KRONİK BÖBREK YETMEZLİKLİ HASTALARDA TRANSPLANTASYON ÖNCESİ

DEĞERLENDİRME

Dr. Şule Şengül

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi

PLAN

Neden transplantasyon?Aday ?Zamanlama ?Tipi ?Öncesi değerlendirme ?

TRANSPLANTASYON ALANINDAKİ GELİŞMELERTARİHSEL BİR BAKIŞ

Vasküler cerrahi tekniklerin geliştirilmesi İnsandan insana ilk böbrek transplantasyon

denemesi (1936) Başarısız denemelerin devamı

İmmun reaksiyonun fark edilmesi İlk başarılı böbrek transplantasyonu (1954) Steroid ve Azatioprinin keşfi Siklosporinin kullanıma girmesi (1984) Diğer immunsupressifler (poliklonal-monoklonal

antikorlar, takrolimus, MMF, sirolimus...)

Nobel Tıp Ödülü (1990)

Dr. Joseph E. Murray

KRONİK BÖBREK HASTALIĞI (KBH)

SON DÖNEM BÖBREK YETMEZLİĞİ (SDBY)

DİYALİZ TRANSPLANTASYON

NEDEN TRANSPLANTASYON?

Hasta sağkalımında avantaj1,2

Üremik komplikasyonlardan korunma3

Yaşam kalitesini iyileştirme3

Yıllık maliyet açısından avantaj4

1RA Wolfe ve ark. N Engl J Med 1999;341:1725– 30 2GC Oniscu ve ark. J Am Soc Nephrol 2005;16:1859-653P Rebollo ve ark. Clin Transplant 2000;14:199-2074USRDS 2002 yıllık veri raporu

N Engl J Med 1999;341:1725– 30.

1991-1996

n (bekleme listesi)>46000

n (kadavra nakli) >23000

TRANSPLANTASYON ADAYI?

İleri evre kronik böbrek yetmezlikli, yaşam süresi-kalitesi transplantasyondan sonra uzayıp iyileşebilecek her hasta böbrek transplantasyonu adayıdır

05000

1000015000200002500030000350004000045000500005500060000

USRDS 2002 yıllık veri raporu.

Bekleme listesi

Kadavradan transplantasyon

HD Hasta Sayısı

PD Hasta Sayısı

TND-2004

TÜRKİYE’ DE TRANSPLANTASYON

0

100

200

300

400

500

600

700

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

TND-2004

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

HD PD TX

84.1

11.63.3

TND-2004

Turkey

KONTRENDİKASYONLAR

Yüksek perioperatif risk Terminal karaciğer hastalığı Aktif enfeksiyon - HIV dahil Yaşam beklentisinin <2 yıl

olması Aktif maligniteler Aktif psikoz Aktif madde bağımlılığı ABO uyumsuzluğu T hücre LCM +

Kronik aktif hepatit Koroner arter hastalığı Aktif peptik ülser hastalığı Serebrovasküler hastalık Medikasyon uyumsuzluğu Aktif Hepatitis B infeksiyonu

MUTLAK RELATİF

NE ZAMAN TRANSPLANTASYON?

Kronik böbrek hastalıklı her hasta renal replasman tedavileriyle ilgili olarak önceden bilgilendirilmelidir

GFH 15-29 ml/dk olan her hasta aktif bir şekilde renal replasman tedavileri açısından hazırlanmalıdır1

Bekleme listesi için kabul gören sınır değer 20 ml/dk 2

Diyalizle izlenen hastalar ise mümkün olan en kısa zamanda transplantasyon için yönlendirilmelidir

1NKF. K/DOQI. Am J Kidney Dis 2002;39:S65-S71.2BL Kasiske ve ark. Am J Transplant 1 2001;(suppl 2):3-95.

