SOUSSE SOUSSE --JAMU 2003JAMU 2003 1103/05/200303/05/2003

LA TOXEMIE LA TOXEMIE GRAVIDIQUEGRAVIDIQUE

ELEMENTS DE DIAGNOSTICELEMENTS DE DIAGNOSTIC

Pr. HPr. Héédi Rdi RéézigazigaCentre de maternitCentre de maternitéé et de et de

nnééonatologie de Tunisonatologie de Tunis

03/05/200303/05/2003 SOUSSE SOUSSE --JAMU 2003JAMU 2003 22

INTRODUCTIONINTRODUCTION

•• Grossesse Grossesse àà haut risque .haut risque .•• MortalitMortalitéé maternelle +++.maternelle +++.•• MortalitMortalitéé ppéérinatale +++.rinatale +++.•• MorbiditMorbiditéé maternelle maternelle complications.complications.•• MorbiditMorbiditéé nnééonatale .onatale .

03/05/200303/05/2003 SOUSSE SOUSSE --JAMU 2003JAMU 2003 33

DEFINITIONDEFINITIONSyndrome propre Syndrome propre àà la grossesse la grossesse associant hypertension artassociant hypertension artéérielle et/ou rielle et/ou protprotééinurieinuriesurvenant gsurvenant géénnééralement chez la ralement chez la primipare sans antprimipare sans antééccéédents vasculodents vasculo--rréénaux au troisinaux au troisièème trimestre et me trimestre et disparadisparaîît habituellement dans les 6 t habituellement dans les 6 mois suivant la grossesse . mois suivant la grossesse .

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EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE

•• FrFrééquence : 5 quence : 5 àà 10 % des femmes 10 % des femmes enceintes .enceintes .

•• MortalitMortalitéé maternelle :2maternelle :2èème cause en me cause en Tunisie (environ 30 % ) .Tunisie (environ 30 % ) .

•• MorbiditMorbiditéé maternelle : 1maternelle : 1èère cause .re cause .•• PrPréématuritmaturitéé induite : 1induite : 1èère cause .re cause .

-- MortalitMortalitéé ppéérinatale .rinatale .-- MorbiditMorbiditéé nnééonatale . onatale .

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EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE(femmes (femmes àà risque)risque)

•• Les nullipares + primipares .Les nullipares + primipares .•• ATCD de toxATCD de toxéémie gravidique : RR x 10 .mie gravidique : RR x 10 .•• Grossesse môlaire 1ier +2Grossesse môlaire 1ier +2ééme trimestre.me trimestre.•• ObObéésitsitéé ..•• Hydramnios , grossesses multiples , Hydramnios , grossesses multiples ,

anasarques anasarques HU exHU exééssive .ssive .•• Changement de partenaire ou IAD .Changement de partenaire ou IAD .

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EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE

< 0.001< 0.0018835.135.1ObObéésitsitéé

< 0.001< 0.0013.53.53.33.3

0.560.56

181812123.63.6

CholestCholestéérol >2.6 grol >2.6 gDiabDiabèètetehyper urichyper uricéémiemie

--31.531.522.622.6TabagismeTabagisme

<< 0.0050.0051.791.7917.417.4ATCD (P) dATCD (P) d’’HTAHTA

<< 0.0010.0016.56.557.757.7ATCD (F) dATCD (F) d’’HTAHTA

PPPop tPop téémoin (%)moin (%)HTAG (%)HTAG (%)

(LARGET –Paris 1992 (442 HTAG))

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PHYSIOLOGIEPHYSIOLOGIE

(5x)(5x)PGE2PGE2(vasodilatation)(vasodilatation)

TXA2TXA2TXA2/PGE2TXA2/PGE2

--++Etat rEtat rééfractaire fractaire àà ll’’action de action de vasopressinesvasopressines

Mauvaise , pas de Mauvaise , pas de modifications anatomiques modifications anatomiques des artdes artèères spiralres spiraléées es Notch et rNotch et réésistances sistances éélevlevééeses

Bonne, avec disparition Bonne, avec disparition de la couche musculaire de la couche musculaire des artdes artèères spiralres spiralééesespas de notch et pas de notch et rréésistances normalessistances normales

Invasion Invasion trophoblastique trophoblastique

Doppler Doppler (A ut(A utéérines)rines)

