lesiones digestivas y erc - aehr€¦ · • intoxicación por aluminio • neoplasia o tratamiento...

LESIONES DIGESTIVAS Y ERC

Patogenia

Uremia

secretina PPGI

colecistocinina

Helicobacter pylori Disfunción de la célula

parietal gástrica

Araki H, Nephrol Dial Transplant 1999;14:2669-75Muto S, Nephron 1988;50(1):10-3

Anemia Fluctuaciones en la irrigación sanguínea gástrica

gastrina

LESIONES DIGESTIVAS Y FÁRMACOS

Antiagregantes plaquetarios

Esteroides

Anticoagulantes

IBP

PREVALENCIA DE LESIONES DIGESTIVAS (HD Y TX)Alteraciones endoscópicas en el 40-90%

• Lesiones agudas de la mucosa gástrica• Hemorragia digestiva alta• Angiodisplasias• Diverticulosis• Poliposis colónica• Cáncer colorrectal

Gur G et al, Nephrol Dial Transplant 1999:14:2688-91Tamura H et al, Am J Kidney Dis 1997;29:86-90Al-Mueilo SH, Saudi Med 2004;25(8):1010-4Khedmat H et al, Transplant Proc 2007;39(4):1003-7

Sotoudehmanesh R et al, Endoscopy 2003;35(6):502-5Nardone G et al, Helicobacter 2005;10(1):53-8Zuckerman GR et al, Ann Intern Med 1985;102(5):588-92Scheff RT et al, Ann Intern Med 1980;92:202-4

UremiaAlteración inmunitari

a

Cáncer colorrectal

CASO CLÍNICO• Hombre de 67 años

• HTA de larga evolución

• Hipercolesterolemia

• Hiperuricemia asintomática

• ERC-3b de probable etiología multifactorial (vascular, tubulointersticial crónica)

• Síndrome de Leriche

↓ eritropoyetin

a

↓ eritropoyesis

anemia

Déficit de ácido fólico

Déficit de vit B12

Déficit de hierro

Factores de hiporrespuesta a la EPO

Sangrado digestivo

Hemólisis

TODOS LOS PACIENTES CON ANEMIA SECUNDARIA A ERC DEBEN SER EVALUADOS PARA UN POSIBLE TRATAMIENTO,

INDEPENDIENTEMENTE DE LA ENFERMEDAD DE BASE, COMORBILIDAD ASOCIADA O POSIBILIDAD DE TRATAMIENTO

SUSTITUTIVO RENAL

López Gómez JM. Guías SEN. Manejo de la anemia en la ERC. Nefrología 2008Locatelli F et al. Revised EBPG for the management of anaemia in patients with chronic renal failure. Nephrol Dial Transpl 2004NKF. DOQI Clinical Practice Guidelines for the treatment of anemia of chronic renal failure. Am J Kidney Dis 1997

López Gómez JM. Guías SEN. Manejo de la anemia en la ERC. Nefrología 2008

DISEÑO DEL ESTUDIO

Estudio observacional, analítico, transversal

Área Mancha-Centro

Aprobado por el CEIC

Objetivos• Determinar la prevalencia de las lesiones gastrointestinales

endoscópicas en pacientes con ERC y anemia • Analizar los factores de riesgo asociados

García Agudo R, et al. Estudio SOH (in press)

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

• Realización de estudio endoscópico en los últimos 5 años

• Factores de resistencia a la eritropoyetina:

• Infección activa• PTH > 500 pg/ml• Intoxicación por aluminio• Neoplasia o tratamiento con quimio o radio• Fármacos inmunosupresores• Hemólisis


CARACTERÍSTICAS BASALES

Antecedentes personales

Sexo (% hombres) 50

Edad (años) 70 ± 12,9 (29-92)

Tabaquismo (%) 23,4

Enolismo (%) 5,8

Obesidad (%) 51,2

Hipertensión arterial (%) 89,5

Diabetes mellitus (%) 44,8

Eventos isquémicos (%) 29,4



Enfermedad renal crónica

Creatinina (mg/dl) 1,92 ± 0,99

Urea (mg/dl) 82,4 ± 42,1

FGe-MDRD (ml/min) 40,8 ± 22,9

Etiología (%)No filiadaMultifactorialVascularDiabéticaGlomerularTubulointersticialPoliquistosis renalOtra

3,825,532,512,67,3

11,24,22,8



Estadios 4-5

Estadio 3

Estadios 1-2

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Estadios de ERC



Estudio de anemia

Hemoglobina (g/dl) 12,5 ± 1,8

Volumen corpuscular medio (fl) 88,4 ± 6,6

Ferritina (ng/ml) 125,4 ± 150,8

Transferrina (mg/dl) 257 ± 56

Índice de saturación de transferrina (%) 15,3 ± 5,9

Disminución de ácido fólico (%) 3,1

Disminución de vitamina B12 (%) 0,7

Proteinograma patológico (%) 1,7


PACIENTES

Hb < 11 g/dly/o

IST < 20%

SOH

optimizar tratamiento colonoscopiay/o

gastroscopia

enema opacoy/o

estudio gastroduodenal

negativo positivo

rechaza

capsuloendoscopiay/o

enteroscopia

sin lesiones y anemia persistente

9656

286

198 6rechaza82

188140


LESIONES AGUDAS DE LA MUCOSA GÁSTRICA (22,6%)

