LAPORAN PBL II

BLOK DIGESTIVE

Pembimbing:

dr. Fresti Oktanindi

Disusun Oleh:

1. Olga Cantika P I G1A010014

2. Firda Sofia G1A010026

3. Andika Pratiwi GIA010037

4. Nurvita Pranasari GIA010054

5. Agista Khoirul M G1A010067

6. Sania Nadianisa M GIA010083

7. Rona Lintang H GIA010094

8. Yanita Gea N GIA010103

9. Tika Wulandari GIA010114

10. Ajeng Tri L GIA007117

JURUSAN KEDOKTERAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

PURWOKERTO

2012

BAB I

PENDAHULUAN

Problem based learning (PBL) untuk menyiapkan mahasiswa dalam

menghadapi suatu kasus yang nantinya akan timbul dalam masyarakat jika kita sudah

menjadi dokter. Selain itu PBL juga menyiapkan mahasiswa agar mampu

menggunakan prinsip-prinsip komunikasi yang efektif dalam hubungan antarteman

saat berdiskusi.

Dan dapat menggunakan komunikasi yang efektif saat berkomunikasi dengan

pasien nantinya. PBL akan menjadikan mahasiswa mampu untuk menggunakan

sarana informasi yang sudah tersedia sepeti buku, internet, jurnal dan sarana

komunikasi yang lain untuk mencari bahan dan acuan serta mencari jawaban tentang

masalah dan pertanyaan yang timbul saat diskusi berlangsung.

PBL menjadikan mahasiswa akan mampu menjelaskan hubungan antara ilmu

kedokteran dasar dengan ilmu-ilmu kedokteran klinis yang praktis sehingga mudah

dipahami dan dimengerti. Adapun skenario PBL kasus 2, yaitu:

Mengapa aku begini ?

Informasi 1

Seorang laki-laki berusia 35 tahun datang ke praktek dokter dengan keluhan

buang air kencingnya berwarna kuning gelap seperti air teh sejak 6 hari yang lalu.

Saat kencing tidak disertai rasa sakit pada daerah perut bagian bawah, tidak terasa

perih, tidak terasa panas, maupun adanya gangguan kencing. Pasien juga mengaku

kencingnya tidak berwarna kemerahan.

Pasien juga mengeluh kedua matanya berwarna kuning. Warna kuning ini

muncul secara perlahan-lahan dan dirasakan semakin lama semakin bertambah.

Warna kuning ini juga tampak pada kulit muka dan telapak tangan pasien. Keluhan

ini sudah dirasakan sejak 5 hari yang lalu.

Sejak 5 hari yang lalu pasien mengeluh timbul rasa nyeri di daerah perut bagian

kanan atas dan tidak menjalar. Rasa nyeri ini timbul perlahan-lahan dan berlangsung

secara terus menerus. Pasien juga mengeluh perutnya terasa penuh dan sebah

sehingga membuat pasien cepat merasa kenyang dan kehilangan nafsu makan.

Pasien sebelumnya juga mengeluh demam nglemeng, tapi sekarang sudah tidak

dirasakan lagi. Pasien merasakan badannya terasa lemas sehingga tidak semangat

dalam melakukan aktivitas. BAB pasien normal, tidak ada perubahan baik frekuensi

maupun konsistensi tinja.

Informasi 2

Riwayat penyakit yang sama sebelumnya disangkal. Riwayat kontak dengan

penderita penyakit kuning tidak ada. Pasien jarang makan di warung maupun rumah

makan yang berbeda-beda. Pasien tidak suka menyantap sea food maupun makanan

cepat saji lainnya.

Pasien adalah seorang pengusaha dan belum menikah. Empat bulan yang lalu

pasien mengaku telah berhubungan seksual dengan pelerja seks komersial pada saat

sedang ke luar kota. Riwayat transfuse, mentato tubuh, dan menggunakan jarum

suntik disangkal. Riwayat konsumsi obat-obatan dan jamu-jamuan dalam jangka

waktu yang lama tidak ada. Pasien tidak merokok dan tidak mengonsumsi alkhohol.

Informasi 3

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum: tampak sakit sedang

Tinggi badan: 163 cm, Berat badan: 50 kg

Kesadaran: compos mentis

Vital sign:

Tekanan darah : 120/70 mmHg

Denyut nadi : 84 x/menit

Frekuensi napas : 20 x/menit

Suhu aksila : 36,5oC

Mata: konjungtiva tidak anemis, sklera ikterik +/+

Thorax:

Inspeksi umum : kulit ikterik, spiner nevi (-), ginekomastia (-)

Paru : dalam batas normal

Jantung : dalam batas normal

Abdomen:

Inspeksi : dinding perut tegang (-), buncit (-), caput medusae (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal

Palpasi : perut supel, hepar teraba 3 jari BAC, tepi tajam, permukaan

rata, konsistensi kenyal, nyeri tekan (+), lien tidak teraba, ginjal tidak teraba

Perkusi : perkusi hepar pekak pada 3 jari BAC, regio lain timpani,

tes pekak lain (-), tes undulasi (-)

Ekstremitas:

Superior : palmar eritema -/-, edema -/-

Inferior : edema -/-

Informasi 4

LABORATORIUM DARAH

Hb : 13,4 g/dl

Ht : 42 %

Eritrosit : 4,9 juta/µL

Leukosit : 6100/µL

Trombosit : 187.000/µL

LED : 41 mm/jam

Hitung jenis : Eosinofil 2, basofil 0, batang 2, segmen 61, limfosit 30, monosit 5

Protein total : 7,07 g/dl

Albumin : 3,18 g/dl

Globulin : 3,89 g/dl

Bilirubin total : 10,84 mg/dl

Bilirubin terkonjugasi : 4 mg/dl

Bilirubin tak terkonjugasi : 1,07 mg/dl

ALT : 616 unit/L

AST : 165 unit/L

Alkali fosfatase : 175 unit/L

Informasi 5

PEMERIKSAAN SEROIMUNOLOGI

IgM Anti HAV (-)

IgG Anti HAV (-)

HbS Ag (+)

IgM anti HBC (+)

IgM Anti HCV (-)

Informasi 6

Diagnosis kerja : Hepatitis B akut stadium ikterik

Penatalaksaan:

1. Interferon α (IFN α) injeksi 3x/minggu selama 3 bulan atau Lamivudine

2. Tirah baring

3. Diet rendah lemak, tinggi karbohidrat

4. Edukasi mengenai deteksi dini dan cara penularan

5. Monitor: kekambuhan ikterus, ukuran hepar dan limpa, pemeriksaan bilirubin dan

fungsi hepar lainnya

BAB II

ISI DAN PEMBAHASAN

A. KLARIFIKASI ISTILAH

1. Ikterus:

a. Ikterus adalah perubahan warna kulit, sklera mata atau jaringan

lainnya (membran mukosa) yang menjadi kuning karena

pewarnaan oleh bilirubin yang meningkat konsentrasinya dalam

sirkulasi darah. Bilirubin dibentuk sebagai akibat pemecahan

cincin hem, biasanya sebagai akibat metabolisme sel darah merah

(Sulaiman, 2006).

b. Ikterus ialah penimbunan pigmen empedu pada tubuh

menyebabkan perubahan warna jaringan menjadi kuning, terutama

pada jaringan tubuh yang banyak mengandung serabut elastin

seperti sklera dan kulit. Warna kuning ini karena adanya akumulasi

bilirubin (hiperbilirubinemia)

Nama lainnya adalah jaundice yaitu perubahan pada warna kulit

dan sklera menjadi warna kuning disebabkan kadar bilirubin dalam

serum berlebihan (>40 mmol/L atau mencapai 3 mmol). Warna

urine berasal dari urobilinogen dan stool (feses) berasal dari

sterkobilin.

2. Demam nglemeng:

a. Bahasa jawa yang berarti demam ringan.

b. Demam yang suhunya naik turun, namun apabila sedang turun,

suhunya tidak pernah mencapai batas normal suhu, suhu normal

adalah 36,5o C-37,5oC, masih akan tetap berada pada 37,5oC.

3. Sebah adalah rasa tidak enak di perut atau kembung, dapat disebabkan

oleh beberapa hal antara lain mengkonsumsi makanan dengan tergesa-

gesa, konsumsi makanan yang mengandung gas: kol, kentang, brokoli,

singkong, dan alergi terhadap bahan makanan.

4. Nyeri perut bagian kanan atas artinya nyeri pada organ yang terletak di

sana adalah hepar dan vesika biliaris. Berarti organ yang mengalami

nyeri atau kelainan fungsi adalah hepar dan atau vesika biliaris.

B. BATASAN MASALAH

Nama : Tn. –

Usia : 35 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Keluahan utama : Air seni kuning gelap seperti teh

Onset : 6 hari yang lalu

Kualitas : tidak disertai nyeri, tidak disertai perih, tidak disertai panas,

tidak ada gangguan kencing, tidak kemerahan

Kronologi : 6 hari yang lalu air seni berwarna gelap seperti teh

5 hari yang lalu mata, kulit muka, telapak tangan ikterik

nyeri di perut kanan atas, tidak menjalar

perut terasa penuh dan sebah

cepat kenyang dan hilang nafsu makan

tidak ada keterangan onset demam nglemeng dan lemas

pada hari pemeriksaan demam nglemeng tidak terasa

C. IDENTIFIKASI MASALAH

1. Apakah anamnesis tambahan yang diperlukan?

2. Bagaimana anatomi organ terkait?

3. Bagaimana histologi organ terkait?

4. Bagaimana fisiologi organ terkait?

5. Bagaimana pembagian regio abdomen dan apa saja organ di

dalamnya?