DİYALİZE BAŞLANMADAN (PREEMPTİF) TRANSPLANTASYON

Greft va hasta sağkalımları üzerine olumlu etkisinin az1,2 yada belirgin olduğu3 veya

olmadığı4 da bildirilmiştir

1SM Katz ve ark. Transplantation 1991;51:351-3552AG John ve ark. Transplantation 1998; 66:204-2093Mange KC ve ark. New Engl J Med 2001;344:726-7314FC Bertoux ve ark. Nephrol Dial Transplant 1996;11:41-43

Kadavra Canlı

Hasta Hasta

Greft Greft

(1995-1998) n>38000 (BL Kasiske ve ark. J Am Soc Nephrol 2002;13:1358-1364)

Preemp (n=1997)

Non-preemp (n=23781)

Preemp (n=1997)

Non-preemp (n=23781)

Preemp (n=3141)

Preemp (n=3141)

Non-preemp (n=9937)

Non-preemp (n=9937)

Diyalizde Geçen Sürenin Etkisi1990-1999 (n=81130)

A Goldfarb-Rumyantzev ve ark. Nephrol Dial Transplant 2005;20:167-175.

Diyalizde Geçen Sürenin Etkisi1990-1999 (n=81130)

A Goldfarb-Rumyantzev ve ark. Nephrol Dial Transplant 2005;20:167-175.

DİYALİZE BAŞLANMADAN (PREEMPTİF) TRANSPLANTASYON

ABD’de preemptif transplantasyon (erişkinde)• Canlıdan böbrek transplantasyonlarının %25’i• Kadavradan böbrek transplantasyonlarının %7-8’i

United Network for Organ Sharing (UNOS) transplantasyon kayıtları preemptif yapılmayan böbrek transplantasyonuyla ilişkili faktörleri tanımlamak için yeterli değil• Nefrolog izleminde olmak• Potansiyel verici olarak eş varlığı

FL Weng ve ark. Am J Kidney Dis 2003; 42: 1050-1057.

Preemptif transplantasyon olasılığını arttırmaktadır

TRANSPLANTASYONUN TİPİ?

CANLIDAN AKRABA AKRABA DIŞI

KADAVRADAN KALP ATIMI+ KALP ATIMI-

•Sağkalım analiz sonuçlarının daha iyi olması

•Bekleme listesinde önüne geçilemeyen hızlı artış

•Donör değişim uygulamaları (ABO uyumsuzluğu, LCM+)

•Laparoskopik donör nefrektomi seçeneği

Gelişmiş ülkelerde de canlıdan (akraba ve akraba dışı) transplantasyon sıklığında artışa yol açmıştır

SDBY + (n>300000)Bekleme Listesi (n>60000)Böbrek Transplantasyonu (n=15999)

USRDS: 2005 yıllık veri raporu

KADAVRA %27.9

CANLI %72.1

AKRABA %85.6

EŞ %12.9

AKRABA DIŞI %1.5

TND-2004

SDBY + (n>30000)Bekleme Listesi (n?)Böbrek Transplantasyonu (n=665)

DONÖR TİPİ-GREFT SAĞKALIMI

DW Gjertson, JM Cecka. Kidney Int 2000;58:491-99.

İLETİŞİM

TRANSPLANTASYON EKİBİ

HASTA

YÖNLENDİRİCİ

•HEMODİYALİZ MERKEZİ

•NEFROLOG

Nefrolog

Cerrah

İmmunolog

Koordinatör

Sosyal hizmet uzmanı

Diyetisyen

Diğerleri

Transplantasyondan beklenen faydalar

Cerrahi risk

İmmunsupresyonun erken ve geç dönem risk

AMAÇ

Değerlendirme süreci tedavi yöntemi olarak transplantasyonu akıla getirmekle başlar

Düşük sosyoekonomik düzey Kadın cinsiyet Eğitim düzeyinin düşük olması Obezite Irk Kar amaçlı diyaliz ünitesince izlenmek

GC Alexander ve ark. JAMA 1998; 280:1148-1152.

SL Furth ve ark. Am J Transplantation 2003; 3:28-34.

JZ Ayanian ve ark. N Engl J Med 1999; 341:1661-1669.

PP Garg ve ark. N Engl J Med 1999; 341:1653-1660.

Transplantasyon Merkezine Yönlendirme

Bilgilenme/Bilgilendirme

ADAY

Potansiyel Engel ?

