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Radiología de la uropatía obstructiva, incontinencia urinaria femenina y masculina, vejiga neurogénica y trastornos uretralesTRANSCRIPT
UROPATÍA OBSTRUCTIVA
Dra Vallejo R3 Rx
Concepto
Abarca cualquier situación que produzca un impedimento en el trayecto de la orina desde las papilas hasta el meato uretral
Tipos
Aguda : reversible, alteraciones funcionales transitorias
Crónica : silente que produce grandes daños funcionales renales (tumores, malformaciones congénitas)
Generalidades
Patología urinaria mas frecuente
Incidencia bimodal: periodo neonatal, mayores 70 años
Fisiopatología
Los acontecimientos que acompañan a la obstrucción difieren según se trate del aparato urinario superior o inferior, y los mecanismos anatómicos, fisiológicos y esfinterianos de protección del aparato urinario son trascendentales. La dilatación progresiva de la vía excretora y la hiperpresión son los mecanismos responsables más relevantes.
Fisiopatología
Cólico nefrítico
Desencadenado por obstrucción litiasica
Se debe a la dilatación producida por la obstrucción y no a la supuesta contracción espasmódica muscular, por ello e dolor es constante
Fisiopatología aguda
Presión a nivel de la papila 10 cm H2O
El obstáculo produce reacción inflamatoria del uréter, lo que incrementa la presión y produce una distensión luminal y un incremento en los movimientos peristálticos= eliminar obstáculo
Continúa proceso: orina asciende, orina se opone al flujo de los tubulos colectores, que comienzan a llenarse en su mayoría por la FG que continúa hasta que se supera la presión de filtrado: riñón mudo UIV
Fisiopatología subaguda y crónica
El cuerpo incrementa el flujo sanguíneo renal y la reabsorción tubular= reinicio de la FG
Ciclo que cada vez maneja mayores presiones
Elevada presión produce paso de orina al intersticio renal= linfaticos=drenan edema=FG
Persiste obstrucción: presión urinaria máxima de 80mmH2O hay una disrupción intersticial a nivel del fórnix papilocalicial= extravasación de orina (FG, dolor) perinefritis, abscesos perinefriticos
Disminución de la función renal permanente = disminución tamaño renal
Imagen
Tienen por objeto definir la presencia de obstrucción, su gravedad, grado de afectación funcional, necesidad y tipo de terapéutica, seguimiento de los resultados
UrografíaTCRMAngiografíaPielografíaEcografía
Rx simple
El estudio radiológico debe iniciarse con la radiografía simple de abdomen, que ofrece información útil
tamaño de las siluetas renales
presencia o no de litiasis radio-opacas en áreas renales, en teóricos trayectos ureterales o en área vesical
posibles lesiones metastásicas óseas o desplazamientos anómalos de órganos vecinos
UIV
Proporciona una visión íntegra de la anatomía y de la función de todo el aparato urinario, pudiendo informar del lugar, la etiología y el grado de repercusión funcional sobre la vía urinaria .
Además, proporciona información válida sobre la función renal contralateral.
