la disfonía como un esquema adaptativo funcional

FONOAUDIOLOGICA Revista Digital

ASALFA ASOCIACION ARGENTINA DE

LOGOPEDIA, FONIATRIA Y AUDIOLOGIA

FONOAUDIOLOGICA Tomo 58 Nro. 2 – 2012 ------------------------------------------------------------------- ISSN-1668-9402

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Tomo 58 - Nº 2 2012

ASALFA

Comisión Directiva 2011-2013

Presidenta Prof. Dra. Alejandra Naveira

Vicepresidenta Dra. Silvia Jury Prosecretaria

Prof. Lic. Débora Chesler Tesorera

Lic. Patricia Elorza Protesorera

Dra. Liliana Haller Vocal 1º

Dra. Nora Neustadt Vocal 2º

Fga. Laura Abal Vocal 3º

Lic. Marta Medina

Revisores de Cuentas Titulares Lic. María Elena Vaccari

Lic. Nancy Mantiñan

Revisoras de Cuentas Suplentes Lic. Nancy Taglialegne

Lic. Valeria Ton


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FONOAUDIOLOGICA

REVISTA DIGITAL Tomo 58 – Nº 2 – Agosto - Diciembre 2012

Propietario de la revista:

Asociación Argentina de Logopedia, Foniatría y Audiología (A.S.A.L.F.A.)

Dirección y administración A.S.A.L.F.A. Sede científica y administrativa: Av. Córdoba 1530

Piso 6º “19”. Teléfono/fax: 4811-2851 CP1055 – Ciudad Autónoma de Buenos Aires Argentina

www.asalfa.org.ar


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Dirección Nacional de Propiedad Industrial: Acta Nº 970. 493/73

Registro Nacional de la Propiedad Intelectual: Nº 743077 ISSN – 1668-9402

Editor

Lic. Patricia Elorza

Comité Editorial Fga. Marcela Garrido Lic. Cecilia Martinez Lic. Nancy Mantiñan

Comité Científico

Dr. Juan E. Azcoaga Dra. Patricia Farias

Jennifer C.R. Dutk-Souza, Ph D Dr. Aldo Ferreres

Dra. Isabel Galli de Pampliega Dra. Liliana Haller

Dra. María Cristina Jackson-Menaldi Dra. Silvia Jury

Lic. Susana Naidich Dra. Nora Neustadt

Dra. Patricia Tabacco

Conforme a las publicaciones se invitará a participar del Comité Científico a profesionales destacados en diferentes

temáticas.


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Contenido

Editorial

Pág. 6

Homenaje a la Maestra de la Fonoaudiología Berta Derman Prof. Lic. Teresa C. de Herrera

Pág. 7

Informe Preliminar sobre la Estandarización de la Batería de Evaluación de Conductas Argentina (Behavior Assessment Battery, BAB) para Adultos que Tartamudean

Prof. Martine Vanyckeghem Lic. Laura Busto Marolt

Prof. Brutten Gene J. Dra Virginia I. Jaichenco

Lic. Juan Cruz Cúneo Lic. Anabella Parente

Pág. 9

Determinación de la edad de intervención precoz: La organización del córtex auditivo en el recién nacido con hipoacusia severa/profunda congénita

Msc José Luis Blanco Lic. Valeria Serra

Pág. 19

Protocolo de Evaluación Integral en CAA y Afasia Lic. María Laura Aostri

Lic. Jennifer Leslie Lagger Pág. 34

La disfonía como un esquema adaptativo funcional: Presentación de un caso Lic. Jorge Ariel Aguirre

Pág. 45

Normas de Publicación Pág.55


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La disfonía como un esquema adaptativo funcional: Presentación de un caso Lic. Jorge Ariel Aguirre Licenciado Fonoaudiólogo. Instructor de residentes Hospital General de Agudos José María Ramos Mejía. [email protected]

