Laporan Kasus PBLPembimbing dr. Desi Indah Sari A.S, M.Ked (KK), SpKK

STATUS PASIENBAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMINFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAUPEKANBARUDOKTER MUDA : Fanny Indah Prammita NIM : 0908151685

NAMA PASIEN: Ny. WPENDIDIKAN : SDUMUR/TGL LAHIR : 60 tahun AGAMA : IslamJENIS KELAMIN : PerempuanSUKU : MinangPEKERJAAN : IRTNO RM RSAA : 000000ALAMAT : PekanbaruTANGGAL : 1308/14STATUS: Menikah

ANAMNESIS ( ALLO/ AUTO ): Autoanamnesis

KELUHAN UTAMA : Luka borok di kaki kanan bagian dalam dekat pergelangan kaki sejak 4 bulan yang lalu

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :1. Sejak 4 bulan yang lalu timbul luka borok di kaki kanan bagian dalam dekat pergelangan kaki. Awalnya daerah tersebut berwarna merah kemudian menjadi luka. Luka borok tunggal dengan diameter 4 cm, bentuk bulat, dangkal, agak basah, bernanah, sedikit berbau, pinggir tidak menebal, kulit sekitar borok menghitam, agak nyeri, nyeri pada malam hari dan keadaan dingin tidak ada. Bila tungkai kanan ditinggikan pasien merasa lebih enak. Bagian ujung-ujung jari kaki kanan tidak pucat dan tidak dingin. Pasien sebelumnya mengeluhkan ada bengkak pada pergelangan kaki kanan, nyeri dan gatal pada saat bengkak dan bila pasien berdiri, pada tungkai bawah terlihat pembuluh darah yang melebar dan memanjang berkelok-kelok seperti cacing. 1. Sebelum timbul luka borok di kaki kanan bagian dalam, telah timbul luka borok pada telapak kaki kiri, tidak nyeri dan luka borok pada ujung ibu jari kaki kiri terasa nyeri, nyeri terutama pada malam hari. Awalnya daerah telapak kaki kiri dan ujung ibu jari kaki kiri luka terinjak kerikil saat pasien tidak memakai alas kaki. Luka mula-mula kecil makin lama makin besar dengan diameter masing-masing luka 5 cm pada telapak kaki kiri dan 3 cm pada ujung ibu jari kaki kiri. Luka borok pada telapak kaki kiri berbentuk bulat, bersih, tepinya menebal, tidak begitu terasa bila ditapakkan. Luka borok pada ibu jari kaki kiri berbentuk bulat, menghitam, dalam, kotor, agak basah, bernanah, berbau, dan berwarna kehitaman, bagian ujung teraba dingin.1. Pasien belum pernah berobat

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :1. Riwayat diabetes melitus (+) dan hipertensi (+) sejak 5 tahun yang lalu, berobat tidak teratur1. Riwayat varises pada tungkai sejak 3 tahun yang lalu.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :1. Ayah pasien menderita DM dan hipertensi1. Ibu pasien menderita DM

STATUS GENERALIS Keadaan Umum : Tampak sakit ringanKesadaran : Komposmentis TD: 170/100 mmHgNadi: 91x/menitRR: 20x/menitSuhu: 36,9oCKeadaan gizi : ObesitasBB: 69 kgTB: 150 cmPemeriksaan Thorak : Kesan kardiomegaliPemeriksaan Abdomen : Dalam batas normal

STATUS DERMATOLOGIS ( Lokasi- Efloresensi-Penyebaran )I. Lokasi: 1/3 distal cruris dextra bagian medial Efloresensi: ulkus bentuk bulat dengan diameter 4 cm, tepi tidak menebal, basah, dangkal, jaringan nekrotik (+), kulit sekitar ulkus hiperpigmentasi, udem (+), pus (+), bau (+), varises (+)Penyebaran : Regional II. Lokasi: plantar pedis sinistra Efloresensi: ulkus bentuk bulat dengan diameter 5 cm, pinggir hiperkeratotik, kering, jaringan nekrotik (+), pus (-), bau (-) Penyebaran : RegionalIII. Lokasi: phalanges I pedis sinistraEfloresensi : ulkus hiperpigmentasi berbentuk bulat dengan diameter 3 cm, basah, kotor, pinggir meninggi, dinding agak cekung, jaringan nekrotik (+), pus (+), bau (+).Penyebaran : Regional

PEMERIKSAAN SARAF TEPI : TAKTES SENSIBILITAS KULIT (Raba-Nyeri-Suhu) : Sensasi raba kedua kaki berkurang.KELAINAN SELAPUT / MUKOSA: TAKKELAINAN KUKU : TAK KELAINAN RAMBUT: TAKKELAINAN KELENJER LYMFE :Tidak ada pembesaran KGB inguinal dextra dan sinistra

PEMERIKSAAN LABORATORIUM :DARAH: - Rutin : Hb. Leuko Eri............... LED................. Dift.. - Khusus : GDP 340 mg%

URINE : - Rutin : tidak dilakukan - Khusus : tidak dilakukan

FAECES : - Rutin : tidak dilakukan - Khusus : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI :Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung : tidak dilakukan

