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HTA gravidique, prééclampsie et éclampsie

Adeline Grateau DES Hématologie

DESC Réanima>on 1ère année 08/06/2013

•  Défini>ons et épidémiologie •  Physiopathologie •  Clinique •  Complica>ons

•  Prise en charge

après 20 SG Chez une femme préalablement normotendue

HTA gravidique PAS > 140 ou PAD > 90 mmHg



Prééclampsie (PE) HTA + protéinurie > 0,3 g/24h

PE sévère cf critères de gravité





Eclampsie Convulsions ou troubles de la conscience

2 à 3 % des PE sévères surtout jeune femme <20a et peu observante


Défini>ons et épidémiologie

•  Mortalité maternelle et fœtale : – Différence nord / sud – USA : •  1 décès maternel pour 100 000 naissances •  Prématurité 15-‐60%, RCIU 10-‐25% •  Mortalité néonatale 1-‐2%

– France : BEH 12/12/2006 InVS : •  2ème cause de décès maternel, 60 % seraient inévitables.

•  7 décès maternels pour 100 000 naissances.

Physiopathologie

Lésion de l’endothélium maternel

Anomalie de la placenta>on

Libéra>on de médiateurs angiogéniques

Augmenta>on de la perméabilité capillaire

Ac>va>on de la coagula>on

Néphropathie glomérulaire

HTA

Lésions cérébrales

Physiopathologie



Ichémie placentaire



OMI / SDRA

Ac>va>on de la coagula>on / CIVD /

HELLP


HTA

Lésions cérébrales / Eclampsie / AVC

Physiopathologie



Ischémie placentaire



OMI / SDRA

Ac>va>on de la coagula>on / CIVD /

HELLP


HTA

Lésions cérébrales / Eclampsie par vasopasme

Physiopathologie

•  La PE est la cause et non la conséquence de l’HTA

•  Dysfonc>on endothéliale systémique maternelle

Facteurs de risque

•  Age > 40a, < 18ans •  Nulliparité ou intervalle > 10 ans •  Grossesse mul>ple •  BMI élevé •  ATCD personnel ou familial de PE, de RCIU, de môle hyda>forme

•  ATCD d’HTA, de maladie rénale, de diabète, de SAPL, connec>vite,

•  Exposi>on limitée aux an>gènes paternels



PE sévère



-‐  Symptômes neurologiques « les 4C »: cécité / troubles visuels, céphalées sévères, (coma et convulsions)

-‐  Symptômes hépa>ques : dlr épigastrique ou hypochondre droit, nausées, vomissements, transa > 2N

-‐  HTA sévère > 160/110 -‐  Thrombopénie < 100 G/L -‐  Protéinurie > 5g/24h ou oligurie < 500 cc/24h -‐  RCIU -‐  Œdème pulmonaire

Clinique

•  Les présenta>ons cliniques pièges : – Post partum pour 5% des PE

– Sd neurologique atypique – Sd diges>f atypique – Absence d’HTA dans 16% des cas

Diagnosis, Preven>on andManagment of Eclampsia, Sibai, ACOG 2005



PE sévère



-‐  Symptômes neurologiques « les 4C »: cécité / troubles visuels, céphalées sévères, (coma et convulsions)

-‐  Symptômes hépa>ques : dlr épigastrique ou hypochondre droit, nausées, vomissements, transa > 2N

-‐  HTA sévère > 160/110 -‐  Thrombopénie < 100 G/L -‐  Protéinurie > 5g/24h ou oligurie < 500 cc/24h -‐  RCIU -‐  Œdème pulmonaire

Enceinte… ou plus!

HTA… ou pas !

•  Facteurs prédic>fs d’aggrava>on – La valeur de l’HTA ? NON

•  Facteurs prédic>fs d’aggrava>on – La valeur de l’HTA ? NON – Dans les heures qui précèdent Céphalées, troubles visuels ou douleurs abdominales

– Rapidité d’aggrava<on ++++

Complica>ons

•  Maternelles 1.  Défaillances : hépa>que, neurologique, rénale, respiratoire,

CIVD 2.  Hémorragies : cérébrale, sous capsulaire, rétroplacentaire,

rupture hépa>que 3.  Évolu>on vers l’éclampsie –  Post partum : risque d’HTA, de néphropathie, de thrombophilie –  Récidive lors des grossesses ultérieures

•  Fœtales –  RCIU –  Prématurité –  Décollement placentaire, HRP –  Mort foetale

Examens complémentaires

•  Classique / par défaillance – Rein et foie – Numéra>on et coagula>on

•  Ne pas oublier – Schizocytes, haptoglobine – BU et protéinurie des 24h – Fond d’œil et imagerie cérébrale – Groupage !!!