Resumen La intervención fonoaudiológica encuadrada en el campo de estudio de la voz humana permite diferentes miradas que dan cuenta de la complejidad de este fenómeno, en cuya producción intervienen diferentes funciones-sistemas (respiratorio, resonancial, articulatorio, postural, etc.) y se configura como un objeto de estudio con múltiples dimensiones (biológica, anatómica, social, cultural, emocional, histórica, etc.). Una de las líneas de trabajo vocal que ha ido creciendo en la Argentina en los últimos años es la que se inscribe en el llamado Enfoque funcional. Este enfoque toma las bases teóricas del Método Rabine. En este trabajo se presenta de manera sistematizada un caso clínico y los diferentes momentos de intervención fonoaudiológica en el marco de un enfoque funcional. Palabras Claves: Enfoque funcional – Método Rabine – Terapéutica Vocal – Disfonía.

Abstract Intervention Phonoaudiologic framed in the field of study of the human voice allows different looks that reflect the complexity of this phenomenon, whose production involved in different functions-systems (respiratory, resonant, articulatory posture, etc.) and set as an object of study with multiple dimensions (biological, anatomical, social, cultural, emotional, historical, etc.). One line of vocal work that has been growing in Argentina in recent years is the one that is part of the so-called functional approach. This approach takes the theoretical basis of the method Rabine. This paper presents a systematic way a case and the different moments of speech therapy intervention in the context of a functional approach. Keywords: Functional approach - Rabine Method - Vocal Therapeutics – Dysphonia

Introducción El estudio de la voz humana permite diferentes miradas que dan cuenta de la complejidad de este fenómeno, en cuya producción intervienen diferentes funciones-sistemas (respiratorio, resonancial, articulatorio, postural, etc) y se configura como un objeto de estudio con múltiples dimensiones (biológica, anatómica, social, cultural, emocional, histórica, etc).


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Esta complejidad tal vez explicaría la multiplicidad de abordajes que encontramos al abocarnos a la tarea de la educación, re-educación y/o rehabilitación vocal. Una mirada amplia y abarcativa permite también una gran flexibilidad en el encuentro con el alumno o persona con disfonía, tomando estrategias de diferentes disciplinas para el logro de los objetivos propuestos. Una de las líneas de trabajo vocal que ha ido creciendo en la Argentina en los últimos años es la que se inscribe en el llamado Enfoque funcional. Este enfoque toma las bases teóricas del Método Rabine. Eugene Rabine nació en New Rockford North Dakota, Estados Unidos, se desempeñó como cantante de ópera, de cámara, de oratorio, director de coro y de orquesta logrando reconocimiento, posteriormente fue regisseur y empresario teatral. “Se dedica desde 1964 a la enseñanza del canto y a la investigación científica sobre la voz humana, lo que le permite luego de 12 años crear el Método Rabine de Educación Funcional de la Voz y años después el Instituto Rabine.”(1) En este trabajo nos proponemos presentar el análisis de un caso clínico en el cual se realizó una intervención fonoaudiológica desde el marco del “Enfoque funcional”.

Presentación de un caso Datos relevantes de la anamnesis vocal: La paciente X, de 35 años de edad, concurre a consultorio derivada por médico Otorrinolaringólogo por presentar disfonía de larga data que se ha vuelto más severa, con períodos de afonía, en los meses previos a la consulta. Presenta informe de fibrolaringoscopía donde se registra: Hipotonía Cordal. Hiatus. Esbozo nodular bilateral. Como síntomas refería sensación de cierre a nivel laríngeo, fatiga vocal, carraspeo, sensación de cuerpo extraño. Se desempeña como Profesora de Lengua y Literatura en Nivel Medio, trabaja actualmente 4 horas por día. Anteriormente trabajaba entre 6 y 10 horas diarias por un período de 14 años con un nivel elevado de ruido de fondo (clases de educación física en el patio, recreos de otros niveles, docentes gritando por micrófono, actos, preparación de actos en forma permanente, etc). Es actriz en grupos de teatros independiente desde hace 22 años, en los últimos seis meses ha perdido la voz durante y luego de los ensayos. Nunca ha tenido entrenamiento vocal. En el Sistema músculo-esquelético presenta Lesiones cervicales, artrosis y tres hernias de disco distribuidas en las vértebras C5-C6 C6-C7. Realiza fisioterapia y natación. Respecto al Sistema Respiratorio: refiere gripes, resfríos, faringitis y procesos congestivos frecuentes. Sinusitis agudas frecuentes. Presentó Asma a los 27 años tratada y recuperada. Es Tabaquista, consume 10 cigarrillos por día desde hace 10 años. Niega afecciones endócrinas y digestivas. En relación al Sistema emocional refiere vivencia de situaciones traumáticas en su infancia y adolescencia. Ha hecho terapia psicológica. Es madre soltera y sostén del hogar.


