La gestione del paziente con La gestione del paziente con cefalea non traumatica in cefalea non traumatica in

Pronto SoccorsoPronto Soccorso

Daniela Grimaldi, Sabina Cevoli, Pietro CortelliCentro Cefalee, Clinica NeurologicaDipartimento di Scienze Neurologiche

Alma Mater Studiorum - Università di Bologna

02-12-MXT-2010-IT-3508-SS Deposito AIFA: 23/02/2010 Data rilascio: 22-Aprile-2010

Pronto Soccorso: Pronto Soccorso: quali pazienti ?quali pazienti ?

• Pazienti che di solito non vediamo in ambulatorio Pazienti che di solito non vediamo in ambulatorio (automedicazione, abuso)(automedicazione, abuso)

• Attacchi intensi, disabilitanti, resistenti alla Attacchi intensi, disabilitanti, resistenti alla terapia spesso non diagnosticabili secondo i criteri terapia spesso non diagnosticabili secondo i criteri IHS nel setting del PSIHS nel setting del PS

• Bassa percezione del proprio stato di salute fisica e Bassa percezione del proprio stato di salute fisica e mentalementale

• Alti livelli di stressAlti livelli di stress• Possibile sottostante grave patologiaPossibile sottostante grave patologia

-Stevenson RJ et al. The management of acute headache in adults in an acute admission unit. Scot Med J 1998; 43

173-76]

-Silberstein SD. Practice parameter. evidence-based guidelines for migraine headache. Neurology 2000;55:754-63;

-Guidelines for the management of headaches. Danish neurological society and the Danish headache society.

Cephalalgia 1998;18:9-22

-Friedman BW et al. Applying the International Classification of the headache disorders to the emergency

department: an assssment of reproducibility and the frequency with which a unique diagnosis can be assigned to

every acute headache presentation. Ann Emerg Med 2007;

Priorità del medico in PS di Priorità del medico in PS di fronte al problema cefaleafronte al problema cefalea

• Individuare la “cefalea” spia di una condizione Individuare la “cefalea” spia di una condizione pericolosa per la vitapericolosa per la vita

• Trattare le cefalee primarie e predisporre un Trattare le cefalee primarie e predisporre un percorso di affidamento ad ambulatorio esperto di percorso di affidamento ad ambulatorio esperto di cefalee per prevenire ulteriori accessi in PScefalee per prevenire ulteriori accessi in PS

La dimensione del problemaLa dimensione del problema

• Cefalea non traumatica: causa comune di accesso in Cefalea non traumatica: causa comune di accesso in PS: dal 0,5% al 4,5% all’anno di tutti gli accessiPS: dal 0,5% al 4,5% all’anno di tutti gli accessi

• 30% dei ricoveri da PS in neurologia di cui il 10% 30% dei ricoveri da PS in neurologia di cui il 10% inappropriato (DRG 25)inappropriato (DRG 25)

• Il 25% degli accessi per cefalea sono per la Il 25% degli accessi per cefalea sono per la “peggiore” di cui il 17% ha una emorragia “peggiore” di cui il 17% ha una emorragia subarcanoidea (ESA) di cui il 10% è TC negativasubarcanoidea (ESA) di cui il 10% è TC negativa

• L’80% circa ha una cefalea primaria/benignaL’80% circa ha una cefalea primaria/benigna

-Locker T et al. Headache management - Are we doing enough? Emer Medi J 2004;21:327-332

-Morgenstern LB et al. Headache in the Emergency Department. Headache 2001; 41: 537-541

-Grimaldi D et al. Risck stratification of non traumatic headache in the emergency department. J Neurol 2009;256:51-57

-Querzani P et al. Headache: clinical governance in health care management in the emergency department. Neurol Sci 2006;27:S203-S205

Le problematiche nel Le problematiche nel Dipartimento di Emergenza Dipartimento di Emergenza

In uno studio prospettico condotto da Locker T (Emerg Med J 2004):• Su 77.421 accessi al PS, 353 soddisfavano i criteri di inclusione per cefalea non traumatica (0,5%)

