Univ. Monzón Condarco Franz

PATOLOGIA TRAUMATICA DE COLUMNA VERTEBRAL

TRAUMATISMO VERTEBROMEDULAR

en los EE.UU. está alrededor de 40 a 50

personas por un millón que son los

hospitalizados cada año

60% de estas lesiones compromete la región

cervical

depende de la zona geográfica

ANATOMÍA

• ANATOMÍA DEL EJE RAQUIMEDULAR

• Elemento óseo

• Disco intervertebral

• Ligamentos

• Agujeros intervertebrales o de conjunción

• Conducto raquídeo

• Componente vascular

ANATOMÍA

• Segmento Cervical

• Arterias radiculares • Arteria espinal anterior

• Arteria espinal

• Gran arteria radicular para el segmento cervical inferior

• Anastomosis múltiples entre las arterias descritas y las arterias vertebrales.

ANATOMÍA

• Segmento Dorsal

• Arterias intercostales para los primeros segmentos dorsales (nace en la intercostal superior, rama de las subclavias).

• - Arterias intercostales para los segmentos dorsales D3 hasta D11 (nace directamente en la Aorta).

ANATOMÍA

• Segmento Lumbosacro

• Arterias radiculares: provienen de 5 pares de arterias que nacen de la Aorta.

• - Arterias para las raíces sacras que se originan de las laterales sacras, rama de la ilíaca interna o de la sacra medial.

ELEMENTOS QUE PUEDEN SER COMPROMETIDOS

• EN LOS TRAUMATISMOS VERTEBROMEDULARES

• a. Elemento o lesión ósea:- Luxación- Fractura- Luxofractura

• b. Elemento neural o lesión nerviosa:- Conmoción medular- Contusión medular- Sección anatómica- Lesión radicular: 95% contusión, sección, compresión

• c. Elemento o lesión vascular:- Hematoma epidural- Hematoma subdural- Hematoma intramedular

• d. Elemento o lesión fibrocartilaginosa:- Protrusión del disco intervertebral- Hipertrofia del ligamento amarillo (comprime médula)

• e. Elemento o lesión LCR

MECANISMOS DEL TRAUMATISMO

Distracción-Extensión Extensión-Comprensión

MECANISMOS DEL TRAUMATISMO

Extensión Flexión-Distracción

MECANISMOS DEL TRAUMATISMO

Flexión-Compresión Flexión

MECANISMOS DEL TRAUMATISMO

CompresiónLuxofractura de facetas

MECANISMOS DEL TRAUMATISMO

Distracción LuxofracturaCompromiso arco posterior

MECANISMOS DEL TRAUMATISMO

Luxación vertebralDisrupción de disco Luxofractura con engatillamiento de faceta y cuerpo

MECANISMOS DEL TRAUMATISMO

Luxofractura transcorporal

III. FISIOPATOLOGÍA

Defisit sanguineo

Injuria arterial

Defisit neuronal

IV. CLÍNICA

Examen clínico

• - Examen craneofacial.

• - Examen de apófisis espinosas desde la columna cervical hasta la lumbosacra.

• Una apófisis dolorosa puede ser indicativa de lesión vertebral.

• La presencia de defectos palpables en los ligamentos interespinosos debe orientar hacia la rotura del complejo ligamentoso de soporte.

ESCALA DE FUNCIÓN MOTORA

• Grado 0: No actividad motora

• Grado 1: Contracción muscular palpable

• Grado 2: Completa el rango de movimiento, con eliminación de la gravedad

• Grado 3: Completa rango de movimiento contra la gravedad

• Grado 4: Completa rango de movimiento contra la gravedad

• Grado 5: Completa rango de movimiento contra gravedad y contra fuerza.

ESCALA DE FRANKEL

• A. Parálisis sensitiva y motora completa

• B. Parálisis motora completa y sensitiva incompleta

• C. Parálisis incompleta motora y sensitiva, la motricidad no tiene valor funcional, el paciente no es capaz de deambular

• D. Parálisis motora, el paciente es capaz de deambular

• E. Ningún déficit neurológico

1.1. LESIÓN COMPLETA

Luxo fractura D12-l CON Sección Medular

1.2. LESIONES INCOMPLETAS

V. MODELOS DE INJURIA VERTEBRAL

Según su Localización

1. LESIONES DE LA ARTICULACIÓN ATLANTOOCCIPITAL

• Normalmente no ocurre rotación a nivel Occípito-C1, si este movimiento es forzado, sin embargo, muchas veces se produce dislocación.

