libro psiquiatria trastornos psiquiatricos

55PSIQUIATRÍA y TRASToRnoS PSIQUIáTRIcoSTema 2. Trastorno esquizofrénico

2TEMA

Trastorno esquizofrénico

María eulalia gonzález Rubio

1. GenerALidAdes

A finales del pasado siglo era conocida como «demencia precoz» (Kraepelin, S.XIX), pues aparece en edades tempranas y lleva en muchos casos a un profundo deterioro intelectual. Posteriormente se acuñó el término eSQUIzoFRenIA, con el que hoy se conoce la enfermedad.

en 1958 fue definida por la oMs como:

«Grupo de psicosis que presentan un trastorno fundamental de la personalidad, una distorsión característica del pensamiento, con frecuencia un sentimiento de estar controlado por fuerzas ajenas, ideas delirantes, que pueden ser extravagantes, alteraciones de la percepción, afecto anormal, sin relación con la situación real, y autismo».

Sin embargo, esta definición tampoco aportó suficientes criterios unificados para garantizar un acuerdo clasificatorio.

la esquizofrenia resulta a veces difícil de delimitar debido a la presentación de manifestaciones heterogéneas. Aún con diferente presentación, en todos los casos se mantiene el eje nuclear de la ruptura del yo y la alteración de la comunicación. Se puede decir que, a pesar del origen, la forma de aparición, la evolución y las manifestaciones son variadas, existen dos factores comunes que definen a la persona con un trastorno esquizofrénico:

1. el tipo de relaciones que el individuo mantiene con el entorno.

2. la no conciencia de enfermedad propia, sino de trastorno impuesto.

56 PSIQUIATRÍA y TRASToRnoS PSIQUIáTRIcoSTema 2. Trastorno esquizofrénico

Se puede ver que el paciente esquizofrénico sufre trastornos en diversas áreas: desde trastornos afectivos en general deficitarios y trastornos del pensamiento (lenguaje extraño), hasta trastornos de la conducta regidos por causas difíciles de precisar, que pueden dar lugar a actitudes estrafalarias, «ausencia» de conducta o bien relaciones interpersonales deterioradas.

la mente esquizofrénica se rige por leyes nuevas, diferentes de las de toda persona normal y de las de cualquier otro enfermo psíquico. el esquizofrénico resulta incomprensible para el «espectador». Se siente incapaz de imaginar de donde le vienen al paciente sus extrañas ideas y conducta. Domina el cuadro clínico un colorido especial de absurdidad. las manifestaciones esquizofrénicas tienen un sello indefinible de extrañeza. y esta «extrañeza» que siente el espectador, también la padece el enfermo, especialmente en los primeros estadios de la enfermedad. no comprende ni lo que le pasa a él, ni lo que ocurre a su alrededor, estableciéndose así una ruptura de contacto con la realidad. Tenderá por ello a refugiarse más y más en su mundo interior aislándose del ambiente, fenómeno que se conoce como autismo esquizofrénico.

2. MAniFesTAciones GenerALes

las manifestaciones características pueden agruparse como pertenecientes a dos grandes grupos: las PoSITIVAS y las negATIVAS. los pacientes pueden presentar manifestaciones de un tipo o de ambos.

2.1. MAniFesTAciones PosiTiVAs.1. Ideas delirantes.

2. Alucinaciones.

3. Pensamiento desorganizado.

4. comportamiento desorganizado.


Fuente de la tabla. Manual de criterios diagnósticos DSM IV-TR. Editorial Masson, 2002.

criTerios PArA LA idenTiFicAciÓn de esquiZoFreniA.

A. Manifestaciones características: dos o más de los siguientes, cada uno de ellos presente

durante una parte significativa de un período de un mes o menos si ha sido tratado con éxito:

1. Ideas delirantes.

2. Alucinaciones.

3. lenguaje desorganizado (descarrilamiento frecuente o incoherencia).

4. comportamiento catatónico o gravemente desorganizado.

5. Manifestaciones negativas como aplanamiento afectivo, alogia o abulia.

nota: Sólo se requiere una manifestación del criterio A. Si las ideas delirantes son extrañas

o si consisten éstas en una voz que comenta continuamente los pensamientos o el comportamiento

del sujeto o si dos o más voces conversan entre ellas.

b. disfunción sociolaboral: durante una parte significativa del tiempo desde el inicio

de la alteración, una o más áreas importantes de actividad, como son el trabajo, las relaciones

interpersonales o el cuidado de uno mismo, están claramente por debajo del nivel previo al inicio

del trastorno. (o, cuando el inicio es en la infancia o adolescencia, fracaso en cuanto a alcanzar el

nivel esperable de rendimiento interpersonal, académico o laboral).

c. duración: persisten indicadores continuos de la alteración durante al menos seis meses.

este período de seis meses debe incluir al menos un mes de manifestaciones que cumplan el criterio

A (o menos si se ha tratado con éxito) y puede incluir los períodos de manifestaciones prodrómicas y

residuales. Durante estos períodos prodrómicos o residuales los indicadores de la alteración pueden

manifestarse sólo por manifestaciones negativas o por dos o más manifestaciones de la lista del criterio

A presentes de forma atenuada (por ejemplo, creencias raras, experiencias perceptivas no habituales).

d. exclusión de los trastornos esquizoafectivo y de los estados de ánimo: el trastorno

esquizoafectivo y el trastorno de los estados de ánimo con manifestaciones psicóticas se han

descartado debido a: 1. no ha habido ningún episodio depresivo mayor, maníaco o mixto, concurrente

con las manifestaciones de la fase activa; o 2. Si los episodios de alteración anímica han aparecido

durante las manifestaciones de la fase activa, su duración total ha sido breve en relación con la

duración de los períodos activo y residual.

e. exclusión de consumo de sustancias y de enfermedad médica: el trastorno no es debido

a los efectos fisiológicos directos de algunas sustancias (drogas de abuso o medicamentos), o de una

enfermedad médica.

F. relación con un trastorno generalizado del desarrollo: si hay historia de trastorno autista

o de otro trastorno generalizado del desarrollo, la identificación adicional de esquizofrenia sólo se

realizará si las ideas delirantes o alucinaciones también se mantiene durante un mes (o menos si se

han tratado con éxito).


1. ideAs deLirAnTes.

Son creencias erróneas que habitualmente implican una mala interpretación de las percepciones o las experiencias. Su contenido puede incluir diversos temas:

1.1. delirio de persecución: la gente que sufre de delirio de persecución, cree que constantemente se está conspirando contra ellos o que son perseguidos (creen que son seguidos, que su correspondencia está abierta, que se hacen registros en la habitación o en la oficina, que su teléfono esta intervenido o que la policía, funcionarios del gobierno, vecinos o compañeros del trabajo le están acosando). los delirios pueden ser relativamente aislados, pero a veces tienen un complejo sistema de delirios que incluye tanto una amplia variedad de formas de persecución como la creencia de que existe una conspiración elaborada contra ellos.

