Le programme national de lutte contre la tuberculose

Journée nationale d’information sur la lutte antituberculeuseParis, le 29 mai 2007

Ministère de la Santé, de la Jeunesse et des Sports

Dr Marie-Claire Paty, DGS

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La tuberculose dans le monde

Estimated TB incidence rates, 2004

The boundaries and names shown and the designations used on this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World HealthOrganization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries.Dotted lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement. WHO 2005. All r ights reserved

0 - 2425 - 4950 - 99100 - 299

Noestimate

300 ormore

Estimated new TBcases (all forms) per100 000 population

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La tuberculose en France

• Diminution progressive d’incidenceEn 2005 : 5195 cas déclarés, Incidence à 8,9/100.000

0

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2001

2002

2003

2004

2005

Années

Nou

veau

x ca

s po

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00

Maladie

Décès30,5

8,9

3,7

1,6

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Pourquoi un programme?

• De fortes disparités • Une maladie à ne pas négliger• Un des objectifs de la loi de santé publique

• Réflexion sur le caractère obligatoire et généralisé du BCG

• La recentralisation de la lutte contre la tuberculose

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Les objectifs du programme

• Consolider la diminution de l’incidence de la tuberculose

• Réduire les disparités

Objectif 38 de la loi de santé publique.Stabiliser l’incidence globale de la tuberculose en renforçant la stratégie de lutte sur les groupes et zones à risque (10,8 pour 100 000 en 2001) d’ici à2008

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Quel programme?

• Elaboré par un comité national et 3 groupes de travail– tuberculose maladie– infection tuberculeuse latente– information, communication, prévention

• Cadre national à décliner dans les régions en fonction des caractéristiques locales

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Un programme en six axes

1. Assurer un diagnostic précoce et un traitement adapté pour tous les cas de TM

2. Améliorer le dépistage de la TM et les enquêtes autour d'un cas

3. Optimiser l'approche vaccinale

4. Maintenir la résistance à un faible niveau

5. Améliorer la surveillance épidémiologique et les connaissances sur les déterminants de la TB

6. Améliorer le pilotage de la lutte antituberculeuse

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Structure du programme

• Objectifs pour chaque axe

• Mesures - actions pour chaque objectif :– cible de l’action

– modalités de l’action

– opérateurs et partenaires

– indicateurs possibles

Assurer un diagnostic précoce et un traitement

adapté pour tous les cas de tuberculose maladie

Axe 1.

10

1.A. Sensibiliser et informer sur la tuberculose

• Les personnes exposées : développer les outils nécessaires à ces actions

• Les professionnels de santé sur le diagnostic et la prise en charge de la tuberculose

• Les professionnels susceptibles d'être confrontés à un cas de tuberculose ou à une action de dépistage

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Incidence : Taux de déclaration de tuberculose maladie selon l’âge et le lieu de naissanceFrance entière, 2005

3 1 1 2 4 4 4 4 5 4 5 7 5 4 7 1120

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34 32

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445

-49

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455

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465

-69

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475

-79

80 +

TOTAL

Groupe d'âges

Tau

x po

ur 1

00 0

00 nés en France

nés à l'étranger

Source: InVS, déclaration obligatoire de tuberculose

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Personnes en résidence collective13%– Centre d’hébergement collectif 6% – Établissement pour personne âgées 2,5%– Prison 1%– Autre type d’établissement 4%– Type de résidence non précisé 0,5%

Personnes sans domicile fixe 3,4%184 cas (~ 214/100 000)

Les cas déclarés de tuberculose maladie

en 2005, France Entière

Source: InVS, déclaration obligatoire de tuberculose

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1.B. Favoriser l'accès aux soins et développer la confiance dans le dispositif de soins

• CMU, CMUc, AME

• CLAT

• …

• Informer sur les droits et la couverture maladie

• Faire connaître le dispositif de prévention et de soins et les garanties qu'il apporte

• Adapter les services délivrés aux caractéristiques des populations auxquelles ils s'adressent

• 17.8 % des patients de MDM susceptibles de bénéficier d’une couverture maladie ont effectivement ouverts des droits

