INSUFICIENCIA CORONARIADra.Q.F. DORS YUPANQUI SICCHA

LA INSUFICIENCIA CARDIACAINTRODUCCION La insuficiencia cardiaca es un importante y

creciente problema de salud pública que afecta a 4.6 millones de individuos en los EE.UU. Actualmente se diagnostican entre 400 y 7000.000 casos, y se estima que 20 millones más pueden tener anormalidades asintomáticas de la función cardiaca. Desde 1979 a 1997 se ha observado un incremento en la incidencia y prevalencia de insuficiencia cardiaca, con un incremento del 127,8 y del 257% en las muertes y hospitalizaciones debidas a insuficiencia cardiaca, respectivamente.

INCIDENCIA

• Una de las alteraciones patológicas más importantes y frecuentes es la insuficiencia cardiaca (incapacidad de expulsar un volumen de sangre adecuado). El VM ( Volumen minuto) es inferior al normal. Provoca que la aportación de sangre al tejido sea inferior y los requisitos celulares no son cumplidos. El propio organismo desencadena mecanismos para compensar esta insuficiencia. Los mecanismos de la insuficiencia cardiaca son importantes para determinados fármacos.

MECANISMOS DE LA INSUF. CARDIACA• Durante la insuficiencia cardiaca se desencadenan dos

mecanismos de actuación:• -Inmediatos el corazón no tiene capacidad ni fuerza para

expulsar el volumen minuto adecuado. Cada vez se va dilatando más porque queda un remanente. Da una contracción más fuerte que aumenta el volumen de expulsión. Puede dar una hipertrofia. En el nivel periférico también desencadena determinados mecanismos. La cantidad de sangre circulante es inferior a la circulación periférica, que aumenta el tono simpático que se manifiesta con una vasoconstricción de diferentes territorios. Esta vasoconstricción aumenta las resistencias periféricas que mantiene la presión arterial. Mantiene el tono y la presión arterial.

• -Crónica el sistema que interviene es el sistema renina-angiotensina-aldosterona. Aumenta su actividad y da un aumento del tono simpático (por la vasoconstricción ya se había aumentado inmediatamente). Además, hay liberación de aldosterona, que da la retención de agua porque se retiene Na+.

TRATAMIENTO

• Los compuestos que se usan para tratar la insuficiencia cardiaca son:

• o Cardiotónicos contracción del miocardio más fuerte que expulsa más sangre.

• o Vasodilatadores modifican el flujo de sangre. Se usan de forma diferente que los vasodilatadores venosos y arteriales.

GLUCÓSIDOS CARDIOTÓNICOS

• La didalera (Digitalis) da DIGITOXINA y DIGOXINA, que son los principales cardiotónicos.

• Los sapos expulsan sustancias cardiotónicas en la piel como sustancia de defensa. Estos compuestos tienen una parte esteroidal unida a una leptona. Esta estructura conjunta recibe el nombre de GENINA, que tiene actividad farmacológica. Es cardiotónica. Enganchada a la genina hay azúcares.

• La DIGITOXOSA es un azúcar que sólo se encuentra en estos compuestos.

La DIGITOXOSA es un azúcar que sólo se encuentra en estos compuestos.La digitoxina y digoxina sólo se encuentran en esta planta y sólo se diferencian por el grupo O. Sólo se diferencian farmacocinéticamente.El papel de los azúcares es el de dar liposolubilidad a la molécula y permitirle que llegue a su lugar de acción. Estos dos azúcares permiten que se pueda distribuir el principio activo.Los digitálicos tienen acciones cardiacas y extracardiacas.

DIGITOXINA Y DIGOXINA

EFECTOS•

Acciones Cardiacas:– · Contracción del miocardio.– · Disminución de la conducción auriculoventricular.– · Provoca latidos ectópicos.– · Por estimulación del tono vagal, disminuye la

velocidad del corazón.• o Acciones Extracardiacas:– · Efectos a nivel del SNC.– · Efectos de alteración de la visión.– · Modifican el flujo periférico porque alteran el tono

venoso y arterial.

