la trombosis: una plaga del siglo xxi
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Molina, "ciudad de la ciencia y de la
innovación"
La Trombosis: una plaga del siglo XXI
Prof. Vicente Vicente GarcíaSº de Hematología y Oncología Médica
Hospital Universitario Morales MeseguerMurcia
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¿ Que vamos a ver ?
• ¿Es la Trombosis una Plaga del Siglo XXI? ¿Es relevante en salud pública?
• Manifestaciones clínicas de la Enfermedad Tromboembólica
• ¿Porqué sucede la trombosis? Mecanismos de coagulación de la sangre
• Factores predisponentes a la trombosis
• Terapia antitrombótica
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Causas de Muerte en el Mundo
The World Health Report 2001. Ginebra: OMS; 2001.
Mortalidad (%)
SIDA
Violencia
Enf. Pulmonar
Enf. Infecciosas
Cancer
Enf. Vascular
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PAISES Desarrollados No Desarrollados 1990 5 mill. 9 mill.2020 6 mill. 19 mill. Incremento (%) 25% 200%
Muerte por Causa Vascular en el Mundo
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Principales Manifestaciones de la Enfermedad Vascular
Embolismo Pulmonar
EnfermedadCerebrovascular
Infarto de Miocardio
Trombosis Venosa Profunda
Enfermedad Arterial Periférica
ETV 65.000 casos - EP ( 50%)
IM 70.000 casos
ACV 85.000 casos
Otras localizaciones (?)
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SISTEMA HEMOSTATICO
Tríada de Wirchow
- 1850 -
Pared Vascular
Flujo Sanguíneo(éstasis)
Proteínas de la sangre
Triada de Virchow 1850
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¿ Es igual la Trombosis arterial que la venosa ?
¿ Se tratan igual ?
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A. Endotelio venosoB. Endotelio arterial
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Furie B and Furie B. N Engl J Med 2008;359:938-949
Response to Vascular InjuryMecanismos de activación plaquetaria
Subendotelio es
Protrombótico
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Rutas de activación plaquetaria
Colágeno expuesto
Endotelio
FvW
GpIIb/IIIa
AdhesionAdhesión
GpIIb/IIIa Agregación
TXA2
ADPTROMBINA
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Activación PlaquetariaA B
AB C
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Coágulo de plaquetas-Fibrina
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Trombosis
Arterial
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Formación del trombos en territorios arteriales
Vaso ateromatoso
Placalipídica
Adhesión, activación y agregación plaquetarias
Rotura de la placa
Formación del trombo
Oclusión trombótica
IAM
ACV
Muerte
vascular
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Infarto de Miocardio
Accidente cerebro vascular
Isquemia arterial periférica
FACTORES DE RIESGO
TROMBOSIS ARTERIAL
* Tabaco* Colesterol* Obesidad* Diabetes
* DislipemiaEtc
PROFILAXIS FARMACOLÓGICA
Antiagregantes Plaquetarios
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GPIb/IX/V
αIIb
β3
GPVI
+
Colágeno
G a q
G a 1 2
G a i
PAR - 1
Trombina
G a q
G a 1 2 PAR - 4
G a q
P 2Y 1
G a i
P 2Y 1 2
G a z
a 2 A
G a q G a 1 2
T P
ADP
Epinefrina
T xA2
Fibrinógeno
FvW
-
Señal
Fuera-dentro
g
FvW Trombina
a2b1
Señal dentro-fuera
Receptores Plaquetarios - diana de antiagregantes -
ASPIRINA
Tienopiridinas
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FACTORES DE RIESGO
TROMBOSIS VENOSA
* Cirugía* Fracturas
* Inmovilización* Anticonceptivos orales
* Cáncer* Embarazo y puerperio
Etc
INCIDENCIA DE TROMBOSIS VENOSA SINTOMATICA• 1,5 por 1000 personas/año• Embolismo Pulmonar, cerca del 50% de los pacientes• La incidencia aumenta críticamente a partir de los 60 años.
