IRM en la IRM en la Esclerosis Esclerosis MúltipleMúltiple

Autores: Dra. Aisa Peña CasanovasAutores: Dra. Aisa Peña Casanovas Dra. María del Carmen Dra. María del Carmen AguilarAguilar Dr. Pedro Pablo GonzálezDr. Pedro Pablo González

Objetivo:Objetivo:

Analizar la utilidad del empleo de Analizar la utilidad del empleo de las imágenes de resonancia las imágenes de resonancia magnética en el diagnóstico y magnética en el diagnóstico y seguimiento de la esclerosis seguimiento de la esclerosis múltiplemúltiple

Epidemiología:Epidemiología:

Enfermedad neurológica Enfermedad neurológica crónica más frecuente en crónica más frecuente en adultos jóvenes en Europa y adultos jóvenes en Europa y NorteaméricaNorteamérica

Esclerosis múltiple

•Enfermedad autoinmune con predisposición genética donde interviene un factor ambiental en la infancia, probablemente en forma de una infección inaparente.

•Se desarrolla tras un período de latencia de 10-20 años y el trastorno aparece entre los 25 y 40 años de edad con predominio del sexo femenino.

•Gran variabilidad de sus síntomas y signos los que están determinados por la localización de las lesiones desmielinizantes.

•Las lesiones aparecen más frecuentemente en regiones periventriculares, nervio y quiasma óptico, tronco cerebral, pedúnculos cerebelosos y médula espinal.

•Los síntomas están separados en tiempo y en localización anatómica.

Formas clínicasFormas clínicas

Tiempo

Dis

cap

acid

ad

Recurrente-Remitente 90%de los casos

Secundariamente Progresiva

Primariamente ProgresivaSuele aparecer mas tarde

No existe predominio en mujeres

Inicio con síntomas motores o cerebelosos

Progresiva Recurrente Menos frecuente

Factores considerados Factores considerados desencadenantes del comienzo de la desencadenantes del comienzo de la enfermedad o enfermedad o de la recurrencia de los brotesde la recurrencia de los brotes

Infecciones.Infecciones. Embarazos.Embarazos. Punciones lumbares.Punciones lumbares. Vacunaciones.Vacunaciones. Contraceptivos orales.Contraceptivos orales. Traumas.Traumas. Intervenciones quirúrgicas.Intervenciones quirúrgicas. Estrés emocional.Estrés emocional. Cansancio.Cansancio. Calor.Calor.

Factores pronósticos Factores pronósticos clínicosclínicos

FavorablesFavorables

Comienzo a edad Comienzo a edad temprana.temprana.

Sexo femenino.Sexo femenino. Síntomas de comienzo Síntomas de comienzo

visuales y sensitivos. visuales y sensitivos. Período prolongado entre Período prolongado entre

el primer y segundo brote.el primer y segundo brote. Pocos brotes durante los Pocos brotes durante los

dos primeros ados primeros añños.os.

Desfavorables

•Comienzo después de los 40 años.

•Sexo masculino.

•Comienzo por síntomas motores y cerebelosos.

•Recurrencia precoz después del primer brote.

•Elevado número de brotes durante los primeros años.

Ventajas de la IRM en la Ventajas de la IRM en la Esclerosis MúltipleEsclerosis Múltiple

Posee mayor sensibilidad que la TAC.Posee mayor sensibilidad que la TAC. La aparición de las lesiones por IRM La aparición de las lesiones por IRM

antecede a las evidencias clínicas de las antecede a las evidencias clínicas de las crisis.crisis.

Permite correlacionar los síntomas clínicos Permite correlacionar los síntomas clínicos con la localización de la lesión.con la localización de la lesión.

Permite cuantificar y ofrece información Permite cuantificar y ofrece información morfológica de las placas de EM.morfológica de las placas de EM.

Útil en el diagnóstico diferencial con Útil en el diagnóstico diferencial con enfermedades que simulen EM.enfermedades que simulen EM.

Evalúa el crecimiento o retroceso de las Evalúa el crecimiento o retroceso de las mismas a través del tiempo.mismas a través del tiempo.

Aspecto en la IRM de las lesiones de Aspecto en la IRM de las lesiones de EM.EM.

Prolongan los tiempos de relajación de T1 y T2 Prolongan los tiempos de relajación de T1 y T2 respecto a la sustancia blanca normal.respecto a la sustancia blanca normal.

Son de aspecto puntiformes, múltiples, Son de aspecto puntiformes, múltiples, generalmente menores de 1 cm.generalmente menores de 1 cm.

Pueden tener efecto de masa y realzarse con el contraste.Pueden tener efecto de masa y realzarse con el contraste. Localización central, adyacente a los bordes ventriculares, Localización central, adyacente a los bordes ventriculares,

muchas se localizan en el cuerpo calloso donde suelen sen muchas se localizan en el cuerpo calloso donde suelen sen ovoides o alargadas con su eje mayor paralelo a las fibras ovoides o alargadas con su eje mayor paralelo a las fibras de sustancia blanca y perpendiculares a las paredes de los de sustancia blanca y perpendiculares a las paredes de los ventrículosventrículos

Aspecto en la IRM de las lesiones de Aspecto en la IRM de las lesiones de EMEM

Dedos de DawsonDedos de Dawson

Afectación del Cuerpo Calloso en Afectación del Cuerpo Calloso en EMEM

Localización poco frecuente para los pequeños infartos

Lesiones AgudasLesiones Agudas

T1(30 días)T1-GadolT2

T2

T1-Gadol

Las imágenes ponderadas en T1 son útiles para distinguir las placas agudas de las crónicas

EM EM CrónicaCrónica

T1-GadolDP

Las lesiones crónicas representan desmielinización y gliosis

EM en diferentes técnicas de RMEM en diferentes técnicas de RM

Las lesiones de EM tienen una intensidad de señal mayor que el LCR y la sustancia blanca en DP.