AAS

Uremia

0 5 10 15 20 25 30 35 40

34,2

28

14,8

4,5p = 0,05

p = 0,028


COLITIS ISQUÉMICA (3,1%)

Exteriorización de sangre0

1

2

3

4

5

4,3

2,4

p = 0,039


PÓLIPOS GÁSTRICOS (11,7%)

• De glándulas fúndicas e hiperplásicos (10,6%)

• Adenomatosos (1,1%)

Ferritina

0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5

4,3

2,4p = 0,019


PÓLIPOS COLÓNICOS

IBP

Hiporrespuesta AEE

0 10 20 30 40 50 60 70

30,1

41,2

60

16,7

p = 0,001

p = 0,036


CÁNCER COLORRECTAL (14,3%)

Clopidogrel

Edad

Hiporrespuesta AEE

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

40

0

33,3

12,7

10,4

4,8

18,5

p = 0,011

p < 0,001

p = 0,035

50-80

< 50

> 80


LESIONES GASTROINTESTINALES (%)

Esofagitis 8,4

Lesiones agudas de la mucosa gástricaGastritis agudaBulboduodenitisÚlcera gastroduodenal y colónica

22,606,417,7

Gastritis crónica 50,6

PóliposGástricos de glándulas fúndicas o hiperplásicosColónicos hiperplásicos

10,69,3

Angiodisplasias 14,4

Colitis isquémica 3,1

Enfermedad inflamatoria intestinal 4,8

Diverticulosis 21,5

Hemorroides 27,5

Lesiones preneoplásicasEsófago de BarrettPólipos gástricos adenomatososPólipos colónicos adenomatosos

43,93,21,139,6

Lesiones neoplásicasCáncer gástricoCáncer colorrectal

15,20,914,3

Ga

rcía Agud

o R, e

t al. Est udio S

OH

(in pre

ss)

RECHAZO DE PRUEBAS

Rechazo de pruebas (%)

Colonoscopia 28,8

Gastroscopia 24,2

Capsuloendoscopia 3,5

Enteroscopia 2,5

Enema opaco 20,7

Estudio gastroduodenal 8,6


CASO CLÍNICO• Hombre de 71 años

• Exfumador 3 paquetes/día y bebedor de 40 g etanol/día

• Sobrepeso

• HTA

• Diabetes tipo 2 con retinopatía diabética

• Hipercolesterolemia

• ERC 3b-4 secundaria a nefropatía diabética

EVOLUCIÓN ANALÍTICA

2008 2009 2010 2011 enero 2012marzo 2012 abril 201202468

101214161820222426

13,6 14,112,1

11,19,5 8,7

7,8

2,1 2,2 2,2 2,6 2,91,9 2,3

23

19,718,6

25,5

8,5

15,517,5

gastrocolono

SOHIST

Hb

Creatinina

SOH

CASO CLÍNICO

Adenocarcinoma difuso con células en anillo de sello con infiltración muscular y serosa, extensión a epiplon y bordes de la pieza

Metástasis de ganglios linfáticos

Infiltración de vesícula biliar, esófago

Gran úlcera de 5 cm fibrinada

Adenocarcinoma de células en anillo de sello

GASTROSCOPIA

BIOPSIA

GASTRECTOMÍA

CONCLUSIONES (I)• La prevalencia de lesiones gastrointestinales endoscópicas

en pacientes con ERC es considerablemente más alta que en la población general

• Las angiodisplasias son frecuentes, pero no constituyen la única patología gastrointestinal ni la más numerosa

• Las lesiones agudas de la mucosa gástrica se encuentran en un elevado porcentaje

• Las lesiones preneoplásicas y neoplásicas son altamente prevalentes

CONCLUSIONES (II)

• Existen factores asociados a una mayor prevalencia de lesiones gastrointestinales (fármacos, enolismo, anemia, grado de insuficiencia renal, uremia, edad)

• Angiodisplasias, pólipos y cáncer colorrectal se han asociado a distintos factores relacionados con la anemia y que pueden, por tanto, condicionar el tratamiento de la misma si no son diagnosticados y tratados

• La edad parece predeterminar una mayor prevalencia de la aparición de cáncer colorrectal y puede identificar grupos de riesgo

DISCUSIÓN

¿Hay que incluir el cáncer colorrectal en el cribado de lesiones neoplásicas de los pacientes con ERC?

Sí

¿Es necesario el test de sangre oculta en heces para seleccionar a los pacientes de cribado?

No colonoscopia o enema opaco

¿A qué pacientes debemos incluir?

Pacientes >50 años con IRC 3-5 y anemia (Hb <11 g/dl y/o IST <20%)

¿SE DEBE ESTUDIAR LA PRESENCIA DE LESIONES

GASTROINTESTINALES EN PACIENTES CON ERC Y ANEMIA?

SÍ

Unidad Hepatorrenal

lesiones digestivas y erc - aehr€¦ · • intoxicación por aluminio • neoplasia o tratamiento...

Documents