Las proyecciones en prono contribuyen a mejorar el vaciado de los cálices y de la pelvis renal, proporcionando mejores imágenes y las placas tardías es trascendental
Signos diferentes en agudas y crónicas
UIV obstrucción aguda
Nefrograma denso y persistente = túbulos reabsorben agua y sodio pero no contraste por lo que se acumula en el parénquima
Edema = Incremento del tamaño renal imagen estrías
Este signo puede ser unico en la obstrucción debida a tumor extrínseco o fibrosis periureteral que producen poca nula dilatación
UIV obstrucción aguda
Eliminación retrasada y en baja concentración debido a la oposición de presiones
La baja concentración de contraste en la pelvis renal y uréter dificulta la visualización de la causa, a menos que se tomen placas tardía
UIV obstrucción subaguda
Dilatación del árbol urinario proximal a la obstrucción
Ruptura a nivel del fornix calicial= imagen de cortina estriada superpuesta al sistema colector superior que representa el MC extravasado desde el seno renal
Ureter en columna, retraso funcional, mayor o menor grado de dilatación
Molde ureteral
UIV en obstrucción crónica
Depende de si la obstrucción es completa o incompleta
Completa:
En pocas semanas existe pérdida parenquimatosa produciendo nefrogramas en cáscara
Incompleta
Densidad nefrográfica puede ser normal pero deformada por la impronta del sistema pielocalicialdilatado
UIV en obstrucción crónica
Pielocaliograma en negativo
El grosor del parénquima o la distancia entre la lineainterpapilar y el contorno renal externo informan indirectamente la cantidad de tejido renal residual
Anillos de Dumbar o signo de semiluna: se visualiza en fase nefrográfica y puede permanecer en la fase excretora
Corresponden a los tubulos medulares opacificadosdistorsionados, paralelos al contorno calicial
UIV en obstrucción crónica
UIV en obstrucción crónica
Imágenes lacunares: imágenes producidas por disrupciones de los fórnicesreepitelizados
UIV en obstrucción crónica
Signo de las burbujas o signo del borde: visible en hidronefrosis terminal con cálices muy hidronefróticos
Fino anillo de contraste, representa perfusión parenquimatosa sin capacidad eliminatoria
UIV en obstrucción crónica Tamaño renal
Incrementado: obstrucción intermitente, incompleta y con conservación funcional. Gran crecimiento se manifiesta en ocasiones como una masa abdominal y se debe al atrapamiento urinario
Disminuido: perdida funcional, obstrucción completa y crónica
Urografía con choque diurético Crónica
Utisl cuando la obstrucción es intermitente, dilatación no concluyente.
IV .25 mg/Kg de furosemida tras haber aplicado el MC
Produce una dilatación transitoria del segmento afectado en las dilataciones no obstructivas
TC simple en la obstrucción crónica
Alternativa a UIV en pacientes con IRC
Se visualiza el trayecto afectado dilatado que maneja 10UH y hasta 30UH en pionefrosis
Visualiza litiasis y el tejido periureteral
Discrimina si la obstrucción es intrínseca o extrínseca
Obstrucción crónica: TC contrastada y dinámica
Nivel liquido líquido entre contraste y orina retenida
Sitio de estenosis
Signo del borde: trombosis vena renal
Patrón estriado: pielonefritis, contusión renal
Nefrograma persistente: bilateral hTA, o anomalías de la función tubular
Espacio perirrenal húmedo: ingurgitación linfática, edema u orina extravasada
Obstrucción crónicaAngiografía
Elongación y distorsión de las arterial principales por la pelvis dilatada y de las segmentarias por los cálices deformados
Nefrograma en cascara
Obstrucción crónica
Pielografía retrógrada
Indicada en UIV muda
Procedimiento previo a la derivación urinaria por litiasis, fibrosis, atrapamiento ureteral benigno o maligno
Desv.: requiere soporte endoscópico o fluoroscópico
Obstrucción crónica Ecografía Descarta malformaciones
congénitas renales Evalúa tamaño renal y
morfología 58% identifica litiasis Valora ecogenicidad el
parénquima y si existe o no edema
Distingue presencia minima de liquido perirrenal subcapsularpor las disrrupciones del fórnix
LITIASIS VESICAL
División de litiasis vesical
Primarios
Se forman dentro de la cavidad vesical
La obstrucción crónica con vejigas dilatadas, con estasis e infección de dicha orina Tumores prostáticos Vejigas neurogénica.
La presencia de cuerpos extraños contribuye a la formación de cálculos primarios Fragmentos de sondas, catéteres con larga permanencia en su
interior, suturas no reabsorbible
Secundarios o Migratorio
Es aquel que se forma en el Riñón migra a la vejiga
Presupone una enfermedad obstructiva asociada, ya que si un cálculo pequeño transita por el uréter, librar el cuello vesical y uretra.
Clínicamente
Los síntomas se desencadenan cuando la presencia de un cálculo irrita su revestimiento interno o bien obstruye la salida de la orina de la vejiga.
- Urgencia urinaria. - Interrupción del chorro urinario. - Dificultad para la micción o incapacidad para
orinar posicional - Hematuria. - Dolor abdominal y en perine o pene
Rx
Rx simple de abdomen o de la pelvis puede mostrar la presencia de cálculos.