• Solo 1 paziente in cartella aveva tutti gli standard

richiesti di anamnesi ed EON

• In PS la storia per cefalea e la visita non sono eseguite secondo gli standard richiesti• TC encefalo e puntura lombare (PL) sono sotto-utilizzate o non correttamente utilizzate• Gli indicatori clinici di cefalea secondaria sono poco sensibili

Le problematiche nel Le problematiche nel Dipartimento di Emergenza Dipartimento di Emergenza

• Non esistono criteri clinici “infallibili” per distinguere una cefalea grave ad esordio improvviso primaria/benigna, da una forma secondaria/associata a patologie intracraniche potenzialmente letali• L’approccio iniziale deve comunque essere orientato ad escludere un’ESA• Infatti, accanto a forme plurisintomatiche più facilmente riconoscibili, altre si manifestano unicamente con cefalea all’esordio (“cefalea sentinella”)

In uno studio prospettico condotto per 3 anni in Canada in diversi PS, Vermeulen MJ et al. (Stroke 2007) hanno evidenziato che i casi non diagnosticati di ESA erano il 5,4% (1 paziente su 20), e nella maggior parte si trattava di pazienti pauci-sintomatici (solo cefalea) all’esordio

Le problematiche nel Le problematiche nel Dipartimento di Emergenza Dipartimento di Emergenza

• Strumenti a disposizioneAnamnesi; Esame fisico (include il fundus oculi); esami emato-chimici; TAC; PL; consulenza neurologica

• Strumenti che spesso mancanoIl tempoLa tranquillità e l’organizzazione

-Newman LC, Lipton RB Emergency department evaluation of headache. Neurol Clin 1998;16:285-303

-Grimaldi D et al. Headache in the emergency department. How to handle the problem? Neurol Sci 2008;29:S103-S106

Risposte dalla letteratura Risposte dalla letteratura

• La risposta alla terapia non predice l’eziologia di una cefalea acuta (livello C di evidenza)

• La TC encefalo deve essere fatta prima della PL se il paziente presenta papilledema o segni neurologici focali (livello C di evidenza)

• Neuroimaging in PS: EON anormale ed “esordio improvviso” (emergenza); HIV o

nuova cefalea acuta (emergenza) (livello B di evidenza) Età > di 50 aa con nuova cefalea (urgenza) (livello C

di evidenza)

• In caso di “thunderclap headache” se TAC encefalo e PL sono negative non è necessario eseguire l’angiografia cerebrale (livello B di evidenza)

Clinical policy: critical issues in the evaluation and management of adult patients presenting to the emergency department with acute headache.

Edlow JA et al. American College of Emergency Physicians. Ann Emerg Med 2008

Cefalea non traumatica in PS

Come affrontare il problema?

Proposta di uno strumento di “stratificazione del rischio” strutturato in scenari clinici ai quali ricondurre il quadro clinico del paziente, ognuno formato da una costellazione di sintomi che dovrebbero facilitare l’identificazione dell’eziologia della cefalee ed indirizzare verso gli accertamenti diagnostico/strumentali più appropriati sulla base dell’evidenza scientifica.Obiettivo: fornire al medico di PS uno strumento utile e maneggevole per aiutarlo nella distinzione tra cefalee primarie e secondarie (va inteso come uno strumento di screening diagnostico per la stratificazione del rischio e non come un algoritmo diagnostico)

Evidence-Based Diagnosis of Nontraumatic Headache in the Emergency Department: A Consensus Evidence-Based Diagnosis of Nontraumatic Headache in the Emergency Department: A Consensus Statement on Four Clinical Scenarios Statement on Four Clinical Scenarios P. Cortelli, S. Cevoli, F. Nonino, D. Baronciani, N. Magrini, G. Re, G. De Berti, G. C. P. Cortelli, S. Cevoli, F. Nonino, D. Baronciani, N. Magrini, G. Re, G. De Berti, G. C. Manzoni, P. Querzani, A. Vandelli. On behalf of the Multidisciplinary Group for Nontraumatic Manzoni, P. Querzani, A. Vandelli. On behalf of the Multidisciplinary Group for Nontraumatic Headache in the Emerg.Department Headache in the Emerg.Department (Headache (Headache 2004;44:1-9)2004;44:1-9)

