intoxicación por antihiperglucemiantes e hipoglicemiantes
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Diana Alejandra Díaz M.
INTOXICACIÓN POR ANTIHIPERGLUCEMIA
NTES E HIPOGLICEMIANTES
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Insulinas
Medicamentos orales:
Sulfonilúreas
Biguanidas
Inhibidores de la alfa-glucosidasa,
Tiazolidinedionas
Meglitinidas
Inhibidores de la dipeptidil-peptidasa-4
Los fármacos usados en el tratamiento de la DM
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Intoxicación
•Administración desapercibida•Sobre tratamiento•Intento suicida•Errores de prescripción •Alteraciones metabólicas.
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•Incidencia de intoxicaciones por estos agentes se desconoce.
•No adecuado reporte.
•No infraestructura para confirmación de los casos.
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Fármacos no hipoglucemiantes reportados enrelación a hipoglucemia.
AcetaminofenAcetazolamidaAlcoholAspirinaCimetidinaClofibratoCloramfenicolCloroquinaClorpromazinaDifenhidraminaDisopiramidaDoxepina
HaloperidolHidróxido dealuminioImipraminaKetoconazolLidocaínaLitioMetoprololNadololTetraciclinaPentamidinaPindolol
PropoxifenoPropranololQuininaRanitidinaSelegilinaSulfadiazinaSulfametoxazolSulfisoxazolTerbutalinaTrimetoprimsulfametoxazolWarfarina
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ASOCIACION AMERICANA DE CENTROS PARA EL CONTROL DE LAS INTOXICACIONES(AAPCC)
•Reporte anual del 2004 se documentaron 13682 casos con 39 muertes•10276 --- hipoglucemiantes orales• 3366 --- insulina
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FISIOLOGIA• La glucosa se mantiene controlada dentro de limites estrechos; resultado de la coordinación de varios tejidos y hormonas.
• Principal sustrato energético de los tejidos y el único que utiliza el cerebro.
•Glucosa es una molécula hidrofílica y depende de transportadores (GLUT 1-5) para salir de la circulación y metabolizarse en el interior de las células.
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RECEPTORES GLUT
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•Consumo de glucosa en adulto en estado basal es de aproximadamente
10g/h por lo cual se necesita una constante entrada de glucosa al
organismo
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•La glucosa sale de la circulación principalmente hacia el musculo y el tejido adiposo.
•Ingresa al espacio extracelular mediante la absorción intestinal o la producción hepática.
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•La captación celular de glucosa es mediada por el aumento en la concentración de insulina.
•La insulina promueve la translocación del transportador GLUT-4 hacia la membrana celular estimulando la captación.
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Estados de ayuno•Aumento concentración de glucagón•Disminución de la insulina
Lo que permite la utilización de las reservas de glucosa de el musculo e hígado y la gluconeogénesis a partir de ácidos grasos.
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HIPOGLUCEMIA
•La hipoglucemia es un evento clínicamente infrecuente excepto en personas q usan fármacos o alcohol.
•Hipoglucemia es definida clínicamente como el nivel bajo de glucosa sérica que produce síntomas o signos. UMBRAL GLUCEMICO, el cual es muy variable•68 +- 9 mg/dL control •76 +- 8 mg/dL Diabéticos
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MECANISMOS DE COMPENSACIÓN
• Liberación de catecolaminas y glucagón que producen la mayoría de los síntomas( Adrenérgicos):
1. hambre2. Temblor3. Nausea y vomito4. Palpitaciones5. Diaforesis
Posteriormente aparecerán síntomas de insuficiencia neuronal: mareo, alt. concentración, cefalea, confusión, disartria, diplopía, letargia, convulsiones y coma.
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FISIOPATOLOGIA
•Factores de riesgo principales para producción de hipoglicemia:
Uso sulfonilureasEdad avanzadaAyuno
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LA INSULINA• Antes de la década de los ochenta la insulina era obtenida del páncreas de res o de cerdo, lo que llevaba a complicaciones como:
AlergiasDistrofia adiposa subdermicaVariabilidad en la absorción
Por lo cual ahora se manejan insulinas sintéticas eliminando estas complicaciones.
