İmmunolojik Yüksek Riskli Hastalarda Tedavi 

Desensitizasyon ve Çapraz Transplantasyon  

Dr. Aydın Türkmen

İstanbul Tıp Fakültesi, Nefroloji Bilim DalıKoç Üniversitesi Hastanesi, Organ Nakli Merkezi  

21.12.2018 – AdanaÇocuklarda Böbrek Nakli Kursu 

Alıcı serumunda vericinin HLA’sına karşı, anti-HLA antikorlarının oluşması

Sensitizasyon (Duyarlılaşma)‐ Tanım‐

Sensitizasyon nedenleri 

• Kan transfüzyonu

• Gebelik

• Solid organ Tx

• Virüsler (CMV, aşılar…)

• Bakteriyal enfeksiyonlar   Genellikle IgG yapısında

• HLA‐A, HLA‐B (Class I)• HLA‐DR (Class II)• Diğer HLA’lar• Non‐HLA 

Anti‐HLA antikoru

Yüksek İmmunolojik Risk Tanımlama

• PRA > %10 , % 50, %80 ???

• Luminex‐MFI > 1000‐2000 ???

• Flow CXM >  50 ‐ 100 ‐300 MCS  ???

Transplantasyon öncesi DSA varlığı hiperakut rejeksiyona yol açar

• ABD‘de bekleme listesinde ~ 95.000 hasta

• > 32.000 den fazlası sensitize hasta  

• Yılda %6.5  yüksek sensitize hasta tx olabiliyor

KADAVRA BEKLEME LİSTESİ

UNOS verileri

İSTANBUL TIP FAKÜLTESİKADAVRA BEKLEME LİSTESİ

PRA BİLGİLERİ

383

102

281

0

50

100

150

200

250

300

350

400

ToplamPRA (+)PRA (-)

% 26.6 % 73.4

PRA oranlarına göre transplantasyon olasılığı  UNOS verileri

n: 95 083 ‐ kadavra

n: 62 295 ‐ canlı

Tx öncesi immunolojik hazırlık

Donör spesifik antikorun

– Saptanması 

– Miktarının 

– Tipinin IgG (1,2,3,4) ‐ IgM

– Reaksiyon verip vermediğinin (cross‐match, C1q) 

belirlenmesi

Marfo K, Clin Am J Soc Nephrol 2011

XM (+)DSA (+)

XM (‐)DSA (‐)

Çapraz CDC T/B(+)FC T/B(+)>300DSA >5000

DESENSİTİZASYON

MCS<300DSA<5000

ATG ve IVIG TX

CDC T ‐/B+FC T/B(+)<300DSA <5000

ATGve

IVIG TX

CDC T+/B+≥3 DSA >5000

DESENSİTİZASYONİLE 

UĞRAŞMADes Ø

Desensitizasyon yaklaşımları

• Antikor uzaklaştırılması– Plazmaferez– İmmunadsorbsiyon

• Antikor üretimi engellenmesi– RTX– IVIG– Bortezomib

• Kompleman inhibisyonu– Eculizumab

• Splenektomi

IdeSPF/İA

EculizumabIVIG

RituximabBortezomib

Splenektomi

Desensitizasyon yaklaşımları

ABO uyumsuz transplantasyonlarda desensitizasyon protokolleri

Antikor uzaklaştırılması

• Plazmaferez (PP)

Nonspesifik

Replasman sıvısı gereksinimi 

(1‐1.5 Plazma volümü/seans

veya albumin)

Göreceli olarak maliyet az

• İmmunadsorbsiyon (İA)

Spesifik

Daha fazla antikor 

uzaklaştırma

Replasman sıvısı gerekmez

IgG3 antikorlarının protein A 

‘ya afinitesi az) 

Maliyet fazla

Birkaç hafta içinde anti‐HLA titreleri rebound yapmakta

Plasmaferez sonrası DSA* 

Spesifik Eliminasyon oranı Devamlılık oranı

Class I % 74 % 26

Class II % 56 % 44

DR51,52,53 % 20 % 80

Isoagglutininler % 0 %  100

* Zacchary AA, Transplantation

Değişik Desensitizasyon Protokolleri Karşılaştırılması

• Grup 1, n: 13; Yüksek doz IVIG– Negatif cross match % 34– AMR % 80

• Grup 2, n: 32; PP + düşük doz IVIG + RTX– Negatif cross match % 84– AMR % 37

• Grup 3, n: 16; PP + düşük doz IVIG + RTX + ATG + Posttx DSA monitorizasyonu– Negatif cross match % 88– AMR % 29

Stegal MD,  et al. Am J Transplant, 2006: 6: 346‐51

Kadavra Donör Bekleme ListesiDesensitizasyon

• >5yıl bekleme listesinde olan, PRA >%50, • n: 101 • Grup 1, IVIG aylık 2g/kg, 4 ay

– % 38 tx

• Grup 2, Plasebo– % 17 tx

Jordan SC, et al. J Am Soc Nephrol, 2004; 15: 3256‐62

DesensitizasyonRejeksiyon ve Graft kaybı oranları

• Hiperakut ve akselere akut rejeksiyonlar

önlenebilmektedir.

