LAPORAN KASUS PANJANG

BRONKOPNEUMONIA BERAT

GIZI KURANGOLEHJANET WALANGITAN14014101051

BRONKOPNEUMONIA

DEFINISI

Suatu peradangan pada parenkim paru yang terlokalisir, biasanya

mengenai bronkiolus dan alveolus

EPIDEMIOLOGI

Pneumonia merupakan salah satu infeksi saluran

napas terbanyak didapatkan dan sering merupakan penyebab

kematian hampir di seluruh dunia

Penyebab kematian di negara- negara

berkembang terutama di Afrika dan Asia Tenggara

sekitar 70 %.

Etiologi

Bakteri

Virus

Aspirasi MakananJamur

ISPA Batuk

Demam

Sukar BernapasNapas Cepat dan Dangkal

Gelisah, Malaise, Penurunan Napsu makan

Manifestasi Klinis

LAPORAN KASUSIDENTITAS PASIEN

Nama Anak : C.PTanggal lahir : 31 Mei 2014Jenis kelamin : PerempuanUmur : 1 tahunBerat lahir : 2.700 gramKebangsaan : Indonesia Proses kelahiran : Spontan letak

belakang kepalaDibantu oleh : BidanTanggal Masuk : 14 Juni 2015

Ayah Nama : Tn. APUmur : 27 tahunAgama : Kristen ProtestanPendidikan : SMPPekerjaan : SwastaPerkawinan : IAlamat : Bumi Beringin

Lingkungan IV

IbuNama : Ny. ARUmur : 26 tahunAgama : Kristen ProtestanPendidikan : SMAPekerjaan : IRTPerkawinan : IAlamat : Bumi Beringin Lingkungan IV

AnamnesisKeluhan Utama

Demam dan batuk sejak 4 hari SMRS. Sesak sejak 1 hari SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang:Sesak dialami penderita sejak 1 hari SMRS. Sesak napas muncul tiba- tiba, dirasakan terus menerus dan semakin memberat. Sesak tidak berhubungan dengan aktivitas dan cuaca. Awalnya penderita mengalami demam sejak 4 hari SMRS. Demam tinggi pada perabaan dan turun sampai normal dengan pemberian obat penurun panas, namun demam naik lagi. Menggigil (-), Kejang (-). Mual dan muntah disangkal. Batuk dialami penderita sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Batuk mula-mula kering lama-lama menjadi produktif. Penderita nampak gelisah, menangis terus menerus sejak 1 hari SMRS. Nafsu makan dan minum menurun sejak 1 hari SMRS. Buang air besar dan buang air kecil tidak ada keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu:Penderita mempunyai riwayat penyakit dengan

keluhan yang sama, sehingga sering keluar masuk rumah sakit.

Riwayat Penyakit Keluarga:Hanya penderita yang sakit seperti ini dalam

keluarga.

Family Tree

Keterangan:

: laki-laki

: perempuan

: sakit

Riwayat kehamilanAnak ke 2 dari 2 bersaudaraANC secara tidak teratur (± 7 kali selama kehamilan) di Puskesmas.Imunisasi Tetanus Toxoid (TT) dua kali. Selama hamil ibu sehat.

Riwayat persalinanLahir cukup bulan di puskesmas, secara spontan letak belakang kepala oleh bidan.Berat badan lahir 2.700 gram, panjang badan lahir 46 cmSkor Apgar tidak diketahui oleh ibu penderita, namun menurut ibu bayinya langsung menangis.

Kepandaian/Kemajuan Bayi Pertama kali membalik : 5 bulan Pertama kali tengkurap : 5 bulan Pertama kali duduk : 6 bulan Pertama kali merangkak : 7 bulan Pertama kali berdiri : 8 bulan Pertama kali berjalan : 9 bulan Pertama kali tertawa : 4 bulan Pertama kali berceloteh : 6 bulan Pertama kali memanggil mama : 12 bulan Pertama kali memanggil papa : 12 bulan

Keadaan Sosio-ekonomi, Kebiasaan dan LingkunganPenderita tinggal bersama kedua orang tua dan kakak pasien, ( 2 dewasa, 2 anak). Rumah keluarga berupa bangunan 1 lantai, beratap seng, dinding tembok, lantai papan dengan 2 buah kamar. Kamar mandi dan WC di dalam rumah. Sumber penerangan listrik dari PLN. Sumber air minum dari air isi ulang. Penanganan sampah dengan cara dibuang di tempat sampah. Rata-rata sosio-ekonomi penduduk menengah kebawah.