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Mortalidad de la Embolia pulmonar en pacientes hospitalizados11%
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TRATAMIENTO TVP
ANTICOAGULACIÓN
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LA ARRITMIA - FIBRILACION AURICULAR - SE ASOCIA A UN INCREMENTO EN EL RIESGO DE ICTUS (EMBOLIA)
• La fibrilación auricular (FA) es un potente factor de riesgo para el ictus y el embolismo sistémico, incrementando el riesgo entre 5 y 6 veces
• Los ictus relacionados con la FA suelen ser más graves, con mayor mortalidad y discapacidad
• La anticoagulación oral es efectiva para la prevención del ictus en estos pacientes
• Es muy importante sentar la indicación de tromboprofilaxis y cual es la más adecuada para cada paciente
Hart, Ann Intern Med 2007
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1940´ 1950´ 1980´ 2000´ 2010
HNF
ACO
HBPM
Anti-IIa
NACOs
EVOLUCIÓN DE LA TERAPIA ANTICOAGULANTE
En terapia 1,5%
EstandarizaciónINR
Parenterales
Orales
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Antivitaminas K: Mecanismo de acciónVitamina K
Síntesis de factores de coagulación no funcionantes
Síntesis de factores de coagulación no funcionantes
VII
IX
X
II
Disponibilidad de Vit K reducidaDisponibilidad de Vit K reducida
Anticoagulantes orales
Ciclo de la vitamina K
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Rango terapéutico de la anticoagulaciónValor del INR en el momento del ictus o hemorragia
intracraneal en pacientes con FA
Hylek, NEJM 2005
Ictus isquémico
Hemorragia intracraneal
International Normalized Ratio
20
15
10
5
1
1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 7.0 8.0
Rango terapéutico
de INR
Riesgo de ictusINROdds ratio (IC 95%)
1.7 2.0 (1.6–2.4)
1.5 3.3 (2.4–4.6)
1.3 6.0 (3.6–9.8)
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Fármacos Antivitaminas K
Comunicación médico/pacienteEdad y peso
Interacciones farmacológicas y Productos de herboristeria
Dieta
Disfunción hepática Estados hipermetabólicos
Genes
FACTORES QUE INFLUYEN SOBRE EL EFECTO DE ANTICOAGULANTES ORALES
Estrecha ventana terapéutica
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Incremento del riesgohemorrágico
Reducción de eventos trombóticos
Tratamiento anticoagulante
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Antivitaminas K- Fortalezas y debilidades -
Fármacos de gran utilidad terapética
Muy malas características farmacológicas
* Respuesta no predecible( Interacción con fármacos, alimentos, inicio lento, etc)
* Mecanismo de acción( Sobre proteinas procoagulantes- FII, VII, IX y X – y anticoagulantes – PC y PS -)
* Necesidad de estricto control biológico periódico Estrecha ventana terapéutica
* Vida media largaDificultad para revertir
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Nuevos anticoagulantes orales- ¿ que les pediríamos ? -
* Mejorar el perfil de eficacia y seguridad
* Mejora de las características farmacológicas - Efecto anticoagulante y farmacodinámico predecible y mantenido -
* No control biológico
* Fácil control de complicaciones hemorrágicas
* Tratamiento coste efectivo
Ventana Terapéutica ampliaInicio de anticoagulación inmediato
No interacción con fármacos y alimentosNo regulación genética
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Warfarina Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban
Diana VKORC1 Trombina Factor Xa Factor Xa Factor Xa
Profármaco No Si No No No
Biodisponibilidad >95% 6% >80% >50% 50%
T (max) 72-96 h 2 h 2.5-4 h 3 h 1-2 h
Vida media 40 h 12-14 h7-13 h (sanos),
9-13 h (ancianos) 8-13 h 8-11 h
Monitorización INR No
Administración VO c/24 h VO, c/12-24 h VO, c/12-24 h VO, c/12 h VO, c/24 h
AclaramientoRenal
NO 80% 68% (la mitad como droga inactiva)
25%
40%
Interacciones CYP 2C9, 3A4, 1A2Inhibidores de P-
gpInhibidores de CYP3A4
Inhibidores de P-gp
ANTICOAGULANTES ORALESCARACTERÍSTICAS
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NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES
EFICACIA SEGURIDAD
De CaterinaR et al, Circulation 2012;59:1413-1425
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NutriciónSociedad (bélica y rural) (estrés y ciudad)Hábitos (ejercicio físico) (sedentaria)Expectativas de vida (corta <50 años) (> 80 años) HEMORRAGIA TROMBOSIS
Polimorfismos protrombóticos
- La paradoja evolutiva -
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Molina, "ciudad de la ciencia y de la
innovación"
La Trombosis: una plaga del siglo XXI
Prof. Vicente Vicente GarcíaSº de Hematología y Oncología Médica
Hospital Universitario Morales MeseguerMurcia