SCENARIO 4

“worst ever headache”

INSORTA TIPO FULMINE A CIEL SERENO

CON SEGNI NEUR. FOCALI

CON VOMITO O SINCOPE ALL’ESORDIO

TAC cerebrale e/o Puntura lombare Valutazione neurologica urgente

Cefalea severa associata a febbre e/o rigor nucale

TAC CEREBRALE e PUNTURA LOMBARE

No storia di cefalea

Cefalea esordita recentemente

progressivamente ingravescente

TAC CEREBRALE

Val. indici di flogosi

Val. neurologica (7 gg) e successivo ev. follow up

storia di cefalea

Attacco simile ai precedenti come intensità, durata e sintomi associati

Val. parametri vitali

Follow up presso ambulatorio cefalee

SCENARIO 3SCENARIO 2SCENARIO 1SCENARIO 1

Quadri Clinici

Raccomandazioni

…e nella pratica clinica?

“DIACEF_PS”

STUDIO DI VALIDAZIONE DI UNO STRUMENTO PER LA STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO DI UNA CEFALEA NON

TRAUMATICA IN PRONTO SOCCORSO

Applicazione prospettica per 30 giorni dello strumento strutturato in scenari clinici in 8 PS della regione Emilia Romagna a tutti i pazienti adulti che si presentavano in PS con cefalea non traumatica come disturbo principale

Gold standards: TC encefalo Follow-up telefonico dopo 3 mesi

Risk stratification of non-traumatic headache in the emergency departmentRisk stratification of non-traumatic headache in the emergency departmentD Grimaldi, F Nonino, S Cevoli, A Vandelli, R D’amico, P Cortelli. On behalf of D Grimaldi, F Nonino, S Cevoli, A Vandelli, R D’amico, P Cortelli. On behalf of the Multidisciplinary Group for Nontraumatic Headache in the Emerg.Department the Multidisciplinary Group for Nontraumatic Headache in the Emerg.Department (J (J Neurol Neurol 2009;256:51-57)2009;256:51-57)

RisultatiRisultati• 256 pazienti reclutati 256 pazienti reclutati (68,8% femmine)(68,8% femmine)

• Età media 45 anni (range Età media 45 anni (range 18-93)18-93)

• Distribuzione per scenari:Distribuzione per scenari:

Scenario 1: 16%Scenario 1: 16%

Scenario 2: 4%Scenario 2: 4% Scenario 3: 18%Scenario 3: 18% Scenario 4: 47%Scenario 4: 47% Nessun Scenario: 15%Nessun Scenario: 15%

Risk stratification of non-traumatic headache in the emergency departmentRisk stratification of non-traumatic headache in the emergency departmentD Grimaldi, F Nonino, S Cevoli, A Vandelli, R D’amico, P Cortelli. On behalf of D Grimaldi, F Nonino, S Cevoli, A Vandelli, R D’amico, P Cortelli. On behalf of the Multidisciplinary Group for Nontraumatic Headache in the Emerg.Department the Multidisciplinary Group for Nontraumatic Headache in the Emerg.Department (J Neurol (J Neurol 2009;256:51-57)2009;256:51-57)

Index Test Pazienti screenati positiviPazienti screenati negativiTotale

Positivi (Cefalee secondarie pericolose)

Scenari 1, 2 318 59 77

Negativi (Cefalee primarie benigne) Scenario 4

0 103 103

Totale 18 162 180

RisultatiRisultati

SENSIBILITA': 18/18= 100%CI 95% (81% to 100%)

SPECIFICITA': 103/162= 64%CI 95% (56% to 71%)

Test positivo (CI 95%) Test Negativo (CI 95%)

2,67 (2,15-3,31) 0,04 (0,003-0,64)

LIKELIHOOD RATIO (fattore di correzione + 0,5)