Marfo K, Clin J Am Soc Nephrol,2011; 6: 922‐36

Non‐Sensitize hastalarda <%10• Akut rejeksiyon % 36‐70

• AMR % 21‐55

• Kronik AMR ve graft kaybı  daha fazladır

Desensitizasyon Protokolleri ve Uzun Dönem Graft Sağkalımı

• Lefaucher C, et al. J Am Soc Nephrol 2010; 21: 1398–1406 – 8 yıllık graft sağkalım– Pretx DSA + %61 – Nonsensitize % 84

• Haririan A, et al. Am J Transplant 2009; 9: 536‐42– 5 yıllık graft sağkalım– Desensitize % 69– Kontrol % 81

Desensitizasyon stratejilerinde başarı 

• PP bazlı rejimler– Gün aşırı PP + düşük doz IVIG*

• + MMF (2g/gün) + FK (8‐12 ng/ml) • İndüksiyon ATG (1.5 mg/kg‐5gün)

• 1‐2‐5‐8 yıllık hasta sağkalımları; – Desent + Tx 90.6 – 85.7 – 80.6 – 80.6– Kont ;  Dx+ veya Tx+  93.1 – 77 – 65.6 – 49.1– Kont‐Dx+: 91.1 – 67.2 – 51.5 – 30.5

* Montgomery RA, et al. N Engl J Med, 2011: 365:318

NEJM;2016

Desensitizasyon etkinliği *

• 66 desensitize – 111 normal • 68 aylık izlem• Hasta ve graft sağkalımları aynı• Kötü gidişin belirteçleri

– Pretx bazal antikor titresi (>5000)– Posttx AMR gelişimi

* Kahwaji J, et al. Transplant Int 2016 Aug

Kılavuz Önerileri Posttransplant İmmunolojik İzlem

• Yüksek Riskli Hastalar– Desensitizasyon uygulanmış– DSA +, CXM –

• İlk 3 ay boyunca DSA monitorizasyonu• Protokol bx yapılmalıdır

• Orta Riskli Hastalar– Eski DSA pozitifliği– Tx zamanında negatif

• İlk ay DSA kontrolü• Pozitiflik durumunda allograft bx

• Düşük Riskli Hastalar – DSA –

• 3‐12 ay arasında en az bir kez DSA kontrolü,• DSA pozitifliğinde bx yapılmalıdır

Antikor Aracılı Rejeksiyonun Doğal Seyri

Wiebe C, et al. Am J Transplant. 2012;12:1157‐1167.

IF/TA +/- TG

Glomerulitis

+/- C4d

Peritubular capillaritis

De novo DSA

+/-Cellular R

ejectionClinical

dysfunctionSubclinical

injuryNormal

histologyEarly

inflammation event(s)

TCMR with ptc

Transplant Time Graft Loss

Rising CR/Proteinuria

CR, cellular rejection; TCMR, T‐cell mediated rejection.  

Post‐op Protokol biyopisleri

• Yüksek immunolojik riskli hastalar• 1‐3‐6‐12. aylarda protokol bx• 1. ayda subklinik rejeksiyon > %40  • Sonrakilerde > %20 • C4d pozitivitesi %20‐30• Kronik allograft nefropatisi olasılığı subklinikAMR geçirenlerde belirgin fazla

Haas M, et al.  Am J Transplant, 2007; 7:  576‐585

(ATG)ATGRituximabFK/MMF

Bortezomib

Plasmaferz (1.5 plazma volüm+IVIG (0.1gr/kg)

Protokol bx

DSA monitorizasyonu

Günler

Plasmaferez/IVIG(0.1gr/kg)

DESENSİTİZASYON PROTOKOLÜ

Desensitizasyon ‐ Transplantasyon 2007‐2017 

• Toplam 1686 renal tx hastası

• Desensitizasyon yapılan hasta sayısı: 55

• Başarılı olan‐ Tx yapılabilen:  (%91)Renal tx

% 3.2

Mean 10351

1330

2902

28445310

1150

PreTx ve postTx DSA seviyeleriD

SA (

MFI

)