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Evaluación del instrumento vocal En esta sección se presentan los datos elaborados en relación a la evaluación de las funciones parciales intervinientes en la producción vocal. Función Postural y Movimiento Corporal: se observa desplazamiento hacia adelante del centro de gravedad corporal. El esternón se encuentra deprimido, la pelvis rotada hacia adelante, las rodillas hacia el exterior y trabadas en hiperextensión. La columna dorsal presente cifosis. En cuanto al movimiento podemos decir que la paciente al caminar da la impresión de hacerlo “tirando del cuerpo hacia adelante”. Al pararse o sentarse de una silla se evidencia gran rigidez y tensión en la zona superior del cuerpo (tórax, cintura escapular, cuello, músculos de la mímica). Función Respiratoria: El movimiento inspiratorio es superficial. Se registra excesiva actividad de los músculos espiratorios que no permiten una inspiración adecuada a la fonación lo cual produce una tendencia exacerbada hacia la sobrepresión (presión subglótica elevada). Función Articulatoria: el movimiento del maxilar inferior en el eje vertical es escaso con gran tensión en músculos masticatorios y de la mímica. Como resultado la articulación es cerrada. La lengua y el maxilar inferior realizan movimientos en bloque. La lengua no tiene el espacio suficiente para el arqueamiento necesario para producir las vocales. Hipertonía. Función Resonancial: Los músculos constrictores faríngeos ejercen su actividad durante la fonación con dominancia de la función hacia el cierre del tracto vocal. Se infiere un gran cierre del tracto vocal inferior.


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Evaluación del producto vocal Evaluación perceptual: la voz se percibe con escape de aire, agravada, tensa y ronca. Existe cierto componente de nasalidad. La extensión vocal está acortada y abarca 4 tonos. Presenta dificultades en la afinación. Laboratorio de la voz Sesión Nº1

Figura n° 1: Vocal /a/ sostenida. Software utilizado para el análisis Praat

Modo de grabación: Mic Semiprofesional - Placa de sonido externa M Audio Fast Track – CPU – PRAAT. Espectrograma de banda estrecha.

El contorno de onda es irregular con rápido crecimiento de la amplitud. El ataque vocal es duro con rápido crecimiento de la amplitud, el cuerpo es irregular pero se mantiene (timbre áspero), el final es abrupto/trunco (lo que se podría relacionar con mala coordinación Fonorrespiratoria). La F0 (144 Hz) se encuentra descendida para la edad y el sexo de la paciente, comparable aproximadamente con Re2 (octava por debajo del Do central). Armónicos bajos bien definidos con gran concentración de energía, armónicos medios y altos atenuados, en todos los casos con gran presencia de ruido interarmónico en todo el espectro. (Voz soplada, opaca).


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Los formantes (F) bajos están presentes. Buena definición y regularidad de F1, el contorno de los demás formantes es irregular. Esto se relaciona con la configuración del tracto vocal y con poca amplificación de armónicos superiores lo que le quita brillo a la voz.

Interpretación de los datos obtenidos – Hipótesis Diagnóstica

Figura 2: La disfonía como síntoma de un modo de funcionamiento.