Riwayat Pemberian Makanan

• ASI : lahir- sekarang• PASI : -• Bubur Susu : 5 bulan- 6 bulan• Bubur Saring : -• Bubur halus : 6 bulan sampai 12

bulan• Bubur lembek : 12 bulan sampai

sekarang

Dasar

I II III

BCG +

Polio + + +

DTP + + +

Campak +

Hepatitis + + +

Kesan : imunisasi lengkap sesuai usia

Imunisasi

PEMERIKSAAN FISIK

KU : sakit berat, Kesadaran: CMBB:7 Kg PB: 41 cm

Tanda vitalHR 148 kali/menit (regular, kuat angkat)RR 68 kali/menit (reguler)Suhu badan 37.7ºC (aksila)

• Kulit : Sawo matang, Ikterik (-); sianosis (-); turgor kembali cepat, eutoni, oedema (-)

• Kepala : Mesocephal, ubun-ubun datar, tidak cembung; Rambut hitam tidak mudah dicabut.

• Mata : Sekret mata (-); konjungtiva anemis (-); sklera ikterik (-), eksoftalmus/endoftalmus (-/-), tekanan bola mata normal pada perabaan, corneal reflex (normal), Pupil bulat isokor ǿ3mm/3mm, lensa jernih, gerakan bola mata normal.

• Hidung : Sekret (-); PCH (+)• Teinga : Pinna auricula tulang rawan tebal

telinga kaku, liang telinga lapang; sekret (-);• Mulut : Bibir dan lidah sianosis (-); selaput

mulut basah, gusi perdarahan (-),bau pernapasan foetor (-)

• Dada :Bentuk dan pergerakan simetris• Paru- paru:• Inspeksi: simetris, Retraksi (+) subcostal,

intracostal, suprasternal, xyphoid.• Palpasi : stem fremitus kanan = kiri• Perkusi : sonor kanan = kiri• Auskultasi : suara pernapasan bronkial

kanan = kiri; ronkhi +/+ basah halus di kedua lapang paru , wheezing -/-

• Jantung : Inspeksi : iktus kordis tidak tampak

• Palpasi : iktus kordis teraba di ICS V LMCS, thrill (-)

• Perkusi : tidak dilakukan• Auskultasi : bising (-), gallop (-)

Pemeriksaan FisikAbdomenInspeksi : datarPalpasi : Massa (-), hati & limpa tidak terabaPerkusi : timpaniAuskultasi : bising usus (+) normalGenitalia : Perempuan normalAlat gerak : Deformitas (-); parese (-); tidak ada sianosis perifer; akral hangat, CRT < 2”Refleks: Refleks fisiologis(+), refleks patologis (-), spastis(-), klonus (-)

Pemeriksaan Lab (14 Juni 2015)

Hematokrit : 35.2 %Hemoglobin : 11.1 g/dLEritrosit : 4.76 10^6/uLLeukosit : 14.610 /uLTrombosit : 649.000 10^3/uL

SGOT : 33 U/LSGPT : 12U/L

Ureum : 16 mg/dLCreatinin : 0.3 mg/dLNatrium : 139 mEq/LKalium : 6.1 mEq/LChlorida : 105 mEq/L

Pemerikaan Radiologi

X - Foto Thorax : tampak bercak infiltrat di kedua lapang paru

Diagnosis Kerja: Bronkopneumonia berat + gizi kurang

Penatalaksanaan:- O2 sungkup 5 l/m

- IVFD Kaen 1b HS : 29-30 ml/jam- inj. Cefotaxime 3x350 mg iv (1)- inj. Gentamicin 1x50 mg iv(1)- inj. Dexametason 3x1 mg iv(1)

- oral stop-BD/ 24 jam

- GDS/ 24 jam

FOLLOW UP15 Juni 2015, pukul 06.00 WITAS : sesak (-), batuk (+), demam (-)O : KU: tampak sakit kes: CMTD: 90/60 mmHg, N: 104x/m, R: 48x/m, Sb: 36,8°cKepala : konj. an (-), skl. Ikt (-), pupil bulat isokor, Ø