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LA INSULINA
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LA INSULINA
Se sintetiza en las células B del páncreas como una pro hormona que se fragmente en el péptido C y la insulina.
Degradación en el hígado del 70% y en riñones del 10-40%.
Concentraciones supra fisiológicas producen una mayor duración del efecto hipoglucemiante por saturación de los sistemas hepáticos.
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Formas de insulina
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SULFONILÙREAS
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• Los fármacos no hipoglucemiantes relacionados con sulfonilúreas en el desarrollo de hipoglucemia con más frecuencia fueron: miconazol, ieca, fibratos, TMP-SMX y anti-H2.
• Factores de riesgo para hipoglucemia• Edad • Reducción de la ingesta de alimentos• Errores de prescripción• Insuficiencia renal• Sobredosis accidental/intencional
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Derivados del ácido benzoico (Meglitinidas)
• La repaglinida y nateglinida son fármacos orales de comienzo rápido y vida media ultracorta, que son estructuralmente diferentes de las sulfonilúreas, pero que también se unen a los canales de K ATP.
• La repaglinida es metabolizada en el hígado y eliminada principalmente por la bilis.
• Nateglinida menor riesgo de hipoglucemia comparada con repaglinida o sulfonilúreas. Ya que su duración es mucho mas corta. Incrementa insulina postprandial.
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BIGUANIDAS
• Metformina disminuye los niveles de glucosa por medio:• inhibición de la gluconeogénesis
• Fenformina y metformina
• aumenta la captación de glucosa sérica, disminuyendo la oxidación de ácidos grasos e incrementando el uso intestinal de glucosa.
• En el músculo esquelético y en células adiposas aumenta la actividad y la translocación de transportadores de glucosa
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BIGUANIDAS
• En sobredosis no causan hipoglucemia ya que no estimula la secreción de insulina.
• La metformina está también asociada con acidosis láctica que es fatal en cerca del 50% de los casos.3/100000
• El riesgo de la acidosis láctica es mayor en presencia de condiciones mórbidas, mas en insuficiencia renal . es rara en ausencia de enfermedad.
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• Glucophage,• Dimefor,• Glucaminol, • Metformina, • Metsulina
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Tiazolidinedionas
• Rosiglitazona y pioglitazona.
• Son estructuralmente similares a la troglitazona y tienen la ventaja de disminuir la hiperglucemia sin incrementar la secreción de insulina.
• Estos agentes reducen la salida hepática de glucosa e incrementan la captación periférica, mejorando así el efecto endógeno de la insulina
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Tiazolidinedionas
• Sus efectos adversos incluyen edema periférico, aumento de peso y la posible exacerbación de insuficiencia cardiaca congestiva.
• Permanece controversial su asociación con el riesgo de infarto de miocardio. En sobredosis no causa hipoglucemia.
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Inhibidores de la alfa-glucosidasa
• usados en combinación con sulfonilúreas
• actúan disminuyendo las concentraciones postprandiales de glucosa, mediante la disminución de la absorción gastrointestinal de carbohidratos.
• elevaciones postprandiales de glucosa sanguínea se atenúan después de la ingestión de carbohidratos.
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• no causan hipoglucemia.
• La experiencia en sobredosis es limitada.
• Reporte de toxicidad hepática reversible en pacientes que toman acarbosa.
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Inhibidores de la dipeptil peptidasa-4
• La sitagliptina y la vidagliptina• Incrementan la liberación de insulina y disminuyen la liberación de glucagón, al evitar degradación de las incretinas (GIP , GLP-1).
• NO REPORTE DE HIPOGLICEMIA POR SOBREDOSIS
• Hipoglucemia a dosis terapéuticas es similar al placebo.
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MANIFESTACIONES CLINICAS
• Hallazgos clásicos de hipoglucemia son temblor, diaforesis y taquicardia.