1.25l1.25l---->2l>2l40%40%---->34%>34%

VolVoléémiemieHHéématocrite matocrite

HTAGHTAGGrossesse NleGrossesse Nle

Ischémie placentaire et lésions endothéliales

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DOPPLER DES ARTERES UTERINES : NOTCH

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CLASSIFICATION (ACGO)CLASSIFICATION (ACGO)•• TYPETYPE I I : Tox: Toxéémie gravidique pure (franmie gravidique pure (franççais) habituellement ais) habituellement

primipare auprimipare au--deldelàà de la 20de la 20èème SA et disparame SA et disparaîît souvent dans les t souvent dans les 6mois suivant l6mois suivant l’’accouchement.accouchement.

•• TYPE IITYPE II : : HTA chronique: HTA avant la grossesse quelque soit la HTA chronique: HTA avant la grossesse quelque soit la cause ,elle survient habituellement avant la 20cause ,elle survient habituellement avant la 20èème SA ,la rme SA ,la réécidive cidive est presque la rest presque la rèègle;en absence de protgle;en absence de protééinurie ,le pronostic est inurie ,le pronostic est plus favorable que dans le type I.plus favorable que dans le type I.

•• TYPE IIITYPE III : Tox: Toxéémie gravidique surajoutmie gravidique surajoutéée: le risque est nettement e: le risque est nettement accru .Il saccru .Il s’’agit dagit d’’une toxune toxéémie gravidique de type II sur laquelle mie gravidique de type II sur laquelle vient se greffer une protvient se greffer une protééinurie au cours du 3inurie au cours du 3ééme trimestre .me trimestre .

•• TYPE IVTYPE IV : ou HTA isol: ou HTA isoléée de la grossesse : le de la grossesse : l’’HTA apparaHTA apparaîît au cours t au cours de chaque grossesse pour disparade chaque grossesse pour disparaîître au cours des ptre au cours des péériodes inter riodes inter gestationnelles .gestationnelles .

03/05/200303/05/2003 SOUSSE SOUSSE --JAMU 2003JAMU 2003 1010

CLASSIFICATION (UZAN 1994)CLASSIFICATION (UZAN 1994)

HTAC avec PE HTAC avec PE surajoutsurajoutééee

HTACHTACHTACHTAC(HTAC)(HTAC)

NNééphropathie phropathie gravidique pure gravidique pure

Gsse NleGsse NlePA normale PA normale HTA HTA chroniquechronique

PrPréé ééclampsieclampsie(PE)(PE)

HTA gravidique HTA gravidique HTAHTA

NNééphropathie phropathie gravidique pure gravidique pure

Gsse Nle Gsse Nle PAPAnormalenormale

PA normalePA normale

ProtProtééinurie inurie >ou=0.3g/l/24h>ou=0.3g/l/24h

ProtProtééinurie inurie <0.3g/l/24h<0.3g/l/24h

Pendant la Pendant la GsseGsse

Avant la GsseAvant la Gsse

03/05/200303/05/2003 SOUSSE SOUSSE --JAMU 2003JAMU 2003 1111

DIAGNOSTIC POSITIFDIAGNOSTIC POSITIFINTERROGATOIREINTERROGATOIRE

•• ATCD non obstATCD non obstéétricaux:tricaux:--ATCD Fx : HTA ,diabATCD Fx : HTA ,diabèète ,obte ,obéésitsitéé ..--ATCD Pl. : âges extrêmes(<16 />40 ans ) ,HTA ,diabATCD Pl. : âges extrêmes(<16 />40 ans ) ,HTA ,diabèète , te ,

obobéésitsitéé ,HTA sous oestroprogestatifs .,HTA sous oestroprogestatifs .

•• ATCD obstATCD obstéétricaux :tricaux :--primiparitprimiparitéé ..--toxtoxéémie gravidique ,mie gravidique ,ééclampsie ,HRPclampsie ,HRP……..--grossesse multiples .grossesse multiples .--RCIU et MFIU .RCIU et MFIU .--diabdiabèète gestationnel. te gestationnel. --infection urinaire pendant la grossesseinfection urinaire pendant la grossesse

03/05/200303/05/2003 SOUSSE SOUSSE --JAMU 2003JAMU 2003 1212

DIAGNOSTIC POSITIF DIAGNOSTIC POSITIF (triade clinique)(triade clinique)

•• PA systolique PA systolique ≥≥140 140 mmHg et/ou PA mmHg et/ou PA diastolique diastolique ≥≥ 85 mmHg.85 mmHg.