Où ? HTA gravidique PAS > 140 ou PAD > 90 mmHg




??????

ambulatoire

En obstétrique

En réa, après

extrac>on

Où ? •  Transfert à organiser pour les PE sévères •  In utero SAUF si menace vitale pour la mère ou pour l’enfant

•  Maternité niveau III avant 34 SA

•  Maternité niveau II après 34 SA

Prise en charge

1.  Seul traitement cura>f : délivrance   Déclencher l’accouchement : oui/non

  Prépara>on de l’accouchement

2.  Traitement de l’HTA

3.  MgSO4 : traitement et préven>on de l’éclampsie

4.  Monitoring

1.Déclencher l’accouchement

•  Discussion mul>disciplinaire •  Selon


•  Discussion mul>disciplinaire •  Selon

Pour la mère : GRAVITE de la PE

Pour l’enfant : VIABILITE/ matura>on

pulmonaire Hypotrophie


Tout au long de la grossesse : extrac>on selon indica>ons obstétricales classiques et si éclampsie


< 24 SA -‐ Si PE sévère : IMG


> 36 SA : accouchem

ent



> 34 SA si PE sévère : extrac>on


> 36 SA : accouchem

ent



> 34 SA si PE sévère : extrac>on


> 36 SA : accouchem

ent

< 34 SA : PEC non interven>onniste à discuter penser aux CORTICOIDES pour matura>on

pulmonaire foetale

2.Traitement an> HTA

•  Tout sauf IEC et ARAII •  IVSE pour éviter les àcoups tensionnels – Loxen Nicardipine en priorité car tocoly>que – Aldomet Méthyldopa – Labétalol Trandate

3.Sulfate de Magnésium

•  Traitement et préven>on secondaire – Vs diazépam, 7 études, 1400 femmes : réduc>on de la mortalité maternelle RR 0,59

– Vs phénytoïne •  Préven>on primaire de l’éclampsie : – MAGPIE (10 000 femmes) : réduc>on de moi>é des éclampsies RR= 0,41, pas de réduc>on de mortalité

Magnesium sulphate versus diazepam for Eclampsia, The Cochrane Database, 2000. Magnesium sulphate versus phenytoin for Eclampsia », The Cochrane Database, 2003.


•  4 gr IVD puis 1g/h •  2 à 4 gr IVD si 2ème convulsion

•  CI myasthénie


•  4 gr IVD puis 1g/h •  2 à 4 gr IVD si 2ème convulsion

•  CI myasthénie

LES INDICATIONS Cura<f + préven<on secondaire pour toute éclampsie Préven<on primaire pour toute PE sévère À prolonger 24 à 48h post partum Non recommandé si PE non sévère

Alterna>ve

•  Si persistance des convulsions : •  Diazépam ou Lorazépam iv

•  (risque de dépression respi et de syndrome de sevrage chez le nourrisson)

Monitoring

•  Obstétrical : –  Echo : obstétricale, artère ombilicale, artères utérines –  Rythme Cardiaque Fœtal

•  Réanimatoire –  Scope –  Surveillance clinique de l’hypermagnésémie : dispari>on des ROT rotuliens, FR < 12 bpm, diurèse < 100 mL /4h

– An>dote : gluconate de calcium –  BIOLOGIE à surveiller

Expansion volémique ?

•  OUI – Études observa>onnelles : améliora>on hmq maternelle, véliocité du flux sanguin ombilical, améliora>on de la mortalité périnatale

•  …mais NON – 4 essais, 277 femmes, pas d’améliora>on de la mortalité

Aspirine

•  Non recommandée dans le vt de la PE •  Recommandée dans la préven>on de la PE chez les femmes à risque

Take home messages

Grossesse + HTA + protéinurie ! Penser aux cas du post partum ! Troubles neuro ou diges>fs frustres

1. Déclencher l’accouchement ? 2. An> HTA 3. MgSO4 préven>on primaire et secondaire

•  Merci de votre aven>on

Bibliographie

•  Conférences d’expert 2000 SFAR •  Prééclampsie et Eclampsie, Ghiglione, 2007

•  Diagnos>c, évalua>on et prise en charge des troubles hypertensifs de la grossesse, JOGC, 2008

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