Risk stratification of non-traumatic headache in the emergency departmentRisk stratification of non-traumatic headache in the emergency departmentD Grimaldi, F Nonino, S Cevoli, A Vandelli, R D’amico, P Cortelli on behalf of D Grimaldi, F Nonino, S Cevoli, A Vandelli, R D’amico, P Cortelli on behalf of the Multidisciplinary Group for Nontraumatic Headache in the Emerg.Department the Multidisciplinary Group for Nontraumatic Headache in the Emerg.Department (J (J Neurol Neurol 2009;256:51-57)2009;256:51-57)

Pz assegnati a “scenari organici”

(1,2,3) con Follow up

n= 77

Cefalee secondarie “pericolose”n= 18 ((24%)

Cefalee primarie benigne

n= 59 ((76%)

ESA (n=7) 39%39%

Scenario 1

Positive alla TC n= 6

Negative alla TC

Positive alla PL n= 1

Infezioni del SNC

(n=4) 22%22%

Scenario 2

Negative alla TC

Positive alla PL n= 4

Neoplasie (n=4)

22%22%

Scenario 1: n=1

Scenario 3: n=3

Positive alla TC n= 4

Ictus (n=2) 11%11%

Scenario 1

Positive alla TC n= 2

Vasculiti (n=1) 6%6%

Scenario 3

Negativa alla TCPositive alla VES

RisultatiRisultati

Risk stratification of non-traumatic headache in the emergency departmentRisk stratification of non-traumatic headache in the emergency departmentD Grimaldi, F Nonino, S Cevoli, A Vandelli, R D’amico, P Cortelli on behalf of D Grimaldi, F Nonino, S Cevoli, A Vandelli, R D’amico, P Cortelli on behalf of the Multidisciplinary Group for Nontraumatic Headache in the Emerg.Department the Multidisciplinary Group for Nontraumatic Headache in the Emerg.Department (J (J Neurol Neurol 2009;256:51-57)2009;256:51-57)

• Questo strumento diagnostico (Diacef_PS) strutturato in 4 Questo strumento diagnostico (Diacef_PS) strutturato in 4 scenari clinici si è rivelato di semplice ed agevole scenari clinici si è rivelato di semplice ed agevole utilizzo nel setting del PS da parte di personale medico utilizzo nel setting del PS da parte di personale medico non esperto in cefalee ed utile nel facilitare non esperto in cefalee ed utile nel facilitare l'interazione rapida tra neurologo e medico del PSl'interazione rapida tra neurologo e medico del PS

• Diacef_PS ha permesso di identificare tutte le cefalee Diacef_PS ha permesso di identificare tutte le cefalee associate a patologie pericolose per il paziente associate a patologie pericolose per il paziente (sensibilità del 100%)(sensibilità del 100%)

• Tutti i pazienti assegnati allo scenario 4 (cefalee Tutti i pazienti assegnati allo scenario 4 (cefalee primarie/benigne) sono risultati negativi per una cefalea primarie/benigne) sono risultati negativi per una cefalea sintomaticasintomatica

• L’alta sensibilità del test assieme al valore di L’alta sensibilità del test assieme al valore di Likelihood ratio negativa evidenziano Likelihood ratio negativa evidenziano l’ottima capacità l’ottima capacità di Diacef_PS di stratificare il rischio delle cefalee non di Diacef_PS di stratificare il rischio delle cefalee non traumatiche che si presentano in PStraumatiche che si presentano in PS

CommentiCommenti

Diacef PS non è uno strumento infallibile

•Apoplessia ipofisaria•Trombosi intracranica dei seni venosi*

•Dissezione carotidea o vertebrale•Fistola durale•Sindrome reversibile da vasocostrizione cerebrale

La thunderclap headache (cefalea violenta ad esordio improvviso) può costituire anche l’esordio di patologie non facilmente rilevabili da TC e PL:

Se alla fine del percorso diagnostico in PS la diagnosi di uno Scenario 1 non è certa, il paziente dovrà essere affidato al neurologo esperto di cefalee per ulteriori approfondimenti.

*Bousser MG et al. Cerebral venus thrombosis: an update. Lancet Neurol 2007;6:162-170 Ducros A, Bousser MG. Reversible cerebral vasoconstriction syndrome. Pract Neurol 2009;9:256-267