3mm-3mm, RC +/+, PCH (+)Thorax: simetris, retraksi (+) SC, IC, SS, xyphoid Cor : bising (-)

Pulmo: Sp. Bronkovesikuler, Rh +/+ basah halus, Wh -/- Abdomen : datar, lemas, BU (+) N, H/L Ekstremitas: ttb akral hangat, CRT <2”A : Bronkopneumonia berat + gizi kurangP : - O2 sungkup 5 l/m

- IVFD Kaen 1B (HS) : 29-30 ml /jam- inj. Cefotaxime 3x350 mg iv(2)- inj. Gentamicin 1x50 mg iv(2)- inj. Dexametason3x1 mg iv (2)- oral stop sementara- susu 8 x 10 ml/NGT- GDS/ 24 jam- BC/ 24 jam

16 Juni 2015 pukul 06.00 WITAS : sesak (-), napas cepat (-), batuk (+), demam (-), intake (+)O : KU: tampak sakit kes: CMTD: 90/60 mmHg, N: 100x/m, R: 44x/m, Sb: 36,5°cKepala : konj. an (-), skl. Ikt (-), pupil bulat isokor, Ø 3mm-3mm, RC +/+, PCH (+)Thorax: simetris, retraksi (+) SC Cor : bising (-)Pulmo: Sp. Bronkovesikuler, Rh +/+ basah halus, Wh -/- Abdomen :datar, lemas, BU (+) N, H/L Ekstremitas: akral hangat, CRT <2”A : Bronkopneumonia berat + gizi kurangP : - O2 sungkup 5 l/m -> nasal 1-2 l/m

- IVFD Kaen 1B (HS) : 29-30 ml /jam- inj. Cefotaxime 3x350 mg iv (3)- inj. Gentamicin 1x50 mg iv (3)-inj. Dexametason3x1 mg iv (3)- susu 8 x 30 ml (keb. 30 cc/kgB/hari)- BD/ 24 jam

17 Juni 2015 pukul 06.00 WITAS : sesak (-), batuk(-), demam (-), intake (+)O : KU: tampak sakit kes: CMTD: 90/60 mmHg, N: 118x/m, R: 38x/m, Sb: 36,5°c Kepala : konj. an (-), skl. Ikt (-), pupil bulat isokor, Ø 3mm-3mm, RC +/+, PCH (+) berkurangThorax: simetris, retraksi (+) SC minimal Cor : bising (-)Pulmo: Sp. Bronkovesikuler, Rh +/+ basah halus, Wh -/- Abdomen :datar, lemas, BU (+) N, H/L Ekstremitas: akral hangat, CRT <2”A : Bronkopneumonia + gizi kurangP : - O2 nasal 1-2 l/m (k/p)

- IVFD Kaen 1B : 29-30 ml /jam- inj. Cefotaxime 3x350 mg iv (4)- inj. Gentamicin 1x50 mg iv (4)- susu 8 x 30 ml (keb. 30 cc/kgB/hari)

18 Juni 2015 pukul 06.00 WITAS : sesak (-), batuk(-), demam (-), intake (+)O : KU: tampak sakit kes: CMTD: 90/60 mmHg, N: 118x/m, R: 32x/m, Sb: 36,6°cKepala : konj. an (-), skl. Ikt (-), pupil bulat isokor, Ø 3mm-3mm, RC +/+, PCH (-)Thorax: simetris, retraksi (-) Cor : bising (-)Pulmo: Sp. Bronkovesikuler, Rh +/+ basah halus, Wh -/- Abdomen :datar, lemas, BU (+) N, H/L Ekstremitas: akral hangat, CRT <2”A : Bronkopneumonia + gizi kurangP :

- cefixime 2x35 mg- susu on demand-rawat jalan

PEMBAHASAN Diagnosa bronkopneumonia berat + gizi kurang didasarkan pada anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Anamnesis : sesak napas sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit dan + 4 hari sebelumnya, penderita mengalami batuk dan demam. Penderit rewel, napsu makan dan minum menurun. Pemeriksaan fisik, didapatkan pernapasan cuping hidung, inspeksi dinding dada simetris dan adanya retraksi subcostal, intercostal, suprasternal dan xyphoid.

