insuficiencia cardiaca
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Insuficiencia Insuficiencia CardiacaCardiacaEl termino insuficiencia cardíaca hace referencia al
síndrome clínico que ocurre en pacientes en el que una anomalía que puede ser de carácter hereditario o adquirida de tipo estructural, funcional o ambas, es responsable de la privación al corazón de bombear la sangre a un ritmo que se adapte a la demanda de los tejidos en fase de metabolización o que exija una presión de llenado anormalmente elevada trayendo como consecuencia el desarrollo de síntomas (disnea y fatiga) y signos (edema y estertores) .
La insuficiencia cardíaca en la La insuficiencia cardíaca en la mayoría de los casos puede ser mayoría de los casos puede ser
secundaria a:secundaria a:-Anomalías de la contracción miocárdica produciendo que el corazón no pueda bombear de manera óptima la sangre
fuera de este (disfunción sistólica).
-Anomalías de la relajación y llenado ventricular, lo que conlleva un aumento súbito de la presión intraventricular y
la función contráctil se encuentra en un estado normal (disfunción diastólica).
-Cabe destacar que no son insuficiencia cardíaca:La insuficiencia circulatoria por causas no cardíacas como la disminución de la volemia o por un aumento del lecho
vascular.
-La congestión circulatoria causada habitualmente por el aumento de la volemia como ocurre en la insuficiencia
renal o en las sobrecargas hídricas.
Clasificación Clasificación La clasificación funcional clásica de la insuficiencia cardíaca es producida por la New York Heart Association (NYHA).Este sistema de se basa en la severidad de los síntomas.
CUATRO CLASES DE IC, sobre la base de la valoración subjetiva que hace el médico durante el interrogatorio clínico, fundamentado sobre la presencia y severidad de la dificultad respiratoria.Grado I: no se experimenta limitación física al movimiento, no aparecen síntomas con la actividad física rutinaria, a pesar de haber disfunción ventricular (confirmada por ejemplo, por ecocardiografía);Grado II: ligera limitación al ejercicio, aparecen los síntomas con la actividad física diaria ordinaria—por ejemplo subir escaleras—resultando en fatiga, disnea, palpitaciones y angina, entre otras. Desaparecen con el reposo o la actividad física mínima, momento en que el paciente se está más cómodo.Grado III: marcada limitación al ejercicio. Aparecen los síntomas con las actividades físicas menores, como el caminar, y desaparecen con el reposo.Grado IV: limitación muy severa, incapacidad para realizar cualquier actividad física. Aparecen los síntomas aún en reposo.
Agrupación ACC/AHAAgrupación ACC/AHAEn el 2001, el American College of Cardiology y el American Heart Association, trabajando conjuntamente, presentaron cuatro estadios de la insuficiencia cardíaca, relacionados con la evolución y progreso de la enfermedad:
Estadio A: paciente con alto riesgo de IC en el futuro pero sin trastornos cardíacos estructurales en el presente;Estadio B: trastornos cardíacos estructurales sin síntomas de ningún grado; paciente con fracción de expulsión de 50%, gasto cardiaco normalEstadio C: síntomas de IC en el presente o en algún momento en el pasado, en el contexto de un problema cardíaco estructural de base y tratado médicamente; el gasto cardiaco está ligeramente reducido y usa mecanismo de Frank-Starling como conpensación, está presente la fatiga, disnea con grandes o medianos esfuerzos.Estadio D: enfermedad en estado avanzado que requieren un apoyo hospitalario, un trasplante de corazón o cuidados paliativos; gasto cardiaco disminuido, hay fatiga y disnea en reposo.
FORMAS DE FORMAS DE INSUFICIENCIA CARDÍACAINSUFICIENCIA CARDÍACA
La insuficiencia cardíaca se puede La insuficiencia cardíaca se puede describir con gasto elevado o gasto bajo, describir con gasto elevado o gasto bajo, aguda o crónica, anterógrada o aguda o crónica, anterógrada o retrograda y sistólica o diastólica. retrograda y sistólica o diastólica.