• Alteraciones del ritmo: taquicardia sinusal, fibrilación auricular, extrasístole ventricular secundario a las catecolaminas, alteraciones transitorias de los electrolitos, enfermedad subyacente y la hipoglucemia.
• Otras manifestación CV: angina, isquemia o IAM
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Anormalidades neuropsiquiátrica
• Se puede presentar como: delirium, confuso, comportamiento alterado, convulsiones.
• Algunas veces puede simular ECV en un 2,4% de los casos de hipoglicemia grave.
• Hipotermia leve (32-35c)
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• AAPCC: sulfonilúreas presentan hipoglucemia entre las 0,5 y 21h después de la ingestión.
• La ingestión de 1tab de sulfonilúreas en niños puede causar hipoglucemia.
• Grupo de las meglitinidas, tiazolidinedionas, inhibidores de la alfa-glucosidasa, inhibidores de DPP-4 : la información limitada.
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DIAGNOSTICO
•Las concentraciones de glucosa en suero son precisas, pero el tto no debe basarse exclusivamente en las cifras.•Pacientes con DM mal controlada pueden presentar síntomas a concentraciones No ligeramente elevadas.•Pruebas de diagnostico dependen del caso.•Pruebas de funcionamiento renal y hepático
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Evaluación de la sobredosis de insulina
• DCCT: control estricto de la glucemia retrasa el comienzo y progresión de las complicaciones crónicas en DM-1 , pero se asocia a incremento de hipoglucemia. 61,2 episodios de hipoglicemia por cada 100 pacientes
• Conocer la farmacocinética de los tipos de insulina.
• Marcadores: péptido C e insulina
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TRATAMIENTO
• Descontaminación gastrointestinal. Irrigación intestinal con polietilenglicol, fármacos de liberación sostenida
• Carbón activado : clorpropamida, tolazamida, tolbutamida, gliburida y glipizida.
• Alcalinización de la orina (clorpropamida)
• Aspiración percutánea
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TRATAMIENTO PACIENTES SINTOMATICOS
• Bolos de 0.5-1g/kg de dextrosa al 50%. Debe mejorar en 30 min• Glucosa intravenosa produce hipoglicemia rebote de 1 a 2 horas
después.
• después de que mejore: Administrar dextrosa al 10% de 1-2ml/kg/h
• Inicio de la dieta (300g de carbohidratos)
• Tiamina 100mg IV si paciente presento hipoglicemia por desnutrición o alcoholismo
• Complicaciones: sobrecarga de volumen, hipopotasemia, hiponatremia dilucional.
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TRATAMIENTO
• Glucagón 1mg IM O EV (NO SULFONILUREAS)
• Diazoxido 300mg EV en 30 minutos, repetir C/4h , hipoglicemiantes orales. Abre canales de potasio. Puede causar hipotensión y retención de sodio.
• Ocreótido 50mcg SC c/6h, hipoglicemiantes orales. Inhibe liberación de insulina de células pancreáticas
• Acidosis láctica asociada a metformina se debe tratar tempranamente (hemodiálisis).
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Mantenimiento de la glucosa normal
• El tto subsecuente depende del fármaco relacionado y de la función de las células del islote pancreático.
• Sobredosis de insulina: alimentación oral y mantener [] glucosa entre 100-150mg/dl con dextrosa EV.
• Monitorizar estado mental cada 1-2h y después cada 4 -6h
• Medición concentraciones de potasio y fosfato
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Ingreso al hospital
• Todo paciente con intoxicación intencional.
• Todo niño con ingesta no intencional de al menos 1tab de sulfonilúreas.
• En caso de hipoglucemia tardía, profunda o desproporcionada.
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Ingreso al hospital
• Hipoglucemia relacionada con: etanol, desnutrición, falla hepática, falla renal y las de origen desconocido.
• Hipoglucemia con dosis terapéuticas
• Hipoglucemia por sulfonilúreas o insulinas de larga acción. En casos de insulinas de acción ultracorta, corta, intermedia si persiste o recurre hipoglucemia en periodo de observación
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