Pewarnaan dengan KOH : tidak dilakukan

Pewarnaan GRAM : ditemukan bakteri Gram positif

Pewarnaan GIEMSA : tidak dilakukan

Pewarnaan Ziehl Neelsen : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN SEROLOGIK :Tes Serologi VDRL : - Kualitatif : tidak dilakukan - Kuantitatif : tidak dilakukan

Tes Serologi TPHA : - Kualitatif : tidak dilakukan - Kuantitatif : tidak dilakukan

Tes Serologi Lain : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI : (-)

PEMERIKSAAN ANJURAN : Pemeriksaan venografi Pemeriksaan kultur dan sensitivitas

RESUME :Pasien W, , 60 tahun, datang ke poliklinik bagian kulit dan kelamin RSUD AA dengan keluhan luka borok di kaki kanan bagian dalam dekat pergelangan kaki sejak 4 bulan yang laluDari anamnesis didapatkan: 1. Sejak 4 bulan yang lalu timbul luka borok di kaki kanan bagian dalam dekat pergelangan kaki dengan diameter 4 cm, bentuk bulat, dangkal, agak basah, bernanah, sedikit berbau, pinggir tidak menimbul, kulit sekitar borok berwarna coklat kehitaman, agak nyeri.1. Sejak 5 bulan yang lalu timbul luka borok pada telapak kaki kiri dengan diameter 5 cm, berbentuk bulat, bersih, tepinya menebal, tidak begitu terasa bila ditapakkan. Luka borok pada ujung ibu jari kaki kiri dengan diameter 3 cm, berbentuk bulat, menghitam, dalam, kotor, agak basah, bernanah, berbau, bagian ujung teraba dingin dan terasa nyeri terutama pada malam hari. Luka tersebut terjadi setelah ada trauma.

Dari pemeriksaan fisik dan dermatologis didapatkan: Regio cruris dextra bagian medial, terdapat ulkus bentuk bulat dengan diameter 5 cm, tepi tidak menebal, basah, dangkal, jaringan nekrotik (+), kulit sekitar ulkus hiperpigmentasi, udem (+), pus (+), bau (+), varises (+), Regio plantar pedis sinistra, terdapat ulkus bentuk bulat dengan diameter 5 cm, pinggir hiperkeratotik, kering, jaringan nekrotik (+), pus (-), bau (-). Regio phalanges I pedis sinistra, terdapat ulkus hiperpigmentasi berbentuk bulat dengan diameter 3 cm, basah, kotor, pinggir meninggi, dinding agak cekung, jaringan nekrotik (+), pus (+), bau (+).

1. Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan :1. GDP 340 mg%1. Pewarnaan Gram ditemukan bakteri gram positif

DIAGNOSIS BANDING : 1. Ulkus varikosum et regio cruris dextra + ulkus arteriosum et regio phalanges I pedis sinistra + ulkus neurotrofik et regio plantar pedis sinistra.1. Ulkus tropikum1. Karsinoma sel skuamosa

DIAGNOSIS : Ulkus varikosum et regio cruris dextra + ulkus arteriosum et regio phalanges I pedis sinistra + ulkus neurotrofik et regio plantar pedis sinistra.

TERAPI1. UMUM:1. Pada saat berbaring/istirahat tungkai bawah ditinggikan atau diganjal1. Dalam melakukan pekerjaan, usahakan untuk tidak berdiri terlalu lama1. Hindari dingin dan menjaga daerah lesi jangan sampai lembab1. Obati penyakit yang menyertai yaitu diabetes melitus dan hipertensi1. Diet diabetes melitus dengan tujuan untuk menormalkan/mendekati normal kadar glukosa darah, mencegah terjadi dislipidemia dan komplikasi, dan mencapai berat badan ideal1. Hindari kemungkinan terjadi trauma ataupun infeksi pada daerah tungkai tersebut1. Konsul ke Bagian Penyakit Dalam 1. Konsul ke Bagian Ilmu Bedah

1. KHUSUS:1. SISTEMIK : Ertiromisin 3x250 mg/hari selama 7 hari Asam Mefenamat 3x500 mg/hari1. LOKAL : Kompres luka dengan larutan PK 1:5000 3xsehari (untuk ulkus varikosum) Benzoil peroksida 20% (untuk ulkus arteriousum)

1. TINDAKAN: Memasang perban elastis pada tungkai yang mengalami varises

PROGNOSIS:

1. QUO AD SANAM : Dubia ad malam1. QUO AD VITAM: Bonam1. QUO AD KOSMETIKUM: MalamDokter : dr. Fanny Indah PrammitaSIP/STR: 07/XX/2013Alamat: Jl. Diponegoro No.1Hp: 085278466279 Pekanbaru, 11-02-2014

R/Eritromisin 250 mg tab No. XXIS 3 dd I

R/ Asam mefenamat 500 mg tab No. XVS 3 dd I

R/ Larutan Permanganas Kalikus 1: 5000 No. IS ue pada cruris dextra

R/ Benzoil peroksida 20% No. IS ue pada phalang I pedis dextra

Pro : Ny. WUmur : 60 tahun