+

-

Değerlendirmeye Devam

-

Diyaliz

+İleri İnceleme

Kontrendikasyon

+-

BL Kasiske ve ark. Am J Transplant 2001;1 (suppl 2):3-95

DEĞERLENDİRME

ANAMNEZ-FM Böbrek yetmezliği

sebebi İnfeksiyonlar Önceki böbrek

transplantasyonu ve diğer operasyonlar

Kardiyovasküler risk Malignite sorgulaması Solunum sistemi Hepatobiliyer ve GIS

değerlendirilmesi Gebelikler Dental değerlendirme Pelvik değerlendirme Ürolojik değerlendirme

LABTam kan sayımı, PT/PTT/INRViral seroloji (Hep B-C,HIV,CMV, EBV), VDRLKC fonksiyon testleriCa, P,PTHSerum biyokimyası ve açlık lipid profili EKGPA AC

PPD İdrar kültürüAbd USGPSA (>60 yaş)VCUG

İMMUNOLOJİK DEĞERLENDİRMEKan grubuHLA tiplendirmesiAnti-HLA AbLCMsCD30

PSİKOSOSYAL DEĞERLENDİRME

CERRAHİ DEĞERLENDİRME

İLERİ YAŞ - TRANSPLANTASYON

Bekleme listelerindeki benzer yaşta ve benzer komorbid

durumlara sahip hastalara göre transplantasyon yapılan

hastalarda sağkalım avantajı vardır

Kardiyovasküler hastalık ve malignite değerlendirilmesi

Alloimmun yanıtın şiddetinin azalması

immunsupresyonda düzenlemeleri gerektirebilir

TND 2004 raporuna göre ülkemizde 65 yaş üstünde olup

transplantasyon yapılmış hasta bulunmamaktadır

JI Roodnat ve ark. Transplantation 1999;67:576-580HU Meier-Kriesche ve ark. Kidney Int 2001;59:1539-1543V Fabrizii ve ark. J Am Soc Nephrol 2004;15:1052-1060 G Knoll ve ark. CMAJ 2005;173:1181

Obezite ve Transplantasyon

Retrospektif değerlendirmede BKİ>36 kg/m2 olan

hastalarda greft ve hasta sağkalımının olumsuz

etkilendiği gösterilmiştir1

Çelişkili sonuçların bildirildiği çalışmalar2-3

Obezite tek başına bir kontrendikasyon değildir,

operasyon öncesi ideal kiloya düşülmeye

çalışılmalıdır1HU Meier-Kriesche ve ark. Transplantation 2002;73:70-74 2L Halme ve ark. Transplant Int 1997;10:284-2883S Yamamoto ve ark. Clin Transplant 1996;16:252-256

Alport sendromuPolikistik böbrek hastalığıKronik piyelonefritKronik interstisyel nefrit

Primer hastalığın nüks ettiği durumlarda greft kaybı riski, nüks olmayanlara göre 1.9 kat artmaktadır

Alıcı ve varsa canlı verici nüks ve greft kaybı olasılığı hakkında transplantasyon öncesinde bilgilendirilmelidir

Nüks durumunda da sağkalım avantajının devam ettiği bilgisi de vurgulanmalıdır

Primer hastalık aktivitesinin değerlendirilmesi

PRİMER RENAL HASTALIK

S Hariharan ve ark. Transplantation 1999;68:635-641.BL Kasiske ve ark. Am J Transplant 2001; 1 (suppl 2):3-95.

dışında hemen her hastalığın grefte nüks etme olasılığı vardır

Hastalık %Nüks %Greft yetmezliği

FSGS 20-30 40-50

IgA nefropatisi 20-40 6-33

MPGN Tip I 20-30 40

MPGN Tip II 80-90 10-20

Membranöz GN 10-20 50 (10 yılda)

HUS/TTP 10-25 50

Anti-GBM Hastalığı 10-25 Nadir

Wegener Hastalığı 15-50 <10

SLE <10 Nadir

BL Kasiske ve ark. Am J Transplant 2001;1 (suppl 2):3-95

PRİMER RENAL HASTALIK

PRİMER RENAL HASTALIKHastalık %Nüks %Greft yetmezliği

Oxalozis 90-100 KC transplantı?