• El proceso articular occipital, en un lado muchas veces se dislocan anterior o posteriormente, en relación a las masas laterales de C1, y por lo general es mortal. También se produce arrancamiento de los cóndilos del occipital.

2. FRACTURA DEL ATLAS

• Se han identificado tres tipos primarios de fracturas del anillo de C1:

• 1. Fractura del arco posterior

• 2. Fractura de la masa lateral,

• 3. Fractura por estallido (fractura de Jefferson)

FRACTURA DE JEFFERSON

• La fractura estallada del arco de C1, es atribuida a la excesiva compresión axial, con múltiples fragmentos. Si la separación de las masas laterales de C1 es más de 6,9 mm en el plano radiográfico anteroposterior, es probable que se acompañe con desgarro del ligamento transverso.

• Infrecuentemente, la fractura de Jefferson se puede combinar con fractura de odontoides. Y es presumiblemente por compresión axial con hiperextensión traumática y espondiloliestesis de C2.

3. FRACTURA DE HANGMAN

Tipo Descripción Causa Comentario

IFx borde del istmo Con < 2 mm Desplazamiento

Carga axial en extensiónEstableraro déficit

II

Fx borde del istmoDisrrupción del discoC2 C3 y el ligamentolongitudinal, mayor desplazamiento Ligera angulación de casosAnterolistesis de C2 sobre C2

Carga axial enextensión conrebote en flexión, en la mayor parte

Inestabilidad raro déficitneurológico

II AII A < desplazamientoPero + angulaciónQue tipo II

Flexiónprimaria

InestableAngulación seincrementa con la tracción

III

La faceta y la Cápsula C2 C3  rotaResulta por Fx alborde del IstmoEl ligamento longitudinal anteriormuchas veces se rompe,Sobreestiramiento de C3Se empotran lasfacetas de C2 sobre C3

FlexiónRupturacapsular por compresiónFx istmo

Muchas vecesocurre déficitneurológico

4. FRACTURA DE ODONTOIDES

• Se requiere una fuerza significativa para producir una fractura de odontoides en un individuo joven

• La flexión es el más común mecanismos de injuria, con desplazamiento de C1 sobre C2 como resultado.

Fractura de Odontoides

4. FRACTURA DE ODONTOIDES

5. FRACTURA Y DISLOCACIÓN DE LA COLUMNA CERVICAL BAJA

• Muchas veces se clasifican de acuerdo a si el cuerpo vertebral y el disco intervertebral, las masas laterales o facetas posteriores, láminas y procesos espinosos son dañados, ya sea anterior, menos comúnmente, el desplazamiento posterior de una vértebra sobre otra puede ser clasificada: ligero (1 a 3 mm), moderado (3 a 5 mm) o máximo (más de 5 mm), una angulación de vértebras adyacentes de más de 11° que indica una ruptura ligamentosa posterior importante y, además, lesión del disco intervertebral.

VI. CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES VERTEBRALES BASADA EN LA PRESENTACIÓN NEUROLÓGICA

1. Columna Cervical

• La configuración de las facetas cervicales permite considerable movimiento en flexión y extensión.

• Los límites fisiológicos de extensión están sólo por el annulus, el ligamento longitudinal y los músculos cervicales. Algunas veces con la aplicación de una fuerza inesperada se produce una contracción muscular refleja o voluntaria que no ocurre rápidamente para contribuir a una resistencia significativa.

1.1. LESIONES POR EXTENSIÓN-ACELERACIÓN

• Lesiones en extensión pueden ocurrir cuando la aceleramos sin aplicación directa de fuerza. La colisión posterior de un automóvil es el ejemplo más común. La aceleración frontal del carro a un rango proporcional a la velocidad relativa y el peso de 2 vehículos y la fricción entre los frenos en frontal del carro y la superficie de la pista.

• Si la aceleración es suficiente se puede producir un deslizamiento posterior, la diferencia de aceleración entre una parte y el soporte del cuerpo por el deslizamiento y el vehículo es relativamente pequeña.

• TRATAMIENTO

• Es restricción del movimiento, con ortéticos, analgésicos, relajantes musculares, antiinflamatorios. Después de la fase aguda, el nivel de actividad debe aumentarse, la fisioterapia alenta la actividad física. El uso de tracción cervical intermitente, aplicación de calor y otras medidas pueden mejorar temporalmente los síntomas pero parecen acortar el tiempo que se requiere para la recuperación.