1.2. delirio de culpa o pecado: tiene la creencia de haber cometido algún pecado terrible o que ha hecho algo imperdonable. Puede estar inadecuadamente preocupado por cosas malas que hizo cuando era pequeño, como masturbarse. Algunas veces el paciente se siente responsable por haber causado algún desastre, como un incendio o accidente, con el cual, en realidad no tiene ninguna conexión. el paciente puede pasar mucho tiempo confesando estos pecados a quien quiera que esté dispuesto a escucharle.

1.3. delirio de grandeza: cree tener poderes o habilidades especiales. Puede pensar que en realidad es un personaje famoso (napoleón, etc.). Puede tener la creencia de estar escribiendo un libro fundamental, o que canciones, periódicos u otros elementos del entorno están especialmente dirigidos a ellos.

2. ALucinAciones.

Pueden ocurrir en cualquier modalidad sensorial, ya sean auditivas, visuales, olfativas, gustativas y táctiles.

2.1. Alucinaciones auditivas: son, con mucho, las más habituales y características de la esquizofrenia. Son experimentadas generalmente como voces, ya sean conocidas o desconocidas, familiares o extrañas, críticas o halagadoras. normalmente experimentan voces negativas y desagradables, o amenazantes. Algunos tipos de alucinaciones auditivas han sido consideradas especialmente características de la esquizofrenia, como por ejemplo dos o mas voces conversando entre ellas, o voces que mantienen comentarios continuos sobre los pensamientos o comportamientos del sujeto, etc.

2.2. Alucinaciones visuales.


2.3. Alucinaciones olfatorias: el sujeto percibe olores desagradables, alguna vez puede pensar incluso que el mismo huele mal.

2.4. Alucinaciones cenestésicas: sensación de quemazón, hormigueo, sensación de que el cuerpo ha cambiado de forma o de tamaño.

las alucinaciones deben producirse en un contexto de claridad sensorial; las que ocurren mientras se concilia el sueño (hipnagógicas) o al despertar (hipnopómpicas) se consideran dentro del abanico de las experiencias normales. las experiencias aisladas de oírse llamado por el nombre, o las experiencias que carecen de la cualidad de una percepción externa (por ejemplo, zumbidos en la cabeza) tampoco son considerados como alucinaciones típicas de la esquizofrenia.

3. PensAMienTo desorGAniZAdo.

También conocido como «trastorno formal del pensamiento», ha sido considerado por algunos autores como la característica simple más importante de la esquizofrenia.

el lenguaje de los sujetos con esquizofrenia puede presentar diversas formas de desorganización:

3.1. descarrilamiento (fuga de ideas): la idea se sale del curso, pasando a otra que ha sido mencionada de forma oblicua o lateral o incluso a otra que no tiene relación. en ocasiones, puede observarse una vaga conexión entre ideas. existe un constante deslizamiento, se va alejando cada vez más del tema en cuestión.

3.2. Tangencialidad: contesta a las preguntas de forma tangencial, oblicua e irrelevante. la respuesta puede estar relacionada de alguna manera distante con la pregunta en cuestión, o no estar nada relacionada.

3.3. incoherencia: discurso incomprensible, bien porque se sustituyen las palabras, o éstas han sido elegidas al azar o porque se eliminan las palabras de enlace.

3.4. ilogicalidad: patrón de habla en que se llega a una conclusión sin seguir una secuencia lógica. Puede tomar la forma de no seguir ninguna lógica, o utilizando un mecanismo lógico, el paciente asocia dos proposiciones que dan lugar a un mecanismo ilógico, etc.

3.5. circunstancialidad: tarda mucho en llegar a la idea final. Da muchos detalles tediosos, anotaciones marginales, etc.

3.6. Presión del habla: aumenta la cantidad de habla espontánea. Habla con rapidez y es difícil de interrumpir. Algunas frases pueden quedar incompletas debido al entusiasmo por exponer una nueva idea.


3.7. distraibilidad: durante el curso de una entrevista, el paciente deja de hablar en medio de una frase o idea y cambia de tema en respuesta a un estímulo cercano, como un objeto sobre el escritorio, la ropa del entrevistador, su apariencia, etc.

es característico también en estos pacientes:

- Pobreza del lenguaje: las respuestas a las preguntas tienden a ser breves, concretas y poco elaboradas. Raramente se añade información adicional que no haya sido específicamente preguntada. la respuesta puede ser monosilábica y algunas preguntas pueden quedarse sin respuesta.

- Pobreza del contenido del lenguaje: si las respuestas fueran suficientemente largas, conllevan poca información. el lenguaje tiende a ser vago y a menudo muy abstracto o bien demasiado concreto, repetitivo y estereotipado. el paciente habla, pero no da la información adecuada para responder a la pregunta.

- bloqueo: es la interrupción del curso del lenguaje antes de que un pensamiento o idea haya sido completado. Después de un período de silencio, que puede ir desde unos segundos a unos minutos, la persona indica que no puede recordar lo que estaba diciendo o quería decir.

- Latencia de la respuesta incrementada: tarda más tiempo de lo normal en responder a las preguntas. Puede que parezca distante y a veces puede que el examinador dude de si realmente ha oído la pregunta.


coMPorTAMienTo VerbAL cArAcTerÍsTico de Los esquiZoFrénicos

concreciÓn

siMboLisMo

neoLoGisMo

MuTisMo

ecoLALiA

VerborreA

LenGuAje ArTiFiciAL

Terapeuta: ¿qué estás pensando? Paciente: pienso pensamientos. Sí, tengo pensamientos que pensar.

Terapeuta: ¿cómo se llama? Paciente: soy Jesucristo. Terapeuta: creía que Jesucristo estaba muerto. Paciente: él es un espíritu. Dios me ha hecho un espíritu.

Terapeuta: ¿qué está comiendo? Paciente: (sosteniendo una banana) lo que tienes aquí es tu comida básica… Una comida con piel!

Terapeuta: buenos días, Juanita. Paciente: (no hay respuesta verbal, el paciente se sienta estoico y mira hacia delante). Terapeuta: Juanita, ¿me oyes? Paciente: (tampoco hay respuesta).

Terapeuta: ¿oyes voces? Paciente: ¿oyes voces? Terapeuta. ¿cómo son las voces? Paciente: ¿cómo son las voces?

Terapeuta: ¿por qué te tratas? Paciente: ¿por qué vine a la clínica? ¿por qué vine a la clínica? Porque estoy loco, estoy loco. ¿Por qué vine a la clínica?