Sistinozis 0 -

Fabry hastalığı Histolojik %100 Nadir

Alport:de novo anti GBM 3-4 Nadir

Amiloidosis* 33 Değişken

Diabetik nefropati (Tip 1) 100 Az

Hafif zincir depo hastalığı* 50 30

Waldenström makroglobulinemisi

10-25 50

Mixed esansiyel kryoglobulinemi 50 Sık

BL Kasiske ve ark. Am J Transplant 2001;1 (suppl 2):3-95

1998-2003 yılları arasında fonksiyone greftiyle ölen 10648 hastanın analizi:

USRDS: 2005 yıllık veri raporu

KARDİYOVASKÜLER HASTALIK VE TRANSPLANTASYON

KVH’ ya Bağlı Ölümler İnfeksiyonlara Bağlı Ölümler

SVH’ ya Bağlı Ölümler Malignitelere Bağlı Ölümler

TND-2004

KARDİYAK DEĞERLENDİRME Tüm alıcı adaylarında kardiyovasküler risk belirlenmelidir

ANAMNEZ-FİZİK İNCELEME-EKG

DÜŞÜK RİSK ORTA RİSK YÜKSEK RİSK

NON-İNVAZİV TEST ANGİYOGRAFİ

-

+

-

REVASKÜLARİZASYON

+

TRANSPLANTASYON

JA de Lemos. J Am Soc Nephrol 1996;7:2044-2054

KARDİYAK DEĞERLENDİRMEASEMPTOMATİK HASTA

Diyabetik Nefropati≥ 45 yaş Koroner Angiyografi<45 yaş

Diyabet öyküsü >25 yıl

veyaSigara kullanımı >5 paket-yıl

veyaAnormal EKG bulgusu (ST-T değişiklikleri)

KORONER ANGİYOGRAFİ

JD Scandling Seminars in Dialysis 2005;18:487-494

KARDİYAK DEĞERLENDİRMEASEMPTOMATİK HASTA

Non-Diyabetik SDBY≥50 yaş Myokard perfüzyon sintigrafisi<50 yaş

» Uzun süreli steroid kullanımı

veya» Uzun SDBY süresi

veya» Obezite

veya» Ailede erken kardiyak hastalık

JD Scandling Seminars in Dialysis 2005;18:487-494

MALİGNİTELER ve TRANSPLANTASYONMalignite Avrupa Kılavuzu ABD Kılavuzu

Renal cell ca (insidental) - -

Basal cell ca - -

Mesane ca (insitu) 1 yıl -

Serviks ca (insitu) 2 yıl ?

Lenfoma 2 yıl 2 yıl

Prostat 1-2 yıl 2 yıl

Tiroid 2 yıl 2 yıl

Testis 2 yıl 2 yıl

Renal cell ca (semptom+) 2 yıl 2 yıl

İnvaziv serviks ca 4-5 yıl ?

İnvaziv mesane ca >5 yıl 2 yıl

Kolon ca >5 yıl 0-5 yıl (evre?)

Meme ca >3 yıl 2-5 yıl

Malign melanom >2 yıl 2-5 yılM Girndt ve H Köhler Transplantation 2005;80:5167-5170

İNFEKSİYONLAR ve TRANSPLANTASYON

Kardiyovasküler hastalıkla birlikte en önemli mortalite nedenlerinden biridir

Transplantasyon öncesi aktif viral, bakteriyel yada fungal infeksiyon araştırması gerekir

KBB, ürogenital, diş, cilt, gastrointestinal, pulmoner…. gibi odaklar değerlendirilmeli

Saptanan infeksiyon uygun şekilde tedavi edilmeli ve en az 30 günlük infeksiyonsuz bir dönemden emin olunmalıdır

Transplantasyondan önce influenza, Hep B ve pnömokok aşıları uygulanabilir

USRDS 2004 yıllık raporu - TND 2004 yıllık raporu

M Zeier ve E Ritz Nephrol Dial Transplant 2002;17:552-556

T Kalble ve ark. European Urology 2005;47:156-166

İNFEKSİYONLAR ve TRANSPLANTASYON

VDRL (latent sifiliz?)