Insuficiencia Cardiaca Con Insuficiencia Cardiaca Con Gasto Elevado o Gasto BajoGasto Elevado o Gasto Bajo
Es útil clasificar a los pacientes con insuficiencia Es útil clasificar a los pacientes con insuficiencia cardíaca en aquellos con gasto bajo, es decir, cardíaca en aquellos con gasto bajo, es decir, insuficiencia cardíaca con gasto bajo y en aquellos insuficiencia cardíaca con gasto bajo y en aquellos que tienen un elevado gasto cardíaco, es decir, que tienen un elevado gasto cardíaco, es decir, insuficiencia cardíaca con gasto elevado. La primera insuficiencia cardíaca con gasto elevado. La primera ocurre en los pacientes con insuficiencia cardíaca ocurre en los pacientes con insuficiencia cardíaca secundaria a cardiopatía isquémica, hipertensión, secundaria a cardiopatía isquémica, hipertensión, miocardiopatía dilatada, enfermedades valvulares o miocardiopatía dilatada, enfermedades valvulares o pericárdicas, pero la última se observa en los pericárdicas, pero la última se observa en los pacientes con insuficiencia cardíaca e pacientes con insuficiencia cardíaca e hipertiroidismo, anemia, embarazo, fistulas hipertiroidismo, anemia, embarazo, fistulas arteriovenosas, beriberi y enfermedad de Paget. Sin arteriovenosas, beriberi y enfermedad de Paget. Sin embargo, en la práctica clínica, no siempre es fácil embargo, en la práctica clínica, no siempre es fácil distinguir una insuficiencia con gasto bajo otra con distinguir una insuficiencia con gasto bajo otra con gasto elevado. gasto elevado.
Insuficiencia cardiaca Insuficiencia cardiaca aguda y crónicaaguda y crónica
El prototipo de insuficiencia cardiaca aguda es el El prototipo de insuficiencia cardiaca aguda es el paciente que se hallaba perfectamente bien paciente que se hallaba perfectamente bien hasta entonces, pero que de forma brusca sufre hasta entonces, pero que de forma brusca sufre un infarto de miocardio extenso o la rotura de un infarto de miocardio extenso o la rotura de una válvulacardiaca, en tanto que la insuficiencia una válvulacardiaca, en tanto que la insuficiencia crónica se atípicamente en los pacientes con crónica se atípicamente en los pacientes con miocardiopatía dilatada o enfermedad cardiaca miocardiopatía dilatada o enfermedad cardiaca multiválvular en los que la insuficiencia se multiválvular en los que la insuficiencia se desarrolla o progresa lentamente. La desarrolla o progresa lentamente. La insuficiencia aguda suele ser fundamentalmente insuficiencia aguda suele ser fundamentalmente sistólica y la reducción brusca del gasto cardiaco sistólica y la reducción brusca del gasto cardiaco suele producir hipotensión sistémica sin edema suele producir hipotensión sistémica sin edema periférico, mientras que la insuficiencia crónica periférico, mientras que la insuficiencia crónica la presión arterial tiende a mantenerse, aunque la presión arterial tiende a mantenerse, aunque a menudo se produce edema.a menudo se produce edema.
