KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TROMBOSIS VENA DAN ARTERI1.1 Pengkajian Keperawatana. Trombosis Arteri

Gejala gejala adanya arterial trombosistergantung ukuran trombosis, organ yang terlibat, dan adanya pembuluh darah kolateral. Trombosis ini dapat terjadi pada pasien yang mengalami stasis vena yang umumnya terjadi pada pasien setelah pembedahan, obesitas, kehamilan, pasien postpartum,adanyariwayatpenyakitjantung, riwayat penggunaanantikoagulan, pasienyang berbaringlama/penyakit kronik. Pada saat mengalami trombosis maka data yang didapatkan pada saat pengkajian adalah sebagai berikut :

Gejala umum yang menunjukkan emboli, yaitu :

a. pain ( nyeri )

b. palor ( pucat )

c. pulselessness ( tak ada denyut nadi )

d. parestesia ( kesemutan )

e. paralysis ( kelumpuhan )

Selanjutnya vena perifer akan kolaps karena menurunnya suplai darah ke ekstremitas, bagian tungkai di bawah oklusi tampak lebih dingin dan pucat dibanding bagian atasnya, akibat iskemia.

b. Trombosis Vena Pengkajian yang cermat sangat penting dalam mendeteksi tanda awal kelainan vena ekstremitas bawah. Pasien dengan riwayat varises, hiperkoagulasi, penyakit neoplasna, penyakit kardiovaskuler, atau pembedahan mayor yang baru saja dilakukan atau cedera mempunyai resiko tinggi. Begitu pula pada obesitas, manula dan wanita pemakai kontrasepsi oral.

Vena Dalam

Rasa berat saat berdiri, nyeri tungkai dan kram, bengkak : - trombus vena betis tidak ada

- trombus vena femoral ringan sampai sedang

- trombus vena iliofemoral berat

Tanda Homan positif ( nyeri pada betis ketika kaki di-dorsofleksikan secara mendadak

Vena Superfisial

Pembengkakan lokal, memar dan knotty indurasi lokal, merah, nyeri tekan vena safena ( sisi medial tungkal) terasa seperti kabel yang menonjol.1.2 Diagnosa Keperawatan Diagnosa adalah masalah keperawatan yang actual (yang sudah terjadi) dan potensial (kemungkinan akan terjadi) yang dapat ditangani dengan intervensi keperawatan, maka diagnosa keperawatan yang mungkin timbul pada penderita trombosis pada vena dan arteri adalah :1. Trombosis Arteria. Nyeri akut berhubungan dengan penyumbatan arteri, iskemia jaringan, vasospasme, hipoksiab. Ketidakefektifan perfusi jaringan berhubungan dengan hipertensi, penurunan aliran darah ke jaringanc. Ansietas berhubungan dengan krisis situasi, ancaman kematian

d. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan nyeri, suplai O2 tidak sesuai dengan kebutuhane. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang terpajan, kesalahan interpretasi informasi, tidak mengenal sumber informasi, kurang mengingat.

2. Trombosis Venaa. Nyeri akut berhubungan dengan penurunan sirkulasi arteri dan oksigenasi jaringan dengan produksi / akumulasi asam laktat pada jaringan b. Ketidakefektifan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan aliran darah / stasis vena

c. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang terpajan, kesalahan interpretasi informasi, tidak mengenal sumber informasi, kurang mengingat.1.3 Perencanaan / Intervensi Trombosis Arteri

Dx KeperawatanTujuanIntervensiRasional

Nyeri akut berhubungan dengan penyumbatan arteri, iskemia jaringan, vasospasme, hipoksia1. Melaporkan nyeri / ketidaknyamanan hilang / terkontrol

2. Menunjukkan tindakan rilaks, mampu tidur / istirahat dan meningkatkan aktivitas yang diinginkan Mandiri

1. Kaji derajat ketidaknyamanan / nyeri.2. Pantau tanda - tanda vital3. Identifikasi terjadinya pencetus nyeri, bila ada : frekuensi, durasinya, intensitas, dan lokasi nyeri

4. Tinggikan kepala tempat tidur bila pasien napas pendek

5. Bantu melakukan teknik relaksasi, misalnya napas dalam / perlahan, perilaku distraksi, visualisasi, bimbingan imajinasi

Kolaborasi

6. Berikan oksigen tambahan dengan kanula nasal atau masker sesuai indikasi 1. Derajat nyeri secara langsung berhubungan dengan luasnya kekurangan sirkulasi dan derajat hipoksia sehubungan dengan terbentuknya trombus2. Peninggian frekuensi jantung dapat menunjukkan peningkatan nyeri / ketidaknyamanan3. Membantu membedakan nyeri dada dini dan alat evaluasi4. Memudahkan pertukaran gas untuk menurunkan hipoksia dan napas pendek berulang

