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Definición
ADN
8 genotipos (A, B, C, D, E, F, G, H)
VHB oculto
Transmisión sexual > sangre > vertical
Vacuna VHB
Clasificación antiHBe(+) antiHBe(-)
Clínica
Aguda Asintomático Sd gripal Astenia Ictericia (en adultos) Insuficiencia hepática grave con necesidad de trasplante
Crónica Asintomática Hipertransaminasemia
GN-VHB
Tipos
Membranoproliferativa
Membranosa
Extracapilar
Focal y segmentaria
Mesangial Ig A
Clínica
Proteinuria ± microhematuria ± IR
Remisión espontánea en niños, 30-50% adultos
Población renal
Transaminasas normales
Carga viral baja
Efecto antiviral sobre
la función renal
Evolución de la hepatopatía
Polifarmacia ComorbilidadRiesgo de
transmisión nosocomial
Candidatos a trasplante
renal
Inmunosupresión
respuesta vacuna VHB
Manejo de la infección aguda
Vacunación a familiares
Anticoncepción de barrera
Aislamiento en hemodiálisis
Criterios de ingreso: datos de insuficiencia hepática (encefalopatía, coagulopatía, síndrome emético)
Revisión a los 2-6 meses hasta seroconversión a antiHBs
Tratamiento excepcional salvo inmunodeprimidos (controversia en tratamiento inmunosupresor)
Vacunas
Engerix®
HBVaxPro®
Fendrix® Adyuvada por AS04C que contiene MPL (3-O-desacil-4’-monofosforil lípido A)
Vía intradérmica
Inmunoestimulantes: factores estimulantes de colonias granulocitarias, levamisol, zinc, selenio, IL, etc.
Adyuvantes: AS02, phosphorothioate oligodeoxyribunucleotide, hemokinina-1, polisacárido de inulina delta, nano-complejo Hep c, diguanilato cíclico
Factores de mala respuesta a la vacunación
Edad avanzada
Sexo masculino
Diabetes
Artritis reumatoide
Alteraciones inmunitarias
Función renal
Déficit de vitamina D
Tipo de dializador
Calidad del líquido de diálisis
Girndt M, Kidney Int 2001Fraser GM, J Hepatol 1994
Jadoul M, Clin Nephrol 2002Fabrizi F, Aliment Pharmacol Ther
2004Stevens CE, N Engl J Med 1984
Lin SY, BMC Nephrol 2012Zitt E, Vaccine 2012
Duranti E, Minerva Med 2011Schiffl H, Nephron 2009
Inmunización frente al VHB
Kong N, 2005 Kong N, 2006
Pacientes N = 165ERC 3-5D
N = 120Seguimiento
Pauta de vacunación
Fendrix 20 mcg (0,1,2,6)
=
Pauta de control Engerix 40 mcg (0,1,2,6)
=
Respuesta (%)Mes 3Mes 7Mes 12Mes 24Mes 30Mes 36Mes 42
74,4 90,973,261,358,372,9
52,4 84,4 54,3 47,4 37,7 52
78 52
Eventos adversos 41 19 - -Kong N et al, Kidney Int 2005Kong N et al, ISVHLD 2006
Prevalencia VHB en diálisis
Burdick et al, Kidney Int 2003;63:2222-9
Estudio PIBHE
Estudio PIBHE
35,6%
90%
66,6% 100%
100%
63%59,6%
40%
100%
73,1%
46,1%
52%
42,8%
100%
84,6%
25%
33,3%
36,5%
100%
ESTUDIO PIBHE:centros con VHB(+)
35,8
64,2
Centros VHB
ESTUDIO PIBH
E:pacientes VHB(
+)
VHB (+)
Edad (años) 50 ± 14,6 (26-66)
Coinfección VHC/VIH (%) 7,2
AntiHBe (+) (%)No determinado
19,23,8
Carga viral < 2.000 UI/ml (%)
80
GOT (UI/ml) 19,1 ± 10,1
GPT (UI/ml) 15,9 ± 9,6
Biopsia hepática (%) 7,1
Tratamiento antiviral (%) 30
Suspensión del tto antiviral 12,5
Candidato a trasplante renal (%)
No evaluado
34,56,9
Seguimiento en Aparato Digestivo
64,3 García Agudo R et al. Estudio PIBHE, 2015 (in press)
ESTUDIO PIBHE:tratamiento VHB
IFN
Lamivudina
Entecavir
Tenofovir
Adefovir
Otro
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
Tratamiento VHB (%)
García Agudo R et al. Estudio PIBHE, 2015 (in press)
ESTUDIO PIBHE:pacientes VHB (-)
VHB (-)
Edad (años) 66,7 ± 14,9 (19-100)
No vacunación (%) 23
AntiHBc (+) (%)No vacunados
17,333,8
Inmunización (%) 61,9
AntiHBs (mUI/ml) 172,6 ± 303,9
García Agudo R et al. Estudio PIBHE, 2015 (in press)
ESTUDIO PIBHE:VHB (-)
Vacunas (%)
Engerix
HBVaxPro
Fendrix
No sabe
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
45,4
19,1
23,3
11,2
Ciclos (%)
1 2 3 Recuerdo0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
76,8
21,5
0,4
8
García Agudo R et al. Estudio PIBHE, 2015 (in press)
ESTUDIO PIBHE:inmunización según ciclos
1 ciclo 2 ciclos no sabe otra0
20
40
60
80
Inmunización (%)
García Agudo R et al. Estudio PIBHE, 2015 (in press)
ESTUDIO PIBHE:respuesta a la vacunación
No respuesta Pobre Óptima Excelente0
10
20
30
40
50
Respuesta (%)
García Agudo R et al. Estudio PIBHE, 2015 (in press)
ESTUDIO PIBHE:vacuna de revacunación