6. Bagaimana metabolisme bilirubin normal?

7. Berapakah kadar normal bilirubin?

8. Bagaimanakah patomekanisme ikterik?

9. Apa saja klasifikasi ikterik?

10. Bagaimana mekanisme nyeri pada perut kanan atas?

11. Mengapa pasien bisa sebah dan nafsu makan menurun?

12. Apakah yang dimaksud dengan nyeri alih dan tes undulasi untuk

ascites?

13. Apa sajakah kemungkinan diagnosisnya dan alasannya?

14. Apakah diagnosis kerjanya?

D. ANALISIS MASALAH

1. Apakah anamnesis tambahan yang diperlukan?

a. Apakalah ada tanda-tanda lesu dan lemah?

b. Apakah terlihat adanya tanda-tanda ikterus?

c. Apakah pernah menggunakan obat-obatan narkotika?

d. Apakah pernah mendapat transfusi darah?

e. Apakah ada demam dan gejala prodromal lainnya sebelum

adanya ikterus?

f. Apakah warna urin dan tinja anda berubah?

g. Apakah dulu sudah pernah mendapatkan vaksin hepatitis?

h. Apakah baru saja bepergian ke tempat-tempat endemis ?

i. Apakah dalam 2 bulan terakhir pernah mengonsumsi obat?

2. Bagaimana anatomi organ terkait?

Anatomi Hepar

Hepar dalah kelenjar terbesar dalam tubuh. Berat hepar: sekitar

1500 gr atau 2% dari berat badan orang dewasa normal. Hepar juga

merupakan organ lunak yang lentur dan tercetak oleh struktur

sekitarnya. Hepar memiliki permukaan superior yang cembung dan

terletak di bawah kubah kanan diafragma dan sebagian kubah kiri.

Bagian bawah hepar berbentuk cekung yang merupakan atap dari

ginjal kanan, lambung, pankreas, dan usus. Hepar memiliki dua lobus

utama:

a. Lobus kanan yang terbagi atas segmen anterior dan segmen

posterior oleh fisura segmentalis dextra.

b. Lobus kiri yang terbagi atas segmen medial dan segmen lateral

oleh fisura falciformis (Walker, 2006).

Sirkulasi hepar :

a. Vena porta hepatika 2/3 darah yang masuk ke hepar adalah

darah vena dari vena porta

b. Arteri hepatika 1/3 darah yang masuk adalah darah arteria.

c. Volume darah yang melewati hepar 1500 ml yang dialirkan

melalui vena hepatika dextra dan sinistra bermuara di vena kava

inferior.

d. Vena sentralis

e. Vena sublobularis (Walker, 2006).

Anatomi kandung empedu

Vesica biliaris merupakan kantong berbentuk buah pir yang

melekat di permukaan bawah lobus hepatis dextra; ujungnya buntu,

atau fundus, menonjol di bawah margo inferior hepar. Vesica biliaris

berfungsi untuk menampung empedu yang dihasilkan oleh hepar

sebanyak 30-50 ml lalu menyimpannya, serta memekatkannya dengan

cara mengabsorpsi air.

Vesica biliaris terbagi menjadi fundus, corpus, dan collum.

Fundus berbentuk bulat yang menonjol di bawah margo inferior hepar.

Corpus berhubungan dengan facies visceralis hepar. Collum

melanjutkan diri sebagai duktus cysticus, yang berkelok ke dalam

omentum minus dan bergabung dengan sisi kanan duktus hepatikus

communis untuk membentuk duktus choleidocus. Duktus hepaticus

communis merupakan gabungan dari duktus hepaticus dextra dari

lobus hepatis dextra dan duktus hepaticus sinistra dari lobus hepatis

sinistra (Snell, 2006).

Duktus koledokus bersatu dengan duktus pankreatikus

ampula vateri. Bagian terminal dari kedua saluran dan ampula

dikelilingi oleh serabut otot sirkular yang dikenal sebagai sfingter oddi

(Walker, 2006).

Perdarahan vesica biliaris adalah dari arteri cystica cabang dari

arteri hepatica dextra dan vena cystica yang mengalirkan darah

langsung menuju vena porta hepatica (Snell, 2006).

3. Bagaimana histologi organ terkait?

Hepar dibungkus oleh kapsula glisoni yang terdiri dari jaringan

ikat. Jaringan hepar tersusun atas sel-sel yang padat yang dinamakan

sel hepar atau sel hepatosit yang berkelompok membentuk lobulus-

lobulus hepar yang berbentuk segienam (hexagonal) atau segilima

(pentagonal). Ciri-ciri sel hepatosit adalah memiliki sitoplasma

berwarna merah cerah dengan inti biru violet, nukleus besar dan

nucleolus terlihat jelas. Tiap lobules hepar terdapat satu buah vena

yang dinamakan vena sentralis. Sel hepatosit atau sel hepar nantinya

akan tersusun secara radier mengelilingi vena sentralis tersebut.

Gambar 1. Sel hepar/ hepatosit

Gambar 2, sel hepar/hepatosit

Pada gambar terlihat bahwa satu lobulus dengan lobulus yang

lain dibatasi oleh jaringan ikat, dan pada perbatasan tersebut dapat

ditemui struktur pembuluh darah. Daerah ini disebut daerah porta,

daerah porta ini mengandung 3 struktur yaitu duktus biliaris, vena

hepatica dan arteri hepatica yang akan membentuk trias porta.

Gambar 3. Trias porta

Sel hepar yang terbagi menjadi lobulus lobulus akan memiliki

celah yang dinamakan sinusoid. Sinusoid ini berisi eritrosit dan

dilapisi dinding yang tersusun atas endotel, epitel squamous simplex,

antara endotel dengan sel hepar akan terdapat celah yang dinamakan

celah disse. Pada dinding sinusoid juga akan ditemukan sel makrofag

atau sel kupffer.

Gambar 4. Sinusoid hepar

Gambar 5. Sel Kupffer

Hepar yang terbagi menjadi beberapa lobulus, menyatakan

terdapat 3 teori lobulus, yaitu:

1. Teori lobulus klasik

Vena sentral merupakan pusat, dan pembuluh-pembuluh darah

di perifer akan menuju pada vena sentralis.

2. Teori lobulus portal

Area porta merupakan pusat.

3. Teori hepatic asinus (Rappaport)

Terbagi menjadi 3 daerah, daerah I, daerah II, dan daerah III,

ini mempermudah untuk mengetahui pemakaian glukosa

cadangan bagi sel yang nantinya akan dimulai pada daerah I

terlebih dahulu.

Gambar 6. Lobulus hepar

4. Bagaimana fisiologi organ terkait?

Fisiologi Hati

a. Metabolisme garam empedu untuk pencernaan dan absorbsi

lemak juga vitamin

b. Metabolisme karohidrat

c. Metabolisme protein

d. Albumin : untuk pertahankan tekanan koloid osmotik darah

e. Faktor intrinsik : untuk proses pembekuan darah

f. Metabolisme lemak

g. Penyimpanan vitamin

h. Detoksifikasi

i. Gudang darah : merupakan salah satu organ retikuloendhotelial

yang memproduksi dan destruksi darah

Fungsi utama hati adalah membentuk dan mengekskresi

empedu, saluran empedu mengangkut empedu menyimpan dan

mengeluarkan empedu ke dalam usus halus sesuai kebutuhan. Hati

menyekresi sekitar 500 -1000 ml empedu kuning setiap hari. Unsur

utama empedu adalah air (97%), elektrolit, garam empedu, fosfolipid,

kolesterol, garam anorganik dan pigmen empedu. Garam empedu

penting untuk pencernaan dan absorpsi lemak dalam usus halus.

Bilirubin adalah hasil akhir metabolisme dan secara fisiologi tidak

penting namun merupakan petunjuk adanya penyakit hati dan saluran

empedu yang penting karena empedu cenderung untuk mewarnai

jaringan dan cairan yang kontak dengannya.

Hati berperan penting dalam metabolisme tiga makronutrien

yang dihantarkan oleh vena porta pasca absorbsi di usus. Bahan

makanan tersebut adalah karbohidrat, protein dan lemak.

Monosakarida dari usus halus diubah menjadi glikogen dan disimpan

dalam hati (glikogenesis). Dari depot glikogen ini, glukosa dilepaskan

secara konstan ke dalam darah (glikogenolisis) untuk memenuhi

kebutuhan tubuh. Sebagian glukosa dimetabolisme dalam jaringan

untuk menghasilkan panas dan energi sisanya diubah menjadi glikogen

dan disimpan dalam jaringan subkutan. Hati juga mampu mensintesis

glukosa dari protein dan lemak (glukoneogenesis). Semua protein

plasma (kecuali gama globulin) disintesis oleh hati. Protein tersebut

antara lain albumin (diperlukan untuk mempertahankan tekanan

osmotik koloid), protrombin, fibrinogen, dan faktor-faktor

pembentukan lain. Selain itu sebagian besar degradasi asam amino

dimulai dalam hati melalui proses deaminasi atau pembuangan gugus

amino (NH2). Amonia (NH3) yang dilepaskan kemudian disintesis

menjadi urea dan diekskresi oleh ginjal dan usus. Amonia juga diubah

menjadi urea di hati. Fungsi metabolisme hati yang lain adalah

metabolisme lemak, penimbunan vitamin, besi dan tembaga, konjugasi

dan ekskresi steroid adrenal dan gonad, serta detoksifikasi sejumlah

zat endogen dan eksogen (Price, 2006).