Terapeuta: hola, me llamo Brenda. Soy tu enfermera de hoy. Paciente: debo decirle, señorita Brenda, que estoy encantado de conocerla. Sus servicios serán admirados con toda seguridad.


4. coMPorTAMienTo desorGAniZAdo.

Puede manifestarse en varias formas, que comprenden desde las tonterías infantiloides hasta la agitación impredecible. cabe observar problemas en cualquier forma de comportamiento dirigido a un fin, ocasionando dificultades en la realización de actividades de la vida cotidiana, como organizar las comidas o mantener la higiene. el esquizofrénico puede presentarse exageradamente despeinado, vestir de una forma poco corriente (p. ej. llevando abrigo, bufanda y guantes en un día caluroso), o presentar un comportamiento sexual claramente inapropiado, o una agitación impredecible e inmotivada.

el comportamiento gravemente desorganizado debe distinguirse del comportamiento simplemente carente de sentido o, en general, sin un propósito concreto y del comportamiento organizado que está motivado por creencias delirantes. Igualmente, unos pocos episodios de inquietud, ira o comportamiento agitado no deben considerarse una prueba de esquizofrenia, especialmente si existe una motivación comprensible.

Una forma extrema son los comportamientos MoToReS cATATónIcoS, que incluyen una importante disminución de la reactividad al entorno, pudiendo darse:

- estupor catatónico: cuando se alcanza un grado extremo de falta de atención.

- Rigidez catatónica: se mantiene una postura rígida y se resiste a la fuerza ejercida para ser movido.

- negativismo catatónico: resistencia activa a las órdenes o los intentos de ser movido.

- Postura catatónica: asumir posturas inapropiadas o extrañas.

- Agitación catatónica: actividad motora excesiva sin propósito ni estímulo provocador.

las manifestaciones negativas de la esquizofrenia constituyen una parte sustancial de la morbilidad asociada con el trastorno, incluyéndose en este grupo:

1. Aplanamiento afectivo.

2. Alogia.

3. Abulia.

1. Aplanamiento afectivo.

es especialmente frecuente y está caracterizado por la inmovilidad y la falta de respuesta en la expresión facial del sujeto, contacto visual pobre y reducción del lenguaje corporal. Si bien, en ocasiones, una persona con aplanamiento afectivo puede sonreír


y mostrarse cálida, la mayoría del tiempo el abanico de su expresividad emocional está claramente disminuido.

2. Alogia.

la alogia o pobreza del habla se manifiesta por réplicas breves, lacónicas y que producen la sensación de vacío interior.

3. Abulia.

Se manifiesta como una característica falta de energía, de impulso y de interés. los pacientes son incapaces de iniciar por sí mismos, o bien completar, un gran número de diferentes tareas. A diferencia de la disminución del interés o la energía de la depresión, el complejo de manifestaciones abúlicas de la esquizofrenia tiende a ser relativamente crónico y persistente, y anormalmente no está acompañado por una afectividad triste o deprimida. el complejo de manifestaciones abúlicas conduce frecuentemente a dificultades sociales y económicas severas, y se manifiesta en acciones tales como:

- Menor atención de lo normal a la higiene y al aseo.

- Vestimenta extravagante, vieja o sucia.

- Dificultad en buscar o mantener el empleo.

las manifestaciones de la esquizofrenia típicamente acaban por producir un deterioro funcional en todas las actividades del individuo, interfiriendo notablemente en el trabajo, las relaciones sociales y el cuidado de uno mismo.

3. criTerios de idenTiFicAciÓn, cLAsiFicAciÓn Y TiPos de esquiZoFreniA

Algunos investigadores, consideran la esquizofrenia como un trastorno único; otros, por el contrario creen que se trata de un síndrome que incluye numerosos cuadros nosológicos.

Se ha dividido en diferentes subtipos, en función de laa manifestaciones que se evidenciaba más claramente en cada cuadro. esta clasificación resulta a veces difícil de delimitar en la práctica, ya que los pacientes pueden presentar manifestaciones diversas pertenecientes a los diversos subtipos.


la clasificación clásica de los pacientes con esquizofrenia en grupos uniformes, es:

- Tipo paranoide.

- Tipo desorganizado (hebefrénica).

- Tipo catatónico.

- Tipo indiferenciado.

3.1. TiPo PArAnoide.es el tipo más frecuente de esquizofrenia en la mayor parte del mundo. en el cuadro

clínico predominan las ideas delirantes relativamente estables, a menudo paranoides, que suelen acompañarse de alucinaciones, en especial de tipo auditivo y de otros trastornos de la percepción. Sin embargo, los trastornos afectivos, de la voluntad, del lenguaje y los síntomas catatónicos pueden ser poco llamativos.

las ideas delirantes y alucinaciones paranoides más características son las siguientes:

- Ideas delirantes de persecución, de referencia, de celos, de tener una misión especial o de transformación corporal.

- Voces alucinatorias que increpan al paciente, dándole órdenes, o alucinaciones auditivas sin contenido verbal (p. ej. silbidos, risas o murmullos).

- Alucinaciones olfatorias, gustativas, sexuales u de otro tipo de sensaciones corporales.

- Pueden presentarse también alucinaciones visuales pero, rara vez dominan el cuadro.

el trastorno del pensamiento puede ser importante en la crisis aguda, pero no tanto como para impedir que las ideas delirantes y las alucinaciones sean descritas con claridad. lo normal es que la afectividad esté menos embotada que en otras formas de esquizofrenia, pero suele ser frecuente una cierta incongruencia afectiva, al igual que una cierta irritabilidad, ira y suspicacia y un cierto temor.

También pueden aparecer, pero no dominan el cuadro clínico, manifestaciones negativas como embotamiento afectivo y trastornos de la voluntad.

el curso de la esquizofrenia paranoide puede ser episódico, con remisiones parciales o completas, o crónico. en esta última variedad, las manifestaciones floridas persisten durante años y es difícil distinguir episodios aislados.

el comienzo suele ser más tardío que en las formas desorganizada y catatónica.


criTerios PArA LA idenTiFicAciÓn de TiPo PArAnoide.

Un tipo de esquizofrenia en el que se cumplen los siguientes criterios:A. Preocupación por una o más ideas delirantes o alucinaciones auditivas frecuentes.B. no hay lenguaje desorganizado, ni comportamiento catatónico o desorganizado, ni

afectividad aplanada o inapropiada.codificación del curso de la esquizofrenia en el quinto dígito: .x2 episódico con manifestaciones residuales interepisódicas. .x3 episódico con manifestaciones residuales no interepisódicas. .x0 continuo. .x4 episodio único en remisión parcial. .x5 episodio único en remisión total. .x8 otro patrón o no especificado. .x9 Menos de un año desde el inicio de las primeras manifestaciones de la fase activa.