Situándonos en el marco del Enfoque funcional en el trabajo vocal podemos interpretar los datos obtenidos durante la evaluación de la siguiente manera: La disfonía es el síntoma que da cuenta de un modo de funcionamiento del instrumento vocal, es decir, de un patrón de fonación. En este caso, este patrón de fonación implica que durante la producción de la voz la laringe no actúa con la diferenciación suficiente y necesaria para la óptima emisión vocal (función secundaria de este órgano); sino que su acción se encuentra direccionada hacia las funciones primarias (funciones de cierre, de protección, de deglución, de oclusión enérgica, etc) y por lo tanto la producción vocal se encuentra perturbada. La Función Postural, organizada en Cadenas Musculares Posturales, presenta alteraciones y conforma lo que se denomina un Esquema Adaptativo, este concepto se comprenderá mejor con la lectura de la siguiente cita:


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“En el esquema fisiológico, el equilibrio, con toda su dimensión parietal, visceral, hemodinámica, hormonal, neurológica (homeostasis) es prioritario y las soluciones adoptadas son económicas. Si el esquema de funcionamiento es fisiológico, es naturalmente confortable. En el esquema adaptativo (curvado), la organización del cuerpo tratará de conservar el equilibrio pero concediendo prioridad al no dolor. El hombre está dispuesto a todo para no sufrir. Hará trampas, se curvará, disminuirá su movilidad en la medida en que sus adaptaciones defensivas, menos económicas, le harán recuperar el confort. Nuestro confort y equilibrio se pagan con un gasto superior de energía, que se traduce en un estado de fatiga más importante. Si el juego de compensación muscular no es suficiente para disimular, el paciente no podrá mantener su verticalidad e ingresará en la cama.”(2) Debemos recordar en este punto que las Cadenas Musculares Posturales (rectas y cruzadas) se encuentran integradas entre otros por los músculos respiratorios y la función de éstos se encontrará atravesada por la función postural. En cuanto a la función respiratoria durante la fonación podemos decir que hay gran actividad de los músculos espiratorios que no permiten una sinergia adecuada entre éstos y los músculos inspiratorios y por lo tanto la fonación se da con el aire de reserva pulmonar. Esa actividad exacerbada de los músculos espiratorios por sobre los inspiratorios nos indica que existe una dominancia de la Función de la Válvula de sobre presión. Para comprender mejor esta situación debemos hacer mención a la teoría de la doble válvula laríngea. Según dicha teoría la laringe funciona como un sistema que contiene dos válvulas, la válvula de sobre presión que controla el flujo espiratorio (bandas ventriculares) y la válvula de baja presión que controla el flujo inspiratorio (cuerdas vocales verdaderas). A su vez existen conexiones neurológicas y funcionales entre los músculos espiratorios y la válvula de sobre presión y los músculos inspiratorios y la válvula de baja presión.1 Por lo tanto en el caso que nos encontramos analizando existiría una tendencia a la activación de la válvula de sobre presión y dado que las bandas ventriculares no cuentan con músculos propios, precisan de la acción de los músculos del tracto vocal los cuales, de esta manera, no se encuentran habilitados para llevar a cabo sus funciones articulatorias y resonanciales de manera óptima.

1 Esta referencia resulta extremadamente simple e insuficiente, una explicación extensa y profunda excede los objetivos de este trabajo, para ello remitimos a la bibliografía correspondiente.


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Plan de Tratamiento

Como Objetivos Generales se plantearon: Fomentar la construcción de un concepto vocal con jerarquías funcionales adecuadas a

una óptima producción de la voz. Establecer o re-establecer la dominancia del válvula de baja presión (cuerdas vocales)

sobre la Función Vocal. Los Objetivos Específicos fueron los siguientes: Guiar el proceso de optimización de la función subdominante de la respiración. Propiciar el proceso de optimización de la función subdominante de resonancia-

articulación. Contenidos abordados durante el tratamiento: Profilaxis Vocal. Ejercitación específica para mejorar las relaciones sinérgicas musculares. Movilización

pasiva y activa de columna vertebral, cintura escapular, cintura pélvica, articulación témporomandibular, miembros superiores e inferiores.