Insuficiencia retrógrada y Insuficiencia retrógrada y anterógradaanterógrada
Durante muchos años ha habido una controversia sobre Durante muchos años ha habido una controversia sobre el mecanismo de las manifestaciones clínicas de la el mecanismo de las manifestaciones clínicas de la insuficiencia cardiaca. El concepto de insuficiencia insuficiencia cardiaca. El concepto de insuficiencia cardiaca. El concepto de insuficiencia cardiaca cardiaca. El concepto de insuficiencia cardiaca retrógrada implica que en la insuficiencia cardiaca uno retrógrada implica que en la insuficiencia cardiaca uno u otro ventrículo son incapaces de descargar su u otro ventrículo son incapaces de descargar su contenido o de llenarse normalmente. En consecuencia contenido o de llenarse normalmente. En consecuencia las presiones aumentan en la aurícula y en el sistema las presiones aumentan en la aurícula y en el sistema venoso situado por detrás de dicho ventrículo, se venoso situado por detrás de dicho ventrículo, se produce retención de Na y H2O a consecuencia de la produce retención de Na y H2O a consecuencia de la elevación de las presiones venosa y capilar, y tiene elevación de las presiones venosa y capilar, y tiene lugar la consiguiente trasudación de líquido al espacio lugar la consiguiente trasudación de líquido al espacio intersticial. Por el contrario, los que proponen la intersticial. Por el contrario, los que proponen la hipótesis de la insuficiencia cardiaca anterógrada hipótesis de la insuficiencia cardiaca anterógrada mantienen que las manifestaciones clínicas de la mantienen que las manifestaciones clínicas de la insuficiencia cardiaca son consecuencia directa del insuficiencia cardiaca son consecuencia directa del bombeo inadecuado de sangre al sistema arterial.bombeo inadecuado de sangre al sistema arterial.
Insuficiencia sistólica y Insuficiencia sistólica y diastólicadiastólica
La distinción entre esta dos formas de La distinción entre esta dos formas de insuficiencia cardiaca, se refiere a si la insuficiencia cardiaca, se refiere a si la principal anomalía es la incapacidad para principal anomalía es la incapacidad para expulsar una cantidad suficiente de sangre y expulsar una cantidad suficiente de sangre y contraerse normalmente (insuficiencia contraerse normalmente (insuficiencia sistólica) o para relajarse y llenarse sistólica) o para relajarse y llenarse normalmente (insuficiencia diastólica). Las normalmente (insuficiencia diastólica). Las principales manifestaciones clínicas de la principales manifestaciones clínicas de la insuficiencia sistólica están en relación con un insuficiencia sistólica están en relación con un gasto cardiaco inadecuado y debilidad, fatiga, gasto cardiaco inadecuado y debilidad, fatiga, disminución de la tolerancia al esfuerzo u otros disminución de la tolerancia al esfuerzo u otros síntomas de hipoperfusión, en tanto que en la síntomas de hipoperfusión, en tanto que en la insuficiencia diastólica están relacionadas insuficiencia diastólica están relacionadas sobre todo con la elevación de las presiones de sobre todo con la elevación de las presiones de llenado.llenado.
Epidemiologia
Precarga
Postcarga
Etiologia• Desde el punto de vista clinico se han
clasificado las causas de la insuficiencia cardiaca en 3 grandes categorías:
Las Causas SubyacentesLas Fundamentales Las Precipitantes
Causa subyacentes• Insuficiencia Cardiaca Sistólica
• Insuficiencia Cardiaca Diastólica
• Insuficiencia Cardiaca Aguda
• Insuficiencia Cardiaca de Alto Rendimiento
• Insuficiencia cardíaca derecha
Causas Fundamentales
Causas Precipitantes
Fisiopatologia
1 2
3 4
Patogenia de la insuficiencia Patogenia de la insuficiencia cardiacacardiaca
reducción del volumen sistólico.
vaciamiento ventricular (fracción de eyección) inadecuado -disminuido más del 50%-.dilatación cardíaca elevación de la presión diastólica ventricular.
Algunos moduladores son
•Noradrenalina
•Renina
•Vasopresina
•Muerte celular
•Citosina
•Endotelina
Patogenia de la Patogenia de la insuficiencia cardiacainsuficiencia cardiaca
La insuficiencia cardiaca puede afectar el lado
derecho, el lado izquierdo o ambos lados del
corazón. A medida que la acción de bombeo se
pierde en el lado derecho del corazón, la sangre
puede acumularse en otras áreas del cuerpo,
como el hígado, el tracto gastrointestinal y las
extremidades, y el corazón no puede bombearla a
los pulmones en forma eficiente.