Fuente de la tabla. Manual de criterios diagnósticos DSM IV-TR. Editorial Masson, 2002.

3.2. TiPo desorGAniZAdo.Se trata de una forma de esquizofrenia, también conocida como hebefrénica, en

la que los trastornos afectivos son importantes, las ideas delirantes y las alucinaciones son transitorias y fragmentarias y es frecuente un comportamiento irresponsable e imprevisible.

la afectividad es superficial e inadecuada y se acompaña con frecuencia de risas insulsas o sonrisas absortas como de satisfacción de sí mismo, de un modo despectivo de actuar, de muecas, burlas, quejas hipocondríacas y de frases repetitivas.

el pensamiento aparece desorganizado y el lenguaje es divagatorio e incoherente. Hay una tendencia a permanecer solitario y el comportamiento carece de propósito y de resonancia afectiva.

esta forma de esquizofrenia comienza por lo general entre los 15 y los 25 años de edad y tiene un pronóstico malo por la rápida aparición de manifestaciones negativas, en especial de embotamiento afectivo y abulia.

Además de las alteraciones afectivas y de la voluntad, destaca el trastorno del pensamiento. Pueden aparecer alucinaciones e ideas delirantes pero no son predominantes. Se pierden la iniciativa y la determinación, se pierde cualquier tipo de finalidad de tal forma que el comportamiento del enfermo parece errático y vacío de contenido. Además la preocupación superficial por temas religiosos, filosóficos u otros abstractos puede hacer difícil al que escucha seguir el hilo de la conversación y del pensamiento.


criTerios PArA LA idenTiFicAciÓn deL TiPo desorGAniZAdo.

Un tipo de esquizofrenia es el que se cumplen los siguientes criterios:A. Predominan:

1) lenguaje desorganizado.2) comportamiento desorganizado.3) Afectividad aplanada o inapropiada.

B. no se cumplen los criterios para el tipo catatónico.

codificación del curso de la esquizofrenia en el quinto dígito:.x2 episódico con manifestaciones residuales interepisódicas..x3 episódico con manifestaciones residuales no interepisódicas..x0 continuo..x4 episodio único en remisión parcial..x5 episodio único en remisión total..x8 otro patrón o no especificado..x9 Menos de un año desde el inicio de las primeras manifestaciones de la fase activa.

Fuente de la tabla. Manual de criterios diagnósticos DSM IV-TR. Ed. Masson, 2002.

3.3. TiPo cATATÓnico.la característica predominante y esencial de la esquizofrenia catatónica es la

presencia de trastornos psicomotores graves, que varían desde la hipercinesia al estupor, o de la obediencia automática al negativismo. Durante largos períodos de tiempo pueden mantenerse posturas y actitudes rígidas y encorsetadas.

otra característica notable de este trastorno puede ser la intensa excitación.

la esquizofrenia catatónica es poco frecuente en los países industrializados, a pesar de que sigue siendo frecuente en otras partes del mundo.

las manifestaciones catatónicas pueden acompañarse de estados oneiroides con alucinaciones escénicas muy vívidas.

Para el diagnóstico de esquizofrenia catatónica deben predominar en el cuadro clínico uno o más de los siguientes tipos de comportamiento:

- estupor (marcada disminución de la capacidad de reacción al entorno y reducción de la actividad y de los movimientos espontáneos) o mutismo

- excitación (actividad motriz aparentemente sin sentido, insensible a los estímulos externos). la agitación que sufren denota una gran actividad; habla excitada e incoherentemente, se tumba y se levanta rápidamente, o realiza actos impulsivos como masturbarse ante los demás, etc.


- catalepsia (adoptar y mantener voluntariamente posturas extravagantes e inadecuadas).

- negativismo (resistencia aparentemente sin motivación a cualquier instrucción o intento de desplazamiento o presencia de movimientos de resistencia)

- rigidez (mantenimiento de una postura rígida contra los intentos de ser desplazado).

- Flexibilidad cérea (mantenimiento de los miembros y del cuerpo en posturas impuestas desde el exterior).

- obediencia automática (se cumplen de un modo automático las instrucciones que se le dan) y perseveración del lenguaje.

criTerios PArA LA idenTiFicAciÓn deL TiPo cATATÓnico.

Un tipo de esquizofrenia en el que el cuadro clínico está dominado por al menos dos de las siguientes manifestaciones:

1) Inmovilidad motora manifestada por catalepsia (incluida la flexibilidad cérea) o estupor.

2) Actividad motora excesiva (que aparentemente carece de propósito y no está influida por estímulos externos).

3) negativismo extremo (resistencia aparentemente inmotivada a todas las órdenes o mantenimiento de una postura rígida en contra de los intentos de ser movido) o mutismo.

4) Peculiaridades del movimiento voluntario manifestadas por la adopción de posturas extrañas (adopción voluntaria de posturas raras o inapropiadas), movimientos estereotipados, manierismos marcados o muecas llamativas.

5) ecolalia o ecopraxia.

codificación del curso de la esquizofrenia en el quinto dígito. .x2 episódico con manifestaciones residuales interepisódicas. .x3 episódico con manifestaciones residuales no interepisódicas. .x0 continuo.

.x4 episodio único en remisión parcial.

.x5 episodio único en remisión total.

.x8 otro patrón o no especificado.

.x9 Menos de un año desde el inicio de las primeras manifestaciones de la fase activa.

Fuente de la tabla. Manual de criterios diagnósticos DSM IV-TR. Ed. Masson, 2002. pág. 295


3.4. TiPo indiFerenciAdo.Se trata de un conjunto de trastornos que satisfacen las pautas generales para la

identificación de esquizofrenia, pero que no se ajustan a ninguno de los tipos anteriormente descritos, o presentan rasgos de más de uno de ellos, sin que haya un claro predominio de uno en particular.

Algunos tratados hablan también de un subtipo más, la esquizofrenia ReSIDUAl. Se engloba aquí el estado crónico del curso de la enfermedad esquizofrénica, en la que se ha producido una clara evolución progresiva desde los estadios iniciales hasta los estadios finales, caracterizados por la presencia de manifestaciones negativas y de un deterioro persistente, aunque no necesariamente irreversibles.

la esquizofrenia también puede clasificarse basándose en la presencia e intensidad de manifestaciones negativas, tales como aplanamiento afectivo, falta de motivación, etc.

los pacientes pertenecientes al SUBTIPO DE DÉFICIT tienen manifestaciones negativas prominentes no atribuibles a otros factores, como depresión, ansiedad, entorno hipoestimulante y efectos secundarios de los fármacos. este tipo de pacientes suele estar más deteriorados, son más resistentes al abordaje terapéutico.

los del SUBTIPO NO DEFICITARIO, pueden presentar delirio, alucinaciones y trastorno del pensamiento, pero están relativamente libres de manifestaciones negativas.

en una misma persona puede haber cambios de un tipo a otro con el paso del tiempo, generalmente de la forma paranoide a la desorganizada o indiferenciada, o del tipo no deficitario, al que muestra déficit.

criTerios PArA LA idenTiFicAciÓn deL TiPo indiFerenciAdo.