•• Si PA antSi PA antéérieure est rieure est connue le diagnostic connue le diagnostic dd’’HTA est fait si la PAD HTA est fait si la PAD augmente de 15 mmHg augmente de 15 mmHg et/ou la PAS augmente et/ou la PAS augmente de 30 mmHgde 30 mmHg

03/05/200303/05/2003 SOUSSE SOUSSE --JAMU 2003JAMU 2003 1313

UNE TA UNE TA ≥≥140/85 140/85 CONSTATEE AU MOINS A CONSTATEE AU MOINS A DEUX MOMENTS DE LA DEUX MOMENTS DE LA JOURNEE SEPAREE DE 4 A 6 JOURNEE SEPAREE DE 4 A 6 HEURES DHEURES D’’ INTERVALLE INTERVALLE PERMET DE POSER LE PERMET DE POSER LE DIAGNOSTIC DDIAGNOSTIC D’’HTAHTAPROFIL TENSIONNELPROFIL TENSIONNEL

03/05/200303/05/2003 SOUSSE SOUSSE --JAMU 2003JAMU 2003 1414

PROFIL TENSIONNELPROFIL TENSIONNEL

Mesure de la TA /4 h pendant Mesure de la TA /4 h pendant au moins 24 h au repos:au moins 24 h au repos:

--au deux bras .au deux bras .--brassard adaptbrassard adaptéé ..--position assise et en DLG .position assise et en DLG .

03/05/200303/05/2003 SOUSSE SOUSSE --JAMU 2003JAMU 2003 1515

PROFIL TENSIONNEL PROFIL TENSIONNEL (EXEMPLES)(EXEMPLES)

100/65100/65130/80130/80105/60105/608h8h115/60115/60135/80135/80125/70125/704h4h120/70120/70135/80135/80115/65115/650h0h120/70120/70135/80135/80130/65130/6520h20h120/65120/65160/90160/90120/75120/7516h16h130/70130/70150/100150/100110/65110/6512h12h120/60120/60110/60110/60140/90140/908h8h

Exemple 3Exemple 3Exemple 2Exemple 2Exemple 1Exemple 1

03/05/200303/05/2003 SOUSSE SOUSSE --JAMU 2003JAMU 2003 1616

PROTEINURIEPROTEINURIE

•• SuccSuccèède toujours de toujours àà ll’’HTA HTA •• Signe de gravitSigne de gravitéé..•• De type glomDe type gloméérulaire (albuminurie prrulaire (albuminurie préédominante ).dominante ).•• Dosage qualitatif: bandelettes rDosage qualitatif: bandelettes rééactives actives

colorimcoloriméétriques (LABSTIX *) : triques (LABSTIX *) : ≥≥ 2 x2 x ..

•• ≥≥ 0.3 g/l sur les urines de 24 h .0.3 g/l sur les urines de 24 h .

•• ≥≥ 1 g/l sur 1 g/l sur ééchantillon urinaire.chantillon urinaire.•• Fausse protFausse protééinurie des infections urinaires (ECBU). inurie des infections urinaires (ECBU).

03/05/200303/05/2003 SOUSSE SOUSSE --JAMU 2003JAMU 2003 1717

OEDEMESOEDEMES

•• Signe inconstant .Signe inconstant .•• Importants/diffus .Importants/diffus .•• Ne respectent pas la pesanteur .Ne respectent pas la pesanteur .•• Signe de la bague .Signe de la bague .

prise de poids importante >12 kg prise de poids importante >12 kg durant la grossesse et/ou > 500g / durant la grossesse et/ou > 500g / semaine pendant les derniers mois semaine pendant les derniers mois

COURBE DE POIDS +++COURBE DE POIDS +++

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CLASSIFICATION SELON LA CLASSIFICATION SELON LA GRAVITEGRAVITE

•• ToxToxéémie gravidique lmie gravidique lééggèère:re:90 90 ≤≤ diastolique < 99 mmHg.diastolique < 99 mmHg.140 140 ≤≤ systolique < 149 mmHg.systolique < 149 mmHg.protprotééinurie inurie ≤≤ 1 g / 24 h.1 g / 24 h.

