INTOXICACIONES EN PEDIATRÍAMariana C. Alvarado NavarreteInternado Electivo UPC PediátricaNoviembre 2010

Intoxicaciones en pediatría

Motivo importante de consulta causa de morbilidad y mortalidad en niños y adolescentes.

En función de la voluntariedad:◦ Intoxicaciones accidentales:

niños pequeños en fase “exploradora”, sustancias mal rotuladas.

◦ Intoxicaciones no accidentales: en adolescentes con fines recreacionales o autolíticos, víctimas de Munchausen por poderes.

Aproximación diagnóstica y terapéuticaEn la aproximación a un niño tras el

contacto con una posible sustancia tóxica, podemos estar en distintos escenarios clínicos:1. Situación de compromiso vital2. Paciente sintomático pero estable3. Pacientes asintomáticos pero que han

ingerido una sustancia cuyo efecto se manifiesta a lo largo del tiempo

4. Contacto con una sustancia que no es tóxica a las dosis referidas

Aproximación diagnóstica y terapéuticaSituación de compromiso

vital.◦Excepcional en las intoxicaciones

accidentales y más frecuente (aunque también muy inhabitual) en las intoxicaciones con fin recreacional.

Aproximación diagnóstica y terapéuticaPaciente sintomático pero estable.

◦En estos casos puede suceder que: Los acompañantes nos pueden informar del

contacto con el tóxico. No tenemos información de contacto con tóxicos

pero por la semiología podemos sospecharlo: alteración del estado de conciencia, acidosis metabólica o compromiso cardiorrespiratorio sin causa aparente (sobretodo si es agudo o se acompaña de compromiso multiorgánico)

◦Todos los niños que presentan clínica derivada del contacto con la sustancia potencialmente tóxica requieren un manejo mucho más cauto.

Aproximación diagnóstica y terapéuticaPacientes asintomáticos que han ingerido una sustancia tóxica pero cuyos efectos se manifiestan a lo largo del tiempo.◦“Bombas en el tiempo”: paracetamol,

IMAO, hierro, litio, hongos hepatotóxicos, etc.

◦Deberemos conocer los efectos de dichos tóxicos así como la actitud específica a tomar en cada uno de ellos.

Aproximación diagnóstica y terapéuticaContacto con una

sustancia no tóxica a las dosis referidas. ◦Motivo de consulta muy

habitual en niños de corta edad.

◦Conducta: constatar la no toxicidad, tranquilizar y educar a las familias.

◦Debemos tener un listado de sustancias no tóxicas

Manejo inicial Los puntos claves en el manejo inicial de un niño o

adolescente con una posible intoxicación son dos:1. Administrar las medidas de soporte necesarias. En

los casos de compromiso vital las medidas prioritarias se enmarcan en el buen desarrollo de un ABC.

2. Identificar aquellos pacientes estables que pueden presentar algún problema derivado del contacto con una sustancia potencialmente tóxica. En estos casos, y en las situaciones con riesgo vital una vez estabilizado el paciente, consideraremos:

a) Exámenes de laboratorio.b) Medidas destinadas a disminuir la absorción del tóxico.c) Administración de antídotos.d) Favorecer la eliminación del tóxico.

3. Establecer cómo y dónde hacer el control evolutivo de estos pacientes.

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Aproximación inicial con valoración del ABCDE pediátrico y aplicación de medidas de soporte vital

Como en cualquier otro niño, ante un paciente intoxicado debemos realizar una aproximación inicial valorando la situación real del niño. Debemos tratar al paciente, no al tóxico.

Vía aérea◦ Mantener vía aérea permeable: aspiración

de secreciones, facilitar su apertura, etc.

Aproximación inicial con valoración del ABCDE pediátrico y aplicación de medidas de soporte vital Ventilación

◦ Valoración de la ventilación mediante: auscultación, frecuencia respiratoria, SatO2, capnografía.