Desarrollo de la sensopercepción. Características vocales y correlatos fisiológicos: Altura (tono), intensidad (Volumen),

timbre (cantidad y amplitud de los armónicos) y duración. Nociones de prosodia: entonación, ritmo, pausas y acentuación.

Modalidad: Se realizaron 8 sesiones de 30 minutos de duración con frecuencia de una sesión por semana.

Fundamentos Terapéuticos Uno de los conceptos fundamentales que guía la intervención en el marco de este enfoque es el que resalta la importancia de las relaciones recíprocas en el instrumento humano. Un ejemplo que ilustra de manera muy clara este tipo de relaciones se da en relación al trabajo sobre la inspiración: si trabajamos sobre la actividad de los músculos inspiratorios estaremos trabajando para lograr una óptima configuración de la vía aérea superior que a su vez permite una óptima inspiración y una óptima configuración de la función de resonador del tracto vocal; estas relaciones óptimas garantizan un comienzo de fonación óptimo y una función vocal óptima. “Todas estas condiciones óptimas requieren y sustentan una laringe descendida, y son las características de la función dominante de la válvula de baja presión. Una laringe descendida es esencial para que los músculos internos de los pliegues vocales adquieran su potencial más completo de auto-regulación en: (1) la regulación de la compresión medial, responsable de la calidad de los movimientos vibratorios en los pliegues vocales, dicho de otro modo, la calidad del sonido, (2) la regulación de la altura y (3) la regulación de las dinámicas. (…) las condiciones óptimas de las funciones coordinadas en la función dominante de los pliegues vocales garantiza


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la continuidad en las condiciones óptimas de la función subdominante de la respiración debajo de los pliegues vocales, y de la función subdominante del resonador-articulador sobre los pliegues vocales. Las funciones parciales de la respiración y el tracto vocal han subordinado ahora sus funciones a la función dominante de los pliegues vocales. En otras palabras, el aparato vocal está anatómica, fisiológica y neurológicamente e integrado a todo el cuerpo. Es un sistema unificado.”(2)

Evolución del tratamiento La paciente refiere disminución en la intensidad y frecuencia de los síntomas mencionados en la primera evaluación. Se registra aumento del rendimiento vocal con mayor economía de trabajo y placer al fonar.

Reevaluación del instrumento vocal Función Postural y Movimiento Corporal: se observa mejoría de la relación entre los segmentos corporales y mayor flexibilidad en el movimiento. Función Respiratoria: logra realizar inspiraciones más profundas, se registra mejoría en la relación de los músculos agonistas y antagonistas. Función Articulatoria: se ha comenzado a trabajar la calidad de movimiento de los órganos fonoarticulatorios. Función Resonancial: persiste el cierre del tracto vocal inferior aunque se percibe cierta mejoría.

Reevaluación del producto vocal Evaluación perceptual: la voz se percibe con menor escape de aire (ruido interarmónico), el tono fundamental está más cercano a la normalidad. Existe mayor flexibilidad para el paso de un tono a otro lo cual da cuenta de una mejoría en la musicalidad. La Tesitura de la voz se ha extendido a 1 octava. Laboratorio de la voz Sesión n° 1 Sesión n° 9


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Figura n° 3: Vocal /a/ sostenida. Comparación entre espectrogramas de las sesiones 1 y 9. Software utilizado para el análisis Praat

Modo de grabación: Mic Semiprofesional - Placa de sonido externa M Audio Fast Track – CPU – PRAAT. Espectrograma de banda estrecha.

El contorno de onda y el contorno de intensidad continúan irregulares pero han mejorado (timbre áspero). A pesar de observarse un mejor inicio de la emisión, el ataque vocal continúa siendo duro, el cuerpo es más regular que en el primer gráfico, el descenso de la curva es paulatino. La F0 (184 Hz) se encuentra descendida pero el valor ha mejorado, comparable aproximadamente con Fa#2 (debajo del Do central). Armónicos bajos bien definidos con gran concentración de energía, armónicos medios y altos con mayor energía, menor presencia de ruido interarmónico (voz soplada, opaca). Los formantes bajos y altos están presentes. Se registra mejoría en la definición y regularidad de todos los formantes.