Efecto del exceso de grasa en los vasos sanguíneos

FACTORES La insuficiencia cardiaca se origina como resultado de

la combinación de factores genéticos, fisiopatológicos y/o ambientales que producen cambios significativos en los componentes moleculares, celulares y extracelulares. La respuesta fisiológica a estos cambios conduce a una activación de mediadores neurohormonales e inmunológicos en un intento del organismo para restablecer su homeostasis. La activación crónica de estos mediadores lleva a un deterioro del daño inicial y, en consecuencia, al remodelamiento cardiaco. Sin embargo, a pesar de los avances en la terapia médica actual, la insuficiencia cardiaca está asociada con una morbilidad y mortalidad significativas.

Fármacos usados en la Insuficiencia Cardiaca

• ACE• Beta bloqueantes• Bloqueantes de receptor de Angiotensina• Glucósidos Cardiacos (Digoxina, Digitoxina, Ouabaína)

• Vasodilatadores• Agonistas Beta adrenérgicos (Dopamina, Dobutamina)

• Bipiridinas

COMPUESTOS VASODILATADORES

• ANTIANGINOSOS: Son vasodilatadores que actúan sobre el corazón o con acción específica sobre el corazón. (compuestos que actúan en caso de dolor anginoso). En las anginas de pecho hay deficiencia en la circulación coronaria, que implica que las necesidades metabólicas del corazón no sean cubiertas. Los compuestos que se usan son fármacos que mejoran la circulación coronaria o los requerimientos metabólicos del corazón. Estos compuestos son los nitratos orgánicos, antagonistas del calcio y los antagonistas del receptor b (en concreto sobre el PROPRANOLOL).

• En relación con los nitratos orgánicos, son compuestos que a mediados del siglo XIX ya se observó que los vapores de nitrito de amilo mejoraban la angina de pecho.

• Después Nobel descubrió la dinamita y la nitroglicerina (compuesto que también mejora los pacientes con dolor anginoso). Los nitratos mejoran la situación en la angina de pecho. Actualmente, debido a las características farmacocinéticas, está el mononitrato de isosorbida, que presenta el mismo mecanismo de acción que la nitroglicerina pero con ventajas farmacocinéticas.

ANTAGONISTAS DEL CALCIO

• Los antagonistas del calcio también son bloqueadores de la entrada de calcio porque bloquean los canales de entrada del calcio. Son el DILTIACEM (a nivel vascular y del corazón), el VERAPAMIL (sobretodo al nivel del corazón) y el NITEDIPINO (sobretodo en el nivel vascular).

• A mayor número de canales abiertos, más efectos.• Dan una disminución de las resistencias periféricas por la

vasodilatación, favorecen la circulación coronaria.• Al nivel del corazón hay una disminución de la circulación

auriculoventricular y un efecto inotrópico negativo (disminuye la fuerza de contracción).

• Pueden usarse para tratar la angina de pecho, pero también como antiarrítmicos y control de la hipotensión.

CLASIFICACIÓN DE LOS FÁRMACOS ANTIARRÍTMICOS

• · Clase I son compuestos que bloquean los canales de Na+, afectando a la mayoría de las células del corazón, excepto a las células de los nódulos. Afectan mucho menos a las células de los nódulos.

• · Clase II antagonistas de los receptores b.• · Clase III grupo de compuestos con mecanismo

de acción desconocido que incrementan el periodo refractario de forma importante.

• · Clase IV compuestos antagonistas del calcio. Al bloquear la entrada del calcio son más eficaces sobre las células de los nódulos que sobre otras células.

CLASE I BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE Na+

• Los anestésicos locales también bloquean los canales de Na+. Algunos antiarrítmicos son anestésicos locales.

• Los bloqueadores de los canales de Na+ se dividen según cuando aparecieron y según como interaccionen con el canal de Na+ en:

• -Ia Ej: QUINIDINA.• -Ib Ej: LIDOCAÍNA.• -Ic Ej: FLECAIMIDA.• La diferencia de estos compuestos se encuentra en la cinética de unión y

desunión de los compuestos al canal. En la mayoría de los casos se vuelven eficientes en unas arritmias u otras.