◦ Manejo de la ventilación: Si presenta dificultad respiratoria: aplicación de O2 con

mascarilla con reservorio conectada a fuente de O2 a 15 L/min.

Si está en falla respiratoria: ventilación con bolsa autoinflable y mascarilla conectada a fuente de O2 a 15 L/min.

Si la vía aérea es inestable: intubación endotraqueal. En algunas intoxicaciones en las que el paciente presente vómitos o alteración del estado de conciencia y sea necesario el lavado gástrico o la administración de carbón activado con el consiguiente riesgo de aspiración, la intubación endotraqueal será electiva.

Circulación◦ Evaluación de la circulación mediante:

auscultación cardiaca, FC, PA, pulsos, T° de la piel y llene capilar.

◦ Pacientes con alteración del estado de conciencia o compromiso cardiorrespiratorio precisarán monitorización continua.

◦ Manejo de la circulación: Acceso venoso con administración de volumen:

suero fisiológico a 20 ml/kg rápido en situación de shock, considerando la utilización de drogas vasoactivas si el shock no responde a volumen.

Si hay arritmias cardiacas, fármacos antiarrítmicos.

Aproximación inicial con valoración del ABCDE pediátrico y aplicación de medidas de soporte vital

Valoración neurológica◦ Estado de conciencia: situación de alerta, respuesta

a estímulos verbales, respuesta a estímulos dolorosos, no respuesta.

◦ Pupilas: tamaño y reactividad.◦ Actividad motora: actitud y tono del paciente,

convulsiones, etc.◦ Ante un niño con disminución del nivel de

conciencia deberemos: Mantener vía aérea permeable, administrar O2

considerando la intubación endotraqueal y conseguir una vía venosa.

Determinación de glicemia y en caso de hipoglicemia administrar glucosa 0,5-1 g/kg suero glucosado 10% 5-10 ml/kg.

Sospecha de intoxicación por opioides naloxona 0,01 mg/kg. Se puede repetir dosis de 2 mg cada 2 minutos hasta un total máximo de 8-10 mg

Convulsiones midazolam 0,3 mg/kg IM (máx.. 7 mg) ó 0,1 mg/kg IV (máx.. 5 mg).

Aproximación inicial con valoración del ABCDE pediátrico y aplicación de medidas de soporte vital

Exposición del paciente valorando posibles lesiones asociadas buscar información:◦ Nombre del producto.◦ Tiempo transcurrido desde el contacto con el

tóxico.◦ Vía de intoxicación: digestiva, inhalatoria, contacto

con piel y/o mucosas.◦ Cantidad estimada.◦ Si ha presentado vómitos tras el contacto así como

su contenido.◦ Antecedentes personales de importancia en el niño.◦ Posibles alergias o intolerancias digestivas.

Buscar signos y síntomas así como síndromes clínicos que orienten a identificar el tóxico sin necesidad de exámenes complementarios.

Aproximación inicial con valoración del ABCDE pediátrico y aplicación de medidas de soporte vital

Exámenes de laboratorioNo de rutina. Según el tóxico ingerido o en niños

que presenten alteración del nivel de conciencia de causa no clara.

La mayoría de las intoxicaciones se pueden y deben manejar en su fase aguda sin necesidad de pruebas específicas. ◦Excepción sospechas de intoxicación

con fin recreacional, conviene determinar niveles de etanol en sangre y drogas ilegales en orina.

Evitar o disminuir la absorción del tóxicoSegún cómo haya sido el contacto con

el tóxico actuaremos:◦Contacto oftálmico: lavado conjuntival

abundante durante 20 minutos con agua o suero fisiológico.

◦Contacto cutáneo (insecticidas, ciertos solventes, agentes anestésicos tópicos): retirar la ropa y lavar con agua y jabón.

◦ Inhalación: retirar al paciente de la fuente y aplicar O2 al 100%.

◦ Ingestión oral: descontaminación del tubo digestivo (carbón activado, vaciado gastrointestinal).