La ecografía es el procedimiento diagnóstico definitivo
VEJIGA NEUROGÉNICA
Vejiga neurogénica Micción es un proceso neurológico bien
coordinado controlado por la corteza cerebral
Control sobre el músculo detrusor, esfínteres uretral interno y externo
Causas
Arreflexia del detrusor: lesiones de la motoneuronainferior
Hiperreflexia del detrusor: lesiones por encima del arco reflejo sacro
Arreflexia del detrusor
Hiperreflexia del detrusor
Conduce a una vejiga de gran capacidad con paredes lisas y delgadas
Vejiga de pared engrosada, trabeculada y de disposición vertical, a menudo asociada a dilatación del tracto urinario superior
Importante residuo post-miccional
INCONTINENCIA URINARIA
Es la pérdida involuntaria de la orina que genera en la paciente problema social e higiénico.
La pared vaginal anterior y elistmo uterino están en íntimarelación con la vejiga y lauretra mediante la fasciavesicovaginal y sucontinuación, el tabiqueuretrovaginal.
Desempeñan papelimportante en la estática deestos órganos.
Por debajo de la mucosa hayun plexo vascular que esresponsable hasta un 30% dela presión intrínsecaintrauretral; el otro 70% loaportan el tono muscular lisoy estriado y la propiaestructura de sostén deltejido conjuntivo
Anatomía
Esfinter interno o Esfinter Liso:
M. detrusor:
Dos asas en forma de herradura(sentido opuesto) rodean por susconcavidades al OUI
Fibras Periuretrales
Permiten la brusca interrupción de la micción. No mantienen contracción mas de un minuto.
Permiten al m. Pubocoxigeoreaccinar a cambios de presión intra abdominal (tos, estornudo, etc) y conservar el cierre uretral
Anatomía
M. elevador del ano:
2 porciones: M. ileococcígeo: Hoja muscular
delgada. Va de la pared lateral dela pelvis y se inserta en el rafe dela línea media por detrás delrecto.
M. pubovisceral: Banda gruesaen forma de U que va del pubis yse inserta en las paredeslaterales de la vagina y recto.Tira del recto, vagina y uretrahacia el pubis.
ELEVADOR DEL ANO M. PuborectalM. PubococcígeoM. PubovIsceral
M. ileococcígeo
Anatomía
Comienza en terminaciones libres en la pared muscular deldetrusor, sensibles a la distensión.
Genera estímulo que ingresa a la médula sacra por las ramasaferentes de S 2, 3 y 4.
Asciende hasta la protuberancia por la región central de los hastaalcanzar el centro ordenador de la micción en el piso del 4ºventrículo.
Asciende a la corteza cerebral donde el estímulo se transforma endeseo miccional
Desciende desde el COM por la vía extrapiramidal hasta la neuronamotora del asta lateral de S 2, 3 y 4 para llegar a los gangliosparasimpáticos, paravesicales e intramurales consiguiéndose por suestimulación la contracción sincrónica y sostenida del músculodetrusor, por lo tanto micción.
Base del Reflejo de la Micción
Colinérgicos: contracción muscular.β adrenérgicos: relajación muscular.α adrenérgicos: contracción muscular.
150 – 200 ml despierta reflejo de micción.
Entre 150 ml el deseo miccionar es intenso.
Ningún fenómeno motor aparecerá antes que el paciente decida orinar y el esfinterinterno esta a nivel normal de continencia
Fisiología
CLASIFICACION
A. Incontinencia Urinaria Transuretral
- IU de Esfuerzo
- IU de Urgencia
- IU Mixta
-IU Rebosamiento
- IU Transitoria y Funcional
B. Incontinencia Urinaria Extrauretral
- Congénita
- Adquirida
INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO
Forma mas frecuente de incontinencia
Perdida involuntaria ocasionada por el incremento de presión intravesical en ausencia de contracción del detrusor
Factores asociados:
Múltiples partos , sobrepeso, estreñimiento crónico, EPOC, tabaquismo, climaterio
Incontinencia de esfuerzo
2 grupos
Cuello vesical y uretra proximal con alteracion de su situación produciendo hipermovilidad
Disfunción del esfinter uretral intrinseca, permitiendo abertura constante del mismo
Imagen
Cistografías en bipedestación y proyección lateral en reposo y Valsalva
Valorar
Línea pubosacrococcígeaangulo uretrovesical posterior y ángulo de inclinación uretral
Localización del cuello vesical Localizar el diafragma urogenital El cuello vesical debe estar 2cm por encima de
esta linea y 2cm por encima y por detrás del borde inferior del pubis
Incontinencia por hipermovilidad del cuello vesical, se encuentra por debajo en reposo o en reposo y Valsalva
Incontinencia por deficiencia intrínseca del esfínter, el cuello esta por encima de la línea aun con Valsalva
A y b: hipermovilidaduretralc y d: deficiencia intrinseca del esfínter
2.- Estado del cuello vesical
Normalmente se visualiza cerrado en reposo y Valsalva
Hipermovilidad del cuello: cerrado en reposo y abierto en Valsalva= imagen en embudo
Insuficiencia intrinseca del esfínter: cuello vesical abierto en reposo y Valsalva
Hipermovilidad del cuello: cerrado en reposo y abierto en Valsalva= imagen en embudo
Insuficiencia intrinseca del esfínter: cuello vesical abierto en reposo y Valsalva
3.- Ángulo de inclinación uretral Se establece entre la linea vertical trazada
desde la cupula vesical hasta la uretra y la propia uretra
N: 15 y varía hasta 30° con Valsalva.