Estado actual de la intervención Actualmente la paciente continúa en tratamiento y se encuentra pendiente una reevaluación Otorrinolaringológica.

Conclusiones A lo largo de este trabajo hemos pretendido mostrar una forma posible de intervención desde el marco de un Enfoque Funcional en el campo de conocimiento de la Voz Humana. En el encuadre de este enfoque se evalúa al paciente y se elabora un plan terapéutico teniendo en cuenta bases teóricas del Método Rabine de Educación Funcional de la Voz entre las cuales se destacan dos teorías: una sobre la Función Vocal y otra sobre el aprendizaje Sensomotor. Analizamos la laringe en su función de doble válvula y sus relaciones recíprocas con la respiración, la postura y el movimiento corporal. Nos basamos en la organización cinética dada por las cadenas musculares posturales y nos valemos de estas relaciones para utilizar diferentes movimientos corporales que favorezcan la integración de la respiración, la resonancia y la articulación como funciones parciales subordinadas a la función de dominancia de la válvula de baja presión (cuerdas vocales verdaderas). Se han presentado diferentes momentos que se producen en el encuentro entre el profesional fonoaudiólogo y la persona-paciente-usuario que presenta disfonía. Además hemos expuesto de manera simplificada2 los razonamientos y fundamentos subyacentes a nuestras prácticas. Creemos que hemos logrado describir el comienzo de un proceso terapéutico que demuestra ser exitoso en cuanto a restituir a la voz su función de vehículo de la comunicación humana en múltiples dimensiones: la dimensión laboral-económica (docencia), la dimensión socio-cultural (actuación) y la dimensión afectivo-emocional.

2 Somos conscientes de que hemos realizado un recorte teórico sobre un tema complejo y extenso, para un mayor desarrollo de los conceptos aquí presentados remitimos a la bib liografía especializada.


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Presentamos como viable esta modalidad de intervención en la terapéutica de las patologías de la voz en general y de la voz hablada en particular dejando en claro que depende de nosotros, los que ejercemos la práctica a diario, continuar validándola. Confiamos en que este trabajo constituya un modesto aporte al proceso permanente de construcción de la identidad de nuestra disciplina, despertando el interés de la comunidad fonoaudiológica para la profundización del estudio en este campo.

Reconocimiento A Berta Derman, por haber amado y defendido nuestra profesión durante toda su vida. A Elisa Viladesau por abrir caminos funcionales. A Elena Santos, por haber leído este trabajo y haberme dado desinteresadamente sus opiniones y valiosos aportes. A Fabiana Grosso, Roxana Peralta y Cecilia Díaz, por compartir sus conocimientos y este camino. A ASALFA por brindarnos espacios para difundir nuestro trabajo. A Liliana Arjona por tantas oportunidades. Al Centro de Trabajo Vocal por trabajar incansablemente en el estudio y la difusión en la Argentina del Método Rabine. Al Maestro Eugene Rabine por su entrega absoluta al enseñar. A la paciente X, por dar su consentimiento para este trabajo.

Bibliografía

1. Rabine, Eugene. Educación Funcional de la voz Método Rabine: Selección de artículos escritos por el profesor Eugene Rabine. Centro de Trabajo Vocal. 1ª ed. Buenos Aires: Dunken; 2011.

2. Busquet, L. Las cadenas musculares. Tomo I. 8va edición. Barcelona, España. Editorial Paidotribo. 2006.

3. Frank H. Netter. Atlas de Anatomía Humana. 4ta edición. Barcelona, España. Editorial Elsevier Doyma, Masson. 2007.

4. Renata Parussel. Querido maestro querido alumno. Ediciones GCC. Abril 1999 5. Feldenckrais, M. Autoconciencia por el movimiento. Ediciones Paidós.

la disfonía como un esquema adaptativo funcional

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