Evitar o disminuir la absorción del tóxico: Carbón activado Mejor procedimiento para la descontaminación del

tubo digestivo (Nivel de evidencia II). Si la sustancia tóxica ha sido ingerida en un tiempo <

1-2 horas . Dosis: 1 g/kg, diluido en agua o jugo. Efectos secundarios: vómitos, constipación y

microaspiraciones. Las principales sustancias no adsorbidas por el

carbón activado son: metales pesados (hierro, litio), alcoholes, hidrocarburos y cáusticos.

La asociación lavado gástrico + administración de carbón activado podría ser beneficiosa en:◦ Intoxicaciones agudas con riesgo vital.◦ Pacientes con disminución del nivel de conciencia previa

protección de la vía aérea.◦ Si existe riesgo de convulsión o si ha habido convulsiones

previas

Evitar o disminuir la absorción del tóxico: Lavado gástrico

No se han evidenciado diferencias entre pacientes tratados sólo con carbón activado y aquellos tratados con lavado gástrico más carbón activado. (Nivel de evidencia I)

En pacientes con ingestas de grandes cantidades de sustancia tóxica que pueden deteriorar al paciente en la 1ª hora y, fundamentalmente, en la ingesta de tóxicos no absorbibles por el carbón activado.

Contraindicaciones: ◦ Ingesta de hidrocarburos (relativa). ◦ Ingesta de cáusticos.◦ Objetos punzantes.

Procedimiento:1. Proteger vía aérea. 2. Introducir sonda orogástrica de gran calibre (16-28 F.) marcándola desde apéndice

xifoides hasta nariz.3. Confirmar la situación de la sonda auscultando la zona gástrica al introducir aire.4. Paciente en decúbito lateral izquierdo con la cabeza más baja.5. Aspirar el contenido gástrico.6. Introducir, si procede, una dosis de carbón activado y esperar 5 minutos.7. Infundir cantidades de 10 ml/kg (máx. 200-300 ml) de suero fisiológico tibio (38ºC)8. Masajear el cuadrante superior izquierdo.9. Aspirar el contenido gástrico e infundir de nuevo.10.Continuar hasta que el líquido sea claro. Infundir 1-2 litros para mayor seguridad.11.Administrar nueva dosis de carbón activado, o antídoto si está indicado.

Evitar o disminuir la absorción del tóxico: Lavado intestinal total

Administración de solución osmótica que produzca diarrea acuosa que impide la absorción por arrastre.

Su utilización junto con la administración de carbón activado no incrementa el efecto del carbón activado, incluso puede disminuir la eficacia del carbón ante sustancias bien absorbidas por el mismo. (Nivel de evidencia I)

Dosis: sol. electrolítica con sulfato de Na+ y polietilenglicol◦ 9 meses- 6 años: 1/2 L◦ 6-12 años: 1L◦ Adolescentes: 1,5-2 L

Indicaciones:◦ Sustancias no absorbibles por el carbón activado. ◦ Fármacos de liberación retardada.

Contraindicaciones:◦ Obstrucción intestinal, hemorragia digestiva.◦ Compromiso respiratorio, inestabilidad hemodinámica.◦ Administración conjunta con jarabe de ipecacuana.

Antídotos Anulan o disminuyen la toxicidad

de la sustancia tóxica al inhibir su acción en el órgano diana bien transformándolo en un metabolito inactivo o favoreciendo su eliminación.

Antídotos

Atropina•En ingestas de pesticidas anticolinesterasa (organofosforados, carbamatos) e intoxicaciones por sustancias colinérgicas (fisostigmina, neostigmina, ciertos hongos

•Dosis: 0,01mg/kg (mín. 0,1 - máx. 1 mg/dosis EV. Repetir cada 10´ hasta aparecer síntomas de atropinización (taquicardia, midriasis y sequedad de boca).