Desensitizasyon HastalarıProtokol Bx Takibi

Bazalkre

Kre1.ay

DSA 1.Ay Bx/c4d

1.ayKre3.ay

DSA 3.ay

Bx/c4d3.ay

Kre6.ay

DSA 6.ay

Bx/c4d 6.ay

Kre1.yıl

DSA 1.yıl

Bx/c4d1.yıl

Takip süresi

(ay)

Güncelkre

1 1,2 1,3 + N 1,56 + - 1,23 + AHR,AAAR

/-

1,57 + AHR,AAAR,

minimal

16 1,45

2 0,9 0,6 - AHR? 0,7 - AHR? 0,6 - AHR 7 - AHR,AAAR/-

12 HD

3 1,1 1,5 + AAAR?/-

1,42 + - 1 + AAAR/-

1,4 + 12 1,4

4 1,34 0,9 - N 1 - N 1,2 - BKV 1,4 - 21 1,3

5 0,9 1,1 - AHR 0,9 N 0,7 - 0,7 - 11 0,7

6 0,7 0,9 - N 0,8 - N 4,5 0,8

7 1,1 0,9 - N 1,0 - N 2,2 1,0

Kısaltmalar : Kre: Kreatinin, DSA: Donör SpesifikAntikor, Bx:Biyopsi, N: Normal, AAAR:Akut antikor-aracılı rejeksiyon, AHR: Akute hücresel rejeksiyon, BKV: BK virüs, HD: Hemodiyaliz

Desensitize edilmiş 36 renal tx’li hasta

18 Hastada protokol bx: Ø

18 hastada protokol bx var 

Graft kaybı: 1(ilaç inkompliansı)

Graft kaybı: 3

Klinik akut rejeksiyon: 7 hasta

Subklinikakut rejeksiyon: 9 hasta

Desensitizasyon Hastaları

Ö. F. Y, 22‐E, 2. tx – Kr. PNİlk donör baba‐2. donör anne

0

5000

10000

15000

20000

25000

Pre‐Des Pretx Postop. 1.ay

Postop. 3.ay

Postop. 6.ay

Postop.2.yıl

DQB103B18

Kreat : 1.2

RTX (375mg/m2) + PF (7 seans) +IVIG 5gr/gün 

PF (7 seans) +IVIG 5gr/gün

Kreat : 1.56

Kreat : 1.4

Kreat : 1.4

Bx; A

CR‐Pulse

steroid

Bx; A

MR‐RT

X‐IVIG‐PP

ATG indüksiyonu

Desensitizasyon TedaviYetersizlikleri

• Desensitizasyon yapılmış 25 hasta, dalak B lenfosit repertuarı

PP + düşük doz IVIGNaive B hücreleriMemory B hücreleriPlazma hücreleri

Naive B hücreleriMemory B hücreleriPlazma hücreleri

Naive B hücreleriMemory B hücreleriPlazma hücreleri

PP + düşük doz IVIG + RTX

PP + düşük doz IVIG + RTX + ATG

Ramos EJ, et al. Am J Transplant 2007; 7: 402‐407

BORTEZOMİB

• 1.3mg/m2 1,4,8,11. günlerde verilir• Klirensi cok hızlı (1 saat sonra kanda ölçülemez)

• Kan ve Kemik iliğindeki plazma hücrerelerinde apoptoz

Ö.Ö, 65‐K, HT, LRD‐Tx

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

DSA‐B35 Tx

RTX (375 mg/m2, Bortezomib (1.3mg/m2) 1,4,8 ve 11. gün, PF, IVIG

• Tx tarihi: 25.1.2016  Çıkış kreatinin:1.03 basilixumab indüksiyonu (trombositepeni)

• Postop 1. ay  kreatinin:0.9

79%

100%

P=0.289P=0.024

91%

71%

Graft Sağkalım oranları

Follow-up (month)

Graft sağkalım oranları 1,2 ve 3. yılda desensitize grupta daha kötü (p=0.024).

Protokol bx yapılan grupta graft sağkalımı kontrol grubu ile benzer.