Fungsi kandung empedu

Fungsi utama kandung empedu adalah menyimpan dan

memekatkan empedu. Kandung empedu mampu menyimpan sekitar

40-60 ml empedu. Empedu hati tidak dapat langsung masuk ke

duodenum; akan tetapi setelah melewati duktus hepatikus empedu

masuk ke duktus sistikus dan ke kandung empedu. Dalam kandung

empedu, pembuluh limfe dan pembuluh darah mengabsorpsi air dan

garam-garam anorganik empedu dalam kandung empedu kira-kira

5 kali lebih pekat dibandingkan dengan empedu hati. Kandung

empedu mengosongkan isinya ke dalam duodenum melalui kontraksi

simultan lapisan ototnya dan relaksasi sfingter oddi. Hormon

kolesistokinin (CCK) dilepaskan dari sel duodenal akibat hasil

pencernaan dari protein dan lipid, dan hal ini merangsang terjadinya

kontaksi kandung empedu.

5. Bagaimana pembagian regio abdomen dan apa saja organ di

dalamnya?

Abdomen memilik 9 regio dan 4 kuadran.

Region abdomen:

a. Hypocondriaca dextra

b. Epygastrica

c. Hypocondriaca sinistra

d. Lumbal dextra

e. Umbilical

f. Lumbal sinistra

g. Inguinal dextra

h. Hypogastrica

i. Inguinal sinistra

Kuadran abdomen:

a. Kuadran kanan atas

b. Kuadran kiri atas

c. Kuadran kanan bawah

d. Kuadran kiri bawah

Gambar 7. Region abdomen

Organ-organ yang berada pada masing-masing region adalah:

a. Hypocondriaca dextra : hepar, vessica biliaris

b. Epygastrica : hepar, gaster, colon transversum

c. Hypocondriaca sinistra : gaster, sebagian dari intestinum

crassum

d. Lumbal dextra : colon ascendens

e. Umbilical : intestinum tenue, colon transversum

f. Lumbal sinistra : colon descendens, intestinum tenue

g. Inguinal dextra : caecum, appendix vermiformis

h. Hypogastrica : vessica urinaria, intestinum tenue,

appendix vermiformis

i. Inguinal sinistra : colon sigmoid, intestinum tenue, colon

descendens

Gambar 8. Organ di region abdomen

6. Bagaimana metabolisme bilirubin normal?

Keterangan:

1. Sekitar 80 hingga 85% bilirubin terbentuk dari pemecahan eritrosit

tua dalam sistem monosit-makrofag. Setiap hari dihancurkan

sekitar 50 ml darah, dan menghasilkan 250 sampai 350 mg

bilirubin.

2. 15 samapi 20% pigmen empedu total tidak bergantung pada

mekanisme ini, tetapi berasal dari destruksi sel eritrosit matur

dalam sumsum tulang (hematopoiesis tak efektif) dan dari

hemoprotein lain, terutama dari hati.

3. Pada katabolisme hemoglobin (terutama terjadi dalam limpa),

globin mula-mula dipisahkan dari heme, heme biliverdin

(pigmen kehijauan yang dibentuk melalui oksidasi bilirubin)

bilirubin tak terkonjugasi (larut dalam lemak, tidak larut dalam air

dan tidak dapat disekresi dalam empedu atau urine.

4. Bilirubin tak terkonjugasi + albumin dalam suatu kompleks larut-

air diangkut oleh darah ke sel-sel hati.

5. Metabolisme bilirubin di dalam hati berlangsung dalam 3 langkah :

a. Ambilan Ambilan oleh sel hati memerlukan dua protein

hati, yaitu protein Y dan Z.

b. Konjugasi Konjugasi bilirubin + asam glukuronat

bilirubin terkonjugasi, katalase oleh enzim glukoronil

transferase dalam retikulum endoplasma.

c. Ekskresi Bilirubin terkonjugasi tidak larut dalam lemak

tapi larut dalam air dan dapat diekskresi dalam empedu dan

urine.

6. Transport bilirubin terkonjugasi melalui membran sel ke dalam

empedu melalui proses aktif.

7. Bakteri usus mereduksi bilirubin terkonjugasi menjadi serangakian

senyawa yang disebut sterkobilin urobilinogen. Zat ini

menyebabkan feses berwarna coklat. Sekitar 10 hingga 20%

urobilinogen mengalami siklus enterohepatik, sedangkan sejumlah

kecil diekskresi dalam urine. (Lauralee, 2001)

Skema pembentukan dan metabolism bilirubin:

Hemoglobin

Globin Heme

Fe Tetrapilor linier (biliverdin)

Direduksi oleh biliverdin reduktase

Bilirubin bebas

Diikat oleh albumin

Bilirubin masuk ke hepar

Bilirubin terkonjugasi

80% Asam glukoronat 10% sulfat 10%zat

lain

oleh enzim glukoronosiltranferase

Masuk ke usus

Dihidrolisis enzim bakteri β

glukoronidase

Urobilinogen

Dioksidasi oleh bakteri usus Diabsorbsi kembali ke

daerah portal dan dibawa ke ginjal

Sterkobilin Dioksidasi

Urobilin

Pigmen feses

Pigmen urin

(Mardiani, 2004).

7. Berapakah kadar normal bilirubin?

Bilirubin adalah pigmen empedu, produk dari pemecahan hem

dari retikulo endhotelial. Kadar bilirubin dalam serum

menggambarkan tingkat kesanggupan hati mengkonjugasikan bilirubin

dan diekskresikan ke empedu. Nilai normal bilirubin total adalah 1,7-

20,5 mmol/L (unit ST).

Bilirubin total adalah jumlah dari bilrubin direk dan indirek.

Bilirubin direk (terkonjugasi) adalah pigmen empedu yang telah

diambil hepar dan telah dikonjugasikan menjadi bilirubindiglukoronid

yang larut air. Nilai normalnya adalah 0-0,25 mg/dl. Peningkatan nilai

bilirubin direct sebagai penanda ikterik obstruktif intrahepatik atau

ekstra hepatik karena kerusakan sel atau terbentuk batu. Bilirubin

indirect (tidak terkonjugasi) adalah bilirubin tidak terkonjugasi yang

larut lemak, masuk ke dalam sirkulasi terikat longgar dengan protein.

Nilai normal 0,1-1,0 mg/dl. Peningkatan bilirubin indirect sebagai

penanda kerusakan sel darah merah, hemolisis.

8. Bagaimanakah patomekanisme ikterik?

Empat mekanisme umum yang menyebabkan hiperbilirubinemia dan

ikterus:

1. Pembentukan bilirubin yang berlebihan (ikterus hemolitik)

(UCB : bilirubin tak terkonjugasi)

Penyebab ikterus hemolitik :

a. Hemoglobin abnormal (hemoglobin S pada anemia sel sabit)

b. Eritrosit abnormal (sferositosis herediter)

c. Antibodi dalam serum (inkompatibilitas Rh atau transfuse atau

akibat penyakit hemolitik autoimun

d. Pemberian beberapa obat

e. Peningkatan hemolisis

f. Eritropoiesis yang tidak efektif (talasemia, anemia pernisiosa, dan

porfiria)

penyakit hemolitik atau ↑ laju destruksi

konjugasi & transfer pigmen empedu normal tetapi suplai UCB melampaui kemampuan hati

↑ kadar UCB dalam darah

UCB tidak larut air

UCB tidak dieksresi dalam

urin

tidak bilirubinuria

↑beban bilirubin terhadap hati

↑ konjugasi dan ekskresi

↑ pembentukan uroblinogen

↑ ekskresi dalam feses

dan urinurin dan feses

berwarna lebih gelap

(Price, 2006).

2. Gangguan pengambilan bilirubin tak terkonjugasi oleh hati

Ambilan bilirubin tak terkonjugasi terikat albumin oleh sel

hati dilakukan dengan memisahkan dan mengikatkan bilirubin

terhadap protein penerima. Hanya beberapa obat yang terbukti

berpengaruh dalam ambilan bilirubin oleh hati: asam flavaspidat

(dipakai untuk mengobati cacing pita), novobiosin, dan beberapa

zat warna kolesistografik. Hiperbilirubinemia tak terkonjugasi dan

ikterus biasanya menghilang bila obat pencetus dihentikan (Price,

2006).

3. Gangguan konjugasi bilirubin

Hiperbilirubinemia tak terkonjugasi ringan (<12,9 mg/100

ml) yang timbul antara hari kedua dan kelima setelah lahir disebut

sebagai ikterus fisiologis neonates. Ikterus neonatal ini disebabkan

imaturitas enzim glukoronil transferase. Aktivitas glukoronil

transferase biasanya meningkat beberapa hari hingga minggu

kedua setelah lahir, dan setelah itu ikterus akan menghilang.