Insuficiencia cardiaca derechaInsuficiencia cardiaca derecha
LasLas causascausas de la insuficiencia cardíaca derecha son: de la insuficiencia cardíaca derecha son:
insuficiencia cardíaca izquierda y enfermedades insuficiencia cardíaca izquierda y enfermedades
pulmonares crónicas, tales como enpulmonares crónicas, tales como enfisemafisema. Otras causas . Otras causas
son enfermedad cardíaca congénita, hipertensión son enfermedad cardíaca congénita, hipertensión
pulmonar primaria y enfermedad de las válvulas del pulmonar primaria y enfermedad de las válvulas del
corazón. corazón.
El aumento en la presión del territorio
venocapilar pulmonar se traducirá, con el tiempo,
en un aumento de la presión en
la aurícula y ventrículo derecho causando falla
ventricular derecha
Insuficiencia cardiaca derechaInsuficiencia cardiaca derecha
LasLas causascausas de la insuficiencia cardíaca derecha son: de la insuficiencia cardíaca derecha son:
insuficiencia cardíaca izquierda y enfermedades insuficiencia cardíaca izquierda y enfermedades
pulmonares crónicas, tales como enpulmonares crónicas, tales como enfisemafisema. Otras causas . Otras causas
son enfermedad cardíaca congénita, hipertensión son enfermedad cardíaca congénita, hipertensión
pulmonar primaria y enfermedad de las válvulas del pulmonar primaria y enfermedad de las válvulas del
corazón. corazón.
El aumento en la presión del territorio
venocapilar pulmonar se traducirá, con el tiempo,
en un aumento de la presión en
la aurícula y ventrículo derecho causando falla
ventricular derecha
El ventrículo derecho puede fallar El ventrículo derecho puede fallar
independiente de trastornos en el lado independiente de trastornos en el lado
izquierdo del corazón, como es el caso de izquierdo del corazón, como es el caso de
la enfermedad pulmonar obstructiva la enfermedad pulmonar obstructiva
crónica, en la que un aumento en la crónica, en la que un aumento en la
resistencia de la vasculatura pulmonar se resistencia de la vasculatura pulmonar se
desarrolla como consecuencia de desarrolla como consecuencia de
cambios en la arquitectura del pulmón.cambios en la arquitectura del pulmón.
El aumento de la resistencia El aumento de la resistencia
vascular pulmonar causa una vascular pulmonar causa una
sobrecarga en el ventrículo sobrecarga en el ventrículo
derecho que conlleva a un aumento derecho que conlleva a un aumento
en la fuerza de bombeo del en la fuerza de bombeo del
ventrículo y la eventual falla ventrículo y la eventual falla
cardíaca. Otras causas de fallo cardíaca. Otras causas de fallo
aislado del corazón derecho son aislado del corazón derecho son
el tromboembolismo pulmonar y la el tromboembolismo pulmonar y la
hipertensión pulmonar primaria.hipertensión pulmonar primaria.
SíntomasSíntomas
1.1. Hinchazón de los pies y tobillosHinchazón de los pies y tobillos
2.2. Aumento en la frecuencia de la Aumento en la frecuencia de la
micción nocturnamicción nocturna
3.3. Venas del cuello pronunciadasVenas del cuello pronunciadas
4.4. Sensación táctil de latidos Sensación táctil de latidos
cardíacos (palpitaciones)cardíacos (palpitaciones)
5.5. Latido cardíaco Latido cardíaco
irregular o taquicardiairregular o taquicardia
6.6. FatigaFatiga
7.7. DebilidadDebilidad
8.8. DesmayoDesmayo
Insuficiencia cardíaca izquierdaInsuficiencia cardíaca izquierda
Es una afección potencialmente mortal en la cual el lado Es una afección potencialmente mortal en la cual el lado izquierdo del corazón no puede bombear suficiente izquierdo del corazón no puede bombear suficiente sangre al cuerpo. sangre al cuerpo.