Engerix HBVaxPro Fendrix no sabe otra0
10
20
30
40
50
Revacunación (21,5%)
García Agudo R et al. Estudio PIBHE, 2015 (in press)
La mayor probabilidad de conseguir una respuesta inmunitaria se alcanzaba con cuatro dosis de 40 mcg de vacuna adyuvada (OR 4,9), a igualdad de edad y número de revacunaciones y recuerdos
La edad y el empleo y la dosis de la vacuna con adyuvante influían en la respuesta inmunitaria y el título de antiHBs alcanzado (p<0,05)
ESTUDIO PIBHE
García Agudo R et al. Estudio PIBHE, 2015 (in press)
ESTUDIO PIBH
E:pautas de vacunació
n
Vacuna Dosis Administración
Convencional
10 mcg
0,1,2,6
“ “ Otra
Convencional
20 mcg
0,1,6
“ “ 0,1,2,6
“ “ Otra
Convencional
40 mcg
0,1,6
“ “ 0,1,2,6
“ “ Otra
Adyuvada 20 mcg
0,1,6
“ “ 0,1,2,6
“ “ Otra
“ 40 mcg
0,1,6
“ “ 0,1,2,6
“ 80 mcg
Otra
García Agudo R et al. Estudio PIBHE, 2015 (in press)
¿Por qué es baja la prevalencia del
VHB en la ERC?
Medidas de precaución universales
Cribado de marcadores de infección
Aislamiento de los pacientes infectados
Uso de agentes estimulantes de la eritropoyesis
Educación de enfermería y pacientes
Vacunación frente al VHB
Tratamiento VHB en renales
Los pacientes con ERC deben ser evaluados y tratados según los criterios establecidos para población no renal
AgHBs (+) con hepatopatía activa: Hipertransaminasemia ADN-VHB > 2.000 UI Con o sin biopsia hepática
OBJETIVOS No renales: seroconversión del AgHBs y aclaramiento del ADN-VHB Renales: supresión de la replicación viral
Disminuir las complicaciones virales (cirrosis y hepatoca) Remisión de la proteinuria
Tratamiento VHB
IFN NUEVOS ANs
Mecanismo de acción
Linfocitos Tc y respuesta de las células
killer a las proteínas virales
Inhibe la replicación del VHB por inhibición de la
transcriptasa inversa
Potencia Moderada Alta
AdministraciónSubcutánea
Hasta 48 semOral
Indefinida
Efectos secundarios
Moderados-graves Limitados
Seguridad a largo plazo
Conocida Desconocida
Resistencia viral Ninguna Considerable
AASLD practice guidelines, Hepatol 2009
Se dializan un 50% ( Pmol, unión a proteínas)
Alto volumen de distribución Diálisis intermitente
Factores de elección del antiviral
Edad
Carga viral basal
Tipo de enfermedad renal
Riesgo de resistencia viral
Tratamiento inmunosupresor concomitante
Perfil de seguridad del fármaco
Tratamiento GN-VHB
GNRP Nuevos análogos (2 semanas antes
y durante y después) Esteroides Ciclofosfamida o rituximab Plasmaféresis
< 50 años sin cirrosis ni enfermedad autoinmune ni psiquiátrica IFNpeg Control TA IECA/ARA-II
No IR y proteinuria subnefrótica Nuevos análogos Control TA IECA/ARA-II
Poliarteritis nodosa Nuevos análogos Esteroides ± Plasmaféresis
Pipili CL. Kidney Int 2013;84:880-5
Zheng XY, World J Gastroenterol 2012
Vacunación y trasplante
El trasplante renal no aumenta la respuesta a la vacunación
Fendrix® 40 mcg x 4 dosis 36% respuesta
Es mayor en hemodiálisis que en trasplantados con un FGe < 30 ml/min (68% vs 41%) o trasplantados con buena función renal y solo una dosis de recuerdo (86%)
Lefebure AF, Vaccine 1993Bel’eed K, Postgrad Med J 2002
VHB y trasplante
Pretrasplante progresión de la hepatopatía Previene las descompensaciones de la hepatopatía riesgo de hepatocarcinoma
Trasplante Independientemente de la carga viral y la histología hepática supervivencia del sujeto y del injerto riesgo de hepatocarcinoma Entecavir, tenofovir, lamivudina Durante el tratamiento concomitante con inmunosupresores o al menos
durante 24 meses
Conclusiones
1. Se debe vacunar frente al VHB antes de diálisis y trasplante (ERC 1-3)
2. La vacuna adyuvada parece más eficaz, proporciona una respuesta más rápida, mantiene la inmunización más tiempo, pero tiene mayores efectos secundarios y su coste/eficacia hace a la vacuna convencional más rentable
3. Hay que plantear la situación del VHB en diálisis y realizar un estudio hepático completo antes de la valoración pretrasplante renal
4. Las opciones terapéuticas para el VHB(+) en la ERC son complejas y deben abordarse de manera global y multidisciplinar
5. Los AN representan la 1ª línea de tratamiento antiviral en pacientes con cualquier grado de insuficiencia renal
Unidad Hepatorrenal