(UCB: bilirubin tak terkonjugasi)

proses hemolitik (eritroblastosis fetalis) pada bayi baru lahir dengan defisiensi glukoronil transferase

UCB >20 mg/dl

penimbunan UCB pada ganglia basalis yang banyak mengandung

lemak

kernikterus (bilirubin ensefalopati)

kematian atau kerusakan neurologis

berat

4. Penurunan ekskresi bilirubin terkonjugasi dalam empedu akibat

faktor intrahepatik dan ekstrahepatik yang bersifat fungsional atau

disebabkan oleh obstruksi mekanis

Peningkatan kadar bilirubin terkonjugasi dapat disertai

bukti-bukti kegagalan ekskresi hati lainnya, seperti peningkatan

kadar fosfatase alkali, AST, kolesterol, dan garam empedu dalam

serum. Kadar garam empedu yang meningkat pada dalam darah

menimbulkan gatal-gatal pada ikterus. Ikterus akibat bilirubin

terkonjugasi biasanya lebih kuning dibandingkan akibat

bilirubinemia tak terkonjugasi. Perubahan warna berkisar dari

oranye-kuning muda atau tua sampai kuning-hijau muda atau tua

bila terjadi obstruksi total aliran empedu. Perubahan ini merupakan

bukti adanya ikterus kolestatik atau ikterus obstruktif. Kolestasis

dapat bersifat intrahepatik atau ekstrahepatik (Price, 2006).

Penyebab tersering kolestasis intrahepatik adalah

penyakit hepatoselular dengan kerusakan sel parenkim hati akibat

hepatitis virus atau berbagai jenis sirosis. Terjadi pembengkakan

gangguan ekskresi bilirubin oleh faktor fungsional atau obstruktif

hiperbilirubinemia terkonjugasi

bilirubin terkonjugasi larut dalam air

↓ urobilinogen feses dan urin

feses pucat

diekskresi dalam urin

bilirubinuria dan urin gelap

dan disorganisasi sel hati yang dapat menekan kanalikuli atau

kolangiola. Penyakit hepatoseluler biasanya mengganggu semua

fase metabolism bilirubin, tetapi ekskresi yang biasanya paling

terganggu (Price, 2006).

Gambaran Khas Ikterus Hemolitik, Hepatoselular, dan Obstruktif

Gambaran Hemolitik Hepatoselular Obstruktif

Warna kulit Kuning pucat Oranye- kuning

muda atau tua

Kuning-

hijau muda

atau tua

Warna urin Normal (atau

gelap dengan

urobilin)

Gelap (bilirubin

terkonjugasi)

Gelap

(bilirubin

terkonjugasi)

Warna feses Normal atau

gelap (lebih

banyak

sterkobilin)

Pucat (lebih

sedikit

sterkobilin)

Warna

dempul

(tidak ada

sterkobilin)

Pruritus Tidak ada Tidak menetap Biasanya

menetap

Bilirubin serum

indirek atau tak

terkonjugasi

Meningkat Meningkat Meningkat

Bilirubin serum direk

atau terkonjugasi

Normal Meningkat Meningkat

Bilirubin urin Tidak ada Meningkat Meningkat

Urobilinogen urin Meningkat Sedikit

meningkat

Menurun

(Price, 2006).

9. Apa saja klasifikasi ikterik?

1. Ikterik Prehepatik/ Ikterik Prehemolitik

Ikterik ini disebabkan karena peningkatan destruksi eritrosit

sehingga terjadi peningkatan kadar bilirubin atau

hiperbilirubinemia. Selain itu dapat disebabkan juga karena suplai

bilirubin tak terkonjugasi melampaui batas kemampuan hati.

Gejala klinis yang tampak pada ikterik jenis ini adalah ikterik yang

bersifat ringan (kuning pucat) sedangkan warna urin dan feses

normal.

2. Ikterik Hepatik/ Ikterik Intrahepatik

Ikterik ini disebabkan karena terjadinya gangguan pada ambilan

bilirubin tak terkonjugasi yag terikat oleh albumin di hepatosit,

contohnya pada Sindrom Gilbert. Pada ikterik ini terjadi defek

pada konjugasi bilirubin. Gejala klinis yang tampak pada ikterik

jenis ini adalah urin lebih gelap dan feses pucat.

3. Ikterik Posthepatik/ Ikterik Obstruksi

Ikterik ini disebabkan karena terjadi sumbatan pada ductus biliaris

ekstrahepatik contohnya sumbatan karena adanya batu empedu.

Gejala klinis yang tampak pada ikterik jenis ini adalah urin

berwarna lebih kuning atau hijau muda dan feses pucat dan

berwarna dempul.

4. Ikterik Infant

Ikterik ini disebabkan karena immaturitas enzim

glukoroniltransferase sehingga terjadi defisiensi.

10. Bagaimana mekanisme nyeri pada perut kanan atas?

Nyeri perut timbul ketika sudah ada intervensi ke peritonium

viseral maupun parietal karena organ viseral tidak memiliki saraf

sensoris. Nyeri yang muncul ada 2 jenis:

a. Nyeri viseral: terjadi kerusakan di peritonium viseral dan

dikirim sinyal ke medula oblongata dilanjutkan ke otak untuk

diinterpretasikan. Sifat dari nyeri ini difus, tidak terlokalisir

dengan jelas, nama lainnya nyeri tumpul.

b. Nyeri somatik: terjadi jika ada kerusakan di peritonium viseral.

Sifat nyeri ini terlokalisir, tajam, dan pasien bisa

mendeskripsikan dengan jelas.

11. Mengapa pasien bisa sebah dan nafsu makan menurun?

Sebah dan nafsu makan menurun muncul karena adanya

distensi abdomen akibat terdesak oleh hepar yang membesat.

Pendesakan ini mengakibatkan rasa penuh di abdomen yang

menimbulkan rasa mual dan hilang nafsu makan.

12. Apakah yang dimaksud dengan nyeri alih dan tes undulasi untuk

ascites?

Pemeriksaan pekak alih dan undulasi dilakukan pada

pemeriksaan untuk mengetahui adanya asites. Pada pemeriksaan

pekak alih, cairan asites akan mengalir sesuai dengan gravitasi,

sedangkan gas dan udara akan mengapung di atas, perkusi akan

menghasilkan pola perkusi yang khas, dengan menandai batas

timpani dan redup. Setelah menandai batas tersebut, minta pasien

untuk miring ke salah satu sisi tubuhnya, lakukan perkusi lagi dan

amati batas timpani dan redup. Faktor yang dapat mempengaruhi

pemeriksaan ini adalah obesitas central dan akumulasi feses.

Pada penderita tanpa asites, batas ini tidak berubah dengan

perubahan posisi. Pada pemeriksaan undulasi, mintalah penderita

atau asisten untuk menekan kedua tangannya pada midline dari

abdomennya. Kemudian ketuk salah satu sisi abdomennya dengan

ujung jari pemeriksa, dan rasakan adanya getaran yang diteruskan

oleh cairan asites pada sisi abdomen yang lain pada tangan

pemeriksa.

13. Apa sajakah kemungkinan diagnosisnya dan alasannya?

1. Hepatitis

Alasan memilih diagnosis banding hepatitis karena sesuai

dengan tanda dan gejala pada pasien baik pada anamnesis,

pemeriksaan fisk maupun pemeriksaan penunjang.

Pada anamnesis didapatkan gejala antara lain: urin

berwarna kuning gelap seperti teh, kedua mata, kulit muka dan

telapak tangan berwarna kuning, nyeri di daerah perut bagian

kanan atas dan tidak menjalar.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan sclera ikterik, kulit

tampak ikterik, hepar teraba 3 jari BAC dan ada nyeri tekan, lien

dan ginjal tidak teraba.

Pada pemeriksaan penunjang didapatkan peningkatan LED,

bilirubin total, bilirubin tak terkonjugasi, bilirubin terkonjugasi,

ALT, AST dan ALP juga meningkat.

2. Hepatitis B adalah jenis penyakit liver berbahaya dan dapat

berakibat fatal. Virus Hepatitis B (HBV) ditularkan melalui

hubungan seksual, darah (injeksi intravena, transfusi), peralatan

medis yang tidak steril atau dari ibu ke anak pada saat melahirkan.

Hepatitis B seringkali tidak menimbulkan gejala. Bila ada gejala,

keluhan yang khas dirasakan adalah nyeri dan gatal di persendian,

mual, kehilangan nafsu makan, nyeri perut, dan jaundis. Hepatitis

B dapat ditangkal dengan vaksin. Pada kasus terdapat gejala pada

pasien seperti :

a. Mata berwarna kuning

b. Demam

c. Lemas

d. Kuning pada kulit

e. Urin berwarna gelap

f. Kebiasaan minum alcohol ≥ 2 gelas per hari.

g. Kebiasaan berhubungan seksual dengan pekerja seks

komersial, dimana cara penularan pada hepatitis B cenderung

lebih banyak melalui hubungan seksual daripada lewat darah

3. Hepatitis C

Hepatitis C menular terutama melalui darah. Sebelumnya,

transfusi darah bertanggung jawab atas 80% kasus hepatitis C.

Kini hal tersebut tidak lagi terjadi berkat kontrol yang lebih ketat

dalam proses donor dan transfusi darah. Virus ditularkan terutama

melalui penggunaan jarum suntik untuk menyuntikkan obat-

obatan, pembuatan tato yang dilakukan dalam kondisi tidak

higienis.

Penularan virus hepatitis C (HCV) juga dimungkinkan

melalui hubungan seksual dan dari ibu ke anak saat melahirkan,

tetapi kasusnya lebih jarang. Seperti halnya pada hepatitis B,

banyak orang yang sehat menyebarkan virus ini tanpa disadari.

Gejala hepatitis C sama dengan hepatitis B. Namun, hepatitis C

lebih berbahaya karena virusnya sulit menghilang. Pada sebagian

besar pasien (70% lebih), virus HCV terus bertahan di dalam tubuh

sehingga mengganggu fungsi liver. Evolusi hepatitis C tidak dapat

diprediksi. Infeksi akut sering tanpa gejala (asimtomatik).