• La lidocaína tiene una frecuencia de unión-desunión más rápida (Ib).• El grupo Ic tiene una frecuencia de unión-desunión más lenta.• El grupo Ia tiene una frecuencia de unión-desunión intermedia.

Terapia inotrópica Aunque la terapia inotrópica mejora la contractilidad ventricular,

se ha asociado el uso durante largos periodos de tiempo de agonistas adrenérgicos e inhibidores de fosfodiesterasas con un incremento en la mortalidad. Por esta razón, la terapia inotrópica tiene un papel limitado en pacientes con insuficiencia cardiaca. Sin embargo, a pesar de una adecuada terapia para la insuficiencia cardiaca, cerca de 50.000 - 200.000 pacientes presentan una importante limitación funcional debido a la persistencia de los síntomas en reposo. Una posible explicación para este incremento en la mortalidad con agentes inotrópicos está relacionada con los incrementos en las concentraciones de AMPc, lo que causa una fosforilación no selectiva de una variedad de proteínas y enzimas. La fosforilación de ciertas proteínas puede ser responsable de algunos de los efectos secundarios, como las arritmias ventriculares.

LEVOSIMEDAN:Mecanismo de acción Mejora la contractilidad miocárdica por sensibilizar al calcio a la

dopamina C y produce una vasodilatación arterial y venosa mediante la activación de los canales del potasio sensibles al adenosin trifosfato (ATP) de la fibra muscular lisa vascular.

Indicaciones Insuficiencia cardiaca aguda

Contraindicaciones Hipersensibilidad al levosimedan, hipotensión, relativa del volumen

intravascular.

Reacciones Adversas Hipotensión, arritmias auriculares y ventriculares

Inhibición selectiva de la sintetasa inducible de ON

Las sintetasa neuronal y endotelial de ON producen cantidades pequeñas de ON que están involucradas en la regulación en señales de neurotransmisión y en el tono vascular. La iNOS produce concentraciones más elevadas de ON durante diversos estadios de inflamación. Los valores fisiológicos de ON parecen tener efectos inotrópicos positivos e inhiben ciertos mecanismos apoptósicos, mientras que las concentraciones patológicas ejercen efectos apoptópicos y citotóxicos y están asociadas a efectos unotrópicos y lusotrópicos negativos. Por esto, la inhibición selectiva de la iNOS podría, teóricamente, ser beneficiosa en pacientes con insuficiencia cardiaca.

Inhibición de la sintetasa inducible de ON

La expresión y actividad de la sintetasa inducible de ON (iNOS) está incrementada en la insuficiencia cardiaca. La producción excesiva de ON acelera la degradación de AMPc

Inhibición de las vasopeptidasas LOs inhibidores de endopectidasas neutras (EPN)

bloquean el metabolismo de los PN, lo que produce un incremento en las concentraciones plasmáticas de los PN.

Los inhibidores de las vasopeptidasas inhiben la ECA y la EPN . En un modelo animal de insuficiencia cardiaca.la administración del inhibidor de vasopeptidasa con omopatrilat fue mas efectiva que la inhibición de la ECA con captopril para prevenir la remodelación centricular y la reducción de la mortalidad.

ANORMALILADES CELULARES Y EXTRACELULARES

• Metaloproteinasas de la matriz .• Existe una intima relación entre la matriz de

colágeno y los miocitos cardiacos .El colágeno miocardiaco asegura la integridad de los miocitos cercamos.

• Los cambios adversos en la matríz contribuyen a la disfunción de la contralidad y al remodelamiento ventricular en la insuficiencia cardiaca.

• Actualmente se a demostrado un incremento en la activación de las metaloproteinasas de la matríz (MPM) y un descenso de los inhibidores tisulares de MPM en la insuficiencia coronaria.

Enfermedades Isquémicas Cardiacas

• La enfermedad cardiaca isquémica constituye la principal causa de muerte en adultos. En EEUU de Norteamérica se diagnostica cada

año mas de 5 millones con ECI. Siendo la primera causa de muerte en hombres mayores de 35 años y en la población en mayores de 45 años.

En Perú se está incrementando las ECI especialmente en la zona urbana y de mayor población.

síndromes

• Las cardiopatías isquémicas tienen causas variables que da lugar a diferentes síndromes:

• Angina de pecho.• Angina estable.• Angina inestable.• Angina variable.• Isquemia silente.• Infarto de miocardio.