• RESULTADO Y PRONÓSTICO

• La mayoría de los pacientes se recuperan satisfactoriamente, aunque muchos tengan persistencia de síntomas. Hohl siguió 146 pacientes cuya edad promedio era 29,4 años, quienes no tuvieron en RX iniciales evidencia de cambios degenerativos en las vértebras cervicales. En 43% hubo síntomas residuales, 39% desarrolló evidencia radiográfica de degeneración de disco dentro de un promedio de 7 años, frente a la incidencia prevista de 6%. Sin embargo, la incidencia de cambios degenerativos estuvo sobre los mismos pacientes con o sin síntomas.

1.2. LESIÓN POR FUERZA EN HIPEREXTENSIÓN

• El daño se produce al aplicar una fuerza en la cara o la frente, y no verse en las placas RX luxación o fractura.

• Sin embargo, en algunos casos, el paciente puede tener la ampliación del espacio fiscal.

• Si no es claramente evidente, se pueden obtener placas tomadas en extensión y flexión activa, para esto los pacientes tienen que estar conscientes y colaboradores.

1.3. DAÑO EN HIPERFLEXIÓN

• En el individuo normal las vértebras cervicales se mueven desde lordosis en la extensión, y cifosis en la flexión, con las superficies anteriores y posteriores de los cuerpos vertebrales que forman una curva simétrica.

• Aunque hay un normal movimiento translacional de los cuerpos vertebrales en la flexión y llega a ser progresivamente mayor a cada nivel desde C7 a C2, esto no debería exceder 3,5,mm medidas en placas tomadas en proyección lateral.

2. LA COLUMNA LUMBAR

2.1. Daños en Rotación

• La rotación entre las vértebras lumbares es limitada por la orientación vertical de los procesos articulares.

• La resistencia a la rotación ejercida por las facetas limita la posibilidad de daño

2.2. Daños en extensión y flexión

• Los movimientos de extensión y flexión en la espina lumbar son considerables a causa de la orientación vertical de los procesos articulares

• Sin embargo, a causa de la dorlosis lumbar, las fuerzas considerables se ejercen sobre los pares interarticulares, la mayoría frecuentemente en L5-S1.

3. LA FRACTURA DE LA COLUMNA DORSAL

• Los daños a las vértebras torácicas y superiores representan menos de 10% de los 11 000 daños vertebrales que ocurren en EE.UU. Frecuentemente, las fracturas torácicas se encuentran agrupadas como toracolumbares. La fisiopatología y los aspectos clínicos, sin embargo, hacen de estas fracturas distintas, desde daños a los segmentos más móviles de la columna vertebral y particularmente a la región toracolumbar.

• Al revisar los daños de la columna torácica, es evidente que son necesarias fuerzas importantes para producir una fractura o luxación. Esto es debido en parte al tamaño y dimensiones de las vértebras torácicas.

9. FRACTURAS EN LA REGIÓN TORACOLUMBAR.

• EL CONCEPTO DE TRIPLE COLUMNA DE DENIS

• a. Columna anterior, constituida por la parte anterior del anillo fibroso, más el ligamento longitudinal anterior, y la pared anterior del cuerpo vertebral.

• b. Columna posterior, formada por las estructuras osteoliga-mentarias situadas posteriormente al ligamento longitudinal posterior, sin incluir a éste (arco vertebral y ligamento supra-espinoso, interespinoso, capsular y amarillo).

• c. Columna media o 3ra. columna de Denis, formada por la mitad posterior del anillo fibroso, más el ligamento longitudinal posterior y la pared posterior del cuerpo vertebral.

9. FRACTURAS EN LA REGIÓN TORACOLUMBAR.

VI. EXÁMENES

• Estudios por imágenes: con paciente inmovilizado y movimientos en bloque. Incluso si es necesario bajo tracción.

1. RX simple

• - Craneal, para descartar lesiones asociadas, occipitales preferentemente.

• - Cervical: frontal, lateral, oblicua. Deben obtenerse placas con la boca abierta para ver la apófisis odontoides. Ante la sospecha de lesión occipitocervical por el mecanismo de lesión, deben tomarse placas focalizadas a ese nivel.

• - Dorsales, lumbares y sacras en incidencias frontal y lateral; de ser posible tomas focalizadas.

2. TAC vertebral, por segmentos y reconstrucción.• Es muy útil cuando existen fragmentos

óseos, en fractura de carillas articulares y pedículos. La mielo TAC puede generar agravamiento del cuadro neurológico por la punción.

3. RESONANCIA MAGNÉTICA,

• en cuadros clínicos en que se ven comprometidas las raíces y médula, cuando la radiografía y la TAC no muestran lesiones, para evidenciar lesiones ligamentarias.