Azul de Metileno 1%•En metahemoglobinemias.•Dosis: 1-2 mg/kg (0,1-0,2 ml/kg de la solución al 1%) EV a pasar lento en 5´.•En pacientes con déficit de G6PD puede producir anemia hemolítica

Desferroxamina

•Quelante del hierro, vía EV y vía oral:•Indicación: ferremia superior a 350 µg/dL vía EV en perfusión continua a 15 mg/h (máx 6 g/día) hasta que disminuya la ferremia y el paciente se estabilice, pasándose entonces a 6 mg/h.

Antídotos

Etanol•En intoxicaciones por metanol y etilenglicol niveles en sangre de 100 mg/ml.•Dosis oral: carga 1 ml/kg/hora al 95% y continuar a 0,15 ml/kg/hora al 95%•Dosis EV: dosis de choque de 0,6-0,8 g/kg en SG 5% a pasar en 30-60´ para continuar con 1 ml/kg/h.

Fisostigmina

•Indicado en intoxicaciones por anticolinérgicos con efectos severos que pueden comprometer la vida (convulsiones, hipertensión, arritmias, delirium anticolinérgico con riesgo de autolesión) que no ceden con terapia convencional.•Dosis: 0,02 mg/kg/dosis EV lento y diluido con SF bajo monitorizacón (máx 0,5 mg). Se puede repetir cada 15’ hasta conseguir su efecto (máx 2 mg)

Flumazenil

•Dosis: 0,01 mg/kg EV en 15”, máximo 0,2 mg/dosis. Repetir cada minuto si persiste la clínica (hasta 0,05 mg/kg, máximo 2 mg).•No en pacientes en tratamiento crónico con benzodiazepinas no administrar por riesgo de convulsiones.

Antídotos

N-Acetilcisteína

•En intoxicación por paracetamol. •Dosis vía oral: dosis de carga 140 mg/kg seguido de dosis de mantenimiento de 70 mg/kg cada 4 horas (17 dosis).•Dosis vía EV: dosis de carga 150 mg/kg a pasar en 30-60 minutos seguidos de 50 mg/kg a pasar en 4 horas y posteriormente dosis de 100 mg/kg a pasar en 16 horas.

Naloxona•En sobredosis de opiáceos. •La dosis es 0,4 mg EV, IM o subcutánea, que se puede repetir hasta una dosis total de 2 mg. •Se usará la dosis mínima con la que se recupere el nivel de conciencia. Dosis excesivas de naloxona pueden precipitar una deprivación por opiáceos.

Glucagón•En coma insulínico y sobredosis sintomática de β-bloqueantes. En intoxicaciones severas por antagonistas del calcio y por antidepresivos tricíclicos indicada una dosis de prueba.•Dosis: 0,025 mg/kg/dosis en niños y 1 mg/dosis en adultos vía SC, IM o EV. Se puede repetir al de 20´ si no hay respuesta.

Antídotos Fragmentos Fab:

intoxicaciones digitálicas (ingesta > 0,3 mg/dl) o niveles plasmáticos de

digoxina > 5 ng/ml

Glucosa: en hipoglicemia (por insulina,

hipoglicemiantes orales). Dosis: suero glucosado al

10% 5-10 ml/kg

O2 al 100%: intoxicación por

monóxido de carbono

Penicilamina: en intoxicación por metales pesados (Cu, Au, Hg, Zn,

Pb, As, Bi). Dosis: 100 mg/kg/día (máx. 1-2 g) en

4 dosis VO.

Vitamina K: en ingesta de anticoagulantes cumarínicos.

No útil en hemorragia por heparina. Dosis: 1-5 mg/kg (máx. 25 mg) vía SC, IM o

EV. Si IV, ritmo < 1 mg/min.

Control evolutivoTodo niño víctima de una intoxicación

necesitará un control evolutivo en el hospital o en domicilio, dependiendo de la sustancia tóxica y sus efectos, así como de la vida media de la misma.