Un tipo de esquizofrenia en que están presentes los síntomas del criterio A, pero que no cumple los criterios para el tipo paranoide, desorganizado o catatónico.

codificación del curso de la esquizofrenia en el quinto dígito: .x2 episódico con manifestaciones residuales interepisódicas. .x3 episódico con manifestaciones residuales no interepisódicas. .x0 continuo. .x4 episodio único en remisión parcial. .x5 episodio único en remisión parcial. .x8 otro patrón o no específicado. .x9 Menos de un año desde el inicio de las primeras manifestaciones de fase activa.

Fuente del cuadro. Manual de criterios diagnósticos DSM IV-TR. Ed. Masson, 2002.


4. eVoLuciÓn

el trastorno esquizofrénico suele aparecer en la adolescencia o al inicio de la edad adulta, pudiendo irrumpir de diferentes formas en la vida del sujeto. en función de la presentación, se habla de un inicio agudo o insidioso.

la mayoría de los sujetos muestran algún tipo de fase prodrómica manifestada por el lento y gradual desarrollo de diversas manifestaciones, por ejemplo, aislamiento social, pérdida de interés en los estudios o en el trabajo, deterioro de la higiene y el aseo, comportamiento extraño, etc. Visto así desde el exterior, puede resultar difícil interpretar este comportamiento, y se puede llegar a pensar que el sujeto «está pasando una etapa difícil».

el inicio de forma aguda, al que se llama «brote», corresponde a aquel en que el trastorno se inicia de manera aparatosa, irrumpiendo en la vida del sujeto. o puede comenzar de una forma insidiosa en que se da un desarrollo lento y progresivo, con manifestaciones no demasiado evidentes, que no hacen pensar en la aparición de un trastorno.

la HisToriA nATurAL de la esquizofrenia se puede describir en una secuencia de varias fases:

- en la fase previa a la enfermedad pueden detectarse los factores de riesgo y la suceptibilidad a padecerla.

- en la fase de pródromos, antes de la manifestación franca de esquizofrenia, aparecen manifestaciones subclínicas, tales como retraimiento, irritabilidad, suspicacia y desorganización, indicativos de la proximidad de la descompensación.

- en su fase temprana, se llega a la identificación de esquizofrenia por la aparición de manifestaciones positivas, manifestaciones de déficit y un deterioro funcional general

- en la fase intermedia, los períodos manifestaciones pueden cursar en forma de episodios (con claras exacerbaciones y remisiones) o de manera continua (sin remisiones detectables), a la vez que empeoran los déficit funcionales

- en la última fase puede estar ya establecido el patrón de la enfermedad, con un grado estabilizado de discapacitación, o bien pueden manifestarse mejoras tardías.

De los pacientes que tienen un episodio de esquizofrenia, del 60 al 70% acaban por hacer recidivas. la evolución puede ser continua o intermitente. Durante los primeros 5 años de enfermedad, puede haber un deterioro progresivo de las actividades sociales y laborales del individuo, además de un paulatino abandono de los cuidados de sí mimo, las manifestaciones negativas pueden aumentar en intensidad y haber un declive de la capacidad cognoscitiva,


sobre todo en pacientes con esquizofrenia de tipo deficitario. en consecuencia, el grado de discapacitación, tiende a alcanzar una meseta. Hay pruebas de que la enfermedad se agrava hacia el final de la vida, especialmente en las mujeres. en pacientes con graves manifestaciones negativas e importante deterioro cognoscitivo, pueden darse alteraciones de los movimientos espontáneos, aunque no consuman fármacos antipsicóticos.

la esquizofrenia se vincula a un 10% de riesgo de suicidio; de hecho, éste representa la principal causa de muerte de las personas con esquizofrenia y, en cualquier caso, la enfermedad reduce la expectativa de vida en 10 años por término medio.

los pacientes con esquizofrenia de tipo paranoide, de comienzo tardío y buen funcionamiento previo a la enfermedad, al mismo tiempo que tienen el mejor pronóstico de recuperación, también presentan el mayor riesgo de suicidio. como estos pacientes conservan la capacidad de experimentar pena y angustia, pueden ser más proclives a actuar a la desesperada, apoyándose en el reconocimiento realista de las consecuencias de su enfermedad.

la esquizofrenia supone un factor de riesgo relativamente modesto de comportamiento violento, en un grado mucho menor que en el atribuible al consumo abusivo de sustancias. las amenazas y los leves estallidos de agresividad, son mucho más frecuentes que una conducta realmente peligrosa, que sí puede darse cuando el paciente obedece las instrucciones de sus alucinaciones auditivas o se defiende del ataque de un perseguidor imaginario. en muy raras ocasiones, una persona gravemente deprimida aislada y paranoide, puede atacar o incluso asesinar a alguien a quien percibe como el origen de sus conflictos. los pacientes con esquizofrenia pueden irrumpir de forma amenazante y violenta en un servicio de urgencias, con la finalidad de conseguir comida, refugio o asistencia médica o psiquiátrica. en la evaluación y la terapia de estos pacientes, debe medirse cuidadosamente el riesgo de peligrosidad y suicidio.

Habitualmente, el curso es crónico, aunque los sujetos suelen responder bastante bien a la medicación antipsicótica a dosis más bajas. entre las personas que tienen una edad superior al inicio (por ejemplo más de 60 años), los déficits sensoriales parecen darse con mayor frecuencia que en la población adulta en general.

Hay diferencias debidas al sexo en la presentación y el curso de la enfermedad. las mujeres son más propensas a presentar un inicio tardío, manifestaciones afectivas más acusados y un mejor pronóstico.

5. PronÓsTico

Durante un período de un año, el pronóstico está íntimamente ligado al cumplimiento de la terapia con psicofármacos; para períodos de tiempo más largos, el pronóstico es variable.


en conjunto, 1/3 de los pacientes mejoran de forma notable y duradera; otro tercio mejora algo, con recaídas intermitentes y deterioro residual; y por último, 1/3 sufre una grave incapacitación permanente.

Son factores de buen pronóstico los siguientes:

- existencia de una capacidad funcional aceptable antes de la enfermedad.

- comienzo tardío y/o repentino.

- Antecedentes familiares de trastornos del estado de ánimo en lugar de esquizofrenia.

- Alteración cognitiva mínima.

- Tipo de esquizofrenia paranoide o no deficitaria.

Por el contrario, apuntan a un mal pronóstico:

- la edad de comienzo temprana.

