Le comorbilità nel paziente scompensatoPLINIO FABIANI

PORTOFERRAIO

LO SCOMPENSO CARDIACO FRA OSPEDALE E TERRITORIO

1° LUGLIO 2017

AUDITORIUM OSPEDALE VERSILIA

◦ The majority of over-65s have 2 or more conditions, and the majority of over-75s have 3 or more conditions

◦ More people have 2 or more conditions than only have 1

People living in more deprived areas in Scotland develop multimorbidity 10 years before those living in the most affluent areas

59 57 16 26 23 18 23 17 4 3

Guthrie et al.BMJ 2012;345:e6341 doi: 10.1136/bmj.e6341

COMORBILITA’ IMPATTO BIDIREZIONALE SULLA PROGRESSIONE DI MALATTIA CARATTERISTICHE DELLO SCOMPENSO CARDIACO

BPCO

ANEMIA

DIABETE

INSUFFICIENZA RENALE

OSAS

OBESITA’

Flogosi; Ipossia; modifiche parenchimali; ostruzione che conduce a congestione Disfunzione diastolica VS; effetti dei B2 stimolanti inalatori

Effetti negativi sul rimodellamento VS, cardiorenali, aumento dei mediatori neuro-ormonali e infiammatori

Cardiomiopatia; disfunzione mitocondriale; alterata omeostasi del Ca++; stress ossidativo; aterosclerosi; CHD

Ritenzione idro-salina; anemia; infiammazione; attivazione del SRAA e SNS

Ipossia; infiammazione sistemica; attivazione SNS; ipertensione (polmonare e sistemica); disfunzione del VD; peggioramento della congestione

Infiammazione; inattività e decondizionamento; ipertensione; sindrome metabolica e diabete;

Più prevalente nel HFpEFvs HFrEF

Maggiore mortalità in HFpEF

Più prevalente nel HFpEFvs HFrEF

Simile incremento di mortalità nei 2 gruppi

Più prevalente nel HFpEFvs HFrEF

Simile incremento di mortalità nei 2 gruppi

Simile prevalenza nei 2 gruppi

Simile incremento di mortalità nei 2 gruppi

Simile prevalenza nei 2 gruppi

Differenziale di rischioSconosciuto fra i 2 gruppi

Più prevalente nel HFpEFvs HFrEF

Paradosso dell’obesità; Potenziale curva a “U” per

mortalità

L’elevata pressione di riempimento diastolica e l’uso di beta bloccanti possono compromettere la funzione polmonare

Infiammazione; emodiluizione; disfunzione renale; accentuazione del dismetabolismo;

Incremento incidenza e/o peggioramento del diabete per attivazione de SRAA;

Sindrome cardio-renale da bassa portata; accelerata aterosclerosi; infiammazione; aumento della pressione venosa

Peggioramento dell’ostruzione faringea; instabilità del controllo ventilatorio;

Astenia e dispnea possono limitare l’attività fisica; varietà di disordini metabolici inclusi deficit nutrizionali

Co‐morbidities in patients with heart failure: an analysis of the European Heart Failure Pilot Survey

European Journal of Heart FailureVolume 16, Issue 1, pages 103-111, 19 DEC 2013 DOI: 10.1002/ejhf.30http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ejhf.30/full#ejhf30-fig-0001

Sopravvivenza Libertà da Ospedalizzazione

Most people with any long term condition have multiple conditions

Quali sono?

Associazione fra SC, comorbilità e mortalità per tutte le cause

European Journal of Heart Failure (2014) 16, 103–111

Associazione fra comorbilitàe ricovero per SC

European Journal of Heart Failure (2014) 16, 103–111

Quali sono?

• DIABETE• ANEMIA• INSUFFICIENZA RENALE

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 media

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.0

Non-cardiac Comorbidity Increases PreventableHospitalizations among Medicare Beneficiaries with CHF

A survey of 122 630 Subjects Aged > 65 years

Any hospitalizationACSCCHF ACSC

ACSC = Ambulatory Care Sensitive Condition Braunstein JACC 2003; 42: 1226

Pro

bab

ility

Rischio di riammissione dopo ricovero per SC

Desai AS and Stevenson LW .Circulation. 2012;126:501-506

Identificazione da parte del MMG di necessità di consulenza

urgente per: Dolore toracico – Dispnea – Disturbo del ritmo

Disturbo in atto

Invio DEA

Riacutizzazione di patologia cardiaca

nota seguita in follow-up

ambulatoriale

Contatto con

ambulatorio dedicato

Disturbo di nuova insorgenza con

caratteristiche cliniche di

urgenza

Prenotazione consulenza

Urgente tramite numero

CUP dedicato 800444432

Appuntamento per consulenza cardiologica

urgente entro 48/72 ore. In caso di saturazione

Dei posti programmati

possibile contatto telefonico

diretto con il cardiologo del

Presidio

Esecuzione della consulenza e pianificazione degli

ulteriori accertamenti necessari e/o dell’eventuale

ricovero ospedaliero

Reinvio del pz al MMG

FAST TRACK CARDIOLOGICO IN REGIME DI DAY SERVICE:

Flow Chart riassuntiva del percorso

Identificazione da parte del MMG di necessità di consulenza

urgente per: Dolore toracico – Dispnea – Disturbo del ritmo

Disturbo in atto

Invio DEA

Riacutizzazione di patologia cardiaca

nota seguita in follow-up

ambulatoriale

Contatto con

ambulatorio dedicato

Disturbo di nuova insorgenza con

caratteristiche cliniche di

urgenza

Prenotazione consulenza

Urgente tramite numero

CUP dedicato 800444432

Appuntamento per consulenza cardiologica

urgente entro 48/72 ore. In caso di saturazione

Dei posti programmati

possibile contatto telefonico

diretto con il cardiologo del

Presidio

Esecuzione della consulenza e pianificazione degli

ulteriori accertamenti necessari e/o dell’eventuale

ricovero ospedaliero

Reinvio del pz al MMG

FAST TRACK CARDIOLOGICO IN REGIME DI DAY SERVICE:

Flow Chart riassuntiva del percorso

Cortesia del Dr. Massimo Milli USL Toscana Centro

Mod. da Mebazaa A et al. Eur Journ Heart Fail (2015) 17, 544–558.

2

Caratteristiche PUNTI SCORE

HF de novo o di prima diagnosi 2

Età <70 aa e/o scarse comorbilità (< 2) 1

Causa scatenante: possibile ischemia (ECG/TnI+) 1

EF ≤ 30% 1

BNP > 1000 NTproBNP > 4000

1

Punteggio ≥ 3: TUTORAGGIO CARDIOLOGICO

Cortesia del Dr. Massimo Milli USL Toscana Centro

RISK SCORE ALLA DIMISSIONE

TAV centro HF-SCORE

STRATIFICAZIONE PROGNOSTICA ALLA DIMISSIONE

Cortesia del Dr. Massimo Milli USL Toscana Centro

Cortesia del Dr. Massimo Milli USL Toscana Centro

Il Problema della Multimorbilitàriduce la qualità di vita

aumenta 1. mortalità

2. polifarmacoterapia

3. reazioni avverse ai farmaci

4. l’accesso non programmato ai servizi sanitari

1. Pazienti con MM vengono assistiti a livello di cure primarie, da vari specialisti e nel corso di ricoveri ospedalieri, con frequenti problemi di comunicazione tra i diversi setting e professionisti.

2. Nei pazienti con MM il bilancio tra rischi e benefici dei trattamenti è spesso incerto, perché le prove di efficacia degli interventi sanitari derivano soprattutto da trial clinici che escludono molto spesso i pazienti con MM. Di conseguenza, le linee guida basate su questi trial possono raccomandare trattamenti inappropriati nei pazienti con MM, rendendo loro molto complesso l’utilizzo dei servizi sanitari.

Patologia 1 Patologia 2 Patologia 3

Impatto trattamentie assistenza

Patologia 4

Impatto trattamentie assistenza

APPROCCIO ORIENTATO ALLA SINGOLA PATOLOGIA/CONDIZIONE

Frammentazione all'interno del singolo servizio e tra servizi differenti

PAZIENTE

Trattamenti multipli:Decisioni da LG basate su studi che escludono palzienti con multimorbidità

Farmaci, terapie non farmacologiche, visite di controllo, autogestione, etc.

Impatto delle patologie

Impatto trattamentie assistenza

Interazioni tra patologie/condizionie relativi trattamenti e loroimpatto sulla qualità di vita

Benefici e rischi diraccomandazioni

da LG per singolepatologie

Migliorare ilcoordinamentodell'assistenzatra i servizi

Migliorare la qualitàdi vita riducendo

l'impatto dei trattamenti,gli eventi avversi e gli

interventi sanitarinon programmati

Bisogni del paziente,preferenze per le

opzioni terapeutiche,priorità di salute, stili di vita e obiettivi personali

Approccio per un paziente con multimorbidità che tiene conto di