Follow-up (month)

• 34 Y, Erkek

• 2008 ‐ son dönem böbrek yetmezliği 

• 1,5 ay Hemodiyaliz

• 2008 yılında anneden renal transplantasyon

• 2015 de rejekte renal tx nedeniyle HD’e dönmüş

• Hasta re‐tx amacıyla başvurdu

Preop immünolojik değerlendirme:PRA‐sınıf I: negatifPRA sınıf II: 20744 (DSA yok)CDC‐XM: negatifT‐FCXM: negatifB‐FCXM: negatif

8.12.2015 de anneannesinden (69‐Y) re‐tx

• İndüksiyon tedavisi: ATG (3mg/kg; CD3 seviyesine göre) 5 gün • İdame immünosupresyon: FK+MMF+PRD• Kreatinin:2.2 mg/dl

1. Böbrek donör adayı: baba (DSA pozitif)DQ5 (MFI:10189), DQ6 (MFI:10690), DQ3 (MFI: 10189), DR12 (MFI:10189), DR13(MFI:6335), DR14 (MFI:10169), DR15 (MFI: 10690), DR16 (MFI:3213), DR17 (MFI:6428), DR18 (MFI:4801),DR8 (MFI:4801)..kabul edilmedi

2. Böbrek donör adayı anneanne 

1.Ay • Kreatinin: 2,0 mg/dl • Fk:11,9• Wbc:3000 nötrofil:1000 olması üzerine mmf 2x750 yapıldı.• CMV‐DNA ve BKV‐DNA: negatif 

3.Ay • Kreatinin: 2,1 mg/dl • Fk:8,1• Proteinüri:0.9 gr/gün• Wbc:4600 olması üzerine MMF 2x1000 yapılıyor.• DSA‐I: Negatif• DSA‐II: pozitif DR14 (MFI:4243) DRB1*04 (MFI: 20.027)• Class II c1q: pozitif (DRB1*04; MFI: 10149)• BX: Borderline ACR, C4d negatif, g2,ptc2, i1,ti1, t1,cv1,• CNI toksitesi saptanmadı.

• PRD pulse

• 5 seans PF

• 2g/kg IVIG yapıldı.

16. AY

• Kreatinin: 3,9mg/dl 

• Fk:7,0

• Proteinüri:4,7gr/gün

• Kan basıncı halen yüksek ve anti‐HT tedavisi düzenleniyor

• DSA‐I<500

• DSA‐II: pozitif DRB1*04 (MFI: 16188) DQB1*03 (MFI:2094)

• Bx: Kronik antikor aracılı rejeksiyon, 6/17 global, 3/17 segmental glomeruler 

skleroz, arteriolar hyalinozis (cnı toksitesi?)

• Takrolimus dozu azaltıldı ve takibinde kesildi. 

Hasta 21.ayında HD’e başlatıldı. (20.9.2017)

• Aralık 2017’de babasından !!! 3. kez böbrek nakli yapılmış. 

• Hiperakut rejeksiyon olmuş ve graft nefrektomi yapılmış.

• Hasta tekrar HD’e başlamış.

Hasta Ağustos 2018’de kuzeninden 4. kez böbrek nakli olmak için tekrar başvurdu 

Preop immünolojik değerlendirme:PRA‐sınıf I: %14 DSA yokPRA sınıf II: %45  DRB1*1303 (MFI:13600), DRB1*1101 (MFI:12492)CDC‐XM: negatifT‐FCXM: negatifB‐FCXM: POZİTİF (1/2 dilüsyon)

Hastaya rituximab, plazmaferez ve IVIG içeren desensitizasyon protokolü  uygulandı ancak başarılı olmadı.

Yüksek riskli sensitize hastalar alınmış (BFXM ≥200   <400) Eculizumab grubu (n:26):  Preop B cross‐match MFI≥300 ise, 

<300 oluncaya kadar PF  yapılmış                    Kontrol grubu (n:51):  Preop ve postop 4‐14 gün plazmaferez

İlk 3 ay Eculizumab grubunda AMR:%7.7Plazmaferez grubunda AMR:%41

SPLENEKTOMİ

• ABO uyumsuz böbrek nakillerinde  ve dirençli AMR’de

• B hücre prekürsörleri

• Antikor sekrete eden B hücre

• Plazma hücreleri çıkarılmış olmakta

Lenfosit major kaynağı 

ENFEKSİYON

TOCILIZUMAB (Anti‐IL6R) 

B hücrelerinin plazma hücrelerine farklılaşmasında ve antikor üretmelerinde aktif rol oynamaktadır.

