séptico (estenosis ureteral) y hematemesis. Nefrostomía

• 25/2/08: Traqueotomía

• 27/2/08: Atelectasia pulmón D. Anuria. EXITUS

Curso postoperatorio

El problema

hospital del mar

Limitaciones funcionales y pronóstico postoperatorio

• 27/1/08: Evisceración. Reparación con malla. Insuficiencia respiratoria. Ventilación mecánica

• 5/2/08: Shock séptico (estenosis ureteral) y hematemesis. Nefrostomía

• 25/2/08: Traqueotomía

• 27/2/08: Atelectasia pulmón D. Anuria. EXITUS

Curso postoperatorio

El problema

hospital del mar

Limitaciones funcionales y pronóstico postoperatorio

• 27/1/08: Evisceración. Reparación con malla. Insuficiencia respiratoria. Ventilación mecánica

• 5/2/08: Shock séptico (estenosis ureteral) y hematemesis. Nefrostomía

• 25/2/08: Traqueotomía

• 27/2/08: Atelectasia pulmón D. Anuria. EXITUS

Curso postoperatorio

El problema

hospital del mar

Limitaciones funcionales y pronóstico postoperatorio

Homeostenosis

El problema

hospital del mar

Limitaciones funcionales y pronóstico postoperatorio

Respuesta a la agresión

Hotchkiss RS, NEJM 2003

Anergia

El problema

hospital del mar

Limitaciones funcionales y pronóstico postoperatorio

• Broncoaspiración• Atelectasia/Neumonía• Gastritis hemorrágica• Peritonitis terciaria• Colecistitis alitiásica• Infección de tejidos blandos• TEP

Limitaciones funcionalesCausas de mortalidad en pacientes anérgicos

hospital del mar

Limitaciones funcionales y pronóstico postoperatorio

El contexto

Énfasis en la seguridad del paciente

Credibilidad de la tecnología

Exigencias crecientes

Envejecimiento de la población

Estilos de vida poco saludables

Compresión de la morbilidad

Tratamientos complejos

Contención del gasto sanitario

hospital del mar

Limitaciones funcionales y pronóstico postoperatorio

Condicionantes de la evolución postoperatoria

Complejidad del procedimiento

Experiencia del equipoLimitaciones funcionales

El contexto

hospital del mar

Limitaciones funcionales y pronóstico postoperatorio

Ann Surg 242:463, 2005

El contexto

hospital del mar

Limitaciones funcionales y pronóstico postoperatorio

Davenport DL et al. Ann Surg 242:463, 2005

Relevancia de los factores de riesgoEl contexto

RVU: Relative Value Scale (complejidad de la intervención según MEDICARE)

hospital del mar

Limitaciones funcionales y pronóstico postoperatorio

Etiología de las limitaciones funcionales

• Gravedad de la patología (crónica) asociada• Insuficiencias viscerales, inmunodepresión

• Arteriosclerosis complicada• IAM, AVC

• Senilidad• Homeostenosis

• Tratamientos• Quimio-, radioterapia, esteroides, transfusiones

• Obesidad y estilos de vida• Tabaquismo, enolismo, adicciones

La biología

hospital del mar

Limitaciones funcionales y pronóstico postoperatorio

Etiología de las limitaciones funcionales

G ravedad de la patología (crónica) asociadaInsuficiencias viscerales, inmunodepresión

A rteriosclerosisHTA, DM, hipercolesterolemia, tabaquismo

S enilidadLimitaciones fisiológicas, desnutrición

T ratamientosQuimio-, radioterapia, esteroides, transfusiones, s. salino

O besidad y estilos de vidaTabaquismo (EPOC), enolismo, adicciones

La biología

hospital del mar

Limitaciones funcionales y pronóstico postoperatorio

Limitaciones funcionalesEl sustrato biológico

AnergiaMalnutrición

Senilidad

La biología

hospital del mar

Limitaciones funcionales y pronóstico postoperatorio

Limitaciones funciionalesEl sustrato biológico

AnergiaMalnutrición

Senilidad• Cambios en la composición corporal• Disminución de la fuerza• Menor adaptabilidad neuroendocrina• Menor tolerancia a la hipoxia/hipovolemia• Menor volumen corriente respiratorio • Peor manejo de líquidos/edema• Hipotermia

Itobi E et al. BJS 93:354, 2006Nogués R et al. Am J Clin Nutr 61:597, 1995

La biología

hospital del mar

Limitaciones funcionales y pronóstico postoperatorio

Limitaciones funcionalesSíndrome eutiroideo (T3 baja) en ancianos con PQ urgente

Pacientes SE Pacientes sin SE PCreatinina mg/dl 1,2 0,9 .008

APACHE II 10,9 8,6 ,004

Noradrenalina pg/ml 358 250 ,02

IL-6 pg/ml 347 113 ,01

Dinamometría kg 8,5 12,7 ,006

Pliegue T mm 11,8 14,7 ,03

Albúmina g/L 34,7 40,8 ,0001

Estancia hosp (días) 17,2 11,8 ,03

Mortalidad 7/34 (20,6%) 0/32 (0%) ,02

Girvent M et al. Surgery 123:560, 1998

La biología

hospital del mar

Limitaciones funcionales y pronóstico postoperatorio

Limitaciones funcionalesHipoalbuminemia en ancianos con PQ urgente

s-alb < 35 g/L S-alb > 35 g/L PCreatinina mg/dl 1,3 1 .004

APACHE II 12,2 9,1 ,001

Noradrenalina pg/ml 395 279 ,03

T3/rT3 1,5 4,5 ,0001

Dinamometría kg 7,2 11,5 ,001

F. respiratoria 26 20 ,03

TAS/TAD 131/68 152/83 ,005

Estancia hosp (días) 21,4 12,6 ,002

Mortalidad 3/15(20%) 4/47 8%) NS (,2)