• 6,3% pour l’AME

(Source MDM)

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1.C. Garantir la qualité des soins

• Assurer la disponibilité de protocoles simples de prise en charge de la tuberculose

• Maintenir la qualité des laboratoires de bactériologie

• Renforcer la prévention de la transmission dans les milieux de soins

• Mettre en place une démarche d’évaluation des pratiques professionnelles

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1.D. Renforcer l'éducation thérapeutique et faciliter l'observance

• Dans 10 à 20% des cas, l’observance serait difficile

• Les facteurs de non observance concernent à la fois le milieu de soins et le patient et son environnement

• Mettre en place une démarche d'éducation thérapeutique

• Formaliser l'accompagnement des patients durant leur traitement (particulièrement ceux à risque de non observance) et assurer la continuité des soins

• Formes galéniques adaptées : associations antibiotiques à dose fixe et formes pédiatriques

Améliorer le dépistage de la tuberculose maladie et les enquêtes autour d'un cas

Axe 2.

17

2.A. Renforcer le dépistage de la TM notamment des formes contagieuses

• Réglementation : prisons, accueil étrangers, professionnels de santé

• Recommandations : migrants

• Besoin de clarification et de protocoles

• Formaliser et diffuser des recommandations nationales de dépistage de la tuberculose maladie

• Adapter les moyens aux politiques de dépistage de la tuberculose et aux besoins estimés dans chaque région

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2.B. Systématiser les enquêtes autour d’un cas

• 20 à 30% des sujets contact sont infectés

• 10% des infectés développeront une tuberculose maladie

• L’enquête est déclenchée par le signalement

• Les enquêtes n’étaient pas systématiques

• Former les acteurs de la lutte antituberculeuse àl’enquête autour d’un cas et informer les professionnels de santé

• Adapter les moyens aux besoins estimés dans chaque région

Optimiser l ’approche vaccinale

Axe 3.

20

3.Optimiser l'approche vaccinale

• Vacciner durant le premier mois de vie les nouveau-nés à risque

• Former à l'utilisation et la technique du BCG intradermique

• Suivre la couverture vaccinale des enfants àrisque

Maintenir la résistance à un faible niveau

Axe 4.

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Surveillance de la multirésistance (source CNR)

Année

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

N de cas multirésistant

40 29 26 39 48 51 48 79 77 68

N de cas à culture positive

7119 6441 5917 5766 5597 5569 5445 5609 5381 5381

% de multirésistance 0.6 0.5 0.4 0.7 0.9 0.9 0.9 1.4 1.4 1.3

Réseau de plus de 300 laboratoires de microbiologie assurant la

culture des mycobactéries

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4.A. Diagnostiquer rapidement les multirésistances

• Transmettre rapidement les cultures de bacilles tuberculeux au CNR en cas de suspicion de multirésistance

• Définir la place et les modalités pratiques d'application des tests moléculaire de détection de la résistance à la rifampicine

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4.B. Consolider l'aide à la décision et la disponibilité des traitements des tuberculoses multirésistantes

• Renforcer la fonction de conseil et d'information sur la tuberculose multirésistante (liée au CNR)

• Assurer la continuité d'approvisionnement en médicaments de 2ème ligne

Améliorer la surveillance épidémiologique et les connaissances sur les déterminants de la TB

Axe 5.

26

5.A. Améliorer l'exhaustivité et la documentation microbiologique des déclarations obligatoires

• Favoriser l’implication des différents intervenants

• développer la coordination et le suivi de la surveillance dans les établissements de santé

• Systématiser la collecte des informations manquantes

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5.B. Documenter les issues de traitements

• Associé à la déclaration obligatoire

• Mis en place en 2007

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5.C. Développer les connaissances complémentaires à la déclaration obligatoire

• Promouvoir le recueil d’information par le biais d’enquêtes ponctuelles

• Développer l’utilisation des données de mortalité dans la surveillance de la tuberculose

• Evaluer l’apport possible des méthodes de typage moléculaire à l’épidémiologie

• Développer la surveillance des infections àmycobactéries atypiques chez les enfants

• Evaluer la couverture de la vaccination BCG dans les groupes à risque

Améliorer le pilotage de la lutte antituberculeuse

Axe 6.