Kemudian, fungsi liver dapat membaik atau memburuk selama

beberapa bulan atau bahkan bertahun-tahun. Pada sekitar 20%

pasien penyakitnya berkembang sehingga menyebabkan sirosis.

Yang membedakan hepatitis A, B, C

Dilihat dari masa inkubasi dan penyebaran dari virus penyebabnya

Virus Hepatitis

A

Virus Hepatitis B Virus Hepatitis C

Masa

Inkubasi

15-50 hari (rata-

rata 30 hari)

15-180 hari (rata-

rata 60-90 hari)

15-160 hari

(puncak pada

sekitar 50 hari)

Distribusi Seluruh dunia;

endemisitas

tinggi di Negara

berkembang

Seluruh dunia;

prevalensi karier di

USA <1%, di Asia

5-15%

Prevalensi serologi

infeksi lampau.

Infeksi yang

berlangsung

berkisar 1,8% di

USA, sedangkan

Italia dan Jepang

dapat mecapai

20%

Cara

Transmisi

Fekal-oral Darah, transmisi

seksual, penetrasi

jaringan, transmisi

maternal-

neonatal/infant,

tidak ada bukti

penyebaran fekal

oral

Darah

(predominan),

seksual, maternal-

neonatal, tidak ada

bukti fekal-oral

(Sanityoso, 2006)

4. Obstruksi

Alasan : pada pasien ini mengeluh pipis berwarna gelap seperti teh,

ini merupakan bilirubin terkonjugasi atau bilirubin direct (post

hepatic) di mana bisa disebabkan karena ada batu atau tumor

sehingga urine berwarna coklat.

5. Sirosis

Sirosis adalah penyakit hati kronis yang dicirikan dengan

distorsi arsitektur hati yang normal oleh lembar-lembar jaringan

ikat dan nodul-nodul regenerasi sel hati, yang tidak berkaitan

dengan vaskulatur normal. Gejala dininya bersifat samar dan tidak

spesifik yang meliputi kelelahan, anoreksia, dispepsia, flatulen,

perubahan kebiasaan defekasi (konstipasi atau diare), dan berat

badan sedikit berkurang. Mual dan muntah lazim terjadi (terutama

pagi hari). Nyeri tumpul atau perasaan berat pada epigastrium atau

kuadran kanan atas terdapat pada sekitar separuh penderita. Pada

sebagian kasus, hati keras dan mudah teraba tanpa memandang

apakah hari membesar atau mengalami atrofi (Price, 2006).

Manifestasi utama dan lanjut dari sirosis terjadi akibat dua

tipe gangguan fisiologis : gagal sel hati dan hipertensi portal.

Manifestasi gagal hepatoseluler adalah adalah ikterus, edema

perifer, kecenderungan perdarahan, eritema palmaris (telapak

tangan merah), angioma laba-laba, fetor hepatikum, dan

ensefalopati hepatik. Gambaran klinis yang terutama berkaitan

dengan hipertensi portal adalah splenomegali, varises esofagus dan

lambung, serta manifestasi sirkulasi kolateral lain. Ascites (cairan

dalam rongga peritoneum) dapat dianggap sebagai manifestasi

kegagalan hepatoselular dan hipertensi portal (Price, 2006).

14. Apakah diagnosis kerjanya?

Hepatitis B akut fase ikterik

E. SASARAN BELAJAR

1. Definisi hepatitis

2. Epidemiologi hepatitis

3. Klasifikasi hepatitis

4. Faktor risiko dan cara penularan hepatitis

5. Patogenesis hepatitis

6. Patofisiologi hepatitis

7. Diagnosis dan gambaran klinis hepatitis

8. Pemeriksaan besar hepar

9. Pemeriksaan penunjang hepatitis

10. Terapi hepatitis

11. Komplikasi hepatitis dan mekanismenya

12. Vaksinasi hepatitis

13. Prognosis hepatitis

F. BELAJAR MANDIRI

G. MENGAMBIL SISTEM INFORMASI YANG DIBUTUHKAN DARI

INFOMASI YANG ADA

1. Definisi hepatitis

Hepatitis adalah suatu proses peradangan difus pada jaringan

hati yang memberikan gejala klinis yang khas yaitu badan lemah,

kencing berwarna seperti air teh pekat, mata dan seluruh badan

menjadi kuning (Sujono, 2002).

2. Epidemiologi hepatitis

Hepatitis A

Hepatitis A merupakan urutan pertama dari berbagai penyakit

hati di dunia. Hepatitis A terjadi secara sporadis di seluruh dunia,

dengan kecenderungan pengulangan siklus epidemi. Di dunia

prevalensi infeksi virus hepatitis A sekitar 1.4 juta jiwa setiap tahun

(WHO) dengan prevalensi tertinggi pada negara berkembang. Epidemi

yang terkait dengan makanan atau air yang terkontaminasi dapat

meletus eksplosif, seperti epidemi di Shanghai pada tahun 1988 yang

mempengaruhi sekitar 300 000 orang.

Penyakit hepatitis A ataupun gejala sisanya bertanggung jawab

atas 1-2 juta kematian setiap tahunnya. Secara global, virus hepatitis

merupakan penyebab utama viremia yang persisten. Di Indonesia

berdasarkan data yang berasal dari rumah sakit, hepatitis A masih

merupakan bagian terbesar dari kasus-kasus hepatitis akut yang

dirawat yaitu berkisar 39,8-68,3% (Sanitoso, 2007). Pada tahun 2002-

2003 terjadi KLB (Kejadian Luar Biasa) hepatitis dengan 80%

penderita berasal dari kalangan mahasiswa. Dari data penderita

hepatitis pada mahasiswa menunjukkan 56% mahasiswa tersebut

terbiasa makan di warung atau pedagang kuliner kaki lima dengan

hygiene sanitasi yang tidak baik (Laporan Dinas Kesehatan Kabupaten

Jember, 2003).

Pada tahun 2010, prevalensi penyakit infeksi virus hepatitis A

mencapai angka 9.3% dari total penduduk 237.6 juta jiwa. Di Sumsel

tahun 2007 dengan jumlah penduduk 7.019.964 jiwa, prevalensi

hepatitis A adalah 0.2-1.9%.

Hepatitis B

Hepatitis B adalah penyakit infeksi virus hati yang menurut

perkembangannya apabila tidak ditangani dengan baik dapat

berkembang menjadi sirosis hati, karsinoma hepatoseluler bahkan

tidak jarang menyebabkan kematian. Menurut WHO, sedikitnya 350

juta penderita carrier hepatitis B terdapat di seluruh dunia, 75%-nya

berada di Asia Pasifik. Diperkirakan setiap tahunnya terdapat 2 juta

pasien meninggal karena hepatitis B. Hepatitis B mencakup 1/3 kasus

pada anak (Konas X PGI dan PIT XI PPHI, 2001).

Hepatitis C

WHO menyatakan hepatitis C yang ditularkan melalui darah

yang tercemar telah membunuh 350.000 orang di seluruh dunia setiap

tahunnya. Hingga saat ini virus hepatitis C yang menyebabkan

kerusakan hati dan juga kanker ini memang belum ada vaksinnya.

Setiap tahunnya, terdapat kira – kira 2 – 4,7 juta infeksi baru, 170 juta

orang yang sudah terinfeksi HCV. Pernyataan WHO tersebut

menegaskan bahwa Hepatitis C terdapat di seluruh dunia dan

menyerang semua umur dan semua suku bangsa.

          Menurut WHO, pada akhir tahun 1990an diperkirakan 1%

penduduk dunia terinfeksi oleh HCV. Di Eropa dan Amerika Utara

prevalensi Hepatitis C sekitar 0,5% - 2,4%. Di beberapa tempat di

Afrika prevalensinya mencapai 4%. Hampir 1,5 juta orang terinfeksi

oleh HCV di Eropa & sekitar 4 juta orang di Amerika Serikat.

Berdasarkan data CDC, data statistik mengenai penyakit hepatitis C di

Amerika, jumlah infeksi baru setiap tahun telah menurun dari rata-rata

240,000 pada tahun 1980 sampai sekitar 26,000 pada tahun 2004.

Di wilayah Asia Tenggara sekitar 30 juta orang merupakan

carrier dari Hepatitis C dan lebih dari 120.000 orang diperkirakan

mengalami sirosis dan kanker hati. Sedangkan Indonesia menempati

peringkat ketiga dunia untuk penderita hepatitis terbanyak setelah

India dan China dengan jumlah penderita diperkirakan sebanyak 30

juta orang yang mengidap penyakit hepatits B dan C.

WHO memperkirakan tujuh juta penduduk Indonesia

mengidap virus hepatitis C dan ribuan infeksi baru muncul setiap

tahun namun 90 persen pengidap tidak menyadari kondisi infeksi

mereka.

            Penelitian tentang prevalensi Hepatitis C di Indpnesia sudah

dimulai sejak tahun 1990an, penelitian HCV ini dilakukan dengan

meneliti ada tidaknya HCV pada darah yang didonor.