- la pobreza funcional previa a la enfermedad.

- Historia familiar de esquizofrenia.

- Identificación de la enfermedad de tipo desorganizado o deficitario con muchas manifestaciones negativas.

los hombres tienen peor pronóstico que las mujeres, ya que éstas responden mejor a fármacos antipsicóticos.

la esquizofrenia puede presentarse junto con otros trastornos mentales; cuando se asocia a intensas manifestaciones obsesivo-compulsivas, tiene un pronóstico especialmente desfavorable; si se presenta junto a manifestaciones de trastorno de personalidad bordeline, el pronóstico es mejor.

el consumo abusivo de sustancias es un problema significativo en el 50% de los pacientes esquizofrénicos. el consumo simultáneo de drogas, es un factor de mal pronóstico y puede llevar al incumplimiento del tratamiento, la reiteración de las recaídas, los reingresos hospitalarios frecuentes, el deterioro funcional y la pérdida de apoyo social, hasta llegar a ser un vagabundo.

6. ePideMioLoGÍA, PreVALenciA Y FAcTores de riesGo

6.1. sexo.Si bien se ha dicho siempre que los varones y las mujeres están afectadas

aproximadamente por un igual, las estimaciones de la proporción entre sexos, están mediatizadas por cuestiones metodológicas y de definición. los estudios realizados en hospitales, sugieren una mayor tasa de esquizofrenia en varones, mientras que los estudios


realizados en la población en general han sugerido mayoritariamente una prevalencia igual para ambos sexos.

las definiciones más amplias de esquizofrenia, que llegan a limitar con los trastornos del estado de ánimo, conducirían a una prevalencia más alta para las mujeres que para los varones.

6.2. HerenciA GenéTicA.en cuanto al patrón familiar, los familiares biológicos de primer grado de los

sujetos con esquizofrenia, presentan un riesgo aproximadamente 10 veces superior al de la población general. las tasas de concordancia para la esquizofrenia son más altas en gemelos monocigóticos que en dicigóticos. Si uno de dos gemelos monocigóticos es esquizofrénico, el otro tiene, más del 50% de probabilidad de enfermar.

los estudios de adopción han demostrado que los familiares biológicos de los sujetos con esquizofrenia, tienen un riesgo sustancialmente elevado para desarrollar esquizofrenia, mientras que los familiares adoptivos no tienen aumentado el riesgo.

PRoBABIlIDAD De DeSARRollAR eSQUIzoFRenIA.

• Poblaciónengeneral:1%.• Hermano/aconesquizofrenia:8%.• Padreconesquizofrenia:12%.• Gemelomonocigóticoconesquizofrenia:50%.• Ambospadresconesquizofrenia:39%.• Gemeloidénticoconesquizofrenia:47%.

la esquizofrenia no se transmite directamente como el color del pelo o el color de los ojos, ya que se necesita que otros factores estén involucrados para que se transmita la enfermedad. ésto es evidente porque si la transmisión fuese 100% directa y completa, ambos gemelos idénticos tendrían esquizofrenia.

6.3. FAcTores AMbienTALes.A pesar de que numerosos datos sugieren la importancia de los factores genéticos en

el origen de la esquizofrenia, la existencia de una discordancia sustancial de la frecuencia en gemelos monocigóticos, también indica la importancia de los factores ambientales.

Algunos investigadores creen que algunos eventos en el medio ambiente, pueden precipitar episodios de esquizofrenia. Algunos estudios han demostrado que una infección con el virus de la influenza, una mala nutrición durante el embarazo o complicaciones


durante el parto, aumentan el riesgo de que el niño desarrolle esquizofrenia a lo largo de su vida.

Muchos estudios indican que la esquizofrenia está causada por una compleja combinación de factores genéticos y del medio ambiente. es decir, la esquizofrenia se manifiesta en personas que nacen predispuestas a esta enfermedad cuando se exponen a infecciones, traumas o estrés excepcional.

las estimaciones de la prevalencia en muchos estudios extensos, han variado desde el 0,2 al 2,0%. las tasas de prevalencia son similares en todo el mundo, pero se ha descrito la existencia de bolsas de alta prevalencia en algunas áreas específicas. Puesto que la esquizofrenia tiende a ser crónica, las tasas de incidencia son considerablemente inferiores a las tasas de prevalencia y se estiman en aproximadamente en 1/10.000 al año.

los estudios realizados en europa, han encontrado una tasa anual de 0,2 nuevos casos por 1.000 habitantes cada año, equivalente a 10 nuevos casos por año en una población de 50.000 personas.

7. AFronTAMienTo TerAPéuTico

el enfoque terapéutico de la esquizofrenia ha sido diverso en función de la comprensión de la enfermedad y de los criterios etiológicos que la sustentaban: desde el alejamiento del enfermo de su medio social y el internamiento en instituciones, donde quedaban relegados de por vida, hasta los distintos abordajes biológicos, como las curas de Sakel o la inoculación de malaria, actualmente en desuso.

Hoy en día, a pesar de la falta de unanimidad en cuanto a la causalidad de la esquizofrenia, y la forma de abordaje, se podría decir que hay un criterio unánime respecto a algunos procesos terapéuticos:

1. la importancia de no desconectar al paciente de su entorno, para evitar la desadaptación, excepto en situaciones críticas que requieran su internamiento.

2. la utilización de psicofármacos como terapia somática más eficaz.

el objetivo del afrontamiento terapéutico es reducir las manifestaciones durante un ataque agudo y prevenir las recaídas, ya que hoy en día no hay cura definitiva para la esquizofrenia.

7.1. enFoque FAMAcoLÓGico: AnTiPsicÓTicos/neuroLéPTicos.las medicinas antipsicóticas (a menudo llamadas neurolépticos), son muy efectivas

para controlar las manifestaciones de la esquizofrenia. los neurolépticos aparecieron en


los años 50, significando la posibilidad de evitar la involución grave, la desaparición de las manifestaciones más evidentes, y la posibilidad de un abordaje psicosocial de los trastornos esquizofrénicos. Mejoraron con su aparición la calidad de vida de millones de personas, al ayudarlos a vivir en comunidad, ya que antes de esta época, los afectados pasaban la mayor parte de sus vidas en hospitales abarrotados de gente. con la aparición de las medicinas antipsicóticas, muchas personas pueden participar de la vida en sociedad.

Debido a la complejidad de la esquizofrenia y a la calidad individual de la situación, no existe una medicación que produzca los mismos resultados en todas las personas, es decir, la medicación ideal para una persona puede no ser la mejor para otra.