Hipermovilidad: normal o incrementado en reposo, aumentado en Valsalva
Deficiencia intrínseca: disminuido, cercano o incluso menor a 0° tanto en reposo como en valsalva
4.- Angulo uretrovesicalposterior Formado entre una linea paralela al piso
vesical y la uretra
Normal menor de 100°
Hipermovilidad: incrementado habitualmente mas de 120° en Valsalva
Insuficiencia intrínseca: normal a menos que se asocie con hipermovilidad del cuello
INCONTINENCIA DE URGENCIA
Perdida de orina asociada o no al deseo de orinar
Se debe a contracciones no inhibidas del músculo Detrusor
Ts neurológicos ACV, neuropatía periférica denominándose hiperreflexia del detrusor
Cuando no se asocia a alteraciones neurológicas se denomina inestabilidad del detrusor
Motora o sensorial
- Motora se demuestra durante los estudios
urodinámicos que la pérdida urinaria es
ocasionada por contracciones no inhibidas del
músculo detrusor.
- Sensorial no demuestra las contracciones
motoras pero sí existe un primer deseo de
micción muy temprano o baja capacidad vesical.
Inestabilidad del detrusor
Prevalencia se eleva con la edad
30% de los mayores de 70 años
Dx urodinamia: contracciones involuntarias durante el llenado vesical =salida de orina
Uretrocistografía: vejiga pequeña capacidad y pared trabeculada, ancianos vejiga de gran capacidad y pared trabeculada
Cuando la etiología es por un proceso
neuropatológico conocido
Presión del músculo detrusor
Presión del músculo esfínter
Hiperreflexia Detrusor:
INCONTINENCIA MIXTA
Incontinencia por rebosamiento
Asociación de incontinencia de urgencia por hiper actividad del Detrusor con incontinencia de Urgencia
•Pérdida de orina por distensión vesical
•Vejiga denervada, pérdida de orina constante. Presencia de globo vesical,2-3lt
• Puede simular una IUE
Extrauretral : Congénita y adquirida
Uréter Ectópico: anomalía congénita más
frecuente, que produce pérdida extrauretral de orina.
Generalmente en lactantes
Colonización de vejiga o uretra Reflejos Volumen residual no debe ser mayor de 50 ml, y
cuando sobrepasa los 200 ml, indica eldiagnóstico de incontinencia porrebosamiento.
Examen del paciente
PLACA SIMPLE DE ABDOMEN Y PELVISEn los casos en que la incontinencia es causada por hiperreflexia del detrusor, pueden encontrarse defectos del canal neural que pueden ir desde una espina bífida oculta hasta grandes defectos de fusión causales de mielomeningoceles o agenesia de sacro .
UIV y cistograma
visualización de los trayectos uretrales es util en el diagnóstico de la incontinencia urinaria de tipo extrauretral, como es la ectopia ureteral y las fístulas ureterovaginales, así como valoración de prolapso
Diagnostico por imagen
Su empleo puede ser complementario en laevaluación de ciertos tipos de incontinencia deorigen neurológico .