la presión en las venas del pulmón aumenta, lo que puede la presión en las venas del pulmón aumenta, lo que puede ocasionar una acumulación de líquido en los pulmones. Esto ocasionar una acumulación de líquido en los pulmones. Esto produce dificultad para respirar y edema pulmonar. produce dificultad para respirar y edema pulmonar.
Los trastornos producidos por la congestión a nivel Los trastornos producidos por la congestión a nivel pulmonar se dividen en:pulmonar se dividen en:
Bronquiales:Bronquiales:
– - El exceso de moco produce tos.- El exceso de moco produce tos.
– - Los vasos dilatados producen hemoptisis.- Los vasos dilatados producen hemoptisis.
– - El edema de la mucosa, produce asma cardíaca y - El edema de la mucosa, produce asma cardíaca y disnea.disnea.
Alveolares:Alveolares:
– - El edema intersticial y alveolar producen retardo del - El edema intersticial y alveolar producen retardo del
intercambio gaseoso, lo cual causa disnea y cianosisintercambio gaseoso, lo cual causa disnea y cianosis ..
síntomassíntomasfatigabilidad (bajo gasto sistémico fatigabilidad (bajo gasto sistémico
disneadisnea
Las cardiopatías que con más frecuencia conducen a falla ventricular izquierda son:
1. Cardiopatía isquémica:
Aguda: infarto del miocardio en evolución (comprometiendo más del 20% de la musculatura ventricular).
Crónica: infarto transmural, aneurisma ventricular y cardioangioesclerosis.
2. Cardiopatías con sobrecarga diastólica (crónica o aguda):
Insuficiencia aórtica
Insuficiencia mitral
3. Estadio avanzado de cardiopatías con sobrecarga sistólica:
Estenosis aórtica
Hipertensión arterial sistémica
Coartación aórtica
CUADRO CLINICOCUADRO CLINICO
La tríada clínica mediante la que se manifiesta la insuficiencia
cardíaca está constituida por la taquicardia, la cardiomegalia y
el ritmo de galope. La taquicardia, en conjunto con la palidez,
la diaforesis, la oliguria y la piloerección son manifestaciones
de la estimulación adrenérgica en los pacientes con
insuficiencia cardíaca; por otro lado, la cardio megalia traduce
la utilización del mecanismo de Frank-Starling como
mecanismo de compensación y es el resultado del aumento
del volumen circulante. Por la retención del H2O y Na+ y
el ritmo de galope es la manifestación del corazón dilatado e
insuficiente.
Cuadro clínicoCuadro clínico
Los síntomas dependen grandemente del lado del corazón que esté Los síntomas dependen grandemente del lado del corazón que esté
predominantemente afectadopredominantemente afectado
síntomassíntomas
DisneaDisnea
EdemaEdema
nicturia nicturia
SignosSignos
Taquicardia e ingurgitación yugularTaquicardia e ingurgitación yugular
Estenosis aorticaEstenosis aortica
estertores crepitantesestertores crepitantes
Criterios mayores: Disnea Paroxística Nocturna Ingurgitación yugular Estertores Cardiomegalia radiográfica
(incremento del tamaño cardiaco en la radiografía de tórax)
Edema agudo de pulmón Galope por tercer ruido Reflujo hepato-yugular Pérdida de peso > 4,5 kg en
5 días en respuesta al tratamiento.