•• ToxToxéémie gravidique moyenne :mie gravidique moyenne :100 100 ≤≤ diastolique <109 mmHg.diastolique <109 mmHg.150 150 ≤≤ systolique <159 mmHg.systolique <159 mmHg.protprotééinurie inurie ≤≤ 3 g/24 h.3 g/24 h.

•• ToxToxéémie gravidique smie gravidique séévvèère :re :diastolique diastolique ≥≥110 mmHg.110 mmHg.systolique systolique ≥≥ 160 mmHg.160 mmHg.protprotééinurie inurie ≥≥ 5 g/24 h ou 3x ou 4x labstix5 g/24 h ou 3x ou 4x labstix

03/05/200303/05/2003 SOUSSE SOUSSE --JAMU 2003JAMU 2003 1919

•• BILAN MATERNEL :BILAN MATERNEL :--NFS complNFS complèète / GSte / GS--RhRh--Bilan dBilan d’’hhéémostase .mostase .--Bilan rBilan réénal :uricnal :uricéémie ,creatmie ,creatéénine.nine.--protprotééinurie de 24 h .inurie de 24 h .--bilan hbilan héépatique :ASAT/patique :ASAT/ALATALAT..

•• BILAN FBILAN FŒŒTAL :TAL :-- RCFRCF--Echographie (Echographie ( biombioméétrie +la MAF)trie +la MAF)--Doppler (AU .AO .AC )Doppler (AU .AO .AC )

03/05/200303/05/2003 SOUSSE SOUSSE --JAMU 2003JAMU 2003 2020

EXAMEN GENERALEXAMEN GENERAL

RECHERCHE DES SIGNES DE RECHERCHE DES SIGNES DE PREPRE--ECLAMPSIEECLAMPSIE--ROT vifs.ROT vifs.--ccééphalphalééeses..--Flou visuel.Flou visuel.--Douleurs Douleurs éépigastriques+vomissement.pigastriques+vomissement.--Bourdonnement dBourdonnement d’’oreille .oreille .

AUSCULTATION cardioAUSCULTATION cardio--pulmonaire :râles pulmonaire :râles

03/05/200303/05/2003 SOUSSE SOUSSE --JAMU 2003JAMU 2003 2121

COMPLICATIONS COMPLICATIONS MATERNELLESMATERNELLES

•• HRP.HRP.•• ÉÉclampsie.clampsie.•• HHéémorragie cmorragie céérréébrale .brale .•• HHéématome sous capsulaire du foie .matome sous capsulaire du foie .•• HHéémorragie rmorragie réétinienne .tinienne .•• OAP.OAP.•• Insuffisance cardiaque .Insuffisance cardiaque .•• IRA .IRA .•• DDééccèès maternel . s maternel .

03/05/200303/05/2003 SOUSSE SOUSSE --JAMU 2003JAMU 2003 2222

COMPLICATIONS FCOMPLICATIONS FŒŒTALESTALES

•• PrPréématuritmaturitéé spontanspontanéée .e .•• PrPréématuritmaturitéé induite +++.induite +++.•• RCIU.RCIU.•• SFA .SFA .•• MFIU.MFIU.•• Mort nMort nééonatale .onatale .•• MorbiditMorbiditéé nnééonatale .onatale .

03/05/200303/05/2003 SOUSSE SOUSSE --JAMU 2003JAMU 2003 2323

CAT PENDANT LA GROSSESSECAT PENDANT LA GROSSESSEHTA SHTA Séévvèère Traitement de lre Traitement de l’’HTA +HTA +

Evacuation de la grosEvacuation de la grossesse +sesse +sulfate de magnsulfate de magnéésium jusqusium jusqu’à’à48 h apr48 h aprèès ls l’’accouchementaccouchement

HTA moyenne:surveillance HTA moyenneHTA moyenne:surveillance HTA moyennematerno materno ––ffœœtale pendant 48h +repostale pendant 48h +repos

TraitemTraitement de lent de l’’HTAHTA ++HTA lHTA lééggèère: 37SA surveillare: 37SA surveillancencerepos repos

EVACUATIONEVACUATION

surveillancesurveillance

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