30

Incidence (taux pour 100 000) de tuberculose

par département, France entière, 2004

Source: InVS, déclaration obligatoire de tuberculose

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Cas déclarés de tuberculose maladie par Région, 2005 (Nombre de cas et taux)

20

9 8 8 8 7 7 7 7 7 7 6 6 6 6 6 6 6 5 5 5 5 5 4 4

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00

Nombre de cas

Taux pour 100 000

Source: InVS, déclaration obligatoire de tuberculose

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6.A. Organiser un pilotage régional de la lutte contre la tuberculose

• Zones de faible incidences et de forte incidence

• Nécessité de circulation et fluiditédes informations entre départements voisins

• Mutualisation et partage expérience, expertise et certains moyens

• Décliner les orientations nationales dans les régions

• Développer les outils de pilotage et de suivi du programme

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6.B. Coordonner les acteurs locaux et mettre en place des partenariats

• Définir un cahier des charges pour le pilotage concerté(réseau)

• Articuler la lutte contre la tuberculose avec les politiques sociales et de la ville

QUI QUOI Hôpitaux, établissements de santé publics et privés - Services cliniques - Services de bactériologie - Médecine du travail - Equipes opérationnelles

d’hygiène - CLIN - Département d’information

médicale - Pharmacie hospitalière

Diagnostic – Traitement – Suivi des patients Signalement immédiat au CLAT et à la DDASS Déclaration obligatoire à la DDASS Déclaration des issues de traitement ( en 2007) à la DDASS Accueille l’équipe du CLAT pour l’entretien initial avec le patient afin de dresser la liste des contacts Participent à l’enquête autour du cas en milieu de soins : patients et personnels contacts du cas

Médecins libéraux Diagnostic – Traitement – Suivi des patients Signalement immédiat au CLAT et à la DDASS Déclaration obligatoire à la DDASS Déclaration des issues de traitement (en 2007)

CLAT Partenaires des CLAT : Santé Scolaire, PMI, médecins du travail, équipes hospitalières, UCSA, médecins libéraux, DDASS etc. Associations, Réseaux santé précarité

L’ensemble des prestations réalisées par les CLAT et la délivrance des médicaments peuvent l’être à titre gratuit. Coordonne la lutte antituberculeuse au niveau départemental Consultations médicales par un médecin ayant une expérience dans le domaine de la lutte contre la tuberculose ; Suivi des patients et délivrance des médicaments antituberculeux, en particulier pour les personnes en rupture de couverture sociale. Dépistage - réalisation des enquêtes dans l’entourage des cas - réalisation d’actions ciblées de dépistage - élaboration des stratégies Actions de prévention primaire, notamment ciblées pour des groupes à risques - information, communication - vaccination par le vaccin antituberculeux BCG Concourt à la formation des professionnels ; Développement des partenariats et participation à un réseau départemental de lutte contre la tuberculose. Participation à l’évaluation et la surveillance épidémiologique

DDASS Responsables de la lutte anti tuberculeuse dans les départements Participent au réseau Centralisent les déclarations obligatoires Evaluent l’activité des CLAT (rapports d’activités) Dans les départements où le département (conseil général) a rendu la compétence à l’Etat : habilitent les structures opérateurs de la lutte antituberculeuse (les CLAT)

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Conclusion

• Il ne s’agit pas de réinventer la roue :�Grands principes de la lutte antituberculeuse�Déjà en pratique ici et là�Partager, développer, évaluer, innover

• S’attaquer aux disparités :�S’adapter aux caractéristiques locales�A décliner dans les régions et les départements, au plus

près des populations

• Contemporain de la mise en place des GRSP et de la recentralisation

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Merci

A travers les expériences présentées et ce qui émergera des discussions

C’est l’ensemble de la journée qui parle du programme national de lutte contre la tuberculose

et de ses challenges…