Tiene la gran ventaja de que brinda excelentesimágenes de los tejidos blandos lo cual es degran importancia en la incontinencia urinaria deesfuerzo en la que no se encuentre una causaanatómica con las pruebas de diagnóstico .
Tomografía Axial Computarizada
Resonancia Magnética Nuclear
Ecografía
Vías de realización de Ecografía para estudio de la Incontineciaurinaria femenina A) Transvaginal;
B) Transrectal;
C) Introital;
D) Transperineal o translabial
Ecografía transperineal
-Paciente en decúbito lateral o de pie. -Corte mediosagital-La repleción vesical deberá especificarse. -Al colocar el transductor separar los labios -La cuantificación de la posición de los órganos o la medición de los ángulos
Posición y movilidad del cuello vesical y uretra proximal: Los puntos de referencia inmóviles son el eje central de
la sínfisis del pubis o su margen inferior. Las imágenes se pueden tomar en distintas posiciones
y con vejiga llena o vacía, pero la vejiga llena puede limitar la movilidad de la vejiga y ocultar la presencia de POP.
En bipedestación la vejiga está en posición más baja que en decúbito, pero el descenso con la maniobra de Valsalva es similar
Es importante no ejercer Presión excesiva con el trasnductor que limite el descenso de la vejiga.
La uretra de la paciente con hipermovilidad uretral sale de una posición en reposo más baja y desciende más con el esfuerzo, que la de la paciente continente.
Ecografía transperineal
En el estudio se realizan medidas en reposo y con Valsalva.
La diferencia entre ellas da un valor numérico que refleja el descenso del cuello de la vejiga.
Además en el Valsalva se ve si hay rotación de la uretra proximal en dirección posteroinferior.
Ecografía transperineal El grado de rotación que se puede medir desde distintos sitios:
Comparando el ángulo de inclinación entre la uretra proximal móvil y la uretra distal, llamado ángulo beta , obtenido por visualización del acodamiento uretral, que es el punto donde la uretra entra en el diafragma urogenital, esta porción distal de la uretra está rodeada por dos arcos de músculo estriado: el compresor uretral y el esfínter uretrovaginal.
Algunos miden el ángulo retrovesical o uretrovesical posterior
Otros determinan el ángulo alfa entre el eje central de la sínfisis del pubis y la línea que va desde el borde inferior de la sínfisis al cuello de la vejiga
Hipermovilidad: descenso del cuello vesical es el que tiene mayor asociación con la incontinencia de esfuerzo urodinámica .
La reproductibilidad ha extendido su uso
The alpha angle between the bladder neck–symphysis line and the midline of the symphysis.
The beta angle between the proximal and thedistal parts of the urethra.
Ecografía transperineal
No se ha definido un valor de descenso normal del cuello vesical, aunque se han propuesto valores de corte de 20 y 25mm para definirhipermovilidad.
El grado de llenado vesical, la posición de la paciente, y la catereterización pueden influir en las medidas.
En nulíparas puede ser difícil obtener una maniobra de Valsalva efectiva, por lo que establecer un valor basal normal no ha sido fácil y en la literatura se recogen descensos del cuello vesical de 5 a 15mm
Ecografía transperineal
En mujeres con IUE se ha descrito la embudización del cuello vesical con el Valsalva, como demostración de la hipermovilidad de la uretra, a consecuencia del defecto de soporte extrínseco, pero también se ha visto que hay embudización hasta en el 30% de las mujeres sanas en reposo, con vejiga llena y en mujeres con incontinencia de urgencia.
La embudización se asocia con frecuencia con fugas, pero en radiología no es un criterio diagnóstico de IU
La embudización marcada se asocia a presiones uretrales de cierre bajas, sugiriendo la presencia de Insuficienciaintrínseca esfinteriana
El hallazgo más frecuente en casos de hipermovilidad del cuello vesical es el descenso y rotación del meato interno, que se da por la rotación de la uretra proximal y el trígono en dirección posteroinferior.
El ángulo retrovesical normal de 90-120º aumenta hasta 160-180º, lo cual a menudo se asocia a embudización, pero no siempre, como puede verse en pacientes con cistocele y continentes.
Es sabido que tras el tratamiento con éxito del prolapso puede ponerse de manifiesto una IUE oculta por la presencia del prolapso.
Documentar la IUE:
Util para demostrar la IUE durante las maniobras de provocación.