5. Membantu penurunan persepsi / respons nyeri

6. Meningkatkan jumlah oksigen yang ada untuk pemakaian miokardia dan juga mengurangi ketidaknyamanan sehubungan dengan iskemia jaringan

Ketidakefektifan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan aliran darah ke jaringan1. Menunjukkan perbaikan perfusi yang dibuktikan oleh adanya nadi perifer/ sama, warna kulit , tak ada edema, suhu normal

2. Peningkatan perilaku / tindakan yang meningkatkan perfusi jaringan

3. Menunjukkan peningkatan toleransi terhadap aktivitasMandiri 1. Observasi perubahan status mental2. Observasi warna dan suhu kulit / membran mukosa

3. Ukur haluaran urine dan catat berat jenisnya

Mandiri

4. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian cairan (IV/ per oral) sesuai indikasi 1. Gelisah, bingung, disorientasi, dan / atau perubahan sensori/motorik dapat menunjukkan gangguan aliran darah , hipoksia 2. Menunjukkan vasokontriksi perifer (syok) dan / atau gangguan aliran darah sistemik

3. Syok lanjut / penurunan curah jantung menimbulkan penurunan perfusi ginjal. Dimanifestasikan oleh penurunan haluaran urine dengan berat jenis normal atau meningkat

4. Peningkatan cairan diperlukan untuk hiperviskositas darah atau mendukung volume sirkulasi / perfusi jaringan

Ansietas berhubungan dengan krisis situasi, ancaman kematian1. Melaporkan ansietas menurun sampai tingkat yang dapat diatasi2. Menunjukkan strategi koping efektif / keterampilan pemecahan masalahMandiri1. Jelaskan tujuan tes dan prosedur, contoh tes stres

2. Dorong keluarga dan teman untuk menganggap pasien seperti sebelumnya

3. Beritahu pasien mengenai program medis yang telah dibuat untuk mengatasi penyakitnya

Kolaborasi1. Berikan sedatif, tranquilizer sesuai indikasi 1. Menurunkan cemas dan takut terhadap diagnosa dan prognosis

2. Meyakinkan pasien bahwa peran dalam keluarga dan kerja tidak berubah

3. Meningkatkan kepercayaan pada program medis dan mengintegrasikan kemampuan dalam persepsi diri

1. Membantu pasien rileks sampai secara fisik mampu untuk membuat strategi koping adekuat.

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan nyeri, suplai O2 tidak sesuai dengan kebutuhan1. Melaporkan / menunjukkan peningkatan yang dapat diukur dalam toleransi aktivitas2. Mendemonstra-sikan penurunan tanda fisiologis intoleransi Mandiri1. Kaji respon pasien terhadap aktivitas

2. Instruksikan pasien tentang teknik penghematan energi, misalnya menggunakan kursi saat mandi, duduk saat menyisir rambut atau menyikat gigi, melakukan aktivitas dengan perlahan

3. Berikan dorongan untuk melakukan aktivitas / perawatan diri bertahap jika dapat ditoleransi. Berikan bantuan sesuai kebutuhan.1. Menyebutkan parameter membantu dalam mengkaji respon fisiologi terhadap stres aktivitas dan, bila ada merupakan indikator dari kelebihan kerja yang berkaitan dengan tingkat aktivitas

2. Teknik menghemat energi mengurangi penggunaan energi, juga membantu keseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen

3. Kemajuan aktivitas bertahap mencegah peningkatan kerja jantung tiba-tiba. Memberikan bantuan hanya sebatas kebutuhan akan mendorong kemandirian dalam melakukan aktivitas.

Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang terpajan, kesalahan interpretasi informasi, tidak mengenal sumber informasi, kurang mengingat.1. Berpartisipasi dalam proses belajar2. Mengasumsi tanggung jawab untuk belajar, mencari informasi dan menanyakan pertanyaan

3. Menyatakan pemahaman kondisi / proses penyakit dan pengobatan

4. Berpartisipasi dalam program pengobatan

5. Melakukan perubahan pola hidupMandiri 1. Kaji tingkat pengetahuan pasien / orang terdekat dan kemampuan / keinginan belajar2. Dorong mengidentifikasi / penurunan faktor resiko individu, contoh merokok / konsumsi alkohol, kegemukan 1. Mengidentifikasi secara verbal kesalahpahaman dan memberikan penjelasan

2. Perilaku ini mempunyai efek merugikan langsung pada fungsi kardiovaskuler dan dapat mengganggu penyembuhan, meningkatkan resiko terhadap komplikasi

Trombosis Vena

Dx KeperawatanTujuanIntervensiRasional

Nyeri akut berhubungan dengan penurunan sirkulasi arteri dan oksigenasi jaringan dengan produksi / akumulasi asam laktat pada jaringan1. Melaporkan nyeri / ketidaknyamanan hilang / terkontrol

