Derrame pleuropericárdico

¿Idiopático?Derrame pleuropericárdico

¿Idiopático?

• Ponente: Roberto Trelles Martínez.• Ponente: Roberto Trelles Martínez.• Residente de primer año.• Hospital Clínico San Carlos

Trelles Martínez, Roberto; Paz Arias, Pilar; Calvo Porqueras, Beatriz; Tornero Romero, Fernando; Grimón Yanez, Alejandro; Farid-Zahran Osuna Mariam; Araujo Espinosa, Gastón; de Carranza María; Ramón Berenguer M.Carmen, Tobares Carrasco, Norma; Nieto Sánchez, Ángel; Méndez Bailón, Manuel. Manuel Calvo , Elpidio

Varón de 79 años que acudió aVarón de 79 años que acudió aurgencias por dolor centrotorácicoque se inicia a medianoche allevantarse al servicio.

Empeoramiento de su disneahabitual de 1 mes de evolución yaumento del diámetro de miembrosinferiores.

“CANSANCIO”

Motivo de consulta

ANTECEDENTES:

-FRCV: HTA, DM 2, hipercolesterolemia, ex – fumador.-ERC-EPOC. -Adenopatías mediastínicas.-Ictus lacunar.-Anemia de trastornos crónicos. -Hemorragia digestiva baja. -Temblor esencial

HISTORIA CARDIOVASCULAR: -Cardiopatía isquémica con ACTP+stent. -FA antiagregada. -ICC con FEVI conservada. -Aneurisma aórtico abd de 40 mm

Anamnesis

SITUACIÓN BASAL:

IABVD. Camina sin ayuda. NYHA II-III/IV. No edemas habituales. Oxigenoterapia domiciliaria > 16 horas de inicio, que comenzó el día previo al ingreso.

TRATAMIENTO HABITUAL:

Adiro; Amlodipino ; Atarax ;Alopurinol; Rasagilina; Doxazosina; Losartán; Digoxina ; Duodart ; Furosemida ; Primidona; Pantoprazol; Paracetamol; Spiriva ; Symbicort; Ursobilane; Uniket; Zolpidem.

Anamnesis

Tª 36,7ºC TA 144/78mmHg FC 78 lpm SatO2 98% con GN 2 lpm.

Consciente y orientado en las tres esferas, alerta. Taquipneico (30 rpm). Mal estado general.

CyC: Presión Venosa Yugular aumentada, con ingurgitación yugular hasta base de la rama mandibular.AC: arrítmico a 78 lpm. AP: murmullo vesicular abolido en base derecha, roncus inspiratorios y espiratorios dispersos de predominio derecho. ABDOMEN: ruidos hidro-aéreos normales. Blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda. No signos de irritación peritoneal. Hepatomegalia de 5 cm bajo el reborde costal. EE: pulsos conservados. Edemas +/++++. No signos de TVP.

EXPLORACIÓN FÍSICA:

ANALÍTICA:

Analítica general en Urgencias: Hb 10,3; Htco 32,2 %;plaquetas 564.000; leucocitos 8.900 (N 75,7 %; L 14,8 %); PCR 11,60; INR 1,2; D-dímero 1.311; glucosa 107; urea 84; creatinina 1,84; FG 34,8 ml/min ; Na 139; K 4,6; osmolaridad 303; LDH 445; NT pro-BNP 3.816

Marcadores de daño miocárdico: CK 1,2 CK-MB 0,3 ng/mL ; troponina I <0,01

PRUEBAS EN URGENCIAS

PRUEBAS EN URGENCIAS

PRUEBAS EN URGENCIA

PRUEBAS EN URGENCIA

•Ingresa en Cardiología por derrame pleuropericárdico severo con datos de compromiso hemodinámico, con FEVI y PSAP normales.

•PRUEBAS REALIZADAS:

-Citologías negativas para malignidad.-Frotis del líquido pleural linfocítico. -Cateterismo derecho con resultado normal.

Púrpura palpable MMII � trasladado a Medicina Interna para continuar estudio de derrame pleuropericárdico refractario.

TRATAMIENTO SINTOMÁTICO-Seguril 1 dosis bajas.-Albumina iv.-CE 0,5 mg/kg.-Paracetamol.

DE DÓNDE PARTIMOS

Derrame pleural bilateral (MAYOR DERECHO) con leve dolor torácico.

Derrame pericárdico refractario a pericardiocenteis.