Berdasarkan data yang diambil sejak tahun 2007 oleh Direktur

Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan

Departemen Kesehatan yang bekerja sama dengan Perhimpunan

Peneliti Hati Indonesia dan PT Roche Indonesia,  jumlah penderita

Hepatitis C di Indonesia cukup tinggi yakni berkisar antara lima juta

hingga tujuh juta jiwa yang tersebar di 11 provinsi, dengan 49 unit

pengumpul data yang terdiri dari 13 rumah sakit (RS), 24

laboratorium, dan 12 unit transfusi darah. Sebanyak 11 provinsi itu

adalah DKI Jakarta, Sumatera Utara, Sumatera Selatan, Jawa Barat,

Jawa Tengah, Jawa Timur, Sulawesi Selatan, Sulawesi Utara, Bali,

Kalimantan, dan Papua. Selama periode itu telah terkumpul 5.870

kasus hepatitis C di Indonesia. Dari pendataan itu, Depkes

memperoleh data kasus hepatitis C di lokasi pendataan yang menjadi

proyek percontohan menurut umur, yaitu terbanyak pada usia 30-59

tahun dengan puncak pada usia 30-39 tahun yang berjumlah 1.980

kasus.

Hepatitis D

Daerah endemis : Italia Selatan, daerah Amazon Amerika Selatan,

Venezuela, sebagian Afrika (Kenya, Senegal), Timur Tengah (Turki,

Kuwait). Daerah non endemis : Amerika Utara, Eropa Barat, Eropa

Utara, Australia (Sujono, 2002).

Hepatitis E

Hepatitis E jarang menyebabkan kasus hepatitis pada anak.

Paling sering menyerang orang dewasa muda sampai setengah umur,

dan pada wanita hamil didapatkan angka mortalitas yang sangat tinggi

yaitu 20% (Price, 2000).

3. Klasifikasi hepatitis

Terdapat banyak klasifikasi hepatitis, dari onset maupun dari

etiologinya.

Berdasarkan onsetnya dapat dibagi menjadi hepatitis akut dan

kronis. Hepatitis akut berllangsung kurang dari 6 bulan dapat

disebabkan oleh infeksi obat, toksin, autoimun, kelainan metabolik.

Hepatitis infeksi merupakan hepatitis penyebab terbanyak hepatitis

akut. Hepatitis infeksi dapat disebabkan oleh virus bakteri atau parasit.

Virus hepatitis adalah penyebab terbanyak hepatitis infeksi yang

dinamakan virus hepatotropik yaitu virus hepatitis A, B, C, D dan E.

Adapun virus lainnya seperti virus herpes simpleks (HSV),

cytomegalo (CMV), varicella, rubella, HIV yang memberi gejala

hepatitis sebagai bagian dari gejala klinisnya. Virus A dan E tidak

menyebabkan penyakit kronis, Virus B, C, D merupakan penyebab

utama morbiditas dan mortalitas karena dapat menjadi kronis.

Berdasarkan etiologinya:

a. Hepatitis Viral: Merupakan hepatitis yang disebabkan oleh virus.

Ini merupakan penyebab paling sering terjadinya Hepatitis.

Terdapat beberapa virus yang dapat menyebabkan Hepatitis, antara

lain Virus Hepatitis A, Virus Hepatitis B, Virus Hepatitis C, Virus

Hepatitis D, Virus Hepatitis E. Virus-virus lain yang memberi

gejala hepatitis sebagai bagian dari gejala klinisnya Ebstein Barr

Virus, Mumps, Rubella, Cytomegalovirus, Herpes Virus.

Virus Agen Masa Inkubasi

HAV Virus RNA untai

tunggal tidak

berselubung

berukuran 27 nm.

Masa inkubasinya 15

– 45 hari dengan rata

– rata 30 hari

HBV virus DNA yang

berselubung ganda

yang memiliki

ukuran 42 nm

Masa inkubasi 50 –

180 hari dengan rata-

rata 60-90 hari

Virus RNA

HCV

virus RNA kecil,

terbungkus lemak

yang diameternya 50

– 60 nm.

Masa inkubasi virus

ini 15 – 160 hari

dengan rata – 50 hari

Virus RNA

HDV

virus RNA

berukuran 35 nm.

. Masa inkubasi dari

virus ini 21 – 140

hari dengan rata –

rata 35 hari

Virus RNA

HEV

virus RNA kecil

yang diameternya 32

– 34 nm.

Masa inkubasi 15 –

60 hari dengan rata –

rata 40 hari

Perbedaan Hepatitis

A (HAV)

Hepatitis B

(HBV)

Hepatitis C

(HCV)

Hepatitis D

(HDV)

Hepatitis E

(HEV)

Sinonim Hepatitis

Infeksiosa

Hepatitis

serum

Sebelumnya

NANBH

Agen

delta/HDV

(delta)

Agen

penyebab

utama untuk

NANBH

Agen Virus RNA

untai

tunggal

Virus DNA

berselubung

ganda

Virus RNA

untai

tunggal

Virus RNA

untai tungga

Virus RNA

untai

tunggal tak

berkapsul

Masa

Inkubasi

15-45 hari

(lebih

pendek)

Rata-rata :

30 hari

50-180 hari

Rata-

rata :60-90

hari

15-160 hari

Rata-rata :

50 hari

30-60 hari,

21-140 hari

Rata-rata :

35 hari

15-60 hari

Rata-rata :

40 hari

Usia Anak-

anak.

Dewasa

muda

Setiap usia Setiap usia Setiap usia Dewasa

muda

hingga

pertengahan

Penyakit

kronis

Tidak Ya Ya Ya Tidak

b. Hepatitis Alkoholik

Meskipun hepatitis alkoholik yang paling mungkin terjadi

pada pecandu minuman keras selama bertahun-tahun, namun

mengonsumsi alkohol dan hepatitis alkoholik mempunyai

hubungan yang kompleks. Tidak semua pecandu minuman keras

menderita hepatitis alkoholik, dan penyakit ini juga dapat terjadi

pada orang yang hanya minum sedikit. Hepatitis alkoholik terjadi

ketika hati rusak oleh alkohol yang telah dikonsumsi. Mekanisme

bagaimana alkohol dapat menimbulkan kerusakan hati pada

pecandu alkohol belum diketahui secara jelas.

Proses pemecahan etanol yang merupakan alkohol yang

terkandung dalam bir, anggur dan minuman keras dapat

menghasilkan bahan kimia sangat beracun, seperti asetaldehida.

Bahan kimia ini memicu peradangan yang menghancurkan sel-sel

hati. Kemudian jaringan hati yang sehat digantikan oleh jaringan

parut yang ditimbulkan akibat luka peradangan. Hal tersebut akan

mengganggu kemampuan hati untuk berfungsi dengan baik.

Pembentukan jaringan parut merupakan kerusakan irreversible

yang disebut sirosis, merupakan tahap akhir dari hepatitis

alkoholik

c. Hepatitis Autoimun

Hepatitis autoimun adalah penyakit dimana sistem

kekebalan tubuh menyerang sel-sel hati. Respon imun

menyebabkan peradangan hati, juga disebut hepatitis. Sekitar 70

persen dari penderita hepatitis autoimun adalah perempuan.

Penyakit ini biasanya cukup serius dan jika tidak diobati, semakin

memburuk dari waktu ke waktu. Hepatitis autoimun biasanya

kronis dan dapat menyebabkan sirosis-jaringan parut dan

pengerasan-hati.

d. Toksik Hepatitis

Hepatitis toksik terjadi karena organ hati yang akibat

terlalu banyak terkena paparan dari zat kimia beracun, minum

obat-obatan atau mengonsumsi jamur yang beracun. Hepatitis yang

terjadi akibat konsumsi obat karena adanya zat dalam obat tersebut

yang bisa meracuni liver (hepatotoksik). Obat yang sering

menimbulkan hepatitis toksik adalah obat-obatan kanker seperti

kemoterapi. Tapi ini tergantung dari sensitivitas tubuh setiap

orang. Obat yang berpotensi terkena hepatitis toksik adalah karena

konsumsi beberapa jenis obat paru antara lain Isoniazid (INH),

rifampicin dan pyrazinamide yang bisa mengakibatkan hepatitis

autoimun terutama bagi orang yang hipersensitif sehingga harus

dimonitor terus penggunaannya beberapa contok obat yang

hepatotoksik antara lain Allopurinol yang biasanya digunakan

sebagai pengobatan Gout, dan Amitriptyline sebagai antidepresan.

4. Faktor risiko dan cara penularan hepatitis

Jenis

Hepatitis

Faktor Risiko Cara penularan

HAV Sanitasi buruk, daerah padat

seperti poliklinik, rumah sakit

jiwa,jasa boga terinfeksi, pekerja

layanan kesehatan, wisatawan

internasional, pengguna obat,

hubungan seksual dengan orang

terinfeksi, dan daerah endemis.

Fecal-oral, makanan,

melalui air, parenteral

(jarang), seksual

(mungkin), penularan

melalui darah (jarang).

HBV Aktifitas homoseksual, pasangan

seksual multiple, pengguna obat

melalui suntikan intravena,

hemodialisis kronis, pekerja

Parenteral, seksual,

perinatal, penularan

melalui darah

layanan kesehatan, transfusi

darah, bayi yang lahir dari ibu

yang terinfeksi.

HCV Pengguna obat suntik, pasien

hemodialisis, pekerja layanan

kesehatan, hubungan seksual

dengan orang terinfeksi, bayi

yang lahir dari ibu yang terinfeksi

Penularan terutama melalui

darah, juga melalui

hubungan seksual, dan

perinatal.

HDV Pengguna obat IV, penderita

hemofilia, resipien konsentrat

faktor pembekuan.