A pesar de que los medicamentos antipsicóticos no curan la enfermedad, pueden reducir las alucinaciones y las ideas delirantes, ayudan a la persona a recuperar el control sobre la realidad; además, reduce el riesgo de las recaídas y cuando éstas ocurren las hacen menos severas.

el entendimiento de la importancia de la medicación para el control de la esquizofrenia es muy importante para el paciente, la familia y la comunidad.

las manifestaciones de esquizofrenia suelen aparecer por término medio de 12 a 24 meses antes de que el paciente llegue a la consulta médica. el período de tiempo entre el comienzo de las manifestaciones psicóticas y el primer abordaje, es decir, la duración de la psicosis no tratada, tiene relación con la rapidez y calidad de la respuesta y la gravedad de las manifestaciones negativas. cuando la terapia se inicia precozmente, los pacientes tienden a responder mejor y más deprisa. Sin medicación antipsicótica profiláctica, del 70 al 80% de los pacientes que han tenido un episodio de esquizofrenia, vuelven a sufrir una recaída en los 12 meses siguientes. la medicación antipsicótica profiláctica continuada, puede reducir las recidivas a un índice del 30% aproximadamente.

los medicamentos antipsicóticos trabajan restableciendo el balance de las sustancias químicas del cerebro. en el presente existen dos clases de antipsicóticos: los tradicionales o convencionales, y los atípicos o de nueva generación.

los AnTiPsicÓTicos TrAdicionALes controlan eficazmente las manifestaciones positivas (alucinaciones, ideas delirantes, etc.) de la esquizofrenia. Se cree que parte de este efecto puede ser explicado por la acción de estos medicamentos sobre el neurotransmisor doPAMinA. este grupo de medicamentos parece bloquear los receptores de la dopamina tipo2, evitando que tomen la información transportada por la dopamina. la dopamina regula funciones normales del individuo como el movimiento, las emociones, la conducta y el apetito. Muchas de estas funciones están afectadas en las personas con esquizofrenia, haciendo pensar a muchos investigadores que las manifestaciones positivas son producidas por un exceso de dopamina en el cerebro o una hipersensibilidad de los receptores.

A pesar del beneficio que las personas obtienen al tomar estos medicamentos, muchas de ellas la abandonan debido a dos razones principales.


la primera de ellas es que estas medicinas tienen efectos secundarios molestos particularmente en dosis elevadas como sequedad de boca, visión borrosa, estreñimiento, mareos y somnolencia. estos efectos secundarios, usualmente denominados anticolinérgicos, no son serios, y desaparecen después de unas pocas semanas de terapia.

los efectos secundarios más severos tienen que ver con el control de los movimientos. Debido a que estas medicinas bloquean los receptores en la parte del cerebro que controla los movimientos musculares normales, es común encontrar efectos secundarios manifestados por movimientos anormales llamados efectos secundarios extrapiramidales.

Mas del 60% de personas que toman antipsicóticos tradicionales experimentan alguna forma de efectos secundarios extrapiramidales, usualmente manifestada por espasmos y contracciones musculares dolorosas en diferentes partes del cuerpo (distonías) o por una sensación de inquietud (acatisia). otras personas pueden desarrollar síntomas parecidos a los que tienen las personas con enfermedad de Parkinson.

Aproximadamente una tercera parte de las personas que toman antipsicóticos tradicionales desarrollan tics faciales, movimientos anormales de la lengua, labios y cara. estos movimientos anormales reciben el nombre de discinesia tardía. la incidencia de la discinesia tardía, es del 5% aproximadamente por cada año de exposición al medicamento en pacientes que consumen fármacos antipsicóticos tradicionales. en cerca del 2% de los casos, la discinesia desfigura de forma notable. el síndrome neuroléptico maligno, efecto secundario infrecuente pero potencialmente fatal, se caracteriza por la presencia de rigidez, fiebre, irritabilidad autonómica, etc.

y la segunda de las razones que conlleva al abandono de la terapéutica, es que estos medicamentos no mejoran los síntomas negativos de la esquizofrenia (tales como depresión, retraimiento emocional, etc.). esto se debe probablemente a que otras sustancias químicas cerebrales, diferentes de la dopamina, controlan las manifestaciones negativas.

Dentro de estos medicamentos tradicionales, se encuentran:

- clorpromazina.

- Flufenazina.

- Haloperidol.

- loxapina.

- Mesoridazina.

- Molindona.

- Pimozida.

- Tiotixeno.

- Trifluoperazina.


la forma de presentación varía según los diversos fármacos: tabletas, líquido y preparados para administración intramuscular de acción corta o prolongada. la elección de uno u otro medicamento se basa en los efectos secundarios, la vía de administración requerida y la respuesta previa del paciente a ese medicamento.

cerca del 30% de los pacientes con esquizofrenia no responden a los fármacos antipsicóticos tradicionales o convencionales, pero puede que sí lo hagan a otros AnTiPsicÓTicos ATÍPicos o de nueVA GenerAciÓn.

estos medicamentos tienen entre otras, las siguientes propiedades: alivian las manifestaciones positivas, mejoran los negativas en mayor grado que los convencionales, pueden mejorar los déficits cognitivos, son más eficaces para la esquizofrenia refractaria, es menos probable que casen efectos secundarios extrapiramidales y tienen menor riesgo de discinesia tardía.

los fármacos antipsicóticos atípicos pueden tener afinidad selectiva por áreas cerebrales responsables de las manifestaciones de esquizofrenia y menor afinidad por otras áreas asociadas a manifestaciones motoras y a la elevación de la prolactina. Actúan sobre otros sistemas de neurotransmisores, incluido el de la serotonina, o tienen afinidad selectiva por tipos específicos de receptores de dopamina.

la clozapina, el primer fármaco de este tipo comercializado en estados Unidos, es eficaz en el 50% de los pacientes resistentes a los medicamentos convencionales. la clozapina reduce las manifestaciones negativas, produce pocos efectos secundarios o ninguno y no provoca discinesia tardía, aunque puede tener otros efectos, como sedación, hipotensión, taquicardia, aumento de peso y aumento de la salivación. También puede producir convulsiones en función de la dosis. Su efecto secundario más grave es la agranulocitosis, que puede darse en cerca del 1% de los pacientes. en consecuencia, hay que hacer frecuentes recuentos de glóbulos blancos en sangre. la clozapina suele reservarse para pacientes que han respondido mal a otros medicamentos.

los fármacos antipsicóticos atípicos más recientes son:

• Risperidona.

• Olanzapina.

• Quetiapina.

• Sertindole.