Criterios menores:(Sólo válidos si no pueden ser
atribuidos a otras condiciones médicas, como la hipertensión pulmonar, cirrosis, ascitis,
o el síndrome nefrótico):
Edema de los miembros inferiores Tos nocturna Disnea de esfuerzo Hepatomegalia Derrame pleural Disminución de la capacidad
vital a1/3 de la máxima registrada
Taquicardia (frecuencia cardíaca >
Restricción de líquidos.Restricción de sal.Control del peso corporal. Eliminar hábito de fumar.Evitar medicamentos que retengan sodio y agua (AINES y esteroides).Limitar la ingestión de alcohol (se aconseja no sobrepasar 30 ml/día de alcohol).Hacer ejercicios moderados
El tratamiento se enfoca a aliviar los síntomas y mantener un estado normal de volumen sanguíneo total, y mejorar el pronóstico al retrasar el proceso de la insuficiencia cardíaca y reducir el riesgo cardiovascular.
El tratamiento se enfoca a aliviar los síntomas y mantener un estado normal de volumen sanguíneo total, y mejorar el pronóstico al retrasar el proceso de la insuficiencia cardíaca y reducir el riesgo cardiovascular.
agentes diuréticos, agentes vasodilatores
inotrópicos positivos inhibidores de la ECA beta bloqueantes antagonistas de la aldosterona (por ej: espironolactona).
La terapia con diuréticos es indicada para el alivio de síntomas congestivos. Se usan varias clases, con las combinaciones reservadas para la IC severa.
Mecanismo de accion: reducen el mecanismo intravuscular y por
consiguiente el retorno venoso al corazon.
Diuréticos de asa, como la furosemida, la clase más comúnmente usada en el tratamiento de la IC, por lo general en grados moderados.
Diuréticos tipo tiazida, como la hidroclorotiazida útil en la IC leve.
Diuréticos ahorradores de potasio por ejemplo, amilorida.
La espironolactona se debe utilizar para enfermos con grado III y IV de IC que no mejoran con el tratamiento de IECAs y diuréticos. Por lo general son añadidos al tratamiento con IECAs y diuréticos de asa. La eplerenona se indica específicamente para la reducción de riesgos seguido un infarto.
Digoxina. Vasodilatadores directos. Antagonistas del receptor para la angiotensina.
El tratamiento estándar de la IC.
El tratamiento estándar de la IC.
Hasta hace recientemente, los β-bloqueantes eran contraindicados en el tratamiento de la IC, debido a su efecto inotrópico negativo y su habilidad de producir bradicardia Sin embargo, lineamientos recientes recomiendan el uso de los β-bloqueantes para pacientes con insuficiencia cardíaca sistólico debido a la disfunción sistólica del ventrículo izquierdo después de la estabilización con diuréticos e IECAs, sin necesidad de tener en cuenta la severidad sintomática o de la presión sanguínea. El añadir un β-bloqueante,, reduce la mortalidad y mejora la función ventricular.
bisoprolol, carvedilol, y el metoprolol de liberación extendida. Los beta-bloqueadores deben añadirse al tratamiento estándar en los grados II y III.
La Digoxina, usada en el pasado como fármaco de elección, se reserva ahora principalmente para controlar el ritmo ventricular en pacientes con fibrilación auricular, o como una alternativa para pacientes que permanecen sintomáticos con tratamiento con IECAs, β-bloqueadores y diuréticos de asa. En insuficiencia cardiaca cronicas.
es el único régimen vasodilatador. es el único régimen vasodilatador.
es el único régimen vasodilatador. es el único régimen vasodilatador.
Aquellos con niveles de nitrógeno ureico en sangre (BUN) < 43 mg/dl combinado con una presión sanguínea sistólica de a lo menos 115 mmHg tienen menos de un 10% de chance de complicaciones o de fallecer hospitalizados.
Los pacientes con una presión sistólica por encima de 90 mmHg, una frecuencia respiratoria igual o menor de 30 respiraciones por minuto, una concentraciónde sodio en la sangre por encima de 135 mmol/L y sin cambios en la onda ST-T tienen menos de un 10% de chance de complicaciones o de fallecer hospitalizados.