Girvent M et al. Surgery 123:560, 1998

La biología

hospital del mar

Limitaciones funcionales y pronóstico postoperatorio

Limitaciones funcionalesCorrelaciones fisiológicas del baremo ASA

ASA II(n=33)

ASA III(n=27)

ASA IV(n=6)

P

TSH (mcU/ml) 1,2 1.1 2,35 .05

T3 (mmol/L) 1,3 1,1 0,59 ,0001

rT3 (mg/mL) 0,33 0,4 0,62 ,007

T3/rT3 4,4 3,8 1,33 ,0001

S. Eutiroideo (%) 36 57 100 ,005

APACHE II 8,4 10,7 13,6 ,0001

Mortalidad 3% 11% 50% ,002

Girvent M et al. Surgery 123:560, 1998

La biología

hospital del mar

Limitaciones funcionales y pronóstico postoperatorio

Limitaciones funcionalesHipoalbuminemia en cirugía electiva

Kudsk KA et al. JPEN 2003; 27:1

Páncreas

Colon

Estómago

Esófago

La biología

hospital del mar

Limitaciones funcionales y pronóstico postoperatorio

Limitaciones funcionalesHipoalbuminemia en cirugía electiva

Gibbs J et al. Arch Surg 1999; 134:36.

La biología

hospital del mar

Limitaciones funcionales y pronóstico postoperatorio

Girvent M, Franch G, Sitges-Serra A. Water and Electrolytes, Clinical Nutrition Textbook, 2005.

La biología

hospital del mar

Limitaciones funcionales y pronóstico postoperatorio

• Aumento del peso corporal

• Aumento del volumen de distribución

• Interfiere con la cicatrización

• Perjudica las defensas locales

• Enlentece la motilidad g.i.

• Sobrecarga cardíaca (EAP)

Limitaciones funcionalesConsecuencias indeseables del edema

La biología

Girvent M, Franch G, Sitges-Serra A. Water and Electrolytes, Clinical Nutrition Textbook, 2005.

Lobo D et al. Lancet 2002.

hospital del mar

Limitaciones funcionales y pronóstico postoperatorio

Gravedad de la patología asociada

Insuficiencia visceral

Repercusión sistémica

Perfusión/oxigenación periféricaTrastornos H-E

Coagulación sanguíneaDisminución de la conciencia

La clínica

ASA I-V

hospital del mar

Limitaciones funcionales y pronóstico postoperatorio

Gravedad de la patología asociada Insuficiencia visceral

• Enfermedad cardiovascular• Riesgo de IAM, EAP, ICC

• EPOC• Hipoxemia/hipercapnia

• Accidente vascular cerebral• Cirrosis/Insuficiencia hepática

• Coagulación, líquidos, lactacidosis

• Insuficiencia renal crónica• Edema, hiperpotasemia, acidosis

La clínica

hospital del mar

Limitaciones funcionales y pronóstico postoperatorio

Gravedad de la patología asociada Limitaciones fisiológicas

HILL >10%

Categorías Sin PP PP > 10% sin LF PP>10% con LF

Complicaciones mayores

9% 18% 37%

Complicaciones sépticas

20% 22% 45%

Neumonía 10% 6% 25%

Infección de herida 10% 7% 18%

Mortalidad 0 6% 10%

Windsor JA, Hill GL, Ann Surg 1988

La clínica

hospital del mar

Limitaciones funcionales y pronóstico postoperatorio

Baremos de riesgo quirúrgico

• ASA• Possum, p-Possum• SRS (Surgical Risk Score)• Goldmann• Child-Pugh

La clínica

hospital del mar

Limitaciones funcionales y pronóstico postoperatorio

Gravedad de la patología asociada Baremo ASA – Síndrome eutiroideo

Categoría ASA II ASA III ASA IV P

Mortalidad 3% 11% 50% 0,05

APACHE II 8,4 10,7 13,6 ,0001

IL-6 pg/ml 136 192 311 NS

T3 nmol/l 1,3 1,1 0,59 ,0001

rT3 ng/mL 0,33 0,44 0,62 ,007

T3/rT3 4,4 3,8 1,33 ,02

Girvent M et al. Surgery 123:560, 1998

La clínica

hospital del mar

Limitaciones funcionales y pronóstico postoperatorio

Índice de riesgo cardíacoInsuficiencia visceral

• Cirugía de alto riesgo• Hª de cardiopatía isquémica• Insuficiencia cardíaca congestiva• Antecedentes de AVC• Tratamiento con insulina• Creatinina > 2 mg/dl

Lee TH et al., Circulation 1999

0p.=0.4%; 1p.=0.9%; 2p.=7%; >3p.=11%

La clínica

hospital del mar

Limitaciones funcionales y pronóstico postoperatorio

Manejo de las limitaciones funcionales

• Sopesar bien la indicación quirúrgica

• Refinar la valoración preoperatoria (LF y s-alb)

• Utilizar baremos de riesgo (ASA y específicos)

• Monitorización proporcional al riesgo

• El mejor equipo quirúrgico disponible

hospital del mar

Limitaciones funcionales y pronóstico postoperatorio

Importancia de la visión lateral