2. Menunjukkan tindakan rilaks, mampu tidur / istirahat dan meningkatkan aktivitas yang diinginkanMandiri

1. Kaji derajat ketidaknyamanan / nyeri. Catat perilaku melindungi ekstremitas. Palpasi kaki dengan hati hati

2. Pertahankan tirah baring selama fase akut

3. Tinggikan ekstremitas yang sakit

4. Berikan ayunan kaki

5. Dorong pasien untuk sering mengubah posisi

6. Pantau tanda vital, catat peninggian suhu

7. Selidiki laporan nyeri dada tiba-tiba dan / atau tajam, disertai dengan dispnea, takikardia dan ketakutan

8. Lakukan kompres hangat pada ekstremitas, sesuai indikasi

Kolaborasi

8. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat sesuai indikasi :

Analgesik (narkotik / non narkotik)

Antipiretik, contoh asetaminofen1. Derajat nyeri secara langsung berhubungan dengan luasnya kekurangan sirkulasi, proses inflamasi, derajat hipoksia, dan edema luas sehubungan dengan terbentuknya trombus2. Menurunkan ketidaknyamanan sehubungan dengan kontraksi otot dan gerakan3. Mendorong aliran balik vena untuk memudahkan sirkulasi, menurunkan pembentukan stasis / edema

4. Ayunan mempertahankan tekanan baju tidur pada kaki yang sakit, sehingga menurunkan ketidaknyamanan tekanan

5. Menurunkan / mencegah kelemahan otot, membantu meminimalkan spasme otot6. Peninggian frekuensi jantung dapat menunjukkan peningkatan nyeri / ketidaknyamanan atau terjadi respons terhadap demam dan proses inflamasi. Demam yang terjadi juga meningkatkan ketidaknyamanan pasien

7. Tanda / gejala ini menunjukkan adanya emboli paru sebagai akibat TVD

8. Penyebab vasodilatasi, yang meningkatkan sirkulasi, merilekskan otot, dan dapat merangsang pengeluaran endofrin natural

Mengurangi nyeri dan menurunkan tegangan otot

Menurunkan demam dan inflamasi

Ketidakefektifan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan aliran darah / stasis vena1. Menunjukkan perbaikan perfusi yang dibuktikan oleh adanya nadi perifer/ sama, warna kulit dan suhu normal, tak ada edema2. Peningkatan perilaku / tindakan yang meningkatkan perfusi jaringan

3. Menunjukkan peningkatan toleransi terhadap aktivitasMandiri 1. Lihat ekstremitas untuk warna kulit dan perubahan suhu, juga edema ( dari lipat paha sampai telapak kaki ) . Catat simetrisitas betis, ukur dan catat lingkar betis. Laporkan kemajuan proksimal proses inflamasi, penyebaran nyeri

2. Kaji ekstremitas untuk penonjolan vena yang jelas. Palpasi ( perlahan ) untuk tegangan jaringan lokal, regangan kulit, ikatan / tonjolan vena

3. Kaji pengisian kapiler dan periksa tanda Homan4. Tingkatkan tirah baring selama fase akut

5. Tinggikan kaki bila di tempat tidur atau duduk, sesuai indikasi. Secara periodik tinggikan kaki dan telapak kaki di atas tinggi jantung

6. Lakukan latihan aktif atau pasif sementara di tempat tidur

7. Peringatkan pasien untuk menghindari menyilang kaki atau hiperfleksi lutut ( posisi duduk dengan kaki menggantung atau berbaring dengan posisi menyilang )

8. Anjurkan pasien untuk menghindari pijatan / urut pada ekstremitas yang sakit

9. Dorong latihan napas dalam

10.Tingkatkan pemasukan cairan sampai sedikitnya 2000 ml/ hari dalam toleransi jantung

Kolaborasi 11. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat antikoagulan, contoh Heparin melalui IV kontinu atau intermiten, injeksi subkutan intermiten; dan / atau derifat koumarin ( Coumadine )

12. Pantau pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi : masa protrombin (PT), masa tromboplastin parsial (PTT), masa tromboplastin teraktifasi parsial (APTT), darah lengkap

13. Siapkan intervensi bedah bila diindikasikan1. Gejala gejala membantu pembedaan antara tromboflebitis superfisial dan TVD. Kemerahan , panas, nyeri dan edema lokal adalah karakteristik inflamasi superfisial. Pucat dan dingin pada ekstremitas adalah karakteristik TVD. Vena betis mengalami TVD sehubungan dengan tak adanya edema, terkenanya vena femoralis sehubungan dengan edema ringan sampai sedang, trombosis vena iliofemoral dikarakteristikkan oleh edema berat.