HBsAg, Anti HBs

Anti-HCV

CMV-EBV-VZV-HTLV 1-2

PPD testi

Anti-HIV

Anti-HCV +

HBS Ag +

TND -2004

HEPATİT B ve TRANSPLANTASYON

HBV DNA, HBeAg ve KC bx

Siroz - Kronik hepatit Siroz +

HBV + Hasta

TEKRAR DEĞERLENDİR

TRANSPLANTASYONKC+BÖBREK

TRANSPLANTASYONU

ANTİVİRAL TEDAVİ

HEPATİT C ve TRANSPLANTASYON

HCV RNA + KC bx

Siroz - Kronik hepatit Siroz +

HCV + Hasta

TEKRAR DEĞERLENDİR

TRANSPLANTASYONKC+BÖBREK

TRANSPLANTASYONU

ANTİVİRAL TEDAVİ

(-)

ÜROLOJİK PROBLEMLER

VCU +/- ürodinamik inceleme işeme disfonksiyonu mesane büyütme/replasmanı operasyonu piyelonefrit veya reflü öyküsü olan hastalarda yapılmalıdır

Pretransplant nefrektomi polikistik böbrek hastalığında tekrarlayan, semptomatik

kistlerle ilişkili komplikasyon durumunda önerilmektedirEdinsel kistik böbrek hastalığı

pretransplant USG-BT tetkiki, gerekirse nefrektomi önerilirVUR ile birlikte tekrarlayan piyelonefrit atakları+taş

varlığı durumu dışında transplantasyon öncesi nefrektominin yararı tartışmalıdır

Nefrektomi yapıldıysa 6 haftalık bir bekleme süresi önerilmektedir

GASTROİNTESTİNAL SİSTEM ve TRANSPLANTASYON

Aktif peptik ülser hastalığı Transplantasyon öncesi kolesistektomi

semptomatik veya öncesinde kolesistit öyküsü olan hastalarda önerilmektedir

Semptomatik divertiküler hastalık ve kolonik polipler baryumlu grafi veya kolonoskopi ile değerlendirilmelidir

G Knoll ve ark. CMAJ 2005;173:1181

SOLUNUM SİSTEMİ ve TRANSPLANTASYON

Evde oksijen tedavisi ihtiyacı olan hastalarKontrolsüz astım hastalarıCiddi korpulmonaleCiddi kronik obstrüktif pulmoner

hastalık/pulmoner fibrozis/restriktif akciğer hastalığı

• böbrek transplantasyonu için aday olunmaması gereken durumlardır

G Knoll ve ark. CMAJ 2005;173:1181

TRANSPLANTASYON ÖNCESİ İMMUNOLOJİK DEĞERLENDİRME

Kan grubuDoku grubu (HLA A, B,DR)1,2

Anti-HLA antikorları (Class I ve II)3

LCMsCD304,5

1JM Cecka ve ark. Clin Transplant 2001; 1-182Pj Held ve ark. N Engl J Med 1994;331:765-7703R Kerman ve ark. Am J of Transplantation 2002;2(Suppl 3):2584C Susal ve ark. Transplantation 2003;76:1231-12375S Sengul ve ark. Transplantation 2006;81:1216-1219

SONUÇ OLARAK

Alıcı adayı böbrek yetmezliğine eşlik eden sorunlar göz önüne alınarak kontrendikasyonlar açısından incelenmeli

Değerlendirme süreci boyunca, etik kurallar ve legal sınırlar gözetilmeli

Her aday için transplantasyondan beklenen fayda ve riskler tartılarak karar verilmeli

İleri evre ve SDBY’li her hasta transplantasyon için potansiyel bir aday olarak görülmeli

http://lava.nationalgeographic.com/pod/pictures/sm_wallpaper/05633_4.jpg