VII. TRATAMIENTO

1. MEDIDAS DE ORDEN GENERAL

• Traslado del paciente; es un hecho que aceptan neurocirujanos y traumatólogos: el tratamiento de un traumatismo de la columna vertebral empieza en el mismo lugar del accidente, donde por desgracia el personal que asiste como voluntario es neófito en la materia.

• De inmediato se conduce a un centro asistencial, con preferencia en especialistas en neurotraumatología.

• Control de vías respiratorias, sobre todo en los TVM cervicales y dorsales, a través de oxigenoterapia, estudio en serie del equilibrio acidobásico, respiración asistida hasta traqueotomía.

ANEXO 1

TRATAMIENTO MÉDICO

• El uso de Metilprednisolona: Está indicado si su aplicación puede iniciarse antes de ocho horas de producido el traumatismo.

• • Dosis inicial 30 mg/kpc EV en 15 minutos

• • Pausa de 45 minutos

• • Luego colocar 54 mg/kpc en infusión continua durante las siguientes 23 horas.

2. TRATAMIENTO ESPECÍFICO

• Los objetivos de la terapéutica son corregir la alineación del raquis, proteger el tejido neural indemne, restablecer la función del tejido nervioso con daño reversible y lograr una estabilidad raquídea permanente. A fin de satisfacer estos objetos, las prioridades máximas son reducir e inmovilizar cualquier fractura o luxación.

NIVEL CERVICAL

• - El período máximo de observación antes de actuar con cirugía no debe exceder de 24 horas.

• - La tracción esquelética debe ser inmediata.

• - Cada media hora se debe ir incrementando el peso, con control radiográfico hasta la reducción de la luxación, y luego se reduce el peso a la mitad.

• - En los traumatismos del segmento posterior se indica laminectomía posterior con artrodesis posterior y fijación con alambres.

NIVEL DORSAL

• En las fracturas o luxaciones de la columna dorsal no se realiza tracción. Algunos autores encuentran que el reposo en cama con hiperlordosis puede causar mayor daño medular y lo proscriben, por lo que se limitan a mantener al paciente en decúbito dorsal. Al haber pruebas de lesión neurológica, la conducta quirúrgica de exploración posterior se realiza a través de laminectomía amplia y resección del disco si hubiera luxación.

NIVEL LUMBAR

Para el tratamiento quirúrgico a este nivel es necesario tomar en consideración que el componente lumbar alto corresponda al cono medular, y el componente lumbar bajo, a la cola de caballo. En la laminectomía se sugieren idénticos conceptos:

• - Exploración amplia de caras anteriores y lateral del saco dural.

• - Resección del disco si se protruye.

• - Sutura si hay desgarro de la duramadre, previo lavado de espacio subaracnoideo.

• - Si una raíz se secciona debe suturarse, con auxilio de la microcirugía.

1. FRACTURA CORPORAL CON LESIÓN DISCAL

• - Resección del disco y artrodesis anterior para el segmento cervical

• - Laminectomía amplia y resección del disco para el componente dorsal

• - Laminectomía amplia, resección del disco y artrodesis posterior para la región dorsolumbar

2. FRACTURA CORPORAL Y DEL COMPONENTE ARTICULAR

• - Reducción y desarticulación lateral• - Artrodesis anterior

3. Fractura del Componente Posterior• - Laminectomía y artrodesis posterior

4. Lesión de la Apófisis Odontoides• - Reducción de la luxación

• - Laminectomía y artrodesis posterior

• - Tracción exclusivamente

LUXOFRACTURA L3-L4INESTABLE

(3) (3) Luxofractura L3-L4

INESTABLE

FRACTURA EN CUÑA

(4) (4) Fractura en Cuña

D-12

LUXOFRACTURAS

LUXOFRACTURA L3,APLASTAMIENTO VETEBRALINJERTO DE BARRAS DE LUQUE +AUTOINJERTO

(2)

LUXOFRACTURA L3,APLASTAMIENTO VETEBRALINJERTO DE BARRAS DE LUQUE +AUTOINJERTO

(3)

LUXOFRACTURAS

ANEXO 1TRATAMIENTO MÉDICO

El uso de la Metilpredinisolona: Está indicado si su aplicación puede iniciarse antes de ocho horas de producido el traumatismo.

• • Dosis inicial de 30 mg/kpc EV en 15 minutos.

• • Pausa de 45 minutos.

• • Luego colocar 5.4 mg/kpc/hora en infusión continua durante las siguientes 23 horas.