IgG‐degrading enzyme derivedfrom Streptococcus pyogenes

(IdeS)

• Endopeptidaz

• İnsan IgG’sini Fab ve Fc olmak 

üzere ikiye böler

• Kompleman ve antikor bağımlı 

hücresel sitotoksiteyi önler

• Açık uçlu faz 1‐2 çalışması (İsviçre ve ABD )• 25 "highly sensitized "hastanın 24’ünde başarılı Tx yapılmış

2017

IdeS serum düzeyleri

Desensitizasyonun başarısı öngörülebilir mi ?*

• 20 sensitize hasta – desensitizasyon• Yöntem

– Single cell mass cytometry– Gen incelemesi– Fosfoepitop flow cytometry

• Sonuç;– Bazal transisyonel B hücre ve Treg oranları– TRAF3IP3 transkriptleri ve HLA‐DR‐CD38+CD4+ T hücreleri

* Yabu JM, et al. PLOS ONE, 2016

XM DSA 

DSA Ø/<1000 ve XM‐

DSA>1000  or XM+

HLA‐DSA• 1000‐3000……..Rituximab• 3000‐10000 .….Rituximab + PF + IVIG• >10.000………...Bortezomib + Rituximab + PF+ IVIG

Desensitizasyon

DSA MFI<50%XM‐

Böbrek Tx

DESENSİTİZASYON STRATEJİMİZ

Çapraz Tx?

Çapraz Transplantasyon

• İstekli canlı donörlerin %30 kadarı biyolojik olarak uyumsuz– Kan grubu uyumsuzluğu– İmmunolojik uyumsuzluk

• Çapraz tx düzenli olarak uygulanabilir ve altrustik donör zincirleri de oluşturulabilirse  txsayısında % 7‐10 arası artış sağlanabilir 

Çapraz Transplantasyon

• ULUSAL– Hollanda– İngiltere

• Bu ülkelerdeki çapraz havuzlarındaki hastaların yaklaşık %50’sine txyapılabiliyor.

• BÖLGESEL– Güney Kore– Romanya– ABD– Avustralya

Çapraz Tx Prensipleri

• Donöre İlişkin– Cinsiyet – Aynı cins ??– Yaş ‐ + 5‐10 ??

• Grafta İlişkin– GFR düzeyleri + 10 ‐ 15 ML/DK ??

• İmmunolojik– HLA uyumu ?? – DSA düzeyi iki tarafta da negatif olmalı ??

Hollanda çapraz tx sistemi

• 400 tx / yıl, kadavra donörden• 24/milyon nüfus başına düşen kadavra sayısı• 20 yıldır sabit• Bekleme listeleri büyüyor ve bekleme süresi 4‐5 yıla çıkmış

• Non heart beating ve LNR donörler• Canlı donör oranı %38 

Hollanda Modeli

• Kayıt• Bilgisayar üzerinden eşleme (DQ dahil)• Cross‐match• Donör kabulü• Transplantasyon

– 3 ayda bir eşleşmeler yenilenmekte– Donör alıcı merkezine gitmekte– 3 ay içinde tx eşzamanlı olarak yapılmakta

Hollanda Sisteminin Başarısı

• Ulusal program• Fazla sayıda çift başvurusu• Tek referans HLA Lab.• Programa katılanların %42’sine txyapılmakta

Çapraz Tx – Potansiyel Avantajlar

• Donör bulmada kolaylık

• Diğer canlı tx lerle kıyaslanabilir hasta ve graft

sağkalım oranları

• Donör ve alıcı aileler için emosyonel kazanım

• Ticari transplantasyonların önünün kesilmesi

Çapraz Tx ‐ Kısıtlamalar

• Etik ve legal engeller• Emosyonel durum• Donör ya da graftın transferi• Soğuk iskemi süresi• Donör ve alıcı aileleri arasında tx başarısına göre ciddi çıkar çatışması

• O kan grubu alıcıları için beklenen yararın elde edilememesi

• Canlı donörler için bilinen klasik risk faktörleri

Çapraz tx için ideal tx merkezleri

• Desensitizasyon programı uygulayan

• ABO uyumsuz tx yapabilen

• Yıllık belirli aktivitenin üzerinde tx yapabilen

• Kadavra bekleme listesinde belirli bir sayının 

üzerinde hasta bulunan merkezler

Çapraz Transplantasyonİstanbul Modeli

• Yaklaşık 1000‐1500 tx/yıl, %80 LDT

• %5‐10 luk hedef 

• Yaklaşık 100 hastaya ideal tx şansı

• Başlangıçta 7 merkez, sonrasında koşulları uygun 

merkezlerin çoğaltılması

• 4‐5 sene sonra kuralları netleşmiş, ulusal program 

oluşturulması

TEŞEKKÜRLER