En T2 las placas de EM tienden a fundirse con la señal hiperintensa de los ventrículos adyacentes.

La RM sin contraste es incapaz de diferenciar las lesiones activas. Las lesiones agudas y subagudas corresponden con áreas de inflamación perivascular asociadas con alteraciones de la permiabilidad de la barrera HE.

Secuencia FlairSecuencia Flair

La combinación de TR, TI y TE permite suprimir la señal del LCR y pondera fuertemente el parénquima encefálico en T2

Placas en médula espinalPlacas en médula espinal

•Hiperintesas en T2 y DP.

•Alargadas con su eje mayor paralelo a la médula.

•Son exentricas en el plano axial.

•Pueden tener efecto de masa.

EM médula espinalEM médula espinal

T1-Gadol T2

Criterios Diagnósticos Criterios Diagnósticos Publicados de Publicados de IRM en la Esclerosis IRM en la Esclerosis MúltipleMúltiple

• • Paty 1988Paty 1988 Fazekas 1988Fazekas 1988 Barkoff 1997Barkoff 1997 McDonald 2001McDonald 2001

Criterios de PatyCriterios de Paty, , 19881988

4 o más lesiones hiperintensas de la S.B 4 o más lesiones hiperintensas de la S.B en T2 en T2

3 o más lesiones, una de ellas 3 o más lesiones, una de ellas periventricularperiventricular

Paty DW, Oger JJ, Kastrukoff LF, Hashimoto SA, Hooge JP, Eisen AA et al. MRI inthe diagnosis of MS: a prospective study with comparison of clinical evaluation, evoked potentials, oligoclonal banding, and CT. Neurology 1988;38(2):180-185.

Criterios de Fazekas, Criterios de Fazekas, 19881988

3 o más lesiones hiperintensas 3 o más lesiones hiperintensas de la S.B en T2, 2 de ellas con las de la S.B en T2, 2 de ellas con las siguientes características:siguientes características:– Tamaño > 6mmTamaño > 6mm– Localización cercana al cuerpo de Localización cercana al cuerpo de

los ventrículos laterales, los ventrículos laterales, diámetro diámetro mayor perpendicular al ventrículomayor perpendicular al ventrículo

– Localización InfratentorialLocalización Infratentorial

Criterios de Barkhof, Criterios de Barkhof, 19971997

Deben cumplirse Deben cumplirse al menos 3al menos 3

de las siguientes 4 condiciones:de las siguientes 4 condiciones: 9 Lesiones hiperintensas en T2 o una lesión que 9 Lesiones hiperintensas en T2 o una lesión que

capte Gdcapte Gd 1 lesión infratentorial1 lesión infratentorial 1 lesión yuxtacortical1 lesión yuxtacortical 3 lesiones periventriculares3 lesiones periventriculares

Barkhof F, Filippi M, Miller DH, Scheltens P, Campi A, Polman CH et al.Comparison of MRI criteria at first presentation to predict conversion toclinically definite multiple sclerosis. Brain 1997; 120 ( Pt 11):2059-2069.

Criterios de Mc Donald Criterios de Mc Donald actualesactuales

PRESENTACION CLINICA DATOS ADICIONALES REQUERIDOS

> 2 BROTES (2 SITIOS ANAT. CLINICOS) NINGUNO

> 2 BROTES (1 SITIO ANAT. CLINICO) RM: CRITERIOS DE BARKHOF o 2 LESIONES + LCR POSITIVO

1 BROTE (2 SITIOS ANAT. CLINICOS) CAMBIOS TEMPORALES DE RM (período inter scan: 3 meses)

1 BROTE (1 SITIO ANAT. CLINICO) RM: CRITERIOS DE BARKHOF o 2 LESIONES + LCR POSITIVO + CAMBIOS TEMPORALES DE RM

McDonald WI, Compston A, Edan G, Goodkin D, Hartung HP, Lublin FD et al.Recommended diagnostic criteria for multiple sclerosis: guidelines from theInternational Panel on the diagnosis of multiple sclerosis. Ann Neurol 2001;50(1):121-127.

Elementos que toman fuerza en Elementos que toman fuerza en el el

Nuevo MilenioNuevo Milenio

RM para evaluar la Diseminación Temporal, RM para evaluar la Diseminación Temporal, además de la Espacialademás de la Espacial

Desmielinización Confluyente y EM infantilDesmielinización Confluyente y EM infantil EM Crónica y carga lesionalEM Crónica y carga lesional

– Agujeros NegrosAgujeros Negros– Atrofia Cortical y del Cuerpo CallosoAtrofia Cortical y del Cuerpo Calloso

RM medula espinalRM medula espinal Técnicas EspecialesTécnicas Especiales

Espectroscopía y Espectroscopía y DifusiónDifusión

Demostrar pérdida axonal Demostrar pérdida axonal – Disminución del N-acetil aspartatoDisminución del N-acetil aspartato

Demostrar pérdida de la Integridad de la S.B (70 % Demostrar pérdida de la Integridad de la S.B (70 % del tejido aparentemente normal en IRM rutinaria)del tejido aparentemente normal en IRM rutinaria)– Aumento de la colina o del coeficiente de Aumento de la colina o del coeficiente de

difusióndifusión

GRACIASGRACIASGRACIASGRACIAS