Púrpura palpable en MMII

Infeciosa

ETIOLOGÍAS

Autoinmune

Neoplásica

Metabólica

Traumática e Iatrogénica

Medicamentosa

OTRAS (amiloidosis, disección aortica, ICC)

2015 ESC Guidelines for the diagnosis and managemen t of pericardial diseases

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE PERICARDITIS.

PRUEBAS EN MEDICINA INTERNA

Leve captación inespecífica de FDG en pulmón derecho y en adenopatías

mediastínicas. Leve aumento del derrame pleural bilateral y del derrame pericárdico.

-Biopsia de adenopatía mediastínica,.

-BAS Pseudomona aeruginosa.

Fibrobroncoscopia

ANALITICA

-HEM: Hb 8,9; VCM 106,2; Hto 28,2%; LEUCOS 6800 (59,9% N; 23% L; 15% M);Plaquetas 373.000-BQ: PCR 4,09; Glu 96; Urea 229; EFG 37; Na 142; K 4,6; Cl 104.-P.ABD: ALT 17; AST 28; GGT 421; FA 191; Amilasa 305; Lipasa 106

SEROLOGIAS:

ESTUDIO INMUNOLÓGICO

VHC positivo. Resto negativo.

Anti-NUCLEARES (IFI) POSITIVO BAJO MEMBRANA NUCLEAR. Anti-B2 Glicoproteina IgM 15,2 (positivo bajo). Anti Cardiolipina IgM 18 (Positivo bajo).

ESTUDIO DEL COMPLEMENTO C3c (Turbidimetría) 188.15 mg/dlC4 (Nefelometría) 35.64 mg/dl

POSITIVO con Crioprecipitado positivo para Monoclonalidad IgG (Inmunoglobulinas KAPPA).

CRIOGLOBULINAS

¿¿¿¿LUPUS???

SLICC criteria for the classification of systemic lupus erythematosus (4/17)

-Acute cutaneous lupus-Chronic cutaneous lupus-Nonscarring alopecia-Oral or nasal ulcers-Joint disease-Serositis-Renal-Neurologic-Hemolytic anemia-Leukopenia or lymphopenia-Thrombocytopenia-ANA-Anti-dsDNA-Anti-Sm-Antiphospholipid-Low complement-Direct Coombs' test

¿¿¿¿¿NEFROPATIA POR CRIOGLUBLINEMIA?????

TIPO I(Monoclonalidad Ig)

Tipo II(Monoclonalidad Ig + Policlonalidad Ig)

Tipo III (PoliclonalidadIg)

Enfermedades linfoproliferativas de células B Infecciones crónicas (VCH)

Linfoproliferativos tipo BEnfermedades autoinmunes

FROTIS DE SP

MARCADORES LINFOCITARIOS: CD 19 (Linf B) 3,17%; CD 56 (celulas NK): 23,67%; CD3/CD4: 20,89%; CD3/CD8: 51,06%; Linf CD4: 145; Linf CD8: 354;Cociente CD4/CD8: 0,41; CD3 (LinfT): 73,31

LESIONES GLOMERULARES AGUDAS: -Frecuentes: Glomerulonefrits infecciosa.Purpura de Schonlein-Henoch. Nefropatía IgA

-Menos frecuentes:

Glomerulonefritis membranoproliferativa. LESGlomerulonefrtis en un contexto de sepsis. Gomerulomatosis de Wegener. Polarterisis nodosa.

OTROS PROCESOS

SÍndrome Urémico hemolítico.

Nefritis intesticialinmunológica.

ORINA DE 24H� PROTEINURIA en rango no NEFROTICOHTA, Hematuria, proteinuria no rango nefrotico,ERC

HTA + Hematuria + proteinuria rango no nefrótico + ERC = Sd.NEFRITICO

Criterios de la biopsia renal:

1-Sd. Nefrótico idiopático. 2-Insuficiencia renal aguda de origen no filiado.3-Insuficiencia renal crónica. 4-Hematuria macroscópica recidivante. 5-Sd. Nefrítico. 6-Alteraciones urinarias asintomáticas (microhematuria, hematuria o ambas)

BIOPSIA RENAL

BIOPSIA RENAL

Compatible con vasculitis-Nefrtis IgA (purpura de schonlein-Henoch) tipo II clasificación histológica ISKD

DIAGNÓSTICO

DERRAME PLEUROPERICARDICO REFRACTARIO POR SD.URÉMICO

SECUNDARIO A INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA POR NEFRITIS IgA (PÚRPURA DE

SCHONLEIN HENOCH)

TRATAMIENTO Sd.NEFRÍTICO

Muchas gracias.

“El tiempo es el mejor autor: siempreencuentra un final perfecto”.

Charles Chaplin.