Especial atención a las comentadas previamente “bombas en el tiempo”.

Intoxicación por productos químicos domésticosCáusticos

◦Carácter ácido o básico.◦ Intoxicación no medicamentosa más

frecuente en la edad pediátrica.◦Toxicidad determinada por el pH extremo,

que lesiona los tejidos con los que entra en contacto.

◦ Ingestión por lo general es accidental◦Baja mortalidad, pero morbilidad elevada

ÁCIDOS

pH < 3

ÁLCALIS

pH > 11

Cáusticos Álcalis:

◦ Sustancias con pH > 11. ◦ Lesionan el esófago y producen necrosis por licuefacción,

penetrando en profundidad. ◦ Hipoclorito sódico, amoniaco, hidróxido sódico y potásico,

sales sódicas, fósforo, permanganato sódico y cemento. ◦ En lejías (peligrosa la de uso industrial, muy concentrada,

la doméstica no es tóxica), limpiadores de WC, detergentes, limpiahornos o lavavajillas.

Ácidos:◦ Sustancias con pH < 3◦ Afectan al estómago. Producen necrosis por coagulación

se forma una escara en la mucosa que impide penetración en profundidad del cáustico.

◦ Ácido clorhídrico, ácido sulfúrico, bisulfito sódico, ácido oxálico, ácido fluorhídrico, ácido fórmico y ácido carbónico.

◦ Se hallan en limpiadores de metales, limpiadores de WC, agua fuerte, desodorantes, antisépticos o desinfectantes.

Cáusticos: diagnósticoHistoria clínicaExamen físico: lesiones blanquecinas en

mucosa oral, así como necrosis y sangrado en labios, lengua, mucosa de mejillas y orofaringe. ◦ Ausencia de afectación orofaríngea no excluye

las lesiones esofágicas por causticación.Gold standard diagnóstico: EDA precoz

(según disponibilidad)Exámenes complementarios:

◦ Hemograma, PBQ, coagulación y gases, junto con pH del producto (grave si pH < 2 o > 12)

◦ Rx abdomen simple: detectar pilas; íleo y neumoperitoneo

◦ Rx tórax: neumomediastino, derrame pleural, mediastinitis

Cáusticos: tratamiento Importante lavado con agua abundante de la piel y ojos

impedir la profundización de las heridas provocadas por el cáustico.

No debe inducirse el vómito impedir la reexposición esofágica al cáustico.

Contraindicada la administración de neutralizantes, como bicarbonato de sodio (para los ácidos) o ácidos débiles (para los álcalis), porque la reacción exotérmica que producen aumenta las lesiones.

Carbón activado no sirve. No introducir SNG o SNY (riesgo de perforación) Régimen cero previo a EDA Uso de agua o leche para diluir el contenido, así como

corticoides (metilprednisolona o dexametasona) y antibióticos (ampicilina o cefazolina): es controvertido su rol

Casos graves (pacientes con riesgo/compromiso vital como perforación, sangrado importante, mediastinitis, shock, etc) ingreso a UCIP, eventual manejo quirúrgico

Secuelas: estenosis esofágica, independiente del manejo recibido

Intoxicación por productos químicos domésticos Hidrocarburos: 2° causa de intoxicación por productos

domésticos.◦ H-C halogenados:

Anilina, benceno, tetracloruro de carbono o cloruro de metileno. En disolventes de pinturas, insecticidas y tintas de imprenta. Toxicidad sistémica, sobre todo hepática, y depresión del SNC. Anilinas y benceno metahemoglobinemia, con cianosis resistente

a la oxigenoterapia, taquipnea y acidosis metabólica.◦ Derivados del petróleo:

Kerosene, aguarrás, aceites de motor o limpiamuebles. Pobre absorción intestinal, pero por su volatilidad tienen

importante toxicidad respiratoria neumonitis aspirativa.◦ Tratamiento se inicia con el lavado del paciente con agua

y jabón, quitando las ropas contaminadas.◦ Contraindicado inducir vómitos o realizar lavado gástrico

por el riesgo de aspiración.◦ Carbón activado no es de utilidad◦ Azul de metileno si hay metahemoglobinemia

Intoxicación por productos químicos domésticosProductos de limpieza no cáusticos

◦ En general poco tóxicos◦ Producen ardor bucal, vómitos y dolor

abdominal. ◦ Lavavajillas y jabones para lavado manual,

detergentes y suavizantes de ropa. ◦ Algunos productos, como detergentes catiónicos

o con fosfatos, quitamanchas, antipolillas y pastillas para WC, pueden originar manifestaciones sistémicas como alteraciones respiratorias, debilidad muscular, hipotensión o hipocalcemia, entre otras.

◦ Tratamiento: dilución con leche (excepto si el producto contiene grasas) o agua, aceite de oliva como antiespumante y en la mejoría sintomática.

◦ No están aconsejados el lavado gástrico ni la administración de carbón activado.

Intoxicación por productos químicos domésticosProductos de tocador

◦La mayoría no son tóxicos◦Excepciones:

Los que contienen alcohol intoxicación etílica Quitaesmaltes de uñas (cetonas) intolerancia a

la glucosa transitoria, depresión respiratoria, pérdida de conciencia

Talco inhalado neumonía química, broncoespasmo

Productos para el cabello metahemoglobinemia si contienen anilinas

◦Tratamiento: en casos graves, lavado gástrico y tratamiento sintomático.

Intoxicación por Metanol Usado como fuente de calor (alcohol de quemar o de madera). Toxicidad formaldehído y ácido fórmico, cualquier intoxicación

debe ser considerada como muy grave. Manifestaciones clínicas:

◦ Síntomas aparecen a 12-24 horas de la ingesta en forma de cefalea, vómitos y confusión.

◦ Puede aparecer pancreatitis, hemorragia digestiva y depresión SNC. ◦ Visión borrosa, disminución de la agudeza visual y fotofobia. Puede

observarse midriasis, hiperemia retiniana y papiledema.◦ En ocasiones evoluciona hacia ceguera irreversible por atrofia del nervio

óptico. Diagnóstico: presencia del tóxico en el plasma.

◦ Acidosis metabólica grave con anion gap elevado Tratamiento: Etanol EV (dosis de carga 0,6 g/kg de alcohol10%

diluido en glucosa al 5%, a pasar en una hora, y mantenimiento de 100 mg/kg/hora) cuando supongamos una ingesta de metanol superior a 0,4 ml/kg. ◦ Bicarbonato de sodio para tratar acidosis y evitar formación de ácido

fórmico.◦ Hemodiálisis si la concentración plasmática de metanol es mayor de 50

mg/dl, hay acidosis refractaria, alteraciones oculares o síntomas neurológicos graves.

Intoxicación por EtilenglicolUtilización como disolvente y

anticongelante.Intoxicación es muy similar a la causada

por el metanol.Síntomas dependen del tiempo transcurrido

desde la ingestión. ◦ Depresión SNC y convulsiones, seguido de

edema pulmonar, insuficiencia cardiaca y, finalmente, necrosis tubular aguda e insuficiencia renal.

Tratamiento: igual a intoxicación por metanol alcalinización del plasma, la administración de etanol como antídoto y la hemodiálisis.

Intoxicación por Monóxido de carbono

Intoxicación por Insecticidas o Raticidas

Intoxicación por Hongos

Gracias!

Bibliografía Protocolos diagnóstico-

terapéuticos de Urgencias Pediátricas SEUP-AEP, Sociedad Española de Urgencias de Pediatría y Academia Española de Pediatría◦ Cap. 16: Intoxicaciones,

medidas generales◦ Cap. 17: Intoxicaciones

medicamentosas◦ Cap. 18: Intoxicaciones

no farmacológicas