Penularan terutama melalui

darah tetapi sebagian

melalui hubungan seksual

dan parenteral

HEV Air minum terkontaminasi,

wisatawan

Fecal-oral, penularan

melalui air

(Price, 2005)

5. Patogenesis hepatitis

Hepatitis A

Virus hepatitis A masuk tubuh melalui transmisi fecal oral

virus tahan terhadap asam lambung sehingga dapat melewati asam lambung

virus bereplikasi di usus halus

melalui peredaran darah virus masuk ke dalam hati

menempel di reseptor sitoplasma hepatosit

RNA virus masuk, sedangkan kapsul tertinggal di luar sel

RNA melakukan translasi

Kapsid baru

Protein prekusor virus, bergabung

dengan DNA inang

virion baru

virion yang matang keluar dengan

melisiskan sel inang

Hepatitis B

Virus hepatitis B

transmisi Horisontal(transfusi darah,

pembuatan tatto, akupuntur, dll)

transmisi vertikal(ibu hamil --> bayi)

melalui peredaran darah masukl ke hati --> hepatosit

replikasi virus

merangsang

respon imun non

spesifikmerangsang

respon imun

spesifik

dengan

mengaktifkan limfosit T & B

kontak reseptor sel T

dengan kom

plek

peptide HBV MHC kelas 1

aktivasi sel T CD 8

eliminasi virus yang ada dalam

hepatosit

sel T

CD4

kontak dengan peptida HBV MHC kelas III

produksi antibodi

hubungan sexual

Eliminasi virus yang ada dalam hepatosit

mekanisme sitolitik

meningkatkan ALT

eliminasi

tidak efisien

infeksi HBV menetap

mekanisme non sitolitik

aktivasi interferon gamma dan TNF

eliminasi virus tanpa kerusakan hati

efisien

infeksi HBV nerakhir

6. Patofisiologi hepatitis

a. Demam

Mikroorganisme masuk tubuh (toksin)

Pirogen eksogen

Leukosit, monosit, limfosit (fagositosis)

Pirogen endogen (IL-1)

Sel hipotalamus

Prostaglandin

Termoregulasi hipotalamus

Inisiasi respon dingin

(menggigil)

Demam

b. Hepatomegali

Antigen

Mekanisme pertahanan tubuh

Ig E

Sel mast berdegranulasi

Mediator inflamasi

Inflamasi

Ke hepar

Hepatomegali

c. Nyeri

Mikroorganisme masuk tubuh

Toksin

Infeksi

Neutrofil

IL-1, IL-6, TNF α

Prostaglandin

Bradikinin

Mediator nyeri paling kuat

Rangsang nyeri

d. Urin berwarna gelap

Bilirubin tak terkonjugasi

Bersifat tidak larut dalam air

Tidak diekskresikan di urin

Tidak terjadi bilirubinuria

Peningkatan urobilinogen

Peningkatan urobilinogen di urin

Urin berwarna gelap

Bilirubin terkonjugasi

7. Diagnosis dan gambaran klinis hepatitis

Gejala hepatitis akut terbagi atas 4 tahap:

i. Fase inkubasi

Merupakan waktu antara masuknya virus dan timbulnya gejala

atau ikterus (Sanityoso, 2006). Pada hepatitis B fase ini terjadi

selama 1-6 bulan (Lubis, 2008).

ii. Fase prodormal (preikterik)

Fase diantara timbulnya keluhan-keluhan pertama dan

timbulnya gejala ikterus. Tanda-tandanya yaitu malaise,

mialgia, atralgia, mudah lelah, gejala saluran nafas atas, dan

anoreksia (Sanityoso, 2006). Pada hepatitis B timbul pada hari

ketiga sampai hari ke-14 (Lubis, 2008).

iii. Fase ikterus

Pada hepatitis B fase ini berlangsung selama 1-6 minggu

(Lubis, 2008). Setelah timbul ikterus, jarang terjadi perburukan

gejala prodormal, tetapi justru akan terjadi perbaikan klinis

yang nyata (Sanityoso, 2006).

Bersifat larut dalam air

Dapat diekskresikan dalam urin

Hiperbilirubinuria

Urin berwarna gelap

iv. Fase konvalesen (penyembuhan)

Diawali dengan menghilangnya ikterus dan keluhan lainnya.

Muncul perasaan sudah lebih sehat dan nafsu makan kembali

(Sanityoso, 2006). Pada hepatitis B berlangsung selama 2-21

minggu (Lubis, 2008).

8. Pemeriksaan besar hati

a. Titik persilangan pada linea midclavicularis kanan dan arcus

costae terakhir dihubungkan dengan umbilicus (lalu dibagi

menjadi 3 bagian)

b. Procecus Xipoideus disambung dengan umbilicus (dibagi menjadi

3 bagian)

c. Normal: tidak teraba

d. Hepatomegali : teraba dibawah arcus costae

9. Pemeriksaan penunjang hepatitis

HAV

a. IgM anti HAV : untuk infeksi akut

b. IgG anti HAV : untuk infeksi lama

c. HAV-RNA : deteksi infektivitas

HBV

a. HBsAg : infeksi akut

b. HBeAg : daya infeksi tinggi

c. Anti HBs : memberikan imunitas terhadap HBV

d. HBcAg

e. IgM anti HBC : timbul pada infeksi yang baru hingga 6 bulan

f. IgG anti HBC

g. Anti HBe

h. DNA HBV : deteksi infektifitas

HCV

a. RNA HBV terdeteksi dalam serum dari 1 sampai 3 minggu

peningkatan transaminase

b. Anti HCV dan RNA HCV : mendeteksi infekticitas

c. EIA dan RIBA : mendeteksi anti HCV yang positif

HDV

a. IgM anti HDV

b. Antibodi IgE anti HDV

c. PCR reverse transcription

d. HDAg

e. Deteksi IgM terhadap HDAg dan HBcAg

f. IgM anti HDV

g. HBsAg

HEV

a. PCR reverse transcription

b. IgM anti HEV

c. Titer IgG anti HEV

Pada Hepatitis B didapatkan pemeriksaan serologi: HBs Ag (+), HBe

Ag (+), HBc Ag (+)

Pemeriksaan liver function test: SGOT >> dan SGPT >>

Pemeriksaan liver biopsy

Standar Operating Prosedur (SOP) Biopsi Hati

Pengertian Biopsi hati merupakan prosedur dimana potongan kecil

jaringan hati dikeluarkan untuk dikirim ke laboratorium

untuk diperiksa.

Tujuan Mengetahui jenis micro organisme yang menginfeksi

hati

Indikasi        Evaluasi hasil uji laboratorium abnormal hati,

     Konfirmasi diagnosis dan ramalan,

Dicurigai neoplasma hati,

Diagnosis penyakit hati kolestasis,

Diagnosis penyakit hati metabolik

Setelah kasus pencangkokan hati untuk mengevaluasi

dan mengelola penolakan,

Untuk mengevaluasi penyakit kuning dijelaskan atau

reaksi obat yang dicurigai.

Dalam pemantauan perkembangan penyakit atau

kemanjuran pengobatan. Sebagai contoh spesimen

biopsi hati sering digunakan untuk mengevaluasi dan

memperlakukan penolakan setelah transplantasi hati,

untuk memantau efektivitas pengobatan imunosupresif

untuk hepatitis autoimun dan obat antivirus untuk

hepatitis B dan C.

Kontraindi

kasi

Keadaan umum tubuh yang tidak stabil dan kritis sakit

untuk menjalani prosedur ini.

Peningkatan waktu protrombin (PT), rasio normalisasi

internasional (INR) lebih besar dari 1,6.

Trombositopenia, jumlah platelet kurang dari 80.000.

Ascites (kontraindikasi relatif) masih dilakukan biopsi

perkutan pada beberapa pasien.

Sulit habitus tubuh (posisi normal dari organ-organ

vital atau berikut organ transplantasi).

Profilaksis antibiotik harus digunakan pada anak

dengan murmur jantung atau penyakit katup dan bila

ada bakteremia didokumentasikan sebelumnya.

Pengkajian TTV

Umur

Berat badan

Riwayat penyakit

Riwayat pengobatan

Persiapan

pasien

Menjelaskan prosedur dan tujuan dilakukan biopsy hati

Satu minggu sebelum dilakukan biopsy hati,

beritahukan kepada pasien untuk tidak atau membatasi

(sesuai anjuran dokter) mengonsumsi obat sebagai

berikut :

a. anti-inflamasi nonsteroid obat, seperti aspirin,

ibuprofen dan naproxen

b. pengencer darah

c. obat tekanan darah tinggi

d. obat diabetes

e. antidepresan

f. antibiotik

g. obat asma

h. suplemen makanan

Pemeriksaan darah untuk menetahui jumlah trombosit

Mengharuskan pasien puasa 6-8 jam sebelum

dilakuakan tindakan.

Memberikan posisi pklien yang nyaman sesuai dengan

prosedur tindakan.