WHO

Bayi dan anak berusia 2 bulan – 5 tahun

Pneumonia berat− bila ada sesak napas− harus dirawat dan diberikan antibiotikPneumonia− bila tidak ada sesak napas− ada napas cepat dengan laju napas

o > 50 x/menit untuk anak usia 2 bulan – 1 tahuno > 40 x/menit untuk anak > 1 – 5 tahun

− tidak perlu dirawat, diberikan antibiotik oralBukan pneumonia− bila tidak ada napas cepat dan sesak napas− tidak perlu dirawat dan tidak perlu antibiotik, hanya diberikan pengobatan

simptomatis seperti penurun panas

Pelayanan Kesehatan Medik Rumah Sakit Pneumonia ringan: Disamping batuk atau kesulitan napas, hanya terdapat napas cepat saja, dimana napas cepat adalah:◦ pada usia 2 bulan – 11 bulan : ≥ 50 kali / menit◦ pada usia 1 tahun – 5 tahun : ≥ 40 kali / menit

Pneumonia berat: Batuk dan atau kesulitan bernapas ditambah minimal salah satu hal berikut ini:◦ kepala terangguk – angguk◦ pernapasan cuping hidung◦ tarikan dinding dada bagian bawah ke dalam◦ foto dada menunjukkan gambaran pneumonia ( infiltrat luas,

konsolidasi, dll. )

Selain itu bisa didapatkan pula tanda berikut ini: Napas cepat anak umur < 2 bulan : ≥ 60 kali / menit anak umur 2 – 11 bulan : ≥ 50 kali / menit anak umur 1 – 5 tahun : ≥ 40 kali / menit anak umur ≥ 5 tahun : ≥ 30 kali / menit Suara merintih ( grunting ) pada bayi muda Pada auskultasi terdengar

◦ crackles ( ronki )◦ suara pernapasan menurun◦ suara pernapasan bronkial

Status Gizi

Umur : 1 tahunBB : 7 kg

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Lab : Leukosit :14.610 /uL Radiologis (X- Foto Thorax) : Bercak- bercak infiltrat pada kedua lapang paru

Bronkopneumonia

Diagnosis Banding

BronkitisAkut

Bronkiolitis

Dasar tatalaksana pada pneumonia rawat inap Pengobatan kasual dengan antibiotik yang sesuai. Tindakan suportif (Pemberian cairan intravena, terapi oksigen, koreksi terhadap gangguan keseimbangan asam – basa dan elektrolit, dan gula darah). Untuk nyeri dan demam dapat diberikan analgetik/antipiretik.

Pada kasus ini diberikan terapi berupa: IVFD KaEN 1B (HS) 29-30 ml/jam, yang ditujukan untuk menjaga status hidrasi pasien, serta sebagai jalur pemberian obat parenteral (sesuai usia).

Oksigen 5 l/m diberikan untuk mencegah terjadinya hipoksia gagal nafas yang mungkin terjadi, menurunkan usaha untuk bernapas.

Injeksi Cefotaxime 3x350 mg (intravena). Cefotaxime adalah sefalosporin yang paling aktif terhadap galur pneumokokus dan direkomendasikan untuk terapi empiris infeksi berat yang mungkin disebabkan oleh galur tersebut, indikasi potensial penggunaan sefalosporin generasi ketiga adalah terapi empiris untuk sepsis yang tidak diketahui penyebabnya, sefalosporin merupakan obat yang paling tidak toksik.

Injeksi Gentamicin 1x 50 mg (intravena). Gentamisin merupakan suatu aminoglikosida, aminoglikosida digunakan secara luas terhadap bakteri enterik gram-negatif terutama pada bakteremia dan sepsis. Obat ini efektif terhadap organisme gram-positif dan gram-negatif.

Inj. Dexamethasone 3 x 1 mg. Pemberian kortikosteroid pada pasien ini bertujuan sebagai anti inflamasi.

Pada perawatan hari ke-5 antibiotik injeksi diganti dengan antibioti oral yaitu cefixime karena pasien sudah tidak sesak lagi.

Prognosis :

Dubia ad bonam

TERIMA

KASIH