2. Distensi vena superfisial dapat terjadi pada TVD karena aliran balik melalui vena percabangan.

3. Penurunan pengisian kapiler biasanya ada pada TVD.

4. Sampai pengobatan diselesaikan, pembatasan aktivitas menurunkan kebutuhan oksigen dan nutrisi pada ekstremitas yang sakit dan meminimalkan kemungkinan penyebaran trombus / pembentukan emboli.

5. Menurunkan pembengkakan jaringan dan pengosongan cepat vena superfisial dan tibial, mencegah distensi berlebihan dan sehingga meningkatkan aliran balik vena.

6. Tindakan ini dilakukan untuk meningkatkan aliran balik vena dari ekstremitas yang lebih rendah dan menurunkan statis vena, juga memperbaiki tonus otot umum / regangan

7. Pembatasan fisik terhadap sirkulasi mengganggu aliran darah dan meningkatkan stasis vena pada pelvis, popliteal, dan pembuluh kaki, jadi meningkatkan pembengkakan dan ketidaknyamanan

8. Aktivitas ini potensial memecahkan / menyebarkan trombus, menyebabkan embolisasi dan meningkatkan resiko komplikasi

9. Meningkatkan tekanan negatif pada toraks, yang membantu pengosongan vena besar

10. Dehidrasi meningkatkan viskositas darah dan stasis vena, pencetus pembentukan trombus.11. Heparin diperlukan karena cara kerjanya, kerja antagonis yang dapat diperkirakan pada trombin seperti pembentukan dan juga membuat kerja faktor koagulan XII, XI, IX, X (jalur intrinsik), mencegah pembentukan bekuan lanjut. Coumadin mempunyai efek depresan poten pada pembentukan protombin hati dari vitamin K dan mengganggu pembentukan faktor VII, IX, X ( jalur ekstrinsik ). Coumadin dapat digunakan untuk jangka panjang / terapi pasca pulang

12. Pantau terapi anti koagulan dan adanya faktor resiko, contoh hemokonsentrasi dan dehidrasi, yang potensial membentuk bekuan

13. Trombektomi (eksisi trombus) kadang-kadang perlu bila inflamasi meluas secara proksimal atau sirkulasi terbatas sekali.

Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang terpajan, kesalahan interpretasi informasi, tidak mengenal sumber informasi, kurang mengingat.1. Menyatakan pemahaman proses penyakit, program pengobatan, dan pembatasan

2. Berpartisipasi dalam proses belajar

3. Mengidentifi-kasi tanda / gejala yang memerlukan evaluasi medis

4. Melakukan prosedur dengan benar dan menjelaskan alasan tindakanMandiri

1. Berikan HE pada pasien dan keluarga mengenai patofisiologi kondisi dan tanda / gejala kemungkinan komplikasi, contoh emboli paru, kegagalan vena kronis, luka stasis vena ( sindrom pascaflebotik)2. Tekankan pentingnya evaluasi medis / tes laboratorium1. Memberikan dasar pengetahuan dimana pasien dapat pilihan berdasarkan informasi dan memahami / mengidentifikasi kebutuhan perawatan kesehatan

2. Pemahaman bahwa pengawasan ketat terhadap terapi antikoagulan adalah perlu untuk meningkatkan partisipasi pasien

1.4 Implementasi

Implementasi yang merupakan komponen dari proses keperawatan, adalah kategori dari perilaku keperawatan dimana tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan dan hasil yang diperkirakan dari asuhan keperawatan dilakukan dan diselesaikan. Implementasi adalah bersinambungan dan interaktif dengan komponen lain dari proses keperawatan. Selama implementasi, perawat mengkaji kembali klien, memodifikasi rencana asuhan, dan menuliskan kembali hasil yang diharapkan sesuai kebutuhan. Untuk implementasi yang efektif, perawat harus berpengetahuan banyak tentang tipe-tipe intervensi, proses implementasi dan metoda implementasi fisik. 1.5 Evaluasi

Dalam evaluasi terhadap pasien dengan gangguan trombosis arteri dan vena secara umum dapat dinilai dari adanya perbaikan perfusi yang dibuktikan oleh adanya nadi perifer/ sama, warna kulit / suhu normal, tak ada edema, peningkatan perilaku / tindakan yang meningkatkan perfusi jaringan, menunjukkan peningkatan toleransi terhadap aktivitas.

Daftar Pustaka

Doengoes, M.E.2000.Rencana Asuhan Keperawatan Edisi 3. Jakarta : EGC.

Brunner & Suddarth.2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Vol. 2. Jakarta : EGC.

Potter & Perry.2005.Buku Ajar Fundamental Keperawatan Edisi 4.Jakarta : EGC10