• Ziprasidona.

en la mayoría de los pacientes esquizofrénicos, estos fármacos son más eficaces y tienen menos efectos secundarios que los antipsicóticos convencionales. Proporcionan muchos de los beneficios de la clozapina sin el riesgo de agranulocitosis, y generalmente son preferibles a los antipsicóticos convencionales para tratar episodios agudos y para


prevenir las recidivas. los antipsicóticos más recientes tienen una eficacia similar entre ellos, pero se diferencian en los efectos secundarios, de forma que la elección de uno u otro se basa en la respuesta del paciente y la vulnerabilidad a los efectos secundarios específicos. Para evaluar la eficacia, suele hacer falta una prueba de 4 a 8 semanas. Para el abordaje terapéutico de mantenimiento se utiliza la menor dosis útil para prevenir las manifestaciones.

la esquizofrenia es una enfermedad que normalmente dura toda la vida, como la diabetes o la hipertensión arterial. la mayoría de las personas con esquizofrenia necesitarán atención médica especial y medicación de por vida. los antipsicóticos no curan la enfermedad, sólo controlan las manifestaciones.

cuando la persona con esquizofrenia deja de tomar la medicina es posible que ocurra una recaída. esto quiere decir que las manifestaciones características de un ataque agudo reaparecen. Muchas personas que dejan de tomar su medicación, tienen una recaída durante el primer año. es muy importante el seguimiento de estos tratamientos sin interrupción para prevenir nuevos ataques.

y puede haber personas afectadas que continúan teniendo ataques psicóticos aún tomando la medicación. estas manifestaciones son probablemente menos severos y a veces un simple aumento en la dosis de la medicación puede abortar la recaída.

Probablemente, una de las razones más importante que lleva a una persona esquizofrénica a abandonar la terapia farmacológica, es la presencia de los efectos secundarios producidos por los antipsicóticos. es muy difícil para las personas el tolerar efectos secundarios por períodos largos de tiempo y en especial cuando se sienten bien. Por ello es de gran importancia el hallar la medicación apropiada y la dosis necesarias para controlar los síntomas sin producir efectos secundarios.

la conveniencia en el número de veces que la persona tiene que tomar la medicación es importante. Algunas medicaciones tienen que tomarse varias veces al día y otras, sólo una vez; hay personas que prefieren recibir una inyección una vez al mes con las medicaciones de larga duración llamadas de depósito.

7.2. serVicios de reHAbiLiTAciÓn Y APoYo.los programas de rehabilitación profesional y de entrenamiento en habilidades

sociales ayudan a muchos pacientes a desarrollar su trabajo, hacer compras, cuidar de sí mismos, llevar una casa, reunirse con otras personas y trabajar en colaboración con los profesionales de la salud. Puede ser útil la promoción de empleo, consistente en proporcionar al paciente un puesto de trabajo en un entorno competitivo con un supervisor laboral, que contribuya a la adaptación al trabajo y sea un intermediario en la comunicación con los demás empleados, además de ayudar a resolver los problemas.


los servicios de apoyo capacitan a muchos pacientes con esquizofrenia para integrarse en la comunidad. Algunos pacientes pueden necesitar vivir en pisos tutelados, donde una persona cualificada se encarga de asegurar el cumplimiento de la terapia farmacológica. los programas están organizados en diversos niveles de supervisión y en encuadres de alojamiento diferentes, desde el apoyo las 24h del día hasta las visitas periódicas al domicilio. Así se promueve la autonomía de los pacientes a la vez que se les brinda la asistencia suficiente para reducir al mínimo las probabilidades de recaída y la necesidad de hospitalización.

la hospitalización o la asistencia en crisis en un hospital alternativo pueden ser necesarias durante las recaídas graves, mientras que el ingreso involuntario puede hacer falta cuando el paciente es peligroso para sí mismo o para los demás.

7.3. PsicoTerAPiA.el objetivo de la psicoterapia es establecer una relación de colaboración entre

paciente, familia y médico, que enseñe al paciente a comprender y manejar su enfermedad, administrarse los medicamentos prescritos y afrontar el estrés de forma más eficaz.

la calidad de la relación médico-paciente a menudo es un determinante mayor de los resultados del abordaje terapéutico. Una forma de abordaje corriente es la combinación de farmacoterapia y psicoterapia, pero existen pocas líneas maestras empíricas al respecto. la psicoterapia más eficaz probablemente sea la orientada a cubrir las necesidades básicas de tipo social del paciente, dar apoyo y educar respecto a la naturaleza de la enfermedad, así como promover actividades adaptativas, todo ello basado en la empatía y la comprensión dinámica de la esquizofrenia. Muchos pacientes necesitan apoyo psicológico empático para adaptarse a lo que a menudo es una enfermedad de por vida, que puede limitar sustancialmente la operatividad personal. es necesario hacer un diseño del abordaje de la enfermedad, enfocado a asegurar el acceso del paciente a las prestaciones necesarias, los equipos de tratamiento oportunos y un alojamiento seguro y asequible, condiciones éstas imprescindibles para abordar otros objetivos terapéuticos.


el trastorno esquizofrénico se considera un trastorno muy significativo de la personalidad. Presenta manifestaciones como:

- Ideas delirantes (de persecución, de culpa, de grandeza).- Alucinaciones (auditivas, olfatorias, visuales, cenestásicas...).- Pensamiento desorganizado (fuga de ideas, tangencialidad, incoherencia,

ilogicalidad, presión del habla...).- comportamiento desorganizado (aplanamiento afectivo, alogia, abulia...).

los tipos de esquizofrenias, con sus características definitorias cada uno son:- Tipo paranoide con presencia de delirios y alucinaciones.- Tipo desorganizado con comportamiento irresponsable e imprevisible.- Tipo catatónico con presencia de trastornos psicomotores graves.- Tipo indiferenciado que no se ajusta a ninguno de los anteriores.

la evolución natural de la enfermedad se desarrolla en varias etapas que son:- Fase previa.- Fase de pródromos.- Fase temprana.- Última fase.

la previsión evolutiva o pronóstico será buena o mala en función de factores como edad de comienzo, herencia genética, alteración cognitiva, etc. la herencia genética, sexo, factores ambientales influyen en las características. el enfoque terapéutico está orientado hacia el uso de:

- Antipsicóticos y neurolépticos.- Servicios de apoyo social.- Psicoterapia.

enfermería actuará ante el trastorno esquizofrénico:- Siendo estricto en la administración de la medicación pautada.- Tranquilizándole y orientándole.- Proporcionando apoyo emocional.- Instando y ayudando en la realización de su higiene.- Manteniendo un ambiente seguro, tranquilo sin estimulación ambiental excesiva.- Velando por la seguridad evitando objetos peligrosos cerca del enfermo.- evitando contradecirle.- evitando confrontaciones.- llevando a cabo una comunicación persuasiva, asertiva y disuasiva, según proceda.- conquistándole con aquello por lo que siente atracción.- colaborando con el facultativo y resto de profesionales.- Reforzando e incentivando las conductas positivas.- Identificando las manifestaciones de urgencia psiquiátrica y actuar con los

dispositivos a su alcance.

resuMen


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