Para ello se han usado diversas técnicas:
Se ha intentado hacer visible la fuga con MC ecográficas
Medida del grosor de la pared vesical:Puede determinarse vía transvaginal o
translabial. Se toman 3 medidas del grosor de la pared
en cara anterior, trígono y cúpula.
A mayor grosor de la pared, mayor posibilidad de padecer una vejiga hiperactiva.
Si es mayor de 5mm se asocia a detrusorhiperactivo
Cuantificación del Prolapso de Órganos Pelvianos
Us perineal puede demostrar el POP.
El borde inferior de la sínfisis del pubis sirve como referencia para medir el máximo descenso de vejiga, útero, fondo de saco y ampolla rectal en Valsalva.
Algunas desventajas de la ecografía serían la incompleta visualización del cérvix o cúpula en presencia de un gran rectocele y la posible subestimación del prolapso por la presión del transductor.
EL POP severo (procidencia) impide la realización de
la ECO
INCONTINENCIA MASCULINA
Causas
Detrusor incompetente enfermedadesprostáticas y daño neurológico
Tipos:
IU de esfuerzo, de urgencia, y por rebosamiento
ECOGRAFIA DE LA URETRA MASCULINA Vía TR= cuello vesical y uretra posterior
La uretra membranosa es la que mejor se visualiza, viendose como un tubo hipoecoicoque se dirige hacia el pubis
La uretra prostática forma un ángulo de aproximadamente 35° con su vértice en el veru montanum, con forma de V
La uretra anterior se visualiza con transductores lineales de 10 Mhz.
Paciente en decúbito supino, y el transductor se aplica sobre la cara ventral del pene, el escroto y el periné.
Para visualizar la luz de la uretra es preciso distendería con suero fisiológico, evitando la introducción de burbujas
Para ello se utiliza una sonda vesical tipo Foley, de 8-10 French, con el balón hinchado 2-3 cc y alojado en la fosa navicular.
La uretra anterior así distendida se ve como un tubo anecoico con forma de «trompa de elefante» que está delimitado por una mucosa ecogénica
INCONTINENCIA POST-RESECCIóNTRANSURETRAL DE PRóSTATA
—Continua (por lesión del esfínter proximal y del esfínter estriado distal). En esta situación con la realización de la ecografía no se ve residuo postmiccional.
— Por rebosamiento, debido a que se ha practicado una resección incompleta de la uretra prostática y una vez que se ha descartado patología estenótica de la uretra anterior, En el paciente bien resecado el contenido anecoico de la vejiga, parcialmente distendida, se comunica con la uretra prostática que se corresponde con la celda resecada y que tiene forma de V uniformemente anecoica
Con la ecografía transrectal puede determinar si existe esclerosis del cuello vesical, la presencia de adenómerosresiduales, así como el grado de vaciamiento de la celda prostática
INCONTINENCIA POST-PROSTATECTOMTA RADICAL La anastomosis vesicouretral de la prostatectomia radical puede
estudiarse realizando una cistouretrosonografía miccional con el transductor transrectal
Se obtiene información de la misma observando su apertura, para valorar la presencia de estenosis o litiasis asociada con los puntos de sutura
Divertículo congénito
Raro
Clinica según en grado de obstrucción
Generalmente se localiza en zona media de la uretra peneana
Tipos
CUMS
Relleno del diverticulo(100%)
Dilatación uretral posterior y adelgazamiento de la anterior
Se vizualiza como se rellena el divertículo
Estenosis post-infecciosa
Uretra posterior Válvulas de la uretra posterior
Malformación mas frecuente de la uretra masculina y principal causa de obstrucción uretral en el lactante
Clinica: obstruccion ureteral de meses de evolución, disuria, ivu, masa abdominal, hidronefrosis, oligohidramnios
Pólipos de la uretra posterior
Uretrocele ectópico Dilatación congénita del extremo distal del ureter
en la capa submucosa de la pared vesical, y se denomina ectopico porque se extiende hacia la uretra posterior a través del cuello vesical
Reflujo prostático deferencial Causa de epididimitis en niños
Diagnostico con CUMS, demostrando el reflujo y valorando si existe o no obstrucción al flujo de orina
Duplicidad uretral
Rara en niños y rarísima en niñas