FACTORES• HIPERTENCIÓN ARTERIAL.• TABAQUISMO.• SEDENTARISMO.• DIABETES MELLITUS.RESISTENCIA A LA INSULINA.• DISLIPIDEMIA.• OBESIDAD.• BAJO NIVEL DE LIPOTROTEINAS DE ALTA

DENSIDAD (HDL).• ESTRÉS EMOCIONAL.• HIPERESTROGENISMO EN MUJERES.

Obstrucción de los vasos sanguíneos

NUEVOS FACTORES DE RIESGO• MARCADORES INFLAMATORIOS.

• FUNCIÓN FIBRINOLÍTICA.

• NIVEL DE HOMOCISTEINA Y FIBRINÓGENO.

• LA LIPOPROTEINA A.

ANGINA DE PECHO

• Es el dolor u opresión precordial de duración e intensidad variable que se produce por oxigenación inadecuada del corazón.

• Es la principal manifestación de la cardiopatía isquémica. otras manifestaciones es la insuficiencia cardiaca, infarto cardiaco y muerte súbita.

• Este desequilibrio generalmente se debe a una obstrucción ateromatosa de una o mas de las arterias coronarias principales. Generalmente se acompaña de taquicardia, PA sistólica.

• En el infarto al miocardio el diagnóstico precoz salva vidas

Clasificación de la Sociedad Cardiovascular Canadiencie

• GRADO I.-La actividad física no causa dolor, aparece con los esfuerzos extenuantes,rápidos o prolongados.

• GRADOII.-Limitación leve de la actividad física• El dolor aparece al caminar con paso normal dos o

mas travesias o subir mas de un piso.• GRADOIII.-Limitación importante de la capacidad

funcional, el dolor se presenta al subir un piso o caminar con paso normal una travesía.

• GRADO IV.-Incapacidad para llevar a cabo cualquier actividad física sin la aparición de angina, el dolor puede aparecer en reposo.

TIPOS DE ANGINA• ANGINA DE ESFUERZO.-Se manifiesta luego

del esfuerzo frío, emoción comida pesada, estado de ansiedad o estrés.

• ANGINA DE REPOSO.-Variante o de Prinzmetal en reposo o mientras la persona duerme. su causa no obedece a obstrucción ateromatosa si no a efecto espasmogénico en el musculo liso de las arterias.

• ANGINA INESTABLE.-Agravamiento en el curso de un mes de las dos anteriores crisis mas prolongada o mas frecuente, va a grave.

EFECTOS DE LOS FARMACOS ANTIANGINOSOS

FARMACOS FRECUENCIA CARDIACA

PRESIÓN ARTERIAL

CONTRACTILIDAD

RESISTENCIA CORONARIA

NITRATOS

BLOQUEADORES BETA

A.CALCIO

VERAPAMILO

NIFEDIPINO

DILTIAZEM

FÁRMACO Dosis

-BIoqueantesAcebutolol 200-300 mg/12 hAtenolol 50-200 mg/24 hBisoprolol 5-20 mg/24 hCarteolol 5-15 mg/12 hCeliprolol 200-400 mg/24 hMetoprolol 50-100 mg/8-12 hNadolol 40-80 mg/24 hOxprenolol 40-160 mg/8 hOxprenolol retard 160 mg/24 hPenbutolol 40 mg/24 hPindolol 2,5-5 mg/8 hPropranolol 40-60 mg/6-8 hPropranolol retard 160 mg/24 hTimolol 10-30 mg/12 h

• ANTAGONISTAS DEL CALCIO• Amlodipino 5-10 mg/24 h• Diltiazem 60-120 mg/8 h• Diltiazem retard 120 mg/12 h• Felodipino 5-10 mg/24 h• Nicardipine 20-40 mg/8 h• Nifedipino 10-20 mg/6-8 h• Nifedipino retard 20-60 mg/12 h• Nisoldipino 10 mg/12 h• Verapamilo 40-120 mg/6-8 h• Verapamilo retard 120-240 mg/12 h