Persiapan

alat

1. Baju operasi

2. Sketsel

Persiapan

lingkungan

Memberikan lingkungan yang nyaman, aman dan jaga

privasi klien

Prosedur 1. Setelah memberikan penjelasan tentang

pentingnya tindakan, lakuakn inform concent

pada klien

2. Lakukan pemeriksaan TTV kembali sebelum

pasien dipindah ke ruang operasi

3. Ganti baju pasien dengan baju operasi

4. Posisikan pasien snyaman mungkin sesuai

dengan prosedur tindakan

5. Setelah selesai tindakan biopsy hati, istirahatkan

pasien di ruang recovery

6. Anjurkan pada pasien untuk tidak beraktivitas

selama efek bius masih terasa

10. Terapi hepatitis

Saat ini dikenal 2 terapi untuk hepatitis B yaitu:

1. Kelompok imunomodulasi

a. Interveron

Khasiat antivirus, imunomodulator, anti proliferatif,

dan anti fibrotic. IFN mengadakan interaksi dengan reseptor

IFN yang dapat terjadi pada membran sitoplasma sel hati yang

diikuti protein efektor.s alah satunya adalah OAS, 2’,5’-

oligodenylate synthetase yang merupakan suatu enzim yang

berfungsi dalam rantai terbentuknya aktivitas antivirus.

b. Timosin alfa 1

Menurunkan replikasi virus HBV dan menurunkan

konsentrasi atau menghilangkan DNA HBV.

c. Vaksinasi terapi

Penggunaan vaksin hepatitis B. faktanya adalah

pengidap HBV tidak memberikan respon terhadap vaksin

karena individu tersebut sudah mengalami imunotoleransi

terhadap HBsAg. Vaksin ini hanya merangsang sel T

sitotoksik, yang diharapkan agar sel T mampu menghancurkan

sel hati yang terinfeksi.

2. Kelompok terapi antivirus

a. Lamivudin

Menghambat enzim reverse transcriptase yang

berfungsi dalam transkrip balik dari RNA menjadi DNA yang

terjadi pada replikasi HBV. Obat ini menghambat produksi

HBV baru dan mencegah terjadinya infeksi hepatosit sehat

yang belum terinfeksi, tetapi tidak mempengaruhi sel hepatosit

yang sudah terinfeksi (Sudoyo, 2009).

Pencegahan Penyakit

1. Primer : Semua upaya untuk menghindari terjadinya sakit atau

kejadian yang mengakibatkan seseorang sakit atau menderita

cedera dan cacat

2. Sekunder : Memberi pengobatan sesuai diagnosis yang ditegakkan

saat deteksi dini agar tidak terjadi komplikasi penyakit

3. Tersier : Membatasi berlanjutnya suatu penyakit atau kecacatan

dengan upaya pemulihan sehingga pasien mampu hidup mandiri

11. Komplikasi hepatitis dan mekanismenya

a. Hepatitis fulminan : kerusakan luas pada seluruh sel baik

struktur maupun fungsi yang ditandai dengn pengecilan hepar,

peningkatan bilirubin, dan peningkatan protrombin time.

b. Sirosis hepatis : nekrosis luas pada jaringan akibat infeksi

kronik.

c. Hipertensi portal : resistensi terhadap darah melalui hepar

sehingga tekanan hidrostatik pembuluh darah intestinal

meningkat. Bisa akibatkan :

d. Varises esofagus : pelebaran vena akibat kelemahan dinding

pembuluh di daerah esofagus

e. Caput medusai : pelebaran vena di daerah peri umbilikal

f. Hemoroid : pelebaran vena di daerah rectal.

g. Encelopati : penurunan kesadaran akibat akumulasi racun pada

otak (kegagalan fungsi detoks), dan akibat cairan bilirubin

mencapai otak.

h. Anoreksia : gangguan fungsi metabolisme lemak, karbohidrat,

dan protein.

i. Udem/asites : kegagalan fungsi produksi albumin sehingga

cairan vaskular keluar ke jaringan (hipoalbumin)

j. Steathore : feses berlemak karena metabolisme lemak

terganggu.

k. Gangguan koagulasi darah : kegagalan fungsi produksi faktor

intrisik oleh hepar.

l. Karsinoma hepatoseluler : gangguan produksi hormon

pertumbuhan sehingga sel hepar mengalami metastasis yang

tidak terkontrol.

(Price, 2006).

12. Vaksinasi hepatitis

Pengertian

1. Imunisasi : Pemindahan atau transfer antibodi secara pasif.

2. Vaksinasi : Pemberian vaksin (antigen) yang dapat merangsang

pembentukan imunitas (antibodi) dari sistem imun

dalam tubuh.

3. Vaksin : Antigen berupa bibit penyakit yang dilemahkan atau

dimatikan (bakteri, virus atau riketsia), dapat juga berupa

toxoid dan rekayasa genetika (rekombinan).

Pencegahan dengan Imunoprofilaksis

1. HAV

a. Sebelum Paparan (Vaksin HAV yang dilemahkan)

1. Efektivitas tinggi (angka proteksi 94-100%)

2. Efektivitas proteksi selama 20-50 tahun

3. Efek samping utama adalah nyeri saat penyuntikan

4. Dosis dan Jadwal

a. >19 tahun. 2 dosis of HAVRIX (1440 unit ELISA)

dengan interval 6-12 bulan

b. Anak > 2 tahun. 3 dosis HAVRIX (360 unit ELISA),

0,1,6-12 bulan atau 2 dosis (720 unit ELISA), 0, 6-12

bulan

5. Indikasi Vaksinasi

a. Pengunjung ke daerah risiko tinggi

b. Homoseksual dan biseksual

c. IVDU

d. Anak dan dewasa muda pada daerah pernah mengalami

kejadian luar biasa luas

e. Anak pada daerah dimana angka kejadian HAV lebih

tinggi dari angka nasional

f. Pasien yang rentan dengan penyakit hati kronik

g. Pekerja laboratorium yang menangani HAV

h. Pramusaji

i. Pekerja pada pembagian pembuangan air

b. Pasca Paparan

1. Keberhasilan immunoglobulin sudah nyata tetapi tidak

sempurna

2. Indikasi: kontak erat dan kontak dalam rumah tangga

dengan infeksi HAV akut

3. Dosis dan Jadwal Pemberian immunoglobulin

a. Dosis 0,02 ml/kg, suntikan pada daerah deltoid

sesegera mungkin setelah paparan

b. Toleransi baik, nyeri pada daerah suntikan

2. HBV

a. Sebelum Paparan (Vaksin Rekombinan Ragi)

1. Mengandung HBsAg sebagai imunogen

2. Efektivitas sebesar 85-95% dalam mencegah HBV

3. Efek samping utama

a. Nyeri sementara pada tempat suntikan pada 10-25%

b. Demam ringan dan singkat pada <3%

4. Dosis dan Jadwal

Pemberian IM (deltoid) dosis dewasa untuk dewasa, untuk

bayi, anak sampai umur 19 tahun dengan dosis anak (1/2

dosis dewasa). Diulang pada 1 dan 6 bulan kemudian

5. Indikasi

a. Imunisasi universal untuk bayi baru lahir

b. Vaksinasi catch up untuk anak sampai umur 19 tahun

(bila belum divaksinasi)

c. Grup risiko tinggi

1. Pasangan dan anggota keluarga yang kontak dengan

karier hepatitis B

2. Pekerja kesehatan dan pekerja yang terpapar darah

3. IVDU

4. Homoseksual dan biseksual pria

5. Individu dengan banyak pasangan seksual

6. Resipien transfuse darah

7. Pasien hemodialisis

8. Sesame narapidana

9. Individu dengan penyakit hati menahun yang sudah

ada (missal hepatitis C kronik)

6. Kontra indikasi

a. Alergi pada komponen vaksin

b. Demam tinggi

c. Ibu hamil, kecuali daerah prevalensi tinggi

b. Pasca Paparan (Vaksin Hepatitis B dan Imunoglobulin

hepatitis B [HBIG])

1. Efektivitas perlindungan melampaui 95%

2. Kontak seksual dengan individu yang terinfeksi hepatitis

akut

3. Neonatal yang diketahui mengidap HBsAG positif

3. Vaksin kombinasi untuk perlindungan dari hepatitis A dan B

Vaksin kombinasi mengandung 20ug protein HBsAg dan

>720 Unit ELISA Hepatitis A virus yang dilemahkan memberikan

proteksi ganda dengn pemberian suntikan 3 kali berjarak 0,1 dan 6

bulan. Diindikasikan untuk individu dengan risiko baik terhadap

infeksi HAV maupun HBV (Sanityoso, 2006)

4. Ukuran Jarum

Intramuskular di paha mid-anterolateral:

1. Neonatus

a. kurang bulan / BBLR : 5/8 inch (15,8 mm)

b. cukup bulan : 7/8 inch (22,2 mm)

c. 1 – 24 bulan : 7/8 – 1 inch (22,2-25,4 mm)

Intramuskular di deltoid:

1. > 2 thn (tergantung ketebalan otot): 7/8 – 1,25 inch (22,2 -

31,75 mm)

2. Usia sekolah dan remaja : 1,5 inch (38,1mm)

13. Prognosis hepatitis B

Beberapa orang dapat dengan cepat membaik setelah hepatitis

B akut. Pada keadaan lain memiliki perjalanan penyakit yang lebih

lama dengan peningkatan perbaikan yang sangat lambat selama

beberapa bulan, atau dengan periode perbaikan tetapi diikuti dengan

memburuknya gejala. 

Beberapa orang (sekitar 1% orang yang terinfeksi) menderita

perkembangan yang cepat dari penyakit selama tahap akut dan

berkembang menjadi kerusakan hati yang berat. Hal ini mungkin

terjadi selama beberapa hari sampai minggu dan mungkin berakibat

fatal. 

Komplikasi lain HBV termasuk pengembangan dari infeksi

HBV kronis. Orang dengan infeksi HBV kronis beresiko untuk terkena

kerusakan hati (sirosis), kanker hati, gagal hati, dan kematian.